1. UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR2010MONOGRAFÍA FINAL DE TERCER SEMESTRE TOPICOS CIENTIFICOSLA ANEMIA FERROPENICA EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDAAnACRISTINA rovayofacultad de medicina escuela de nutriología INTRODUCCIÓN: La anemia por déficit de hierro es un problema nutricional en nuestro país, que afecta primordialmente a neonatos, mujeres embarazadas (ambos con una prevalencia mayor del 10%), escolares de 6 – 14 años (su prevalencia es del 47%) y mujeres en edad fértil (45% de prevalencia). Este mineral es importante en el organismo debido a que forma parte de moléculas como la hemoglobina, mioglobina y actúa en una gran cantidad de reacciones en el organismo como coofactor. La ingesta inadecuada de hierro, la baja biodisponibilidad de hierro consumido y la existencia de ciertos tipos de parasitismo intestinal son factores que predisponen al déficit de este micronutriente. La solución a esta situación consiste en educar a la población sobre el consumo de una dieta balanceada que incluya buenas fuentes de hierro, y la debida suplementación de individuos de alto riesgo con compuestos de hierro en forma medicinal y la fortificación de alimentos con hierro, ya sea de un alimento básico en programas nacionales, o de alimentos industrializados La anemia se define como una disminución de la masa eritrocitaria o de la concentración de hemoglobina (Hb) mayor de dos desviaciones estándar con respecto a la media que corresponde a su edad. Los pacientes con cardiopatía cianótica o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden tener valores considerablemente mayores que la población general, por lo que pueden presentar anemia con valores de Hb y hematocrito (Hcto) dentro del rango normal para niños sanos. La mayoría de los niños con anemia están asintomáticos y se diagnostican al realizar un estudio analítico rutinario. Los síntomas, cuando ocurren, están relacionados con la causa subyacente, el tiempo de evolución y la intensidad del déficit de hematíes. En la anemia debida a pérdida de sangre se pueden presentar signos de hipovolemia, así como cianosis y taquipnea, que reflejan la alteración en la capacidad de transporte del oxígeno. Si la pérdida de sangre es crónica no aparecerán signos de hipovolemia, pero sí aquéllos que reflejan una capacidad disminuida del transporte de oxígeno, como son la palidez, la fatiga, la cianosis y la irritabilidad. En la anemia debida a hemólisis el grado de anemia determinará los síntomas, que pueden ser leves, indicando la alteración en la oxigenación (palidez, fatiga o cianosis) o severos, sugiriendo hipovolemia. La ictericia puede aparecer en relación con la bilirrubina liberada en el proceso hemolítico. La aparición de hepatoesplenomegalia indica hematopoyesis extra medular. En los casos severos, pueden desarrollarse fallo cardiaco congestivo. En ocasiones pueden aparecer artralgias y síntomas gastrointestinales como nauseas, vómitos, diarrea o dolor abdominal. La anemia debida a disminución de la producción de hematíes puede presentarse aisladamente o con datos sugestivos de afectación de varias líneas celulares. La presencia de petequias o sangrado sugieren supresión medular. INDICE: INTRODUCCIÓN II- DEFINICIÓN III- ANTECEDENTES NACIONALES IV- CAUSAS Y FASES V- SINTOMAS Y PRUEBAS VI- TRATAMIENTO a) NUTICIONAL b) FARMACOLOGICO VII- PRONÓSTICO Y POSIBLES COMPLICACIONES VIII- CONCLUSIÓN IX- PREVENCIÓN XI- ANEXOS DEFINICIONES: La anemia por deficiencia de hierro es una disminución del número de glóbulos rojos provocada por la falta de hierro suficiente para la síntesis de la hemoglobina, su alta frecuencia esta en relación con aspectos básicos del metabolismo del hierro y la nutrición. El niño al nacer a tiene 0.5g. De hierro y el adulto tiene 5g.por lo que el niño tiene que absorber diariamente 1.0 mg de hierro sus primeros quince años de vida, para funcionar normalmente y si tomamos en cuenta que la absorción de hierro en el intestino es tan sólo del 10% de lo que se ingiere, entonces, el niño debe ingerir 10 mg de hierro por día. Cabe hacer notar que el hierro de la leche materna se absorbe más fácilmente que el de la leche de vaca, por lo que preventivamente se recomienda la alimentación al seno materno un mínimo de seis meses a partir del nacimiento por la asociación pediátrica americana, aunque se recomienda estar al pendiente en los niños con sospecha de riesgo. Los infantes que toman leche de vaca durante el primer año de vida tienen riesgo de anemia por deficiencia de hierro. La leche de vaca es la causa dietética más común de anemia por deficiencia de hierro en los infantes. No le dé leche de vaca a su infante durante el primer año de vida. Los niños alimentados con pecho (amamantados) que no comen alimentos ricos en hierro como cereal fortificado con hierro o un suplemento de hierro después del cuarto mes de vida tienen riesgo. Si su niño es alimentado con pecho añádale alguna forma de hierro a la dieta del niño comenzando desde los cuatro a los seis meses de edad usando cereal fortificado con hierro o gotas de vitaminas con hierro.Los niños que ya empiezan a andar (entre 12 y 24 meses de edad) que toman mucha leche de vaca tienen poco hierro en la dieta o que ya tienen deficiencia de hierro tienen riesgo.Si usted usa fórmula fortalecida con hierro no le dé a su niño gotas de vitaminas con hierro. Esta combinación proporciona demasiado hierro y no es saludable. Si usted decide dejar de amamantar antes de que su infante cumpla 12 meses use fórmula fortificada con hierro. No use fórmula con baja cantidad de hierro.Después de que su niño cumple 12 meses si usted deja de lactarlo o de usar fórmula enriquecida con hierro usted debe darle a este niño que ya empieza a andar carne, pollo, pescado, granos enteros, pan y cereal enriquecido, vegetales de hojas verdes oscuras y fríjoles. La vitamina C también es importante porque le ayuda a su cuerpo a absorber el hierro. Usted debe limitar el consumo de leche de su niño a menos de 24 onzas de leche al día. Es decir tres tazas de leche. Usted puede tratar de darle a su niño yogur y queso. Usted también podría continuar dándole vitaminas y hierro. Fisiopatología Es una anemia Microcítica hipocrómica causada por deficiencia en la ingesta de hierro, deficiencia de absorción de hierro o por perdida crónica de sangre, o intoxicación por plomo en niños, asimismo un bajo peso al nacer se acompaña de una menor cantidad de hemoglobina y de depósitos de hierro disminuidos. Una de las principales fuentes de hierro es la disminución en los dos o tres primeros meses de la concentración de hemoglobina en el recién nacido, lo que permite que el hierro se almacene y estos depósitos suelen ser suficientes para formar los eritrocitos durante los primeros seis a nueve meses de vida del niño. Sin embargo, cuando hay pérdidas de sangre al nacimiento o los bebés son de bajo peso, puede haber baja reserva de hierro y el suplemento externo adquiere una importancia crucial. La anemia por deficiencia de hierro, se presenta más frecuentemente entre los 9 y 24 meses de edad y en la adolescencia y raramente antes. Es notorio que los niños con anemia ferropénica tienen una alimentación rica en leche de vaca y con escasos alimentos que contengan hierro añadido. Las pérdidas crónicas de sangre en los niños de los países en desarrollo, están frecuentemente en relación a infestaciones por parásitos como la uncinaria (ancylostoma duodenales), o aunque con menor frecuencia por alguna otra patología como sangrado inadvertido del tubo digestivo, secundario a úlcera péptica, hemangiomas, etc. Asimismo dos cuadros diarreicos crónicos son causa de una ineficiente captación de hierro por pérdida en las evacuaciones. Existe el antecedente en Estados Unidos de una proteína $termolábil de la leche que al no ser hervida, puede causar sangrado en algunos lactantes. En los adolescentes un ejercicio físico intenso puede provocar agotamiento del hierro. La absorción de hierro se efectúa en el intestino delgado, en su parte proximal. Lo cual se realiza con ayuda de las proteínas duodenales como la HFE, hefaestina, Nramp, ABC-7, ferritina, transferrina, entre otras. Metabolismo del hierro El hierro se encuentra en todas las células del organismo, participando en varias funciones vitales; como es el transporte de oxígeno a los tejidos desde los pulmones, formando parte de la hemoglobina, facilitando el uso y almacenamiento de oxígeno en los músculos, mediante la mioglobina; como medio de transporte de electrones al interior celular, mediante los citocromos y participando en reacciones enzimáticas en varios tejidos. Su déficit conduce a una alteración de estas funciones vitales con su correspondiente morbi-mortalidad. La cantidad total de hierro del organismo viene determinada por su ingesta, su pérdida y por su almacenamiento. En condiciones normales, la media de hierro corporal es aproximadamente de 3.8 gr en el hombre y de 2.3 gr en la mujer, lo que equivale a unos 50 mg/kg de peso para un hombre de 75 kg y 42mg/Kg para una mujer de 55 Kg. La mayoría del hierro (>70 por ciento) es funcional, siendo el resto, el utilizado en su transporte y el almacenado. Más del 80 por ciento del hierro funcional se encuentra en forma de Hb dentro de la masa de hematíes y el resto formando parte de la mioglobina y de las enzimas respiratorias intracelulares. El almacenamiento es fundamentalmente en forma de ferritina y menos de hemosiderina, mientras que el transporte en sangre, es realizado a través de la transferrina. La regulación del balance de hierro ocurre principalmente en el tracto gastrointestinal a través de la absorción. La capacidad del organismo de absorber el hierro existente en la dieta depende de la cantidad de hierro corporal, de la velocidad de producción de hematíes, de la cantidad y tipo de hierro ingerido y de la presencia en la dieta de factores potenciadores e inhibidores de su absorción. La dieta en los países occidentales contiene alrededor de 15 mg diarios (ver Tabla XV); de ellos, la absorción media de hierro es de aproximadamente un 6 por ciento en el varón y de un 13 por ciento en la mujer en edad fértil. Estas diferencias reflejan el menor depósito de hierro de las mujeres, así como las pérdidas que ocurren durante la menstruación. ANTECEDENTES: Nutricionales: Es importante conocer el tipo de alimentación que recibe el niño como así también su estado nutricional. La frecuencia de ferropenia de causa alimentaria es máxima entre el año y los tres años de vida, porque la leche de vaca es el principal alimento de la dieta de un niño. Perinatológicos: Incrementa el riesgo de déficit de hierro el bajo peso de nacimiento, la prematurez, gemelares, infecciones perinatales, pérdidas de sangre (hemorragias perinatales). Los niños alimentados a base de leche de vaca, presentan por un lado menor absorción de hierro (10%); a pesar de que su concentración (0,8mg/l) es un poco mayor con respecto a la leche humana, y por otro lado, el agravante de presentar pérdida intestinal de sangre. Los niños alimentados con lactancia materna exclusiva tienen asegurado un buen balance del hierro durante los primeros seis meses de vida. La leche humana tiene 0,5mg/l de hierro siendo su absorción próxima al 50%. Se deberá también considerar el alto valor de saciedad de la leche de vaca y el retardo del vaciamiento gástrico producido por ésta interfieren con la ingestión de cantidades adecuadas de alimentos que contienen hierro. La leche de vaca tiene bajo contenido de hierro e interfiere con la absorción del mineral.Los niños menores de un año alimentados exclusivamente con leche de vaca, más de 700 ml por día, pueden desarrollar anemia ferropénica de aparición precoz y más intensa, considerando además que la dieta del lactante en esta etapa contiene cantidades mínimas de alimentos ricos en hierro (es pobre en carnes y rica en carbohidratos). Además puede causar hemorragia gastrointestinal oculta. Las pérdidas pueden ser controladas si se disminuye el consumo de este tipo de leche o bien reemplazarlo por la leche artificial fortificada. Los niños alimentados a base de fórmulas lácteas artificiales, reciben un alimento enriquecido con hierro entre 7 - 12,8mg/l según las diferentes marcas comerciales y con un porcentaje de absorción que varía entre 6 - 4 %. Aproximadamente el 10 % de la dieta occidental típica es hierro hem (es el hierro incorporado en las moléculas hem de la Hb y la mioglobina) a partir de la carne roja, el pollo, el pescado y las vísceras. La mayor parte del hierro alimentario es no hem o inorgánico presente en los vegetales y también en la leche y el huevo, la absorción por el organismo varía y es afectada por varios factores, como el tipo de dieta y la cantidad de hierro existente en el organismo.El consumo de hierro hem, aún en pequeñas cantidades, facilita la absorción del hierro no hem.Si se combinan diferentes alimentos entre sí, puede incrementarse la absorción del mineral en el intestino, por ejemplo tomar jugo de naranjas con las comidas produce el doble de absorción del hierro no hem en la comida.El salvado de trigo, las fibras, el calcio, los taninos ( té, café ) y los oxalatos, los fitatos y los polifenoles ( en alimentos sobre la base de vegetales ) inhiben la absorción de hierro, por ejemplo tomar té con leche enriquecida con hierro, inhibe la absorción del mismo en un 75%. Patológicos: Interesa conocer si presentaron infecciones gastrointestinales, trastornos de la absorción, diarrea crónica (puede asociarse con hemorragia oculta); parasitosis entre ella la uncinariasis, yardias. En niños mayores se deberá tener en cuenta las pérdidas ocultas de sangre por lesiones en el aparato digestivo por ejemplo, úlcera péptica, divertículo, pólipo, enfermedad inflamatoria crónica. Familiares: Los antecedentes familiares son importantes en el diagnostico diferencial para descartar otras anemias como los trastornos de la hemoglobina por ejemplo la Talasemia o rasgos talasémicos. Además es importante tener en cuenta el nivel socioeconómico , ante escasos recursos o nivel socioeconómico bajo, presentan con mayor frecuencia este problema nutricional, agravado también por la asociación con enfermedades, como las parasitosis; pero no debemos olvidar que aquellos niños mal alimentados, con comida chatarra, mucha leche, etc. y de buen medio socioeconómico pueden presentar deficiencias de micronutrientes ( desnutrición oculta ) La anemia ferropénica es la forma más común de anemia. Aproximadamente el 20% de las mujeres, el 50% de las mujeres embarazadas y el 3% de los hombres presentan deficiencia de hierro, un componente esencial de la hemoglobina, el pigmento que transporta el oxígeno en la sangre. El hierro se obtiene normalmente a través de los alimentos de la dieta y por el reciclaje de hierro de glóbulos rojos envejecidos. Sin éste, la sangre no puede transportar oxígeno de manera efectiva y el oxígeno es necesario para el funcionamiento normal de todas las células del cuerpo. ANTECEDENTES ECUADOR: Gran parte de la población ecuatoriana padece desnutrición crónica, anemia, deficiencia de micronutrientes, sobrepeso y obesidad en condiciones de inseguridad alimentaria. Indicadores altamente relacionados con pobreza: 26%Desnutrición crónica en niños menores de 5 años 84%Anemia en niños/as de 6 a 12 meses 73%Anemia en niños/as de 12 a 23 meses 60%Anemia en mujeres en edad fértil 6%Sobrepeso en niños menores de 5 años 2.7%Meses promedio de lactancia materna exclusiva Indicadores de incidencia: - 55% de mujeres obesas en edad fértil tiene tendencias: - Desnutrición crónica en lenta disminución. - Aumento creciente de anemia. - Sobrepeso y obesidad son problemas emergentes. - Grave situación nutricional de adulto mayor. Efectos en la salud - Baja talla para la edad - Mayor susceptibilidad a enfermedades infecciosas - Enfermedades crónicas (cardiovasculares, hipertensión, diabetes, Ca.) - Mayores gastos en el sector salud y en la familia y en la educación - Afecta el desempeño escolar - Deterioro cognitivo y psicomotor - Baja concentración y rendimiento - Incrementa costos del sistema escolar en la economía - Menor capacidad de trabajo - Aumenta gastos en salud y educación Causas del problema factores del entorno: - Contaminación de agua, el aire, los alimentos, cambios climáticos - Déficit de cobertura y distribución de servicios de saneamiento. Inequidad en la cobertura hacia los sectores más vulnerables - Déficit de cobertura y distribución de servicios de salud. Predominio del enfoque curativo, falta de cultura preventiva y de Promoción de la salud factores socioculturales y económicos: - Pobreza e inequidad, - Bajos niveles de educación, empleo, seguridad social, - Deficiente cobertura y calidad de los programas sociales - Bajos niveles de lactancia materna y alimentación complementaria inadecuada Factores político- institucionales: Políticas públicas de SAN El lugar que el tema de la seguridad alimentaria y el nivel nutricional de la población no ha sido relevante en la agenda publica No ha habido capacidad de respuesta a nivel social e institucional El problema de la malnutrición y la inseguridad alimentaria no está adecuadamente identificado y contextualizado. Falta de coordinación entre programas Ineficacia de la inversión publica No hay mecanismos adecuados para la defensa del consumidor disponibilidad de alimentos: relacionada con baja producción local de alimentos saludables Prevalecía de la agro producción con insumos químicos Mayores costos de la agro producción orgánica Política de exportación y protección a alimentos importados Poco incentivo a la producción asociativa de pequeños productores Falta de capacitación a pequeños productores para lograr calidad Exceso de oferta de alimentos no saludables en el mercado Falta de control de publicidad de alimentos Inadecuado control de etiquetado y falta de cultura ciudadana para leer el contenido nutricional Falta de control sobre la promoción de sucedáneos de la leche materna patrones alimenticios modernos no saludables Creciente urbanización de la población, asociados con cambios en el perfil nutricional de la población por cambios en la dieta Bajos niveles de educación alimentaria nutricional e higiene Metodologías educativas no adecuadas para la cultura local No hay campañas comunicacionales que promuevan una cultura alimentaria sana Desvalorización de la cultura alimentaria ancestral. Poca actividad física Uso de tabaco, alcohol, drogas factores biomédicos: relacionados con la susceptibilidad individual Insuficiencia de micronutrientes: hierro, zinc, vit A y otros Estado de salud que limita la capacidad de utilización biológica de los alimentos que consume Alto índice de infecciones agudas y parasitosis CAUSAS: La anemia ferropénica es la forma más común de anemia. Aproximadamente el 20% de las mujeres, el 50% de las mujeres embarazadas y el 3% de los hombres no tienen suficiente hierro en su cuerpo. El hierro es una parte clave de la hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre. El cuerpo normalmente obtiene el hierro a través de los alimentos y por el reciclaje de hierro de glóbulos rojos viejos. Sin este elemento, la sangre no puede transportar de manera efectiva el oxígeno, un elemento necesario para el funcionamiento normal de todas las células del cuerpo. Las causas de deficiencia de hierro son: Muy poco hierro en la dieta Poca absorción corporal de hierro y pérdida de sangre (incluyendo el sangrado menstrual abundante). La anemia se desarrolla lentamente después de agotadas las reservas normales de hierro en el cuerpo y en la médula ósea. Las mujeres, al tener depósitos más pequeños de hierro que los hombres y aumento de las pérdidas por la menstruación, presentan un riesgo mayor de padecer anemia que los hombres. En los hombres y en las mujeres posmenopáusicas, la anemia generalmente es provocada por pérdida de sangre gastrointestinal asociada con úlceras, el uso de aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroides o a algunos tipos de cáncer (esófago, estómago, colon). Celiaquía Enfermedad de Crohn Cirugía de derivación gástrica Tomar antiácidos Dietas pobres en hierro:El hierro se obtiene de los alimentos de nuestra dieta; sin embargo, por cada 10 ó 12 mg de hierro ingerido sólo se absorbe 1 mg. Un niño que no puede seguir una dieta equilibrada y rica en hierro podría sufrir de algún grado de anemia ferropénica. Cambios en el cuerpo:Cuando el cuerpo está atravesando etapas de cambios, como los períodos de crecimiento repentino de niños y adolescentes, es necesario aumentar la cantidad de hierro que se ingiere y la producción de glóbulos rojos. Anomalías del tracto gastrointestinal:La mala absorción de hierro es común después de algunas cirugías gastrointestinales. La mayor parte del hierro que se ingiere en la dieta se absorbe en la porción alta del intestino delgado. Cualquier anomalía del tracto gastrointestinal (GI) podría alterar la absorción de hierro y provocar anemia ferropénica. Pérdida de sangre:La pérdida de sangre puede causar una disminución de hierro y provocar la anemia ferropénica. Las causas de la pérdida de sangre pueden incluir hemorragias gastrointestinales, sangrados menstruales o lesiones. SINTOMAS Y PRUEBAS: Los más afectados: Bebés, niños y adolescentes que están creciendo rápidamente Personas con una ingesta deficiente en hierro en la dieta Personas que usan ácido acetilsalicílico (aspirina), ibuprofeno u otros medicamentos para la artritis por mucho tiempo Mujeres embarazadas o lactantes que necesitan hierro adicional Personas mayores Mujeres en edad de procrear que presentan pérdidas de sangre por los períodos menstruales abundantes Síntomas más comunes: Palidez anormal o pérdida de color en la piel. Irritabilidad. Falta de energía o cansarse fácilmente (fatiga). Aumento en el pulso (taquicardia). Lengua dolorida o hinchada. Aumento de tamaño del bazo. (esplenomegalia) Un deseo de comer sustancias raras, como tierra o hielo (una condición llamada pica). Coloración azul en la parte blanca de los ojos Uñas quebradizas Disminución del apetito Dificultad respiratoria Debilidad Mareos o vértigo, especialmente cuando se está de pie Ciclos menstruales irregulares Ausencia o retraso de la menstruación (amenorrea) Ictericia o color amarillento de la piel, los ojos y la boca Retraso o retardo del crecimiento y el desarrollo Cicatrización lenta de heridas y tejidos Exámenes: Examen Físico: Los datos antropométricos son muy importantes en la evaluación de estos niños: Los niños con talla por debajo del percentil 25 para la edad y sexo, tienen niveles más bajos de hierro sérico y de hemoglobina que los niños por encima de dicho percentil, y por lo tanto constituyen un grupo de riesgo a tener en cuenta.En los períodos de velocidad de crecimiento acelerado como ocurre en el primer año de vida y en la adolescencia, se debe controlar y prevenir la depleción de hierro. La búsqueda de signos indicadores de anemia: los signos y síntomas de la carencia de hierro con o sin anemia dependen de la deficiencia y de la velocidad a la que se desarrolla la anemia. Los niños con cuadro de carencia de hierro o con anemia leve a moderada pueden ser poco sintomáticos o incluso asintomáticos.La palidez cutáneo mucosa es el signo más frecuente.La detención del peso y el regular progreso del mismo, cuando los valores de hemoglobina se encuentran próximos a 5gr/l el niño manifiestan poco apetito, enflaquecimiento, irritabilidad y adinamia. El 10 a 15 % de los niños pueden presentar esplenomegalia.Signos de compromiso hemodinámica (taquicardia, soplos sistólicos, etc.) en caso de anemia intensa Laboratorio: Hemoglobina y hematocrito bajos. Glóbulos rojos pequeños. Ferritina sérica baja Hierro sérico bajo, Capacidad total de fijación del hierro (CTFH) alta en la sangre. Sangre oculta en heces, permite descartar sangrado crónico por cualquier causa (visible o microscópica). Frotis de sangre periférica que corrobora microcitosis, hipocromía, poiquilocitosis y anisocitosis o distribución más amplia de diámetro de los hematíes (RDW). Reticulocitosis puede estar presente y hablaría de respuesta insuficiente a la anemia. Puede haber elevación plaquetaria muy importante de 600,000 a 1,000,000 mm3 o plaquetopenia, ambas de origen incierto y que mejoran con la administración de hierro. Los estudios hematológicos, entre ellos la Hb y el Hto, son las pruebas más frecuentemente indicadas para detectar la carencia de hierro; son generalmente más accesibles y menos costosas que los estudios bioquímicos. Hemograma, el mismo nos brinda mucha información:· Determinación de la Hb, la concentración de proteínas que transportan oxígeno, es un examen muy sensible y más directo que el hematocrito. La anemia se define por Hb inferior al percentil 5 de una población de referencia sana, menor a 11,0 gr/dl en niños de 6 meses a 2 años. · Hematocrito, es el porcentaje de glóbulos rojos en la sangre entera, constituye un examen de fácil acceso para estudiar anemia junto a la Hb, pero se trata de marcadores tardíos de carencia de hierro. El valor de Hto está disminuido.· Frotis: habitualmente los glóbulos rojos se presentan con hipocromía y microcitosis.· Glóbulos blancos: de cantidad y fórmula dentro de límites normales.· Plaquetas: dentro de límites normales.· Índices hematimétricos: la mejor forma de valorar las características de los glóbulos rojos es a través de los índices hematimétricos como el VCM o volumen corpuscular medio y el CHCM o concentración de hemoglobina corpuscular media. En la anemia ferropénica ambos se encuentran disminuidos.La anemia ferropénica leve es normocítica y normocrómica, porque el tamaño de los eritrocitos y la hemoglobina disminuyen dentro del rango normal por la falta de hierro, luego se hace microcítica e hipocrómica. Debido a las modificaciones que presentan con el crecimiento los valores de hemoglobina y del volumen corpuscular medio se pueden evaluar a través de las tablas de percentil tanto para uno como para el otro parámetro, según la edad y sexo del niño en cuestión. Recuento de meticulositos: mide glóbulos rojos inmaduros circulantes y está disminuido en el déficit de hierro o es normal. Una prueba hematológica nueva, el contenido reticulocitario de Hb (CRH) es igual a la concentración de proteínas que contienen hierro en los reticulocitos, puede ayudar a diagnosticar la carencia de hierro antes de que haya anemia. Métodos bioquímicos de detección de hierro en sus dos compartimentos: -Sideremia: menor de 60 microgramos/decilitro.El hierro sérico no es un indicador confiable del déficit de hierro, al igual que la saturación de la transferrina (relación entre el hierro sérico y la capacidad total de unión con el hierro), en la infancia temprana debido a su mala reproductibilidad. -Capacidad total de saturación de hierro (TIBC): la cual está aumentada, a menos que coexista proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral.-Porcentaje de saturación: menor de 16 % -Protoporfirina libre eritrocitaria: mayor de 70 micrgr. /dl. Se refiere a la concentración de Protoporfirina no unida al hierro en una población de eritrocitos.Puede detectar tempranamente la deficiencia de hierro, antes de producirse anemia.La falta de hierro produce un exceso de Protoporfirina libre en los eritrocitos, que no vuelve a la normalidad por el tratamiento con hierro hasta que se produzca una población de células hierro-suficientes, lo que tarda de 3 a 4 meses.Por lo tanto esta determinación contribuye a determinar si un niño cuya anemia persiste, simplemente no ha recibido un tratamiento adecuado con hierro.-Receptores solubles de transferrina: mayor de 30 nMol/l - Ferritina sérica: la ferritina sérica es una proteína que almacena hierro y permite medir con bastante exactitud los depósitos de hierro en el organismo, en ausencia de enfermedad inflamatoria.Si se encuentran valores por debajo de 12 ng/ml, se está en presencia de una disminución del hierro de depósito. Es el único parámetro que indica el déficit o el exceso de hierro en el organismo.La ferritina es un reactante de fase aguda, por lo tanto se encuentra aumentada en los procesos infecciosos o inflamatorios. La prueba es costosa y poco accesible, por lo cual no se la indica de rutina como prueba de detección.-Medulograma, la biopsia de médula ósea con coloración azul de Prusia, permite identificar el déficit de hierro, pero se trata de un procedimiento muy invasivo para indicarlo de rutina, de manera que se recurre a las pruebas indirectas. Prueba terapéutica La prueba terapéutica es de gran utilidad para evaluar si la anemia se debe a un déficit de hierro o no. En caso de no disponer de pruebas de laboratorio como las citadas previamente, se puede realizar esta prueba que consiste en la administración de hierro a una dosis de 3mg/kg/d., en una dosis, idealmente previo al desayuno, durante un mes. La respuesta se evalúa, en primera instancia, con un recuento de meticulositos dentro de los 7-10 días, y luego con un control de hemograma al mes para evaluar el incremento de 1gr. o más de la concentración de hemoglobina. Ante la sospecha clínica de anemia por déficit de hierro, el siguiente paso será su confirmación por medio de los análisis de sangre, fundamentalmente un hemograma con Frotis los cuales brindan bastante información: hemoglobina, hematocrito, morfología de los glóbulos rojos y los índices hematimétricos. En segundo lugar, según los recursos disponibles se realizará solamente la prueba terapéutica o bien se realizarán laboratorios más específicos, los métodos más recomendados son: porcentaje de saturación, ferritina sérica y la Protoporfirina libre.Sangre oculta en materia fecal: Como algunos niños pueden presentar hemorragia digestiva como causa de la anemia ferropénica, está indicado para su diagnostico diferencial, y no es costoso. En la deficiencia nutricional grave de hierro se pueden encontrar cantidades mínimas de sangre en la materia fecal debido a falta de hierro en los citocromos y lesión de la mucosa intestinal o por alergia a la leche de vaca y enteropatía, pero la investigación de sangre oculta sólo debe detectar trazas. Estudios analíticos: El primer paso al valorar la analítica de un niño con sospecha de anemia es comparar sus niveles de Hb y Hcto y el número de glóbulos rojos con las cifras normales correspondientes para su edad y sexo. Una vez confirmado el diagnóstico, el siguiente paso es valorar los índices eritrocitarios. El más útil es el volumen corpuscular medio (VCM), que valora el tamaño del hematíe y permite clasificarla anemia en microcítica, normocítica o macrocítica. La hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) son índices calculados y de menor trascendencia para el diagnóstico. En la evaluación de la anemia es importante el recuento de reticulocitos, que es un índice de producción eritrocitaria y permite distinguir una anemia hiporregenerativa (disminución de la producción de hematíes) de un proceso de destrucción aumentada del hematíe por hemólisis o pérdida de sangre. Es necesario valorar también las cifras de leucocitos y plaquetas para distinguir si se trata de una anemia pura o hay afectación de las otras series hematopoyéticas, lo que sugiere aplasia medular, obligando a realizar un estudio de la médula ósea. En algunos casos de anemias ferropénicas o hemolíticas puede encontrarse un aumento de los leucocitos, plaquetas o ambos de carácter reactivo. Por último, es necesario un estudio microscópico de una extensión de sangre periférica para valorar el tamaño, color y forma de los hematíes. TRATAMIENTO: Se debe identificar la causa de la deficiencia de hierro, particularmente en pacientes mayores, quienes enfrentan el mayor riesgo de cánceres gastrointestinales. Hay disponibilidad de suplementos de hierro (sulfato ferroso). Para la mejor absorción del hierro, tome estos suplementos con el estómago vacío. Sin embargo, muchas personas no lo toleran así y posiblemente necesiten tomarlos con alimentos. Los pacientes que no pueden tolerar el hierro por vía oral pueden tomarlo por vía intravenosa o por medio de una inyección intramuscular. La leche y los antiácidos pueden interferir con la absorción del hierro y no deben tomarse simultáneamente con los suplementos del mismo. La vitamina C puede aumentar la absorción y es esencial en la producción de hemoglobina. Las mujeres embarazadas y lactantes necesitan tomar hierro adicional debido a que su alimentación normal por lo general no suministra la cantidad requerida. El hematocrito debe normalizarse después de 2 meses de terapia con hierro, pero debe continuarse por otros 6 a 12 meses para reponer las reservas corporales en la médula ósea. NUTRICIONAL: ALIMENTOS ACONSEJADOS - Leche y lácteos: Leche, yogures y otras leches fermentadas, productos lácteos no excesivamente grasos o dulces (cuajada, petit suisse), quesos.- Carnes, pescado, huevos y derivados: Todo tipo de carnes (preferir las menos grasas) y pescados, hígado, huevo. - Cereales, patatas y legumbres: Todos salvo los indicados en el resto de apartados. - Verduras y hortalizas: Todas salvo las indicadas en el resto de apartados. - Frutas: Cítricos y otras ricas en vitamina C como fresas, melón, frutas tropicales (piña, papaya, guayaba, mango), frutas desecados (higos, ciruelas y dátiles) y frutos secos. - Bebidas: Todas salvo las indicadas en los apartados siguientes. - Grasas: Aceites de oliva y semillas (girasol, maíz, soja), mantequilla o margarina vegetal. - Otros productos: Cereales o legumbres germinadas (trigo, alfalfa, soja). ALIMENTOS PERMITIDOS (consumo moderado y ocasional) - Leche y lácteos: Productos lácteos más calóricos (flanes, natillas, arroz con leche). - Carne y sus derivados: Derivados cárnicos (salchichas y hamburguesas comerciales), embutidos y carnes semigrasas. - Cereales, patatas y legumbres: Galletas tipo María, bollería sencilla (bollo suizo, bizcochos de soletilla y de desayuno tipo Génova). - Verduras y hortalizas: Conservas vegetales. - Bebidas: Café, té, bebidas refrescantes tipo cola, bebidas alcohólicas de baja graduación (según costumbre). - Otros productos: Chocolate y productos que lo contengan, golosinas y fast-food. ALIMENTOS LIMITADOS (consumir de forma esporádica o en pequeñas cantidades) - Leche y lácteos: Leche condensada, lácteos enriquecidos con nata o chocolate, quesos grasos. - Carnes y derivados: Carnes muy grasas, vísceras (salvo el hígado), charcutería. - Cereales: Bollería convencional, productos de pastelería y repostería. - Bebidas: Bebidas alcohólicas. - Grasas: Nata, manteca, tocino, sebos. FARMACOLOGICOS: sulfato ferroso fer in sol solución x 20 ml 0,6 ml= 15 mg de fe oral jarabe x 120 ml 5 ml= 18 mg de fe oral iberol gotas x 45 ml 0,6 ml= 15 mg de fe oral Iberol 500 jarabe x 120 ml 5 ml= 26,4 mg de fe oral comprimidos x 40 1 c= 105 mg de fe oral siderblut solución x 100 ml 1 gota= 1 mg oral comprimidos x 30 1 c= 60 mg de fe oral factofer gotas x 20 ml 0,6 ml= 15 mg de fe oral fefol comprimidos x 30 1 c= 45 mg de fe oral ferricol gotas x 30 ml 1 ml= 25 mg de fe oral ferro folic comprimidos x 20 y 60 1 c= 105 mg de fe oral ferromas solución x 20 ml 0,6 ml= 15 mg de fe oral jarabe x 120 ml 5 ml= 18 mg de fe oral ferrometion gotas x 45 y 100 ml 1 ml= 125 mg de fe oral comprimidos x 30 1 c= 60 mg de fe oral hemo-fer gotas x 20 ml 1 ml= 25 mg de fe oral hemoferrol gotas x 45 ml 1 ml= 25 mg de fe oral jarabe x 100 ml 5 ml= 26,5 mg de fe oral rubiron grageas x 30 1 g= 80 mg de fe oral sulfato ferroso austral gotas x 30 ml 1 ml= 25 mg de fe oral sulfato ferroso richet gotas x 20 ml 0,6 ml= 15 mg de fe oral comprimidos x 30 y 60 1 c= 100 mg de fe oral fumarato ferroso anemidox ferrum cápsulas x 20 y 50 1 c= 105 mg de fe oral autrinic compuesto cápsulas x 30 1 c= 115 mg de fe oral ferretab comprimidos x 30 y 60 1 c= 60 mg de fe oral hierro gluconato kirum comprimidos x 30 1 c= 80 mg de fe oral hierro protein- ferplex solución x 150 ml 5 ml= 13,3 mg de fe oral succinilato hierro poli- ferranin gotas x 15 ml 1 gota= 2,5 mg de fe oral maltosato ferranin im ampollas x 2 ml 1 ml= 50 mg de fe im ferranin complex jarabe x 120 ml 5 ml= 50 mg de fe oral grageas 1 g= 100 mg de fe oral hierro sacarato ferranin iv ampollas x 5 ml 1 ml= 20 mg de fe iv ferritina ferritina sobres x 20 1 sobre= 20 mg de fe oral hierro dextrán yectafer ampollas de 2 ml x 10 1 ml= 50 mg de fe im hierro elemental hierroquick comprimidos 40 mg x 20 y 40 1 c= 40 mg de fe oral comprimidos 80 mg x 20 y 40 1 c= 80 mg de fe oral Al momento de su administración se debe tomar en cuenta que existe una dosis especial para infantes es decir que debe ser un tratamiento de 3mg/kg/día de hierro elemental; para mejorar los depósitos de hierro, la suplementación debe continuar por unos tres meses después que los niveles de hemoglobina se han normalizado. En niños severamente desnutridos, la suplementación con hierro debe darse cuando el niño no esté infectado, esté sin edemas y esté ganando peso; esto sucede generalmente después de los 14 días de iniciar la recuperación nutricional. PRONÓSTICO Y POSIBLES COMPLICACIONES: Con tratamiento, es probable que el pronóstico sea bueno y, en la mayoría de los casos, los conteos sanguíneos retornan a su normalidad en 2 meses. Sin embargo, se debe continuar tomando suplementos de este elemento durante otros 6 a 12 meses o como lo recomiende el médico. Esto ayudará al cuerpo a reconstruir su almacenamiento de hierro. Los suplementos de hierro mejoran el aprendizaje, la memoria y el desempeño en pruebas cognitivas en adolescentes con deficiencias de este elemento; al igual que mejoran el desempeño de atletas anémicos con dicha carencia. Consecuencias no deseables:La importancia de la anemia por déficit de hierro se debe a su asociación con retrasos del desarrollo psicomotor y trastornos de la conducta en niños menores de 2 años que pueden ser irreversibles.Los mismos se presentan principalmente en la motricidad gruesa y en el lenguaje.Las concentraciones de hemoglobina menores a 10,5 g/dl. y la anemia de más de 3 meses de duración se asocian con puntajes mucho más bajos en las pruebas de desarrollo e incluso algunos estudios sugieren que en algunos niños con anemia los puntajes bajos persisten aún después de una buena respuesta hematológica al hierro, por lo tanto el tratamiento no le alcanzó para mejorar este aspecto tan necesario para su vida futura. El retraso madurativo de estos niños en relación con otros de la misma edad , persiste durante los años escolares cuando han tenido anemia siendo lactantes.La anemia por carencia de hierro también se asocia con retraso del crecimiento y puede causar otras alteraciones generales como: escleróticas azules, coiloniquia, estomatitis angular, aumento de infecciones y alteraciones digestivas. consecuencias en el cuerpo: Cardiovasculares y respiratorios. Los síntomas cardiológicos pueden extenderse desde disnea de esfuerzo, taquicardia, hipotensión postural, angor e infarto de miocardio. También claudicación, edemas, soplos sistólicos e incluso cuadros sincopales. Una dilatación cardiaca esta casi siempre presente en pacientes politransfundidos, ya que a menos que se realice una quelación intensa del hierro estos enfermos están abocados a un a hemosiderosis miocárdica. Neurológicos. Cefaleas, acúfenos, vértigo, mareo, pérdida de concentración, astenia, menor tolerancia al frío. existen otros síntomas que son más específicos de la anemia por deficiencia de vit b12 los cuales comienzan con parestesias en dedos de manos y pies, junto con alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, progresando sino se trata a ataxia espástica, por desmielinización de los cordones laterales y dorsales de la médula espinal. pudiendo simular cuadros psiquiátricos: enfermedad de alzheimer, depresiones psicóticas y esquizofrenia paranoide (síntomas psiquiátricos con potenciales evocados alterados). Cutáneos, mucosas y faneras. Es típica la palidez de piel y mucosas, siendo en los individuos muy pigmentados la observación de las conjuntivas, lechos ungueales y las líneas de la palma de la mano. la piel y mucosas tienen un alto requerimiento de hierro debido al alto recambio y crecimiento por lo que podemos observar: - glositis la cual se caracteriza por una lengua enrojecida, lisa, brillante y dolorosa debido al adelgazamiento del epitelio. - rágades (estomatitis angular). - estenosis o membrana esofágica postcricoidea. - atrofia gástrica. También piel seca, uñas frágiles y caída del cabello. Gastrointestinales. Anorexia, náuseas, estreñimiento o diarrea. La atrofia gástrica estará también presente en la anemia perniciosa, e incluso en ancianos pueden coexistir la anemia ferropénica y perniciosa.En caso de coexistir la glositis, úlcera o inflamación de la boca, disfagia y déficit de hierro estaremos ante el llamado síndrome de plummer-vinson o patterson-kelly. En pacientes con talasemia objetivaremos una hepato-esplenomegalia, por hematopoyesis extramedular. las anemias hemolíticas inmunes y no inmunes pueden presentar litiasis vesicular por cálculos de bilirrubinato calcico. Genitourinarios. Puede presentar amenorrea. Perdida de la libido, e impotencia. Otros. Un síntoma peculiar y típico de la deficiencia de hierro severa es la pica (ingestión de hierro, tierra, almidón, piedrecitas hielo, etc), coinoliquia (uñas en cuchara). También en caso de anemia ferrópenica veremos escleras azules, por transparencia de la coroides, que parece estar relacionado con una síntesis anómala de colágeno. Ante anormalidades óseas pensar en talasemia como resultado de la expansión e hipertrofia medular. Así como el cierre de suturas dando una fascies típica y alteración en los huesos malares que determinan una mala oclusión. En estos enfermos una marcada osteoporosis y adelgazamiento de la cortical, puede predisponerles a fracturas patológicas. En la anemia falciforme es típico el dolor agudo que puede afectar a cualquier parte del cuerpo (espalda, tórax, extremidades y abdomen). Estas crisis de dolor pueden favorecerse con el frío, la deshidratación, por infecciones, stress, menstruación, o consumo de alcohol, ya que todo ello parece que favorezca la falciformación, produciendo la crisis vaso-oclusiva otra característica de la anemia falciforme, son las úlceras maleolares de predominio bilateral, cuya patogénia parece estar relacionada con las crisis vaso-oclusivas de la microcirculación cutánea. En el niño la anemia puede causar retraso en el crecimiento y síntomas neurológicos como irritabilidad, somnolencia e inapetencia. CONCLUSIONES: A pesar de la elevada incidencia y la carga de morbilidad asociada con esta enfermedad, hay falta de estudios de buena calidad que evalúen los efectos clínicos maternos y neonatales de la administración de hierro en las mujeres con anemia. El tratamiento con hierro por vía oral, con dosis diarias mejora los índices hematológicos pero provoca efectos adversos gastrointestinales frecuentes. El hierro por vía parenteral (intramuscular e intravenoso) mejora la respuesta hematológica comparada con el hierro por vía oral, pero hay inquietudes acerca de los posibles efectos adversos importantes. Se necesitan estudios clínicos de gran tamaño y buena calidad que evalúen los resultados clínicos (incluidos los efectos adversos). El hierro parenteral (hierro dextrano) puede utilizarse si el hierro oral no se tolera o no se absorbe. Las transfusiones de hematíes sólo deben usarse si la anemia origina compromiso cardiovascular severo. El tratamiento se debe mantener durante 2 ó 3 meses tras la recuperación de la cifra normal de Hb para relacionar los depósitos de hierro. La deficiencia de hierro se trata con sales de hierro orales, generalmente sulfato ferroso, por su bajo coste y su buena biodisponibilidad. La dosis es de 3-6 mg/kg/día de hierro elemental repartido en 2 ó 3 tomas. Se absorbe mejor cuando se toma entre comidas y debe evitarse su administración con leche o derivados, ya que el calcio disminuye su absorción PREVENCIÓN: - Llevar a cabo una dieta equilibrada para asegurar que no se produzca ningún déficit, especialmente durante los primeros años de vida (la leche materna es un alimento pobre en hierro), períodos de crecimiento acelerado (adolescencia) y situaciones fisiológicas que por las características que implican necesitan un especial cuidado en el aporte de hierro alimentario (menstruación, embarazo, lactancia). - Conviene incluir hígado cada 10/alimentos-aconsejados-permitidos-y-limitados5 días. - Cuando se tomen legumbres interesa incluir como ingrediente del plato alimentos ricos en vitamina C (pimiento, tomate) o proteínas (carne, pescado, huevo), así como una ensalada y de postre una fruta rica en vitamina C, con el fin de que el organismo pueda absorber la máxima cantidad del hierro vegetal. - La germinación es un proceso que provoca profundas transformaciones del alimento; aumenta el contenido de hierro asimilable. Por tanto, a la hora de preparar ensaladas, tratar de incluir germinados. - La dieta es la manera más importante de prevenir y tratar una deficiencia de hierro. Las buenas fuentes de hierro abarcan: Albaricoque Col y otras verduras Avena Ciruelas Uvas pasas Espinaca Atún Fuentes mejores de hierro abarcan: Pollo y otras carnes Fríjoles y lentejas secas Huevos Pescado Melazas Mantequilla de maní Semilla de soya Pavo Las mejores fuentes de hierro son: Leche maternizada (fórmula) con hierro Leche materna (el niño utiliza fácilmente el hierro) Cereales para bebés y otros cereales fortificados con hierro Hígado Jugo de ciruela La prevención es muy importante para nuestra infancia, debe ser puesta en práctica en cada control en salud desde la lactancia hasta la adolescencia. Indiquemos a nuestros pequeños pacientes el hierro profiláctico y controlemos que el mismo sea dado y adecuadamente recibido. Preguntemos a las mamás de nuestros pequeños pacientes si tiene alguna dificultad en la administración del hierro, informemos sobre la importancia del hierro en su hijo y del aporte de una dieta adecuada rica en nutrientes. Promovamos la lactancia materna e informemos sobre las desventajas de recibir leche de vaca a temprana edad. La OMS calcula que en el mundo hay aproximadamente un total de 2.000 millones de personas anémicas, y que cerca del 50% de los casos pueden atribuirse a la carencia de hierro. La Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas a favor de la infancia ( mayo de 2002 ) propuso a los países la elaboración y la puesta en práctica de todas aquellas intervenciones necesarias para cumplir con la meta de reducir, para el 2010, en un tercio la prevalencia de la anemia. Trabajemos en pos de mejorar la calidad de vida de nuestros niños y adolescentes, desde nuestro lugar de trabajo, consultorio, hospital, institución privada o gubernamental, etc., en esto no se puede perder tiempo. Los problemas nutricionales de los más pequeños deben por sobre todas las cosas Prevenido Las recomendaciones para la prevención de la ferropenia según la edad y los factores de hierro en nuestro medio en la actualidad no se aconseja la realización de un cribado universal para la detección de la ferropenia. Estaría indicado un cribado selectivo entre los 9 y 12 meses de edad en los grupos de riesgo, que incluyen: prematuros y recién nacidos de bajo peso; lactantes que no reciben fórmula enriquecida en hierro; lactantes a los que se ha introducido la leche de vaca antes de los 12 meses de edad; niños con lactancia materna e ingesta inadecuada de hierro en la dieta después de los 6 meses de edad; niños con enfermedades que aumenten el riesgo de ferropenia o que tomen medicamentos que interfieran con la absorción de hierro. A partir de los 2 años de edad el estudio de ferropenia es innecesario, salvo en aquellos casos en los que se ha detectado previamente, si hay una evidencia de baja ingesta de hierro o ante enfermedades que aumenten el riesgo. La dieta de todos los niños debe incluir cantidades adecuadas de hierro. Las carnes rojas, el hígado y la yema de huevo son fuentes importantes de hierro en la dieta. La harina, el pan y algunos cereales están fortificados con hierro. Si la dieta es deficiente en hierro, éste debe tomarse oralmente. Están contraindicadas las fórmulas de baja en hierro. Las anemias nutricionales afectan el desarrollo económico y social de los países ya que dicho padecimiento reduce la productividad del trabajo físico y mental, aumenta la susceptibilidad de infecciones y sus gastos asociados con sus atenciones. Las deficiencias nutricionales se asocian con incrementos de la mortalidad materna, la cual puede prevenirse. La educación nutricional sin olvidar la promoción de la lactancia materna. Suplementación que incluye la distribución de suplementos a grupos de población a riesgo da la deficiencia. Fortificación de alimentos lo que involucra producción, distribución y consumo de alimentos enriquecidos, control de la calidad de los alimentos. Medidas de salud y de lucha contra la deficiencia recomiendan mejoramiento de la atención primaria en salud, prevención de infecciones: higiene del medio ambiente, vacunación, terapia de rehidratación oral y medidas antiparasitarias. ANEXOS: Tabla 1 Valores de hemoglobina en la infancia Edad Hb g/dlPromedio ± 2 DE Criterio diagnóstico de anemia (> 2DE)Hb/dl RN2 m - 3 mPrematuro5 m - 2 añosPreescolarEscolar 5 - 9 añosEscolar 9 -12 añosId. 12 - 14 años 17 ± 211 ± 159 ± 212,5 ± 1,512,5 ± 1,513 ±1,513,5 ± 1,514,0 ± 1,5 < 15< 9,5< 7,0< 11,0< 11,0< 11,5< 12,0< 12,5 Tabla 2: organigrama de la anemia Tabla XVFuentes de hierro en la dieta Fuentes de hierroen la dietamg de hierro/1.000 caloríasDieta normal (media)6Legumbres10Carne y derivados9Frutas7Cereales6Lácteos1Aceites y grasas0Tabla XVIRequerimientos de hierro/díaRequerimientos de hierro/díamg / 24hVarón1 mgAdolescente2–3 mg Mujer (edad fértil)2–3 mgEmbarazo3–4 mgInfancia1 mg Guía para la confección de un menú: Tomar dos veces por semana legumbres con patatas o arroz, y pimiento, para mejorar la calidad de la proteína y aumentar la absorción de hierro y vitamina C del pimiento. Las verduras más recomendadas son: acelgas, espinacas y habas frescas poco cocinadas, y en ensalada. Segundos platos, proteicos, consumir: 2 raciones diarias de carne, huevo o pescado. 3 veces al mes como mínimo hígado (muy rico en hierro hemo). Postres: fruta, preferentemente cítricos (vitamina C) y/o lácteos (mejoran la absorción de ácido fólico). Los cereales integrales tienen más hierro, vitamina B12 y ácido fólico que los refinados, pero su contenido en fibras hace que se utilicen peor. No abusar de ellos. El alcohol disminuye la absorción de ácido fólicoLa anemia perniciosa es frecuente en alcohólicos crónicos. Se aconseja no ingerirlo. La OMS establece los siguientes lineamientos para el tratamiento del Anemia ferropénica crónica: 1 Excluya la posibilidad de una hemoglobinopatía.2 Corrija cualquier causa de pérdida de sangre identificada. Trate la infecciones ya sean parasitarias u otras. Maneje las causas de sangrado local. Si es posible, suspenda el tratamiento anticoagulante. Suspenda los medicamentos irritantes de la mucosa gástrica ej. aspirina, antiinflamatorios no-esteroides (AINE) Suspenda los medicamentos antiplaquetarios: Ej. aspirina, AINE.3 Administre hierro oral (sulfato ferroso 200 mg tres veces al día para un adulto; sulfato ferroso 15 mg/kg/día para un niño). Continúe con este tratamiento por tres meses o un mes después que la concentración de hemoglobina se ha normalizado. El nivel de hemoglobina debe subir alrededor de 2 g/dl dentro de alrededor de 3 semanas. Si no lo hace, revise el diagnóstico y el tratamiento.4 Corrija las deficiencias vitamínicas identificadas con ácido fólico oral (5 mg al día) y vitamina B12 (hidroxicobalamina) inyectable.5 Las tabletas combinadas de hierro y ácido fólico son útiles si hay una deficiencia de ambos. Otras preparaciones multi-componentes para el tratamiento de la anemia no tienen ventajas y a menudo son muy caras.6 Trate la malaria con drogas antimaláricas efectivas, tomando en cuenta los patrones de resistencia locales. Administre profilaxis para malaria solo si hay indicaciones específicas.7 Si hay evidencia de hemólisis, revise el tratamiento medicamentoso y, si es posible, suspenda los medicamentos que puedan ser la causa.8 Verifique si el paciente está con medicamentos mielosupresores y suspéndalos, si es posible.Alimentos ricos en hierroCantidadContenido aproximado de hierro (en miligramos)Ostras85 gramos (3 onzas)13,2Hígado de res85 gramos (3 onzas)7,5Jugo de ciruelas pasas1/2 taza5,2Almejas60 gramos (2 onzas)4,2Nueces1/2 taza3,75Carne molida de res85 gramos (3 onzas)3,0Garbanzos1/2 taza3,0Cereal de salvado1/2 taza2,8Puerco asado85 gramos (3 onzas)2,7Castañas de cajú1/2 taza2,65Camarones85 gramos (3 onzas)2,6Pasas1/2 taza2,55Sardinas85 gramos (3 onzas)2,5Espinacas1/2 taza2,4Habas1/2 taza2,3Frijoles de riñón1/2 taza2,2Pavo, carne oscura85 gramos (3 onzas)2,0Ciruelas pasas1/2 taza1,9Carne asada85 gramos (3 onzas)1,8Chícharos (guisantes)1/2 taza1,5Maní1/2 taza1,5Papas11,1Batata1/2 taza1,0Arvejas1/2 taza1,0Huevos11,0 Guías para la Suplementación con Hiero en Niños de 6 a 24 Meses de edad Prevalencia de anemia en niños de 6-24 mesesDosisCategoria delPeso al NacerDuración< 40 % 12.5 mg de hierro +50 µg de folatos diariosNormal6-12 meses de edadBajo peso (<2500 g)2-24 meses de edad> 40 %12.5 mg de hierro +50 µg de folatos diariosNormal6-24 meses de edadBajo peso (<2500 g)2-24 meses de edad Tabla XVIICausas de ferropenia A. DISMINUCION DE APORTE Dieta inadecuada Malabsorción- Acloridia- Gastrectomia- Enfermedad celiaca - Productos no comestibles Pérdidas (hemorragias)- Digestivas: hernia hiato, varices esofágicas, gastritis, Ulcera gastroduodenal, hipergastrinemia, hipertrofia mucosa gástrica, páncreas aberrante, Meckel, enteritis regional, colitis ulcerosa, oclusión vascular, telangiectasias (Rendu-Osler), angiodisplasias, hemangiomas, hemorroides, parasitosis, carcinomas y neoplasias gastrointestinales. - Respiratorias: carcinoma, Goodpasture, infecciones, telangiectasias, otras causas de epistaxis.- Genitales: adenomiomas, carcinomas, hipermenorrea.- Urinarias: carcinoma, Goodpasture, enfermedad inflamatoria- Insuficiencia renal y Hemodiálisis- Hemogloginuria: paroxística nocturna, paroxística a frigore, hemólisis mecánica- Flebotomías: donantes de sangre, terapéuticas, fines simuladores B. AUMENTO DE REQUERIMIENTOS - Crecimiento corporal: infancia y adolescencia - Menstruación - Embarazo - Lactancia TABLA IV. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA FERROPENIA SEGÚN GRUPOS DE EDAD Y FACTORES DE RIESGO. Factores de riesgo Actuaciones Grupo I: - Prematuros. - Profilaxis oral con hierro: Período neonatal - Bajo peso para la edad gestacional. - Prematuros sanos de menos de 1500 g 2 mg/kg/día del 2º al - Gestaciones múltiples. 6º mes. - Ferropenia materna severa. - Prematuros de más de 1500 g y hemorragia perinatal o gran - Hemorragia útero-placentaria. número de extracciones, 2-4 mg/kg/día del 1º al 6º mes. - Hemorragia neonatal. - Resto del grupo 2-4 mg/kg/día a partir del 4º mes durante - Extracciones múltiples. 3 meses. - Realizar control analítico* tras terminar tratamiento. Grupo II: - Lactancia materna exclusiva más de - Profilaxis con hierro oral a partir de los 5-6 meses durante al 1-12 meses 6 meses. menos 3 meses con control analítico* al terminar el - Alimentación con fórmula no tratamiento. suplementada más de 6 meses. - Recomendaciones dietéticas. - Introducción de leche de vaca antes de los 12 meses. Grupo III: - Alimentación incorrecta (ingesta excesiva - Realizar control analítico y actuar en función de ellos A partir de 12 meses de lácteos y carbohidratos, déficit de resultados. carne, fruta y vegetales). - Pica. - Infecciones frecuentes. - Hemorragias frecuentes. - Cardiopatías congénitas cianógenas. - Uso prologado de AINE o corticoides vía oral. Desayuno: - Vaso de leche con malta o achicoria, muesli y zumo de naranja. Comida: - Garbanzos con verduras. - Hígado de cordero encebollado. - Pan y kiwi. Merienda: - Tostadas con quesito y un puñado de pistachos. Cena: - Ensalada: tomate, remolacha, aguacate, maíz y brotes de soja. - Berenjenas rellenas*- Pan y cuajada. Hematíes microcíticos e hipocrómicos en paciente afecto de anemia ferropénica. Compárese con el tamaño de un leucocito (flecha). BIBLIOGRAFÍA: Internet: http://www.fundanemia.org.ec/diagnosticoprofesionales_ec.asphttp://es.wikipedia.org/wiki/Anemia_ferrop%C3%A9nicahttp://ecuador.nutrinet.org/areas-tematicas/vitaminas-y-minerales/estadisticas/54-anemia-por-deficiencia-de-hierrohttp://www.alimentateecuador.gov.ec/index.php?option=com_content&task=view&id=88&Itemid=130 http://www.entornomedico.org/salud/saludyenfermedades/alfa-omega/anemia.htmlhttp://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hematology_sp/ironanem.cfm Libros: Punnonen K, Irjala K, Rajamaki A. Serum Transferrin Receptor and its Ratio to Serum Ferritin in the Diagnosis of Iron Deficiency. Blood. 1997; 89: 1052-7. Ed Utham, MD. Understandding Anemia. University Press of Mississippi. 1998 William S. Beck. 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