en asma lo mejor que puedes saber

1. ASMA en pediatría

2. Definición
El asma es una enfermedad crónica caracterizada por:
1. una inflamación de la vía aérea que da lugar
a una obstrucción total o parcial de la misma al flujo aéreo,
obstrucción que, por lo menos en un primer momento,
es reversible
2. una hiper respuesta de la vía aérea antes una amplia
variedad de estímulos.
Es la enfermedad crónica más prevalente
en pediatría (se estima que afecta un 10%
de la población infantil).
Su incidencia está aumentando

3. Etiología: genetica
Más de 22 locus en 15 cromosomas autosomicos
Locus que contienen genes pro-inflamatorios y
proalérgicos como:
-el grupo génico de la IL-4 en el cromosoma 5
-polimorfismos en el gen del receptor adrenérgico β2
-polimorfismo en genes implicados en la vía de la
-5-lipoxigenasa
-gen ADAM-33, miembro de la familia de las
metaloproteínas
-gen del receptor prostanoide DP
-gen IL-12?
-gen del receptor CRHR1

4. Etiología: factores ambientales

5. Etiología
AMBIENTE PREDISPOSICIÓN GENETICA Y BIOLOGICA
•Alérgenos •Factores inmunológicos
•Infecciones víricas •Factores anatómicos de la vía aérea
•Bacterias •Factores reparadores “aberrantes”
•Contaminantes
•¿estrés?
INFLAMACIÓN PERSISTENTE
HIPER RESPUESTA BRONQUIAL
REMODELACIÓN VÍA AÉREA
CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN ANOMALA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

6. Epidemiología
International Study of Asma and Allergies in Chilhood
(ISAAC):
-56 países: prevalencia entre 1,6% y 36,8%
-prevalencia asma correlaciona bien con prevalencia
comunicada de rinoconjuntivitis alérgica y eczema atópico
-Asma común en las ciudades modernas
-Asma poco frecuente en comunidades rurales
-Inicio de la enfermedad antes de los 6 años
-Sólo una minoría de los niños pequeños sibilantes
tienen asma persistente al final de la infancia

7. Epidemiología

8. Epidemiología

9. Epidemiología: riego asma adulto

10. Epidemiología: tipos de asma infantil
SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS
Comienzan antes del primer año de vida y ceden hacía los 3 años
IgE y/o pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos
Función pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos a los 16
años
Estudio de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo expiratorio
máximo negativos a los 11 años.
Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, varón,
prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a
guardería

11. Epidemiología: tipos de asma infantil
SIBILANCIAS PERSISTENTES NO ATÓPICAS
Comienzan generalmente antes del primer año de vida y persisten a los 6
años
Afectan por igual a ambos sexos
IgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos
Función pulmonar normal al nacimiento, con valores bajos a los 6 y 11
años
Hiperrespuesta bronquial que disminuye con la edad
Suelen desaparecer en la adolescencia.

12. Epidemiología: tipos de asma infantil
SIBILANCIAS ATÓPICAS
Comienzan generalmente después del primer año de vida y predominan
en varones
IgE elevada y/o pruebas cutáneas positivas, rasgos o antecedentes
familiares atópicos
Función pulmonar normal al nacimiento, con descenso hasta los 6 años, y
posterior estabilización en valores por de bajo de la normalidad
Existe hiperrespuesta bronquial
Suelen persistir en la adolescencia.

13. Fenotipos asma infantil

14. Fisiopatología del asma
La inflamación a nivel bronquial se asocia a la
OBSTRUCCIÓN y a la HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
RESPONSABLES DE LOS SINTOMAS.
•BRONCOCOSTRICIÓN por bandas musculares
•HIPERSECRECIÓN DE MOCO
•Por descamación células epiteliales en el lumen vía aérea
•Por edema por citoquinas y quimiocinas pro-inflamatorias
y pro-alergicas que modulan la inflamación (IL-4, IL5, IL-13)
•Defecto en al amortiguación de la
inflamación (IL-10, TGFb)

15. Diagnóstico:
manifestaciones clínicas
SÍNTOMAS DEL ASMA INFANTIL
Tos
Sibilancias
Disnea (sensación de falta de aire)
Dolor u opresión “de pecho”
Cansancio (no especifico)
Los síntomas pueden empeorar con:
durante la noche
con el ejercicio
con las infecciones
con exposición a neumoalergenos

16. Diagnóstico:
manifestaciones clínicas
Distinguir:
•situación basal intercrisis
•Crisis

17. Diagnóstico:
manifestaciones clínicas
Pulmonary Score for asma, 1984

18. Diagnóstico:
manifestaciones clínicas
Puntuación < 6 años > 6 años Sibilancias Uso de
músculos
accesorios
0 < 30 < 20 ninguna No evidencia
de actividad
1 31-45 21-35 Final expiración con Dudosamente
fonendoscopio aumentado
2 46-60 36-50 Toda expiración con Evidentement
fonendoscopio e aumentado
3 >60 >50 Inspiración y expiración Actividad
sin fonendoscopio máxima
Wood-Downes score for asma, 1972

19. Downloaded from: Nelson Textbook of Pediatrics, 18/e (on 15 November 2010 10:43 PM)
© 2007 Elsevier

20. diagnostico
PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN:
con salbutamol, aumento PEF del 20% (o más) y/o
aumento del FEV1 del 12% (o más).
PRUEBA DE BRONCOCOSTRICIÓN:
Metilcolina, histamina, adenosina monofosfato,
manitol o solución hipertonica.
PRUEBA DE HIPERRESPUESTA BRONQUIAL:
sustancia a testar diluida, o con el ejercicio,
disminución del FEV1 del 20% (o más) .

21. Diagnostico: medida del flujo
espiratorio máximo (FEM)
Variación PEF
La variación del FEM > 20%
es compatible con asma

22. Diagnostico: medida del óxido
nítrico expirado
Fracción Expirada de Oxido Nítrico (FeNO)
NO: marcador de la inflamación eosinífilica
de la vía respiratoria en el asma
Puede apoyar el diagnostico
Útil en el seguimiento

23. Diagnostico: radiología
Rx Tórax AP y L a menudo normal.
Posible hallazgos: hiper-insuflación, aplanamiento de los diafragmas,
engrosamiento peri-bronquial, aumento aire retro-cardiaco, síndrome del
lóbulo medio
IMPORTANTE al diagnóstico para
descartar otras patologías
ÚTIL para el diagnostico de las
complicaciones, neumotórax y
atelectasias
TC: casos especiales

24. Diagnostico: de alergia
Historia clínica que relaciona síntomas
con aeroalergenos,lugares, estacionalidad.
Antecedentes familiares o
personales de atopia, alergia, dermtitis,
alergia alimentos,
HASTA 80% DE POSITIVOS EN ESCOLARES
RECOMENDACIONES
En el asma persistente se aconseja evaluar el potencial
papel de los aeroalérgenos
mediante valoración clínica y pruebas de prick o IgE. Es importante
basar el diagnóstico en la concordancia entre la historia clínica y las
pruebas diagnósticas

25. Algoritmo de diagnostico

26. Diagnóstico diferencial
en GEMA 2009

27. Tratamiento

28. Tratamiento: objetivos
Mantener actividad normal
Acudir de forma regular al colegio
Realización de ejercicio físico, deportes y
actividades recreativas
Evitar trastornos del sueño
Evitar síntomas crónico de asma
Evitar las exacerbaciones, especialmente las graves
Mantener una función pulmonar normal
Experimentar pocos o ningún efecto adverso el
tratamiento

30. Tratamiento: componentes
EVALUACIÓN Y VIGILANCIA REGULARES
visitas periódicas, frecuentes hasta el control
vigilancia de la evolución de la función pulmonar
CONTROL DE FACTORES QUE INFLUYEN A LA GRAVEDAD
DEL ASMA
Eliminar exposición a antígenos e irritantes
Tratar infecciones rino-sinusales, reflujo gastro-esofágico
FARMACOPEA DEL ASMA
Medicamento modificadores de la enfermedad
Medicamentos de alivio
Enfoque individualizado
Enfoque escalonado
Tratamiento de las exacerbaciones
EDUCACIÓN DEL PACIENTE (Y DE LOS CUIDADORES)
Tratamiento diario
Identificación de las crisis y plan especifico

31. Tratamiento: dispositivos MDI
MDI: metered-dose-inhaler
Aerosol en inhalador con válvula dosificadora
Requieren coordinación

32. Tratamiento: cámaras
espaciadoras
1. Reducen la coordinación
2. Mejoran el deposito de fármaco
en la vía respiratoria inferior
3. Minimizan los riesgos de efectos
secundarios por el propelente

33. Tratamiento: dispositivos DPI
Sencillos de usar
Requieren un flujo inspiratorio mínimo.
Se activan con la inspiración
No precisan cámara espaciadora

34. Tratamiento: dispositivos para
nebulización
• Flujo de O2 a 6-8 lpm
• Flujo de aire
• técnica sencilla “pasiva”
• Deposito de medicación distal
a pesar de:
respiración nasal
FR elevada
vía aérea pequeña
volumen corriente bajo

35. Tratamiento controlador
REGLA DE LOS TRES GOLPES:
•Síntomas o uso de medicación de alivio al menos 3 veces por semana
•Se despierta por la noche al menos 3 veces por semana
•Requiere al menos 3 envases de medicación de alivio por año
Indicación: AÑADIR TRATAMIENTO CONTROLADOR
Corticosteroides inhalados
Asociación agonista β2 acción larga + Corticosteroides inhalados
Antagonistas receptores de los leucotrienos

36. Tratamiento controlador:
Corticosteroides inhalados
• Primera línea en todas las edades de asma persistente
• Pueden conseguir todos los objetivos del tratamiento del asma
• Efectos adversos:
– Cadidiasis oral, disfonía
– Suspensión transitoria del crecimiento, sin repercusión sobre talla
final
– ¿osteoporosis?

37. Tratamiento controlador: agonista β
de acción larga
Salmeterol con fluticasona 25/50 mcg; 25/125 mcg; 25/250 mcg.
50/100 mcg; 50/250 mcg; 50/500 mcg .
Formoterol con budesonida 4,5/80 mcg; 4,5/160 mcg.
9/320 mcg.

38. Tratamiento controlador: antagonistas
de los receptores de los leucotrienos

39. Antagonistas receptores
leucotrienos
Montelukast
4 mg/24 horas
5 mg/24 horas

40. Tratamiento controlador: otros
• Corticoides orales: asma grave que no responde a
otro tratamiento (importantes efectos secundarios).
• Teofilinas: pueden tener utilidad en asma grave
cortico-dependiente (estrecha ventana terapéutica).
• Inmunoterapia: pacientes adecuadamente
seleccionados, sensibilizados, usar antigenos
biológicamente estandardizados.
• Anticuerpos monoclonales anti-IgE
OMALIZUMAB(>12 años).

41. Tratamiento: fármacos de alivio rápido
• Agonista β2 de acción corta: inducen la relajación
músculo liso de la vía respiratoria, reducen permeabilidad vascular,
edema vía respiratoria, mejoran la limpieza mucociliar. Inhalados
(posibilidad de vía oral NO recomendada, vía i.v. en crisis de
riesgo vital) SALBUTAMOL
• Bromuro de ipratropio: acción anti-colinergica se usa
asociado al b2 de acción corta en crisis moderadas graves (efecto
sinérgico). Inhalado