TC tórax: nódulo pulmonar solitário

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Aspectos do nódulo pulmonar solitário na TC tórax

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TC tórax: nódulo pulmonar solitário

  1. 1. Nódulo pulmonar solitário Gustavo de Souza Portes Meirelles1 1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP 1 – Introdução Por definição, nódulo pulmonar solitário (NPS) é uma opacidade arredondada, circunscrita, envolta por parênquima pulmonar, medindo até 3,0 cm. Há inúmeras etiologias, destacando-se, no nosso meio, os granulomas e o câncer de pulmão. As funções dos métodos de imagem no NPS são detectar, caracterizar e acompanhar a lesão. Neste capítulo, abordaremos, especificamente, o papel da TC na avaliação do NPS. 2 – Papel da TC no nódulo pulmonar solitário Para a detecção de um NPS, a radiografia simples de tórax é habitualmente o método mais utilizado. A maioria das lesões é descoberta de modo acidental, em exames de rotina. A caracterização dos nódulos é geralmente feita pela tomografia computadorizada (TC), que é mais sensível e específica que a radiografia e fornece maiores informações sobre o aspecto e conteúdo do nódulo. Um dos papéis mais importantes da TC é determinar se a lesão vista na radiografia é realmente verdadeira. Há várias causas de pseudolesões na radiografia, como osteófitos proeminentes, sombras mamilares, lesões cutâneas, sobreposição de imagens e estruturas vasculares simulando nódulos (figura 1). Figura 1. Imagem nodular visualizada no campo superior esquerdo na radiografia de tórax em PA (setas). A TC, realizada para avaliação da imagem vista na radiografia, demonstra que o nódulo corresponde a uma pseudolesão – reação osteofitária na articulação costoclavicular esquerda. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 04 1
  2. 2. Após a confirmação da existência da lesão, a TC tem como principal papel a caracterização da mesma. São importantes as avaliações do tamanho, contornos e conteúdo do NPS. Com relação ao tamanho, embora a maioria dos nódulos pequenos seja benigna, não é possível, apenas pelas dimensões da lesão, descartar malignidade, já que até 40% dos nódulos menores que 2 cm podem ser malignos. Contornos lisos geralmente indicam benignidade, assim como contornos espiculados são habitualmente encontrados em lesões malignas (figura 2). Entretanto, cicatrizes podem assumir contornos irregulares e neoplasias podem ter contornos lisos. Desta forma, embora o aspecto do nódulo auxilie na formulação dos diagnósticos diferenciais, não deve ser levado em consideração de modo isolado. Figura 2. Os contornos do nódulo auxiliam na formulação do diagnóstico diferencial, embora este sinal não possa ser levado em consideração isoladamente. As figuras mostram um nódulo com contornos lisos, que correspondia a um granuloma, e um nódulo espiculado, que após ressecção foi confirmado como adenocarcinoma pulmonar. Com relação ao conteúdo interno, a TC ajuda na demonstração de eventuais focos de calcificação ou gordura. Alguns padrões de calcificação são específicos de benignidade, enquanto outros são indeterminados (figuras 3 e 4). Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 04 2
  3. 3. Figura 3. Padrões benignos de calcificação na TC. Figura 4. Padrão de calcificação indeterminado na TC. Outro padrão indeterminado (não demonstrado aqui) é o de calcificações puntiformes esparsas pelo nódulo. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 04 3
  4. 4. A presença de gordura no NPS indica que a lesão deve ser benigna. É demonstrada pelo achado de baixos coeficientes de atenuação na TC. A principal possibilidade para um NPS com gordura é o hamartoma (figura 5). Figura 5. Nódulo pulmonar solitário com gordura no interior (densidade baixa, negativa, de – 37 UH). Hamartoma pulmonar. Outras informações fornecidas pela TC são a presença de broncogramas aéreos e a caracterização do nódulo como sólido, semi-sólido (mistura de sólido e vidro fosco) e vidro fosco. A taxa de malignidade é inferior a 10% para os nódulos sólidos e em vidro fosco, mas pode ser de até 60% para os semi-sólidos (figura 6). Figura 6. Nódulos pulmonares dos tipos sólido e semi-sólido. O primeiro correspondia a um granuloma; o segundo, a um carcinoma broncogênico. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 04 4
  5. 5. A TC pode ainda fornecer maiores informações quando utilizado o protocolo de estudo dinâmico do nódulo após a injeção de contraste iodado intravenoso. Desenvolvido pelo Dr. Swensen, na Clínica Mayo, este protocolo pode ser usado para aquele NPS maior que 0,7 cm e menor que 3,0 cm, sem calcificações ou gordura, com contornos lisos ou lobulados. São realizados cortes finos no nódulo (de 1 ou 3 mm), primeiramente sem contraste intravenoso e posteriormente após a injeção do contraste, com 1, 2, 3 e 4 minutos. Faz-se então uma medida de densidade pré e pós-contraste, em todos os tempos. Caso o realce da lesão seja inferior a 15 U.H., o valor preditivo negativo para lesão maligna é de 96%, com sensibilidade de 98%, especificidade de 58% e eficácia de 77%; caso o realce seja inferior a 10 U.H., o valor preditivo negativo para lesão maligna é de 100%, com sensibilidade de 100%, especificidade de 50% e eficácia de 74% (figura 7). Figura 7. Protocolo de realce (Swensen) positivo em um nódulo pulmonar solitário. A densidade média da lesão passou de 21 U.H. para 82 U.H. após um minuto da injeção de contraste. 3 – Integração entre TC e tomografia por emissão de pósitrons (PET) Uma inovação tecnológica que tem auxiliado na avaliação de nódulos maiores que 0,7 cm é a integração da TC com a tomografia por emissão de pósitrons (PET). A PET/CT tem sensibilidade, especificidade e valores preditivos superiores aos da TC, ajudando na avaliação da lesão (figura 8). O papel da PET/CT no tórax será enfocado de modo mais detalhado em capítulos posteriores. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 04 5
  6. 6. Figura 8. PET/CT demonstrando captação significativa de FDG em um nódulo no lobo inferior do pulmão direito. Carcinoma broncogênico. 4 – Acompanhamento de nódulos pulmonares Por fim, a TC é habitualmente empregada no acompanhamento de nódulos pulmonares. Embora, de modo geral, nódulos estáveis no seguimento de 2 anos sejam quase sempre benignos, alguns tumores, como o carcinoma bronquioloalveolar, podem crescer de modo muito lento. É importante, portanto, uma análise do padrão de crescimento do nódulo conjugada à avaliação da sua morfologia e conteúdo. Pode-se empregar, por exemplo, análises de Bayes, com avaliação de todas as características da lesão e tentativa de formulação de uma hipótese final. Nos endereços http://www.chestx-ray.com/spn/doublingtime.html e http://www.chestx-ray.com/spn/spnprob.html é possível calcular, de modo simples e interativo, o tempo de duplicação de um NPS e a probabilidade de malignidade do mesmo pela análise de Bayes. 5 – Leitura recomendada Gould MK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA 2001;285:914-924. http://www.chest-xray.com/spn/doublingtime.html http://www.chest-xray.com/spn/spnprob.html Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 04 6
  7. 7. Ko JP, Naidich DP. Lung nodule detection and characterization with multislice CT. Radiol Clin North Am 2003;41:575-597. Swensen SJ, Brown LR, Colby TV et al. Lung nodule enhacement at CT: prospective findings. Radiology 1996; 201:447-455. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology 2000; 214:73-80. Zerhouni EA, Stitik FP, Siegelman SS et al. CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. Radiology 1986;160:319-327. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 04 7

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