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XIII Congresso Nazionale AOICO - Cava de’Tirreni (SA)
Relazione tenuta dal dott. Domenico Di Maria sulle Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna
laringea.
Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna laringea
1. o Ben evento
Rummi ORL
A.O. “G. .C. d
U.O n ia e
. E . D’ A v
.f . : Dott
Dir ettore f
Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella
patologia maligna laringea
Domenico Di MARIA, Lugi MALAFRONTE,
Francesco GIANGREGORIO, Eugenio D’AVENIA
e Giuseppe VILLARI
Presidente: Angelo Camaioni
Discussant: Marco Radici
2. Indicazioni
•In medicina (con riferimento a una qualunque
terapia medica o anche a interventi chirurgici), la
necessità o l’opportunità di un
particolare trattamento in un
determinato ammalato
•Istruzione sommaria sull’uso di un oggetto,
di un farmaco
•TRECCANI
Domenico DI MARIA M.D.
4. Workup diagnostico
Videolaringoscopia
ES/TBS
Autoflorescenza
NBI
HRTC /RMN con m.d.c.
Endoscopia
intraoperatoria
MLD in sospensione
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5. HRTC con mezzo di contrasto
Coinvolgimento della C.A.
•Ipomobilità fissità cordale
•Estensione posteriore verso le aritenoidi
•Estensione al ventricolo
•Estensione sopra ed sottoglottica
Stadiazione preoperatoria
•Coinvolgimento della cartilagine tiroide
•Estensione sopra ed sottoglottica
•Spazio pre-epiglottico /para-glottico
massivo e posteriore
•Laser SI / Laser NO
•RT SI / RT NO
Domenico DI MARIA M.D.
7. •Endoscopia laringea
•Laringoscopia diretta con prelievi bioptici
•TC spirale (T2 – T3 – T1b)
The Laryngoscope:Volume 115(4)April 2005pp 724-730
Anterior Vocal Commissure Invasion in Laryngeal Carcinoma Diagnosis
Barbosa, M M.; Araújo, V J. F. Jr; Boasquevisque, E; Carvalho, R; Romano, S; Lima, R A.; Dias, F
L.; Salviano, S K.
Domenico DI MARIA M.D.
8. The Laryngoscope:Volume 115(4)April 2005pp 724-730
Anterior Vocal Commissure Invasion in Laryngeal Carcinoma Diagnosis
Barbosa, M M.; Araújo, V J. F. Jr; Boasquevisque, E; Carvalho, R; Romano, S; Lima, R A.; Dias, F L.; Salviano, S K.
La TC eseguita con sezioni di 1 mm incrementa la sua accuratezza a
partire dai T2 nei tumori interessanti la commessura anteriore.
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9. The Laryngoscope:Volume 115(4)April 2005pp 724-730
Anterior Vocal Commissure Invasion in Laryngeal Carcinoma Diagnosis
Barbosa, M M.; Araújo, V J. F. Jr; Boasquevisque, E; Carvalho, R; Romano, S; Lima, R A.;
Dias, F L.; Salviano, S K.
•L’endoscopia laringea sottostima il grading
“T”
•La TC multislice con scansioni di 1 mm
permette l’identificazione di T avanzati non
individuati endoscopicamente
Domenico DI MARIA M.D.
10. Ultrasound usage in the head and neck surgeon's office
• Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck
Surgery: April 2009 - Volume 17 - Issue 2 - p 116-121
L’ecografia del collo presenta
una specificità ed accuratezza
sovrapponibili alla TC e RMN per
lo studio delle metastasi
laterocervicali.
Nei pazienti irradiati ,
l’ecografia del collo è più accurata
della TC.
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11. Neoformazioni > T2 della
commessura anteriore
• ECOGRAFIA DEL COLLO
•+
• TC CON MDC A STRATO SOTTILE
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13. La PET/TC possiede una sensibilità, specificità ed
accuratezza maggiore della TAC e della PET
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14. In un paziente irradiato, la TAC segnalava solo edema, la PET-TC evidenzia
una recidiva laringea ad alta captazione metabolica
Domenico DI MARIA M.D.
15. • ‘‘Experience is good but wisdom is better!”
• Evidence-based medicine is ‘‘integrating
experience with the best available data in
decision making”!
Domenico DI MARIA M.D.
16. Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici
• Metodica di prima scelta nel trattamento
dei tumori del piano glottico
Tis, T1a
T1b (tumori cordo-commissurali)
T2 ad estensione sopraglottica
T2 a limitata estensione ipoglottica (max 0.5 mm)
• √ N0 M0
Domenico DI MARIA M.D.
17. Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici
• Le nostre procedure chirurgiche sono state
(Proposal for revision of the European Laryngological Society classification of endoscopic cordectomies,
Eur Arch Otorhinolaryngol (2007) 264:499–504
classificate secondo schema della European
Laryngological Society
• Cordectomia Tipo I
• Cordectomia Tipo II
• Cordectomia Tipo III
• Cordectomia Tipo IV
• Cordectomie Tipo V
• Cordectomia Tipo VI
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18. cordectomia tipo VI
(Eur Arch Otorhinolaryngol (2007) 264:499–504)
MAGGIO 2004
Domenico DI MARIA M.D.
19. Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici
• Casistica Operatoria
• 863 pazienti (793 uomini – 70 donne)
• Età media: 65,2 ± 7,22
• Pazienti operati tra il 1990 ed il 2006 in modo da
disporre in tutti i casi di un follow-up di almeno 3 anni
• Analisi di sopravvivenza:
• Metodo Attuariale di Kaplan- Meyer
• Log-Rank test per confronto dei dati
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20. Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici
Classificazione per T Interventi effettuati
Tis: 44 casi tipo I (22 casi)
tipo II (22casi)
T 1a: 454 casi tipo III (290 casi)
tipo IV (164 casi)
T 1b: 189 casi tipo Va (129 casi)
tipo VI (60 casi)
tipo Vb (15 casi)
T2: 176 casi tipo Vc (148 casi)
tipo Vd (13 casi)
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21. Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici
• TRE GRUPPI DI STUDIO
• Gruppo 1 : Cordectomie tipo I, II, III, IV 498 casi
• Gruppo 2 : Cordectomie tipo Va, VI 189 casi
• Gruppo 3 : Cordectomie tipo Vb, Vc, Vd 176 casi
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22. Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici
TMN Casi NED Globale Recidive Recuperi Assoluta
Tis + T1a 498 88% 93,2% 19 10 450/498
T1b 189 83,4% 81,8% 13 8 155/189
T2 176 61,8% 67,4% 25 15 134/176
Totale 863 81,7% 83,2% 59 33 739/863
Domenico DI MARIA M.D.
23. Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici
Recuper
TMN Casi NED Globale Recidive Assoluta
i
T2 sovra 148 90.3% 90,6% 14* 9 118/148
T2 arit. 15 80% 88.3% 3 3 9/15
T2 ipog 13 45% 63.1% 8 3 7/13
Totale 176 61,8% 67,4% 25 15 134/176
* 10 pz con N metastatico
Domenico DI MARIA M.D.
24. Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici
•In T2 si osservano diversi patterns:
✓Prognosi peggiore nei casi T2 esteso alla
regione ipoglottica: 8/13 recidive laringee e 3
ipoglottica
recuperi ritrattati chirurgicamente (laringectomia
totale)
✓Alta incidenza di diffusione linfonodale
secondaria nei T2 estesi alla regione sovraglottica
(10/147 casi:6.8%)
Domenico DI MARIA M.D.
25. Laserchirurgia del piano glottico
La laserchirurgia è indicata nei Tis - T1 –T2 con corda mobile
ed in quelli di tipo cordo-commessurale.
Cordectomia “modulata” sec. ELS
Nei T1-T2 cordo-commessurali l’isolamento della neoplasia
avviene sul piano pericondrale interno facendo uso del bisturi
scollatore
L’occhio esperto del chirurgo è , in questi casi, fondamentale.
“Second look” a tre mesi per biopsia e/o rimozione di
sinechie/granulazioni
(The Laryngoscope:Volume 118(8)August 2008pp 1400-1404 “The Utility of Second-
Look Operation After Laser Microresection of Glottic Carcinoma Involving the
Anterior Commissure” ìRoh, Jong-Lyel MD, PhD; Kim, Dong-Hyun MD; Park, Chan Il MD, PhD)
Domenico DI MARIA M.D.
26. ESAME ISTOLOGICO
DEFINITIVO
• Fondamentale è la collaborazione tra chirurgo (operatore)
ed anatomo-patologo.
• Il margine istologico incerto (tessuto sano ai
margini < 1 mm) spesso non indica un residuo di
malattia.
• Il chirurgo infatti sa di aver agito su tessuto sano!
• Il cancro cordale ha un basso rate di metastatizzazione loco-
regionale
• E’ necessario uno stretto follow-up come prima descritto
(controlli endoscopici ogni due mesi per il primo anno ed
ogni tre mesi per gli anni successivi).
Domenico DI MARIA M.D.
27. Laserchirurgia dei carcinomi glottici: LA BIOPSIA
Con il laser è possibile eseguire una “escissione
modulata” dell’intera neoformazione in tessuto sano
LA BIOPSIA INCISIONALE è indicata in professionisti
della voce (cantanti, avvocati, insegnanti)
Nei casi microscopicamente aggredibili in tessuto sano, la
biopsia non da ulteriori certezze: spesso le discheratosi
presentano aree di carcinoma infiltrante che non
potrebbero essere state prelevate per l’esame
estemporaneo
Domenico DI MARIA M.D.
28. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery
Volume 15(2)April 2007 p 82-88
“The rol of l
e aser microsurgery in the treatment of laryngealcancer “
Ambrosch, Petra
Laser: Sopravvivenza a 5 anni T1a >>>86%,
preservazione d’organo 93%
RT : controllo totale della patologia >>> 57-84%
Laringectomia frontolaterale: controllo totale
della patologia >>> 80-90%
Laccourreye et al. CHEP >>> controllo a 5 anni
del 98%
Domenico DI MARIA M.D.
29. Conservation surgery (open or transoral laser resection) and RT
are all still valid options for treating T1 and selected T2 glottic
lesions.
Domenico DI MARIA M.D.
30. • Sopravvivenza
• T1 91.7% a 5 anni con RT e 100% con Chirurgia
• T2 88.8% a 5 anni con RT e 97.4% con Chirurgia
Domenico DI MARIA M.D.
31. Laserchirurgia del piano glottico
Indicata nei tumori cordali e cordo-commessurali (T1 e
T2) a corda mobile
Non necessita di tracheotomia
Compliance ottima
Rapida ripresa della deglutizione e preservazione della
voce
Necessita di un corretto inquadramento e di follow-up
anche, se necessario, in microlaringoscopia diretta per
biopsia e “second look”.
Domenico DI MARIA M.D.
32. LARINGECTOMIE SUBTOTALI
Necessità di tracheotomia temporanea e di SNG
Rischio di inalazione e di polmonite “ab ingestiis”
Grave disfonia residua
Complicanze peri e postoperatorie maggiori
In alcuni casi: overtreatment ??
Asportazione ampia con maggiore sicurezza dilaterocervicale
oncologica, sempre associata allo svuotamento
radicalità
bilaterale.
Quando indicata è un ottimo preservazione parziale di organo
indicazioni oncologiche con la
intervento che coniuga
Domenico DI MARIA M.D.
33. I TUMORI SOVRAGLOTTICI
•Le neoplasie marginali (margine libero dell’epiglottide, vallecula, falsa
corda) sono suscettibili di elezione alla laserchirurgia endoscopica.
•I vantaggi
•Rapido recupero funzionale e breve ospedalizzazione
•Non è richiesta la tracheotomia
•Il coinvolgimento dei seni piriformi, dell’epiglottide infraioidea, delle pliche
rende la malattia più aggressiva poiché spesso tende ad infiltrare lo spazio
preepiglottico.
•Per la relativa alta frequenza di metastasi e di recidive linfonodali
laterocervicali è indicato nei tumori T2 – T3 – T4 lo svuotamento linfonodale
laterocervicale bilaterale dei livelli II – III – IV.
•Circa il 50% dei Pazienti in Stadio III e IV presentano linfonodi palpabili alla
diagnosi, il 20 – 25% ha un coinvolgimento metastatico bilaterale.
•Nei pazienti in stadio III e IV con “N” clinico negativo circa il 15% - 30% di
essi risulta positivo all’esame istologico.
•Il fallimento nel controllo della malattia laterocervicale è la maggiore causa
di mortalità per tali tumori
Domenico DI MARIA M.D.
34. LASERCHIRUGIA DEI TUMORI SOVRAGLOTTICI
Gli interventi che eseguiamo
• Epiglottidectomia
• Epiglottidectomia allargata alla plica
ariepiglottica
• Asportazione della falsa corda
Domenico DI MARIA M.D.
35. Laserchirurgia
RT
L.O. ChT =
Laringectomia ricostruttiva
L.T.
Laser
L.P.
???
???
Domenico DI MARIA M.D.
36. Take home message
Il chirurgo esperto in laserchirurgia laringea utilizza la
tecnica al massimo quando ne individua i limiti.
il chirurgo esperto in laserchirurgia endoscopica della
laringe deve conoscere ed eseguire la chirurgia laringea a
cielo aperto.
Grazie per l’attenzione
Domenico DI MARIA M.D.
37. Take home messages
VIDEOLARINGOSCOPIA
Attenzione non solo alla fissità cordale ma soprattutto a quella
dell’aritenoide
NBI / VIDEOFLUROSCENZA/ENDOSCOPIA
INTRAOPERATORIA
HRTC: sospetta estensione alla CA, aritenoide, ventricolo
(fondo vs pavimento) sopra o ipo-glottide.
MLD/biopsia (casi selezionati)
La Laserchirurgia per via endoscopica è uno strumento
“necessario” e non un “optional” nel percorso terapeutico ed, in
casi selezionati, utile per la chirurgia di salvataggio
Domenico DI MARIA M.D.
38. Take home messages
Laser vs Open : costi / esperienza del
chirurgo / strumentazione / esposizione
della laringe.
Il miglior trattamento spesso deriva da un approccio
multidisciplinare (Otorinolaringoiatra, Oncologo,
Radioterapista, Neuroradiologo, Anatomo-Patologo)
In caso di infiltrazione dello scheletro cartilagineo,
della regione sopra ed ipoglottica, massiva dello spazio
parafaringeo, della commessura anteriore e di
coinvolgimento dell’aritenoide, di N+, l’indicazione
chirurgica è la laringectomia ricostruttiva!
Domenico DI MARIA M.D.
39. La Scuola di Benevento
• La SCUOLA Sec. TRECCANI:
Insieme di pensatori, scrittori, artisti, scienziati,
(medici) ecc., che seguono e sviluppano un
indirizzo comune di pensiero, o un metodo di
lavoro orientato secondo gli stessi presupposti, e la
cui produzione risulta quindi omogenea.
Domenico DI MARIA M.D.