Este documento proporciona una actualización sobre el diagnóstico y manejo del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en adultos. El TDAH es un trastorno frecuente en adultos que a menudo no es reconocido. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y escalas de autoevaluación. El manejo incluye apoyo, educación y, en casos severos, medicación como estimulantes, antidepresivos o atomoxetina. El objetivo es ayudar a los pacientes a e

1. Información terapéutica
del Sistema Nacional de Salud
Volumen 34, Nº 4/2010 Sumario
Actualización terapéutica del trastorno
por déficit de atención e hiperactividad
en el adulto p. 107
Suplementos en embarazadas:
controversias, evidencias y
recomendaciones p. 117
Nuevos principios activos: p. 129
• Dronedarona, Liraglutida
Informaciones sobre seguridad de
medicamentos: p. 131
• Notas sobre Farmacovigilancia:
- Rosiglitazona: relación beneficio/riesgo.
- Modafinilo: relación beneficio/riesgo.
-Ketoprofeno tópico: relación
beneficio/ riesgo
Noticias y temas de interés: p. 133
• Plan de actuaciones en
materia de sanidad.
• Programa de formación continuada
para médicos
• Vacunas antigripales (campaña 2010 - 2011)
www.mspsi.es/itsns

2. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
Actualización terapéutica del trastorno
por déficit de atención
e hiperactividad en el adulto
Olga Borrego Hernando. Psiquiatra Madrid-Salud. Sección de Hábitos Saludables. Madrid.
RESUMEN
El objetivo de este trabajo es revisar el diagnóstico, clínica y manejo del Trastorno por Déficit de Atención (TADH) en
adultos. El TADH es un trastorno prevalente, frecuentemente no reconocido en adultos. El diagnóstico se basa en la
clínica, y en escalas de auto-aplicación. En el TADH tienen especial importancia los m,édicos de familia. Algunas claves
que sugieren la presencia de TADH incluyen: inestabilidad en el trabajo y en las relaciones interpersonales, dificultades
de organización y finalización de tareas, historia de problemas escolares o abuso de sustancias. El manejo incluye
apoyo y educación a pacientes y familiares ayudándoles a estructurar su vida y a realizar cambios comportamentales
así como al mantenimiento de la autoestima y la estabilidad emocional. Para pacientes con síntomas moderados, será
suficiente el manejo no farmacológico. En casos severos, se puede recurrir a la medicación que incluye estimulantes,
antidepresivos y atomoxetina. Se debate el tratamiento farmacológico y se facilitan enlaces de interés.
PALABRAS CLAVE: TADH adultos, médico de familia, manejo no farmacológico, actualización farmacológica.
ABSTRACT
The aim of this article is to review the diagnosis, clinical course and management of Attention Deficit Disorder (ADD) in
adults.ADD is a prevalent but often unrecognised disorder in adults. Diagnosis is based on clinical assessment and self-rating
scales. Adult ADD is of particular relevance to family physicians. Clues that suggest presence of ADD include instability in
work and relationships; self-reports of disorganization or problems completing tasks, history of school problems of various
kinds, or drug and alcohol use. Management includes support and education, helping patients develop additional structure
in their lives and make necessary behavioural changes, enhancing self-esteem, so as supporting and educating families.
For many people, especially those with milder symptoms, non-pharmacological approaches suffice. If symptoms are more
severe, medication should be considered. Medication choices include stimulants, antidepressants and atomoxetine. Doubts
regarding pharmacological treatment are shown. Links to Self-Help Groups and Support Groups are facilitated.
KEY WORDS: Adult ADD, family physician, non-pharmacological approaches, drug update.
Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: 107-116
Introducción que puede ser muy aparatosa y enmascarar la disfunción
psicopatológica de base, o directamente porque se eluden
El trastorno por déficit de atención (TADH) es un tras- preguntas concretas dirigidas al diagnóstico. El manejo in-
torno prevalente pero frecuentemente no reconocido en cluye apoyo y educación, a pacientes y familiares, y en caso
adultos. Se estima su presencia en población adulta en necesario, la prescripción de medicación. Es además muy
torno a un 2-6%(1); la descripción clínica en niños ha sido importante ayudar a los pacientes a desarrollar entornos
objeto de otro artículo en esta mismo boletín(2). estructurados, que faciliten cambios comportamentales
En la mayoría de los casos lo que aparece en clínica son necesarios para la obtención de resultados más acordes
manifestaciones incompletas o residuales. Usualmente se con sus potenciales. La mejoría objetiva en resultados y
inicia con síntomas desde los 7 años, pero se omite frecuen- en estabilidad en todos los escenarios (doméstico, laboral,
temente su diagnóstico; las consecuencias para la persona de ocio) redundará en un aumento o sostenimiento de su
que lo sufre y su entorno pueden ser desastrosas (conflic- autoestima y estabilidad emocional. La medicación incluye
tos matrimoniales, laborales, accidentes). La infra diagnosis estimulantes, atomoxetina, o antidepresivos, que junto con
puede deberse a que los médicos de atención primaria no las medidas educativas y contextuales pueden beneficiar
están familiarizados con su presentación en adultos, a su hasta al 60% de los pacientes (3). En la tabla II se presenta
frecuente manifestación a través de co-morbilidad (tabla I) un árbol de toma de decisiones clínicas.
107

3. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
Tabla I. Co-morbilidad (5 )
Diagnóstico
FRECUENCIA
TIPO DE TRASTORNO El diagnóstico se basa en la entrevista clínica a menu-
OBSERVADA(%)
do con ayuda de escalas de autoevaluación (Tabla III).
Abuso y dependencia de alcohol 32-53
Además de los criterios internacionales como los de la
Trastornos de ansiedad 25-50 “American Psychiatric Association”, El Manual Diag-
Trastornos del ánimo 20-40 nostico y Estadístico de los Trastornos Mentales y del
Comportamiento(4) DSM IV (tabla IV); algunos autores
Conductas antisociales 18-38 han sugerido criterios que enriquecen y orientan hacia el
Alteraciones del aprendizaje (ej. Dislexia) 20 diagnóstico (tablas V y VI). Este debe ser corroborado
por las parejas, amigos y familiares, o retrospectivamente
Abuso y dependencia de sustancias
(marihuana, cocaína)
8-32 reconstruyendo su historia desde la infancia. Típicamen-
te, estos sujetos tienen inexactitudes en la capacidad de
Trastornos de personalidad en general 10-20 auto-observación. Sugerimos reconstruir la historia per-
Roizblatt AS, 2006 sonal recogiendo los datos de la tabla VII.
Tabla II. Árbol de toma de decisiones
Sospecha de presencia de TADH
Cumple criterios DSM-IV; Hallowell
y Ratey o Wender’s
Descartamos otras causas
Diagnóstico diferencial:
• Trastorno de ansiedad
• Depresión
• Consumo de drogas
Sí No (adolescencia, adultos)
• Retraso mental (niños)
Introducimos • Patología neurológica
medidas • Negligencia parental, malos
psicoeducativas Evaluación y tratos domésticos
a nivel: modificación • Acoso escolar, laboral.
- Individual de contexto,
- Familiar • Demandas excesivas de la
si procede
- Escolar vida, estrés extremo
- Laboral
Evaluación a los dos
años: Resultados
satisfactorios - Metilfenidato
(normal o de larga
duración)
- Antidepresivos
- Atomoxetina
Añadir
Tratamiento - Clonidina
Sí No - Otros
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4. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
Tabla III. Adaptación del Adult Self-Report Scale-VI.I (ASRS-VI.I) Screening de la O.M.S. (12)
Durante los últimos 6 meses, indique entre las siguientes opciones aquellas que reflejen mejor como se ha sentido y como se ha
comportado.
Si ha marcado 4 veces o más las zonas sombreadas sus síntomas pueden ser compatibles con trastorno por déficit de atención
del adulto.
Muy a menudo
Raramente
A menudo
A veces
Nunca
¿Con qué frecuencia?
Encuentra dificultades para concluir los detalles finales de un proyecto, una vez
1
que la emoción del principio ha pasado
Le resulta difícil mantener las cosas en orden cuando una tarea requiere
2
organización
3 Tiene problemas para recordar citas u obligaciones
4 Ha evitado o retrasado una tarea que requiera mucha concentración
5 Tiene que mover las manos o los pies si debe permanecer sentado mucho tiempo
6 Se siente muy activo y debe hacer cosas, como si estuviera dirigido por un motor
Tabla IV (4).
Criterios DSM-IV para trastorno por déficit de atención adaptada para adultos (1)
ASESORIA
PREGUNTE AL PACIENTE COMO DE FRECUENTEMENTE, EN UNA ESCALA 4 PUNTOS (0=NUNCA O CASI NUNCA, 1=A VECES, 2=A
MENUDO, 3= MUY A MENUDO O MUCHO) HA EXPERIMENTADO LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS DE TADH EN LOS PASADOS 6 MESES Y
SI HAN PERSISTIDO POR LO MENOS 6 MESES:
(1) Falta de atención:
q No presta atención a los detalles e incurre en errores
q Tiene problemas para mantener la atención en las tareas
q Tiene problemas para acabar seguir instrucciones verbales
q Tiene problemas para acabar las tareas que ha comenzado
q Tiene problemas para organizarse
q Evita lo que requiera concentración
q Pierde cosas
q Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
q Es olvidadizo y descuidado en las actividades diarias
(2) Hiperactividad-impulsividad :
q Mueve en exceso manos y pies o en el asiento
q Le cuesta permanecer sentado
q Sentimientos subjetivos de inquietud
q Tiene problemas para hacer las cosas tranquilamente
q Actúa como si tuviera un motor
q Habla en exceso
q Actúa antes de hablar
q Tiene problemas para guardar turno
q Interrumpe conversaciones ajenas
DIAGNOSTICO
Todos los siguientes criterios deben cumplirse para un diagnóstico de TADH :
q 6 o más de los síntomas de (1) o (2) son descritos como a menudo o bastante y han persistido al menos 6 meses. Para
adultos de más de 50 años, solo 3 o más síntomas señalados como a menudo o muy a menudo son suficientes para el umbral
diagnóstico.
q Algunos de los síntomas que causan deterioro ya estaban de niño
q Los síntomas se presentan en distintos lugares(trabajo, casa, ocio, conduciendo)
q Debe existir clara evidencia de afectación clínicamente severa en el funcionamiento social, académico u ocupacional
q Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de otro trastorno mental que lo justifique mejor (psicosis
esquizofrénica, trastorno bipolar, ansiedad extrema, trastorno disociativo o de la personalidad).
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5. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
Tabla V. Criterios de Wender’s (13,14)
modificada para el trastorno por déficit de atención en adultos
HIPERACTIVIDAD MOTORA
HIPERACTIVIDAD EMOCIONAL
Inquietud
Tendencia a sentirse confuso o inseguro
Dificultades para relajarse
Facilidad para sentirse abrumado por las circunstancias
Parece que está siempre en marcha
Generalmente se siente estresado
Problemas con las actividades sedentarias
Crisis al manejar el estrés rutinario
Malestar si debe permanecer inactivo
DESORGANIZACION
DIFICULTADES DE ATENCIÓN
No acaba las tareas
No puede concentrarse en las conversaciones
Falta de organización laboral
No se concentra con el material escrito
Falta de organización doméstica
Necesita leer las cosas varias veces
Llega tarde menudo pobre organización temporal
Es olvidadizo o pierde cosas
Tendencia caprichosa
LABILIDAD AFECTIVA
IMPULSIVIDAD
Cambios de humor
Habla antes de pensar, suelta lo que le parece
Puede ir desde estados depresivos a moderada euforia
Impaciente, interrumpe constantemente
TEMPERAMENTO EXALTADO Actúa en el calor del momento
Historia de rabietas No piensa en las consecuencias
Carácter explosivo Puede adoptar comportamientos de riesgo
Pérdidas transitorias de control
Tabla VI. Criterios de Hallowell y Ratey modificada (3)
Deben existir 12 de 20:
- Sensación de Ineficacia
- Dificultades para organizarse
- Post posición crónica de las tareas o dificultad para comenzarlas
- Muchos proyectos simultáneos, dificultades para llevarlos a cabo
- Tendencia a decir lo que le viene a la cabeza sin considerar si es el momento o el comentario
- Constante búsqueda de alta estimulación
- Intolerancia al aburrimiento
- Fácil distraibilidad, tendencia a desentonar o a ir sin rumbo por la vida
- A menudo creativos, intuitivos, muy inteligentes
- Problemas para seguir a través de canales establecidos, siguen sus propios procedimientos
- Impaciencia, baja tolerancia a la frustración
- Impulsivo verbalmente o a través de sus acciones
- Tendencia a preocuparse innecesariamente, sin descanso
- Sentimiento de inminente fracaso o inseguridad
- Cambios de humor, labilidad afectiva
- Inquietud
- Tendencia a comportamiento adictivo
- Problemas crónicos con la auto-estima
- Inexacta auto-observación
- Historia familiar por TADH o del humor
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6. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
Tabla VII. Historia del desarrollo del paciente, modificada intelectual alto o normal. Asuntos normales como la
de Weiss y Murray(1) higiene pueden ser un problema, además suele asociar-
se con problemas de escritura, dificultades de lectura,
• PRENATAL: enuresis, oposicionismo a las instrucciones de adultos, y
- ¿Consumió drogas, nicotina o alcohol tu madre durante el
aumento de riesgo de accidentes.
embarazo?
- ¿Sabes si hubo problemas como diabetes, eclampsia, falta
Contrariamente a la creencia popular de su mejoría
de oxígeno en tu parto? durante la adolescencia los estudios longitudinales han
• INFANCIA: demostrado que hasta el 80% de los niños con TADH,
- ¿Se te describía como muy activo o impulsivo? manifiestan síntomas durante la adolescencia, un periodo
- ¿Se quejaron tus padres de que eras un niño difícil? de especial estrés y probabilidad de deterioro. En el cole-
- ¿Tuviste accidentes que requirieran hospitalización? gio continúan sus problemas con la atención, la hiperac-
- ¿Sufriste violencia o negligencia de niño? tividad y el comportamiento impulsivo. Tampoco acaban
- ¿Has perdido alguna vez la conciencia? las tareas escolares en casa, por lo que fracasan académi-
camente. Tienen más conflictos con los padres que el resto
• ESCOLARIDAD: de los adolescentes. Además suelen ser inmaduros, se me-
- ¿Como eran tus notas en Primaria y Secundaria? ten en problemas si no tienen supervisión, no tienen mu-
- ¿Llegaste a ir a la Universidad? ¿Abandonaste? ¿ Por qué? chas habilidades sociales y se enganchan en actividades
- ¿Repetiste curso alguna vez? de riesgo como beber alcohol, fumar tabaco y marihuana,
- ¿En algún test se te dijo que tenías dificultades de sexo sin protección etc.
aprendizaje?
Una vez hecho el diagnóstico del TADH, y de la co-
- ¿Recibiste apoyo escolar o se te ubicó en clases especiales ?
morbilidad si existe, al comunicárselo al paciente caben
- ¿Fuiste expulsado del colegio?
varios sentimientos(1): alivio (ahora entiendo porqué yo
- ¿Tuviste problemas con la lectura, la aritmética o la escritura?
fui siempre diferente), tristeza, (no quiero estar enfer-
- ¿Se quejaron tus profesores de que no desarrollabas todo tu
potencial?
mo) y posiblemente enfado (¿por qué no recibí ayuda de
- ¿Era tu rendimiento académico tan variable como
niño?) . Todos estos son sentimientos comprensibles y el
impredecible? médico debe mostrar empatía y esperanza.
Se le explica que con su colaboración su vida puede re-
• HISTORIA PSIQUIÁTRICA FAMILIAR: sultar productiva y satisfactoria. A pesar de que las bases
¿Han tenido tus padres hermanos o hijos algunos de los subyacentes a su problema son neurobiológicas, el cere-
siguientes problemas?: bro del adulto es también muy plástico y puede aprender
- TADH, Depresión, Ansiedad o pensamientos y movimientos nuevos hábitos que al incorporarse se instauran también
sin sentido repetidos, Psicosis, Tics,
en los circuitos neuronales.
- Abuso de sustancias o alcoholismo, Dificultades con la
lectura, Problemas con la ley
- Comportamiento suicida o autodestructivo. Historia
Aunque parece haberse puesto de moda este trastorno, es
un viejo conocido de los tratados de psiquiatría y neuro-
Muchos adultos han convivido con este trastorno y no logía(5,6). Ha tenido diversas denominaciones: en 1930 se le
lo reconocen y sus síntomas son interpretados a menudo llamaba Daño Cerebral Mínimo y se relacionaba con bajo
como resultado de una vida muy estresante. La Organiza- peso en el nacimiento o con complicaciones en el parto, en
ción Mundial de la Salud ha publicado una escala de fácil 1960 el nombre cambió a Disfunción Cerebral Mínima, en
aplicación para identificar aquellos casos que pudieran 1968 se le llamó Reacción Hiperquinética de la Infancia,
ser susceptibles de padecer este trastorno en los pacientes en 1980 se le denominó “Trastorno por Déficit de Aten-
que se han sentido frustrados desde que recuerdan y que ción con o sin Hiperactividad” y en 1987, se introdujo el
posteriormente ha sido modificada (tabla III). término TADH.
En cada estadío evolutivo el TADH se asocia con dis- Las anfetaminas se usaron por primera vez en 1937 y
tintos desafíos(1): el metilfenidato en 1955.
- En edad preescolar tienden a ser muy inquietos y pre-
sentan dificultades para centrar la atención. Tienen
problemas en cooperar con otros niños, son menos obe- Etiología
dientes ante los adultos y presentan menos habilidades
sociales que los niños de su misma edad. La mayoría de los autores consideran que es un trastorno
- En primaria continúan los conflictos con los compañe- con una carga genética muy importante. Los estudios en
ros. Pueden tener problemas en organizar las tareas es- familias sugieren que existe un componente hereditario
colares (p.e. realizar las tareas domésticas o mantener grande en el riesgo de padecerlo; el patrón mas defen-
el pupitre en orden) y en general, sacan peores notas de dido es el de herencia autosómica dominante, pero sólo
lo que podría esperarse incluso si tienen un potencial el 51% de los gemelos monocigotos estudiados presenta
111

7. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
esta patología, por lo tanto, las influencias del ambien- a) Tratamiento psico-educativo
te también serían fundamentales(5,6,9). Se ha comproba- Los clínicos con mucha experiencia en tratar adultos con
do además, que la exposición a tabaco, alcohol, drogas TADH han utilizado una amplia variedad de intervencio-
o las complicaciones de la madre durante el embarazo nes psicológicas, incluyendo educación sobre el trastorno,
y/o parto, se asocian a mayor frecuencia de TDAH en los facilitar contacto y participación en asociaciones o grupos
hijos. La predisposición junto con la crianza en condicio- de autoayuda, entrenamiento en habilidades (veáse tabla
nes desfavorables o a cargo de padres o madres que, o VIII), técnicas de organización del tiempo, manejo del
bien padecen el trastorno o no cesan en las actitudes de dinero, archivo de documentos importantes, orientación
riesgo, pueden configurar un conjunto que determine las laboral, organización del trabajo doméstico, etc. y ,en ca-
dificultades de autorregulación del niño, por no hablar sos concretos, se puede designar un tutor que le supervise
además de la falta de modelo de autorregulación. Por y anime hasta que los nuevos hábitos se hayan instaura-
otra parte, en casos severos y sin entrenamiento adecua- do(1). Como todos los aprendizajes exigen esfuerzo por
do de padres y profesores, estos niños son más suscep- parte del sujeto, comenzándose por tareas muy sencillas,
tibles que otros a ser castigados, a ser impopulares y a asequibles y relativamente fáciles de cumplir.
repetidas experiencias de fracaso, lo que configura un
cuadro de déficit de autoestima que hace más proba-
Tabla VIII (3).
Estrategias para manejar los síntomas del
ble que se exacerben los síntomas, además de ansiedad o trastorno por déficit de atención
sentimientos depresivos que en edades precoces pueden
manifestarse especialmente en varones, como hostilidad - Haz una lista diaria de las tareas a realizar, que sea
u oposición a la autoridad. manejable Llévala contigo
Las diferencias en las oportunidades y condiciones de - Lleva una agenda con calendario. Marca en rojo las fechas
importantes
crianza pueden justificar las diferencias en la expresión fi-
- Deja en lugares accesibles blocs de notas en los que puedas
nal del riesgo de heredabilidad.
escribir ideas y cosas a recordar cuando te las encuentres.
A nivel de déficit neurobiológico se han implicado el
- Usa una grabadora o un ordenador de bolsillo (PDA ,
cortex premotor y el cortex superior prefrontal, áreas que personal digital assistant) para ayudarte a recordar si las
están implicadas en el control de la atención y de la acti- listas escritas no funcionan
vidad (5,6,9), una de las teorías más aceptada es la del hipo - Ponte mensajes claves (citas, listas ) a ti mismo en un tablón
metabolismo de la glucosa tanto global como regional en de anuncios en un lugar visible en tu casa o en el coche
las áreas mencionadas; las observaciones con técnicas de - Usa organizadores de pupitre y de cajones y desarrolla
neuroimagen apoyan esta teoría tanto en niños como en un sistema fácil para guardar documentos importantes o
adultos diagnosticados de niños. correspondencia. Utilízalo cada vez que tengas que guardar
En relación con la neurotransmisión se ha postulado algo
que los neurotransmisores dopamina y noradrenalina es- - Haz listas de tareas para el día laboral. Divide las tareas en
tarían involucrados en los síntomas del TADH. Los lóbu- componentes manejables en piezas de papel. Ordénalas por
orden de prioridad
los frontales, ricos en receptores dopaminérgicos parecen
- Pide a un miembro de tu familia que te recuerde fechas
ser más pequeños en pacientes con TADH. El circuito importantes y plazos
frontoestrial parece ser disfuncional, lo que justificaría dé- - Establece metas personales asequibles a corto plazo.
ficit cognitivos, la disfunción en el cortex frontal implica- Recompénsate a ti mismo cuando las hayas alcanzado
ría dificultades en el pensamiento complejo y memoria de - Si las cosas van mal o te sientes frustrado, tómate 5 minutos
trabajo. Otras funciones ejecutivas afectan a la vigilancia, para pensar qué ha ocurrido y cómo deberías proceder
la planificación y la organización. Por otra parte, una dis- - Trata de desarrollar rutinas diarias
función noradrenérgica dificultaría la atención, concen- - Mantén tu sentido del humor
tración, motivación, interés y el aprendizaje de nuevas ha-
bilidades(5,6,9). En función de estos hallazgos los fármacos Los grandes objetivos “Mantener la casa en orden, ren-
que aumentan los niveles de dopamina y noradrenalina dir en el trabajo” son muy generales y abrumadores, por lo
-anfetaminas y bupropión entre otros- deberían ser efica- que se dividirán en pequeños compromisos : hacer la cama,
ces en la disminución de los síntomas. recoger la mesa, archivar las cartas del banco cada día, tra-
tar de mantener la mesa de trabajo despejada al finalizar la
Tratamiento tarea, cerrar las puertas, apagar las luces, asearse a la misma
hora, dejar la ropa preparada por la noche para ser puntual
El tratamiento consiste en un abordaje integrador que , hacer una lista por prioridades de las tareas del día etc.
incluya: educación sobre el TADH, ayuda psicológica al Son pacientes muy vulnerables y tendentes al desánimo, no
paciente y a su familia, modificaciones del entorno o es- sólo por su condición sino por sus repetidas experiencias de
tructurales, fármacos si procede y seguimiento (Tabla II). fracaso. Es muy importante la persistencia y especialmente
Nos centraremos en el apoyo psico-educativo y en los fár- difícil para ellos. Suele ser útil la auto-motivación permi-
macos de aparición más reciente y de uso en España. tiéndose “un premio” previamente establecido al ir consi-
112

8. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
guiendo cada objetivo. Por parte del terapeuta, lo impor- b) Manejo farmacológico
tante no es fomentar la queja, sino ir verificando avances a Si el paciente, como es habitual, se presenta con más de
los que se prestará especial atención. Por otra parte, como
una condición co-mórbida, se prestará especial atención
en todos los aprendizajes, la curva no es ascendentemente
a aquella que cause más deterioro(6). Los pacientes con
lineal, sino que adquiere la forma de un zigzag ascenden-
te con pequeños retrocesos. Son muy útiles los grupos de TADH y depresión pueden precisar de un estimulante y
auto-ayuda (se facilitan enlaces al final del artículo), por- de un inhibidor de la recaptación de serotonina.
que cumplen varias funciones: educan, dan apoyo y favo- El diagnóstico diferencial, así como la co-morbilidad,
recen las relaciones sociales, en muchos de ellos muy dete- y su tratamiento deben ser llevados a cabo por especia-
rioradas. Por otra parte, en estos grupos puede detectarse listas, existiendo publicaciones(7) específicas al respecto.
la co-morbilidad (abuso de drogas y alcohol, ansiedad, En casos relativamente limpios, los agentes que elevan
sentimientos depresivos, de minusvalía, véase tabla I) que la noradrenalina y la dopamina en la sinapsis parecen ser
puede ser abordada de modo precoz. En estos grupos o en útiles(5,9). Los estimulantes, los antidepresivos tricíclicos y
tratamiento individual es importante identificar aquellos el bupropion bloquean la recaptación de noradrenalina y
estímulos que disparan la impulsividad y un aprendizaje de dopamina.
básico consiste en contrarrestar la respuesta inmediata con En la tabla IX pueden verse los medicamentos que
técnicas de relajación. El aburrimiento puede combatirse hoy se consideran de elección, de los que obtienen be-
buscando un hobby u obligándose a tener rutinas obliga-
neficios en un modelo integrado de atención entre el 60-
torias (si le gustan las mascotas, ésta deberá ser elegida o
80 % de los adultos(1,6). El metilfenidato es de primera
entrenada para ser relajante, tranquila y dócil). La falta de
atención (algunos autores han estimado que sus periodos línea porque implica un menor riesgo de abuso que las
de concentración no superan los 10 minutos) puede com- anfetaminas; si el metilfenidato no es eficaz, los pacientes
batirse dándose un paseo o cambiando de actividad. En pueden responder a dextroanfetaminas, pero teniendo en
todo caso la orientación laboral es imprescindible para una cuenta que pacientes de más de 40 años se deben realizar
buena adaptación. La historia nos ha proporcionado gran- un ECG de control antes de someterse a tratamiento con
des genios que en este momento hubieran sido diagnosti- estimulantes y durante el tratamiento se deben monitori-
cados de TADH. zar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.
TABLA IX de Weiss (1)
modificada . Medicación para el TADH del adulto
(11)
DURACIÓN
MEDICACIÓN DOSIS PRESCRIPCIÓN AUMENTO DOSIS
ACCIÓN (horas)
Primera línea
Inicial: 5-10mg/2 veces/día en
desayuno y comida.
Metilfenidato 3,5 3-4 veces/día 5-10mg/3-7 días
Puede aumentarse hasta 0.5-1mg/kg/
día hasta un máximo de 80mg/día
Inicial: 5mg en desayuno y aumentar
en 2 dosis: desayuno y comida.
Dextroamfetamina 5 2-3/día 5mg/día
Puede aumentarse hasta 0.5mg/kg/
día hasta un máximo de 40mg/día
Segunda línea
Inicial: 50mg/día.
Desipramina
Dosis máxima de 175mg/dia.
Imipramina 24 Por las noches 25-50mg/ semana
Si es posible, medir niveles en sangre
para comprobar ventana terapéutica
Inicial: 100mg, por la mañana Inicial: 12h
Bupropión Dosis máxima: 150mg/2veces/día Máxima: 8h 2 veces/día 50mg/semana
Respuesta en 5 semanas. intervalo
Inicial: 40mg (0,5mg/kg si peso <70kg)
Mantenimiento: 80mg/día (1,2mg/kg
Mantener dosis un
Atomoxetina si peso <70kg) 5,5 2 veces/día
mínimo de 1 semana
Máxima: 100mg/día (1,8mg/kg/ día si
peso<70kg)
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9. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
Otros fármacos de 2ª línea son la desipramina o imi- En la toma de decisiones (véase árbol de toma de de-
pramina y el bupropion y por último se ha incorporado la cisiones, tabla II), inicialmente nos plantearemos medidas
atomoxetina. psicoeducativas y contextuales, si éstas no son suficientes,
• Metilfenidato(8).- se trata de un estimulante del sistema se considerará el uso del fármaco asociado al resto de in-
nervioso central, de perfil similar a la anfetamina. Está co- tervenciones (trabajo conductual con el paciente, trabajo
mercializado en forma de comprimidos de 5, 10 y 20 mg en el escenario domiciliario, en el escolar, en el laboral y
y mas recientemente en forma de comprimidos de libera- en el de ocio.), aunque el fármaco en sí mismo no podrá
ción prolongada (de diferentes concentraciones: de 20 a modificar todas las dificultades que se encuentran(10), ni les
54 mg); todas las presentaciones de metilfenidato de larga dotará de recursos que les permitan afrontarlas.
duración constan de dos componentes: uno de acción rá- • Atomoxetina.- es un bloqueante selectivo de la recap-
pida para la liberación inmediata (entre el 22 y el 50% del tación de noradrenalina que se ha incorporado en el
total) y otro de acción sostenida que actúa posteriormen- mercado en forma de cápsulas duras de diferentes con-
te (9). las ventajas y limitaciones del metilfenidato de larga centraciones (de 10 hasta 60 mg); al ser el fármaco más
duración en relación con el metilfenidato de acción corta reciente en el mercado y por ser prioritaria la actualiza-
se exponen en la siguiente tabla X. ción terapéutica en este artículo, nos detendremos en su
manejo.
Tabla X . Beneficios y limitaciones de los estimulantes
(9)
Advertencias (11).- se debe tener especial precaución y
de larga duración tomar las medidas oportunas en cada caso, en las si-
BENEFICIOS LIMITACIONES guientes situaciones: antecedentes de riesgo cardio-
vascular (prolongación del intervalo QT, síncope o
Efectivos para el tratamiento de los HTA), crisis epilépticas, psicosis maniaco-depresiva,
Duración menor a quince
síntomas cardinales del TDAH:
horas. Efecto rebote, esquizofrenia, riesgo hepatotóxico (aunque es raro,
Hiperactividad, Impulsividad,
eficacia en horario escolar se suspenderá el tratamiento si aparece ictericia, pru-
Inatención
rito, se oscurece la orina o cualquier otro síntoma de
Eficiencia académica o laboral
Riesgo de abuso igual a daño hepático) y riesgo de suicidio (los pacientes, sus
los de liberación corta familiares y sus cuidadores deberán estar alerta ante la
Tolerabilidad y seguridad presencia de ansiedad, pánico, agitación, agresividad,
Insomnio, anorexia, impulsividad, insomnio, hipomanía o cualquier otro
No requiere medicación en la
escuela o durante la jornada laboral
reducción talla y peso cambio brusco en el comportamiento, especialmente si
Posible exacerbación de aparecen síntomas depresivos o ideación suicida). Se-
tics y ansiedad gún la intensidad de los síntomas se reducirá la dosis o
se retirará el fármaco.
Está autorizada su utilización para este cuadro en ni- Se excreta por leche materna.
ños mayores de 6 años y adolescentes como parte de una
Interacciones.- pueden darse con los siguientes fármacos
terapia global cuando otras medidas, por sí mismas, han
a través de distintos mecanismos: paroxetina, fluoxetina
resultado insuficientes. Presenta numerosas contraindi-
y quinidina y agentes vasopresores beta2 agonistas. No
caciones, entre las que se citan: hipersensibilidad al fár-
debe administrarse conjuntamente con IMAOs debiendo
maco o a sus excipientes, ansiedad o tensión y psicosis ya
haber un intervalo de al menos 15 días entre uno y otro
que puede agravar los síntomas, glaucoma, tics nerviosos,
fármaco.
trastorno de Tourette (así como antecedentes familiares
de estos cuadros), hipertiroidismo, Alteraciones cardia- Dosis.- en niños y adolescentes hasta 70Kg se iniciará
cas (arritmias, angina de pecho o HTA graves), depre- con una dosis diaria de aproximadamente 0,5mg/kg/día,
sión grave, anorexia nerviosa, antecedentes de conducta que se irá aumentando en un plazo de unos 3 días como
violenta, dependencia conocida a drogas o alcohol y sín- mínimo, según tolerancia y respuesta hasta llegar a una
tomas psicóticos o tendencias suicidas , ya que las puede dosis máxima de 1,2 mg/kg/día, se administra en una sola
agravar. dosis por la mañana o repartida en 2 dosis, desayuno y
En el caso de tomar IMAOs hay que esperar 15 días merienda.
para evitar que el uso conjunto provoque crisis hipertensi- Efectos secundarios.- entre los mas frecuentes se citan:
vas. Como práctica general de tratamiento, este debe rea- disminución del petito (14,9%), dolor abdominal (14,6%),
lizarse bajo la supervisión médica de un especialista, no en vómitos (10%), náuseas (8,5%), fatiga 6,6%, irritabilidad
atención primaria. (6,1%), enlentecimiento del crecimiento y dificultades
El tratamiento no está indicado en toda la población para vaciar la vejiga. En el caso de adultos: estreñimiento,
con este cuadro y la decisión debe tomarse tras la eva- boca seca, náuseas, disminución del apetito, mareos, in-
luación completa de la gravedad y cronicidad de los sín- somnio, disfunción sexual, alteraciones menstruales (ca-
tomas. lambres), problemas para expulsar la orina.
114

10. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
Contraindicaciones.- trastorno bipolar, psicosis, glaucoma • Ciudad Real , Asociación AMIHDA, amhida@
de ángulo agudo, antecedentes de crisis epilépticas, pato- castillalamancha.es 655956603 - 926922161
logía o riesgo cardiovascular, hipertensión. • Coruña, Asociación APHADA, aphada-hiperactivos@
hotmail.com - 958200007
Debate en relación con el uso de medicación • Granada, Asociación DEDALO, carova@tda-h.com
La medicación, fundamentalmente los estimulantes y úl- • Tarragona, Asociación APYDA, joaquinaporro@
timamente la atomoxetina(15,17) son las únicas indicaciones hotmail.com, APYDA21@YAHOO.ES - 620863402
probadas para el TADH. Sin embargo, los beneficios de • Terrasa, Asociación APDAH 93 7839612 - 666 52 19 81
esta medicación parecen durar solo mientras se adminis- • Trotamundos, trotamundoss@eresmas.com
tra y han surgido preocupaciones en torno a su uso a largo • Islas Canarias, Asociación ATIMANA-DAH, ntorres@
plazo, y en la actualidad se debate sobre los riesgos de este ull.es , atimana@canarias.org
tipo de tratamientos. • La Rioja, Asociación ARPANIH, 699394123 -
Los estimulantes aumentan la tensión arterial y la fre- 630871880 -626217613
cuencia cardiaca. En 2005, se suspendió en Canadá el uso • Murcia, Asociación ADA+HI, adahi@vadafone.es 968
de una formulación prolongada de dextroanfetamina, 52 82 08 - 650 96 88 34
alegando 20 muertes súbitas y 12 accidentes vasculares • Sevilla, Asociación ASPATHI, aspathi@eresmas.com 954
en niños y adultos que la tomaban; muchos de estos su- 22 85 89
jetos padecían dolencias cardiacas previas no diagnosti- • Tudela, andaribera@yahoo.es , 948827941
cadas (15,17). La FDA relacionó 300 muertes súbitas con el
uso de este fármaco, aunque sólo se demostró su relación
en 25 muertes en las que los pacientes también tenían pa- Conclusiones desde el
tología cardiaca previa. Se comunicaron otros incidentes: punto de vista del autor
dolor de pecho, infartos y arritmias, por lo que se dispuso
una advertencia para aquellos sujetos con riesgo cardiaco 1. El TDAH debe ser considerado en la práctica médica
o hipertensión arterial. general, teniendo presentes los criterios aportados por la
En Europa, con la atomoxetina se han notificado con- DSM-IV-TR, los de otros autores aquí expuestos, las es-
vulsiones e irregularidades cardiacas(15,17); las convulsiones calas de auto evaluación o la reconstrucción histórica de
aparecieron en pacientes con historia previa de ataques su trayectoria, con ayuda de familiares o amigos. Es muy
convulsivos, y las irregularidades cardiacas parecían aso- importante tener en cuenta que la mayoría de los casos
ciarse al uso concomitante de antidepresivos que interfie- en adultos serán incompletos, residuales o se presenta-
ren con la atomoxetina. rán con co-morbilidad. Se sugerirá la intervención si di-
Aunque parece descartarse el potencial cardiotóxico chas características suponen un deterioro importante en
de las medicaciones para el TADH si no existe patología distintas áreas de su vida (familiar, laboral, social). Exis-
previa, el problema se complica por el incremento de su ten muchas personas que pueden tener parte de estos
uso en adultos. Se estima que 1,5 millones de adultos la síntomas, pero que han encontrado el modo de adaptar-
toman, de los que 10% tienen más de 50 años por lo que se o han aprendido a ir compensando sus peculiaridades.
probablemente ya están en riesgo cardiovascular muchos 2. Es el médico general quien más puede colaborar en el
ellos por otras causas(15,17). Los problemas de crecimiento diagnóstico ya que habitualmente ha seguido la trayec-
en niños y adolescentes se encuentran descritos en otras toria biográfica de los pacientes. En casos moderados
fuentes bibliográficas(2,16). Los estudios longitudinales su- sin co-morbilidad, puede indicarle estrategias (tabla
gieren que hasta el 11% de adolescentes y jóvenes adultos VIII) y medidas contextuales o bien hacerle saber que
han vendido la medicación en algún momento; que el 22 % existen Asociaciones de Autoayuda.
tomaron más dosis de la prescrita, que el 10% la utilizaron 3. El médico general ocupa un papel privilegiado en su
derivación al médico especialista para tratamiento far-
como droga estimulante y que casi un tercio la mezclaron
macológico, si no son suficientes las medidas estratégi-
con alcohol como diversión(17).
cas expuestas en la tabla VIII o las contextuales y de
otro tipo expuestas en el árbol de toma de decisiones
Enlaces de interes (tabla II).
4. El tratamiento que ha resultado más eficaz incluye
• Aire Libre, assairelibre@terra.es , 620310762 terapia conductual y farmacoterapia si procede. En
• Alicante, Asociación ADAPTAHA, mabio16@hotmail. adultos, la decisión de tomar fármacos o no debe ser
com , 616807484 tomada en conjunto, ya que existe un importante deba-
• Ávila, Asociación , 920 25 71 20 - 920 21 20 80 te sobre el balance riesgo/beneficio y no excluyen otras
• Badajoz, Asociación AMANECES, 924372226- medidas psicoeducativas y contextuales.
629055877 5. La medicación inicialmente debe prescribirla un espe-
• Bilbao, Asociación AHIDA ahidatda-h@terra.es cialista haciendo los exámenes previos pertinentes.
115

11. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
6. En relación a la psicoterapia, las técnicas cognitivo- 7. Spencer T, Biederman J, Faraone S, Mick E et al. Phar-
conductuales son de elección. Basándose en pequeños macotherapy of attention deficit hyperactivity disor-
objetivos tendrían efectos en la baja autoestima, en el der across the life cycle. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1996;35: 409–432.
control de la impulsividad, en el aprendizaje de destre-
8. Pacheco Yáñez, Medrano Albeniz. Miscelánea psico-
zas para resolver problemas y de nuevos repertorios farmacológica en psicofarmacología aplicada en aten-
para enfrentar conflictos en las relaciones interperso- ción primaria. Edit Glosa, Barcelona 2007.
nales, mejorando la calidad de vida del paciente a nivel 9. Tamayo J. Trastorno por déficit de atención /hiperacti-
personal, familiar y laboral. vidad. Psicofarmacología on-line, 2008.
7. También será importante considerar una adecuada 10. ALENHI Asociación leonesa hiperactividad déficit
elección de la actividad laboral que debe ser compati- atención c/Cardenal Llorenzana nº 1, 1º A. León.
11. Medication Guide approved by the US Food and
ble con las características que les son propias.
Drug Administration. Patient Information revised
March 27, 2007 Eli Lilly and Company Indianapolis
BIBLIOGRAFIA USA. www.strattera.com
12. ASRS-VI.I Screener 2003 World Health Organization
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2. Borrego Hernando O. Tratamiento del síndrome hi- 14. Wender P. Adult manifestations of attention deficit/
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116

12. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
Suplementos en embarazadas:
controversias, evidencias y
recomendaciones
López Rodríguez MJ. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramón
y Cajal. Madrid
Sánchez Méndez JI. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Maternal
La Paz. Madrid.
Sánchez Martínez MC. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramón
y Cajal. Madrid
Calderay Domínguez M. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramón
y Cajal. Madrid
RESUMEN
El embarazo es una situación especial en la que aumentan las necesidades de energía, proteínas, vitaminas y
minerales. La dieta materna tiene que aportar nutrientes energéticos y no energéticos (vitaminas y minerales) en
cantidad suficiente para el desarrollo del feto y para mantener su metabolismo durante los nueve meses de gestación.
En ocasiones la dieta no es suficiente y es necesario recurrir a la utilización de suplementos.
La exposición a determinados nutrientes en períodos críticos de la vida, así como la deficiencia o el exceso de
alguno de ellos, puede comprometer el crecimiento y desarrollo fetal y condicionar el riesgo a padecer determinadas
enfermedades en la vida adulta.
Hoy disponemos de pruebas sobre el beneficio de los suplementos de algunas vitaminas y minerales con el fin de
mejorar los resultados perinatales, aunque su utilización indiscriminada puede ser controvertida al desconocerse los
posibles efectos secundarios de dosis excesivas.
PALABRAS CLAVE: Suplementos, fólico, hierro, yodo, gestación
ABSTRACT
The pregnancy is a special situation in which they increase the needs of energy, proteins, vitamins and minerals. The
maternal diet must contribute energetic and nonenergetic nutrients (vitamins and minerals) in amount sufficient for
the development of the fetus and to maintain its metabolism during the nine months of gestation. Sometimes the
diet is not sufficient and is necessary to resort to the use of supplements. The exposure to certain nutrients in periods
critics of the life, as well as the deficiency or the excess of some of them, can compromising the growth and fetal
development and condition the risk to suffer certain diseases in the adult life. Today we have tests on the benefit of
the supplements of some vitamins and minerals with the purpose of to improve the perinatal results, although its
indiscriminate use can be controverted when the unknown the possible indirect effect of overdoses.
KEY WORDS: Suplements, folic ácid, iron, yodo, gestation
Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: 117-128.
Introducción Hay múltiples estudios que han demostrado el
efecto que ejerce la dieta materna en los resultados
La alimentación de la madre durante el embarazo es uno perinatales: en poblaciones sometidas a restricciones
de los factores extrínsecos que tiene mayor influencia so- dietéticas, como la holandesa durante la Segunda Gue-
bre el crecimiento y desarrollo fetal. Desde el punto de rra Mundial, se observó un aumento en la tasa de in-
vista nutritivo, el feto depende totalmente de la madre ya fertilidad, aborto y retraso de crecimiento intrauterino
que todos los nutrientes los recibe a través de la placenta. (CIR); si la dieta es pobre en proteínas, calcio, fruta y
117

13. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
cereales, aún cuando el aporte energético sea adecua- un 72%. Los niveles debían estar elevados durante el pe-
do, existe una mayor incidencia de abortos y muertes ríodo de la concepción y hasta 30 días posteriores, que es
perinatales; también es bien conocida la relación entre cuando finaliza el cierre del tubo neural.
el déficit de ácido fólico y el aumento de defectos del Después, otros trabajos(5,6) demostraron el efecto pro-
tubo neural (DTN). tector de la suplementación con ácido fólico con dosis de
A continuación vamos a detenernos en aquellos mi- 0,4 mg, tanto en una población de alta prevalencia como
cronutrientes de mayor importancia para el normal desa- en otra de baja prevalencia. También se ha demostrado
rrollo embrionario y fetal y a valorar las posibles actua- que la ingesta de ácido fólico disminuye la tasa de labio
ciones desde el punto de vista sanitario. leporino y las cardiopatías congénitas(7).
Otras publicaciones señalan un aumento en la tasa de
embarazos múltiples y abortos espontáneos(8). .La última
Acido fólico (Vitamina B9) revisión 2001 de la base de datos Cochrane muestra un
ligero aumento del riesgo para gestación múltiple pero
Los folatos, conjunto de compuestos con estructura y pro-
no diferencias en la incidencia de abortos espontáneos (9).
piedades biológicas similares a las del ácido fólico, inter-
El déficit de ácido fólico también se ha asociado con
vienen en procesos fundamentales como es la síntesis pro-
niveles elevados de homocisteína en sangre. La homo-
teica y del ADN. Son nutrientes esenciales, que el hombre
cisteína es un aminoácido no esencial que posee efectos
no puede sintetizar, y por tanto tiene que incorporarlos a
teratógenos y éste podría ser el mecanismo de actuación
través de la dieta.
en los DTN. Además, también podría ser responsable de
Las células son muy susceptibles al déficit de folatos
algunas situaciones mediadas por una vasculopatía pla-
en periodos de gran actividad metabólica, como es el de
centaria como el aborto espontáneo(10), el desprendimiento
la embriogénesis.
prematuro de placenta y la preeclampsia(11).
Hace décadas que se conoce la relación entre el défi-
El aborto de repetición podría estar provocado por
cit de ácido fólico y los DTN. Los DTN son la anomalía
dos mecanismos: por un lado, por el efecto embriotóxico
congénita más frecuente tras las cardiopatías congénitas.
directo de la homocisteína y por otro, por la lesión vas-
Se producen como consecuencia de un fallo en la fusión
cular en la decidua, con alteración en las vellosidades co-
del tubo neural durante la embriogénesis precoz, entre
riales.
los días 21 y 27 de vida embrionaria.
En cuanto a la preeclampsia, la hiperhomocisteinemia
Tienen un amplio abanico de expresión: en el cerebro
puede provocar lesiones endoteliales y cambios metabó-
dan lugar a la anencefalia y al encefalocele (malformacio- licos que contribuyen a que se manifieste la enfermedad.
nes incompatibles con la vida) y en la columna vertebral El ácido fólico también tiene repercusión en la salud
al síndrome de espina bífida, que agrupa a un conjunto de la población general. Parece disminuir la incidencia de
de defectos que van desde la hendidura aislada de la cáncer de colon y mama(12,13) y en un estudio reciente se
columna vertebral, al meningocele y mielomeningocele. mostró que la suplementación de ácido fólico durante el
Su frecuencia global en España en el periodo 1986-1997 embarazo reduce el riesgo de leucemia linfoblástica agu-
fue del 0,35 por 1.000 nacidos vivos, menor que en otros da infantil en un 60% (14).
países como Inglaterra (0,41 ‰), Noruega (0,57 ‰) o el En cuanto a los posibles riesgos de niveles elevados de
norte de Holanda (0,63 ‰). En el año 2005 la frecuencia ácido fólico estaría la posibilidad de que se enmascare una
comunicada en nuestro país fue del 0,2 ‰. anemia perniciosa, poco probable con las dosis habituales
En el 90% de los casos aparecen como malformacio- de suplementación. El nivel de seguridad se establece en 1
nes aisladas y en el 10% restante formando parte de un mg/día. Además se aconseja tomarlo junto con vitamina B12.
síndrome(1). La tasa de recurrencia se estima en un 2-10%. Existe un informe realizado por el European Survei-
En los últimos años el número de casos registrados ha llance of Congenital Anomalies (EUROCAT)(15) donde
descendido debido, fundamentalmente, al desarrollo de se analizan las recomendaciones oficiales de 17 países
métodos de diagnóstico prenatal y al aborto de los fetos y las estrategias utilizadas para reducir la incidencia de
afectados. DTN. En 7 países se han llevado a cabo campañas de
Mediante el análisis de estudios epidemiológicos se información sobre la necesidad de tomar ácido fólico y
pudo asociar este defecto con dietas pobres, sobre todo en el momento adecuado para ello. Esto se traduce en que
ingesta de verduras y fruta fresca. Smithells y cols(2) en 1976 en Inglaterra el 45% de las mujeres realiza la prevención
documentaron por primera vez la asociación entre el déficit preconcepcionalmente, frente al 4,5% en España, donde
de vitaminas y los DTN. Posteriormente, Lawrence y cols(3) no hay ninguna campaña informativa.
mostraron que las gestantes que tomaban un suplemento de Otra medida de acción es la fortificación de determi-
400 µg/día de ácido fólico disminuían la incidencia de DTN nados alimentos con ácido fólico. Los niveles de folatos
respecto al grupo sin suplemento. El ensayo clave fue el lle- conseguidos con el consumo de estos alimentos son simi-
vado a cabo en gestantes de alto riesgo con un hijo previo lares a los alcanzados con los comprimidos de ácido fóli-
afectado de DTN(4), que demostró que el suplemento con 4 co. En América, esta política ha conseguido un descenso
mg de ácido fólico disminuía la recurrencia del defecto en en la prevalencia de DTN del 30-50% (16).
118

14. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
Las principales conclusiones del Eurocat son: Resumiendo, podemos decir que la suplementación con
- Existe evidencia de que la mayoría de los DTN son evi- ácido fólico supone la intervención más importante y
tables con un aumento en la ingesta de folatos, y proba- efectiva para la disminución de los defectos congénitos.
blemente el beneficio también alcance a otras anoma- El grado de cumplimiento de esta recomendación
lías congénitas. es bajo y está relacionado con el nivel socioeconómico
- Es importante el desarrollo de programas informativos y cultural(20). Es importante fomentar la suplementación,
y educativos para la población. mediante la educación sanitaria y poner en marcha cam-
- Se debe aumentar la ingesta diaria de folatos en la dieta pañas de salud dirigidas a mujeres en edad reproductiva.
y suplementarla con ácido fólico antes de la concep-
ción.
- Se deberían introducir alimentos reforzados con ácido Hierro
fólico, debidamente identificados y dirigidos a la pobla-
El hierro forma parte de la hemoglobina y por tanto par-
ción diana.
ticipa en el transporte de oxígeno.
A lo largo de la gestación la mayoría de las mujeres
Recomendaciones en España van a presentar cambios hematológicos secundarios a la
El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad deficiencia de hierro. De hecho, la anemia ferropénica es
recomienda la ingesta de un suplemento de 0,4 mg de la deficiencia nutricional más frecuente entre las embara-
ácido fólico al día a toda mujer que esté planeando un zadas. Se produce una disminución de los niveles de he-
embarazo. Aquellas con antecedentes de DTN la dosis moglobina y de hierro sérico, mientras que la capacidad
será de 4 mg/día. Independientemente de esto, se acon- total de transporte de hierro aumenta.
seja a todas las embarazadas la ingesta de alimentos que En países en vías de desarrollo, la anemia representa
aporten ácido fólico(17), especialmente vegetales de hoja un problema de salud crítico porque a los trastornos nu-
verde, hígado, frutas, cereales, legumbres, levaduras y tritivos se suman otras afecciones como el paludismo y
frutos secos. las infecciones por helmintos. En los países desarrollados
Se deberá empezar al menos un mes antes de la con-
aunque la anemia no suele ser grave, durante el segundo
cepción, y mantenerse como mínimo hasta el final del pri-
y tercer trimestre se produce un balance negativo de hie-
mer trimestre. La tendencia actual es mantenerlo durante
rro, que no se puede compensar con la dieta, ni mejoran-
todo el embarazo, sobre todo en casos de gemelaridad,
do la biodisponibilidad, ni con el aumento de la absorción
enfermedades crónicas, vómitos de repetición o malab-
propio de la gestación. Todo ello nos lleva a la necesidad
sorción de cualquier origen. La toma debe ser diaria e
de suplementar con hierro estos periodos de la gestación.
ininterrumpida, porque no se almacena en el organismo.
Se considera anemia en el embarazo cuando la con-
Su consumo irregular disminuye o anula el efecto pro-
centración de hemoglobina (Hb) es menor de 11.0 g/dL
tector (18).
Conviene destacar que el ácido folínico y el levofo- durante el primer y tercer trimestre, o menor de 10.5 g/dL
linato no aportan ninguna ventaja frente al ácido fólico, durante el segundo trimestre. La ferritina sérica durante
por lo que no existe ninguna justificación para emplear- la gestación disminuye incluso en mujeres que ingieren
los ya que además supone un aumento del coste para el suplementos diarios de hierro, lo que pone en duda su
paciente (19). utilidad como parámetro de control pero, a pesar de ello,
En caso de pacientes de riesgo (tabla I) se recomien- se acepta que una concentración de ferritina menor de
dan dosis de al menos 4 mg/día. Teóricamente, dosis su- 12 µg/L indica agotamiento de las reservas de hierro.
periores a 1 mg/día pueden enmascarar las alteraciones Se sabe que niveles de Hb menores de 9.5 g/dL antes o
neurológicas en presencia de anemia perniciosa, pero se durante el segundo trimestre, o inferiores a 11.0 g/dL cerca
trata de una enfermedad poco frecuente en la población, del término se asocian con bajo peso al nacer, prematuri-
por lo que los beneficios superan a los riesgos. En España dad y al aumento de la mortalidad perinatal, sobre todo
no hay ningún preparado con esta dosis, el más cercano cuando son inferiores a 8.5-9.5 g/dL. Además, el déficit de
contiene 5 mg/comprimido. hierro perjudica el rendimiento cognitivo y el desarrollo
físico de los recién nacidos. Los niveles de Hb elevados
Tabla I. Factores de riesgo para espina bífida por encima de 13.5 g/L se han asociado a hemoconcen-
tración, hiperviscosidad sanguínea, con disminución de
la perfusión placentaria, preeclampsia, eclampsia y creci-
• Hijo anterior nacido con espina bífida
miento intrauterino retardado (CIR).
• Historia familiar DTN En la mayoría de los estudios revisados, la suplemen-
• Epilepsia en tratamiento con carbamazepina o ácido tación de hierro, con o sin ácido fólico, aumenta los nive-
valproico les de Hb al término, aunque no se ha demostrado que
esto se traduzca en mejores resultados perinatales.
• Tratamiento con antagonistas del ácido fólico: metotrexato
Las recomendaciones internacionales actuales suelen
utilizar dosis diarias de hierro. En la última década, se han
119

15. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010
evaluado regímenes menos frecuentes como semanales o deas, que juegan un papel fundamental en el metabolis-
dos veces por semana, basándose en dos aspectos: mo celular y en el proceso de desarrollo y funcionamien-
1. la administración diaria mantiene un entorno rico en to de todos los órganos, pero especialmente del cerebro.
hierro en el lumen intestinal y produce estrés oxidati- El cerebro humano se desarrolla durante la vida pre-
vo en las células de la mucosa intestinal, con lo que se natal y la primera infancia, y un déficit de yodo, sobre
reduce la absorción a largo plazo y tiende a aumentar todo en la primera mitad del embarazo, puede repercu-
la gravedad y la frecuencia de efectos secundarios; tir de forma irreversible en el desarrollo neurológico del
2. la exposición de las células intestinales al hierro con niño.
menor frecuencia, de acuerdo con el proceso de re- Actualmente la mayoría del yodo se encuentra en los
cambio de la mucosa que sucede cada 5-6 días, puede océanos, mientras que la superficie terrestre es muy po-
mejorar la capacidad de absorción y disminuyen los bre en este compuesto. La mayoría de los alimentos natu-
efectos secundarios. rales, salvo los de origen marino (peces, moluscos, algas),
El US Centre for Disease Control and Prevention son pobres en yodo y por eso lo habitual es un estado
(CDC) recomienda la suplementación universal con hie- deficitario en la población.
rro para cumplir con los requerimientos en el embarazo, No se puede almacenar en el organismo por lo que
excepto en caso de ciertas enfermedades genéticas tales debe ingerirse diariamente.
como la hemocromatosis (nivel de evidencia III). El déficit de yodo es responsable de un amplio espec-
En una revisión reciente de la Cochrane Library(21) tro de enfermedades que se engloban bajo el término de
para evaluar el valor de la administración diaria o inter- “trastornos por deficiencia de yodo” e incluyen el bocio
mitente de hierro, sólo o con ácido fólico, no se obtuvie- endémico, abortos de repetición, retraso en el crecimien-
ron datos suficientes para determinar si mejora la salud to en niños y adolescentes, retraso mental y cretinismo.
materna y el resultado perinatal. La consecuencia más grave es la alteración en el desarro-
En general, en las mujeres sin antecedentes de riesgo llo cerebral y neurológico del feto, que ya es irreversible
de ferropenia, en las que se presuma o se constaten unas al nacimiento.
reservas adecuadas, se recomiendan los suplementos de Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el
dosis bajas de hierro oral durante la segunda mitad del déficit de yodo es la primera causa, después de la inani-
embarazo(22). ción extrema, de retraso mental y parálisis cerebral evita-
En mujeres con déficit previo la administración de hie- ble en el mundo(24). Por eso, esta organización ha promo-
rro debería iniciarse cuanto antes, si bien en muchas oca- vido la obligatoriedad de la yodación universal de la sal.
siones la intolerancia a los suplementos de hierro oral está Esta medida se considera una de las más eficaces para la
acentuada durante el primer trimestre de la gestación. promoción de la salud, junto a la lactancia materna.
La dosis recomendada de hierro elemental al día du- En 1990, la Organización de las Naciones Unidas
rante el embarazo (30 mg), se encuentra en 150 mg de (ONU) convocó la Cumbre para la Infancia y se inclu-
sulfato ferroso, o 300 mg de gluconato ferroso (23). Es pre- yó entre los derechos de la infancia “un adecuado aporte
de yodo durante la infancia para asegurar su desarrollo
ferible tomar los suplementos en ayunas o entre comidas
normal, así como de la madre durante el embarazo y la
para favorecer su absorción y no deberían tomarse con
lactancia”.
té, leche o café. El carbonato de calcio y el óxido de mag-
Además del derecho básico a recibir una cantidad
nesio inhiben la absorción del hierro y la vitamina C la
mínima de proteínas, carbohidratos y grasas, y de agua
favorece.
potable, sólo hay tres nutrientes considerados esenciales:
Existen pocos datos para realizar afirmaciones sobre
el yodo, la vitamina A (para evitar ceguera) y el hierro.
la repercusión de la profilaxis sobre los resultados obsté-
A pesar de todo esto, en nuestro país, se calcula que
tricos y perinatales. La adición de folatos a la profilaxis
entre el 30 y 50% de las embarazadas no consume las do-
con hierro no parece que mejore los resultados hemato-
sis diarias de yodo recomendadas, con grandes variacio-
lógicos.
nes según las diferentes zonas geográficas.
Los efectos indeseables de la suplementación con hie-
Hoy se sabe que el nivel de tiroxina (T4) circulante
rro oral corresponden a aquellos derivados de la intole- en sangre materna es fundamental para el óptimo de-
rancia gástrica. Estos efectos han sido reducidos en un sarrollo de la corteza cerebral fetal, sobre todo en la pri-
gran número de compuestos diferentes del sulfato ferro- mera mitad de la gestación(25). En el primer trimestre se
so (ascorbato, lactato, succinilcaseína), si bien a expensas produce un aumento de la concentración de T4 circulante
en muchas ocasiones de una menor absorción o biodis- de forma fisiológica (“pico” gestacional), disminuyendo
ponibilidad. posteriormente. Parece ser que este pico es muy impor-
tante para el desarrollo de la corteza cerebral del feto. En
Yodo la segunda mitad, el tiroides fetal comienza a secretar sus
propias hormonas tiroideas pero en cantidad insuficiente
El yodo es un nutriente esencial para el hombre porque por lo que la contribución materna sigue siendo funda-
es imprescindible para la síntesis de las hormonas tiroi- mental.
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En un estudio reciente se evidenció una correlación Tabla III. Dosis Diaria Recomendada (DDR) de nutrientes
significativa entre el cociente intelectual de los hijos y la en mujeres gestantes y no gestantes*
concentración de T4 libre en plasma materno durante el Vitaminas
primer trimestre del embarazo, pero no en épocas poste- No gestantes Gestantes
riores. Entre los hijos de mujeres con niveles bajos de ti-
roxina también había un número elevado de casos de dé- Vit B1 o Tiamina (mg) 1,1 1,4
ficit de atención e hiperactividad, así como problemas de
Vit B2 o Riboflavina (mg) 1,1 1,4
desarrollo psicomotor y valores inferiores de coeficiente
intelectual. (Tabla II). Otros estudios(26) también han rela- Vit B5 o Niacina (mg) 14 18
cionado el hipotiroidismo materno con el fracaso escolar Vit B6 o piridoxina (mg) 1,3 2
posterior de sus hijos.
Se trata de déficits mentales más leves que los que se Ac. Fólico o vit B9 (µg) 400 400
producen en el hipotirodismo congénito, pero el número Vitamina B12 (µg) 2,4 2,6
de niños afectados es muy superior.
Vitamina A (µg RE**) 700 770
Tabla II. Efecto de la carencia de yodo sobre el desarrollo Vitamina C (mg) 75 85
intelectual*
Vitamina D (µg ) 5 5
Hipotiroxinemia
Controles Significación
neonatal Vitamina E (mg) 15 15
T4 en sangre Vitamina K (µg ) 60-65 65
de cordón al
117,1 ± 20,6 47,6 ± 23,2 p <0,001
nacimiento Minerales
(nmol/l)
Hierro (mg) 18 27
Edad en el
momento de Calcio (mg) 1.000 1.000
8,2±1,2 7,4±1,1 NS
evaluación
(años) Fósforo (mg) 700 700
QI capacidad Yodo (µg) 150 220-300
90,9±14,2 78,3±11,1 P<0,05
global
Zinc (mg) 12 15
(*)=Bleichrodt y Born 1994
Magnesio (mg) 310-320 350-360
Teniendo en cuenta todo esto:
Selenio (µg) 55 60
- La utilización de sal yodada resulta una medida impres-
cindible y urgente para la corrección del estado defici- * modificado por Food and Nutrition Board. RDA 2002 27
**RE= equivalentes de retinol
tario en yodo en la población general, siendo además
una actuación aceptada por múltiples países, entre ellos
Durante el periodo de lactancia, la leche materna es la
España. Actualmente se ha convertido en prioridad única fuente de yodo para el niño, en una época de su vida
mundial en salud pública. en la que el desarrollo cerebral sigue necesitando de las
- Sin embargo en las gestantes esta medida resulta insu- hormonas tiroideas. Hoy sabemos que los suplementos
ficiente, porque se necesitan dosis diarias de yodo más aumentan el coeficiente intelectual de los niños en más
elevadas que en la población general (recientemente la de un 10%.
OMS ha elevado su recomendación a 300 microgramos El consumo excesivo de yodo se ha asociado a un ma-
diarios, con un mínimo de 250), dosis que no se pueden yor riesgo de tiroiditis autoinmune o hipertiroidismo en
conseguir a través de la ingesta de sal por motivos ob- la madre e hipotiroidismo neonatal. Pero la utilización de
vios. Por lo tanto es necesario, además del consumo de estos suplementos no supone ningún riesgo porque las
sal yodada, la utilización de suplementos en forma de cantidades empleadas, aún sumando el consumo habitual
de sal yodada y pescado marino, son muy inferiores a las
yoduro potásico.
que podrían causar problemas.
Hoy, la gran mayoría de las sociedades científicas re-
Hoy disponemos de presentaciones farmacéuticas de
comiendan la suplementación con yodo durante todo el yoduro potásico solo o en multivitamínicos que de forma
embarazo y la lactancia con 200 µg más de lo recomen- fácil e inocua aporta las dosis adecuadas de yodo (200 µg).
dado en población general (Tabla III)(27) (250-300 µg en Podemos resumir diciendo que “toda madre tiene el
total). Es muy importante que el suplemento se inicie, si derecho a una ingestión adecuada de yodo durante el
es posible, antes de la gestación, igual que se recomienda embarazo, para asegurar que su hijo tenga un desarrollo
con los folatos. mental óptimo” (25).
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Zinc testinal, con el objetivo de facilitar su aporte desde la ma-
dre al feto, manteniendo los niveles plasmáticos y óseos
El zinc está considerado como un nutriente esencial. maternos.
La principal fuente alimentaria la constituyen las pro- El calcio se ha relacionado con la aparición de pree-
teínas de origen animal y los cereales. Se considera que el clampsia, que es una enfermedad microangiopática gene-
82% de las gestantes en todo el mundo no ingiere zinc en ralizada y caracterizada por la presencia de hipertensión
cantidades suficientes para satisfacer las necesidades bási- y proteinuria después de las 20 semanas de gestación en
cas(28). Cuando el déficit es importante se ponen en mar- una mujer previamente normotensa. Es causa frecuente
cha varios mecanismos que afectan a la embriogénesis y al de prematuridad.
desarrollo fetal, provocando malformaciones congénitas, Se ha postulado que el calcio afecta a la contractilidad
como defectos del paladar, cardíacos, urológicos, esquelé- del músculo liso, bien directamente o a través de la libe-
ticos y cerebrales. Cuando la deficiencia es moderada se ración de otros agentes vasoactivos, como el óxido nítrico,
aprecia mayor riesgo de rotura prematura de membranas prostaciclinas o angiotensina.
y parto prematuro. Un metaanálisis realizado sobre 33 estudios aleato-
En humanos la suplementación con zinc se ha asocia- rizados, estudiando la población general de bajo riesgo,
do a un incremento del peso al nacer y disminución de mostró una disminución de las cifras de presión arterial
complicaciones perinatales, aunque no se pudo compro- sistólica con la ingesta de 1.000-2.000 mg de calcio(32).
bar en ensayos randomizados(29). La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre
En la revisión de la base de datos Cochrane(30) no se suplementos de calcio durante la gestación demuestran
encontró relación entre la suplementación con zinc y la una relación inversa entre el consumo de calcio en la
disminución del riesgo de preeclampsia, parto pretérmi- dieta y la incidencia de enfermedad hipertensiva del
no, retraso de crecimiento y otras complicaciones perina- embarazo. En la última revisión Cochrane (33) la su-
tales. La discordancia entre diferentes estudios se puede plementación con calcio mostró una reducción a casi
deber a las diferencias nutricionales entre las poblaciones la mitad (RR:0,48) de la incidencia de preeclampsia
objeto de la intervención. Los estudios que mostraron un en relación con el grupo placebo. Esta disminución en
efecto positivo se realizaron en poblaciones de bajo nivel la incidencia no se tradujo en una menor mortalidad
socioeconómico. perinatal, porque no disminuyó el número de casos de
La conclusión general es que los estudios aleatori- preeclampsia grave.
zados no aportan pruebas concluyentes sobre el efecto Por lo tanto, actualmente no tenemos datos para acon-
beneficioso del suplemento de zinc en la salud mater- sejar la suplementación universal con calcio durante el em-
no-fetal. barazo. Se aconseja una ingesta de calcio de 1.000 mg/día,
igual que la mujer en edad reproductiva no gestante(23).
Cobre Esta cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya
al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio, como
El cobre interviene en el normal funcionamiento de nume- leche o queso, además de las fuentes no lácteas. Un vaso
rosas enzimas por lo que su déficit altera la producción de de leche o un trozo de queso contienen unos 300 mg de
ATP, la peroxidación lipídica, la activación hormonal, la an- calcio. En la población gestante española se alcanzan los
giogénesis y provoca alteraciones pulmonares y esqueléticas. valores recomendados por la FDA.
Durante el embarazo normal los niveles de cobre en El suplemento de calcio se reservaría para mujeres
plasma materno aumentan progresivamente. Su déficit se de alto riesgo como, las gestantes de países en vías de
ha asociado a mayor riesgo de rotura prematura de mem- desarrollo, adolescentes, subgrupos con ingesta pobre
branas y parto pretérmino(31). También se han observado en calcio (menor a 600 mg/día) o alto riesgo de pree-
niveles bajos de cobre en el cordón umbilical de fetos pre- clampsia.
maturos.
De momento no disponemos de estudios que evalúen
el efecto de suplementos de cobre durante la gestación.
Fósforo
El fósforo interviene en el transporte y producción de
Calcio energía en forma de ATP, es un componente de los fos-
folípidos de las membranas celulares, forma parte de los
El calcio es el elemento más abundante en el organismo ácidos nucleicos, estimula la mineralización ósea y activa
humano. Es esencial para el mantenimiento de la estruc- vías metabólicas como la glucólisis y gluconeogénesis.
tura ósea, la transmisión del impulso nervioso, la excitabi- Su metabolismo está muy relacionado con el del calcio.
lidad neuromuscular, la coagulación de la sangre, la per- El fósforo se encuentra disponible en gran cantidad
meabilidad celular y la activación enzimática. de alimentos y su deficiencia dietética es rara. No se re-
Durante el embarazo se producen cambios en el me- comienda la suplementación sistemática durante el em-
tabolismo del calcio, como el aumento de la absorción in- barazo.
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