1. Erken evre postmenopozal meme kanserinde endokrin tedavi Deniz Yamaç Ankara Güven Hastanesi

2. Adjuvan tedavi yönteminin kararlaştırılmasındaki ölçütler Hastanın özellikleri Yaş, menapozal durum, varolan diğer hastalıklar Tümörün özellikleri Tümör boyutu, lenf nodu tutulumu, tümör gradı, hormon reseptör durumu, HER2 ekspresyonu varlığı.

3. Meme tümörlerinde prognoz Norris, et al. SABCS 2006. Abstract 2031.

4. Endokrin Duyarlılık Meme kanserinde hormon reseptör pozitifliği %65 civarlarındadır. ER >%5 boyanma olduğunda pozitiflikten söz edilmektedir. ER ≥ 50 ise yüksek derecede duyarlı tümörden söz edilir. Hormon reseptörü pozitif olan hastalarda adjuvan tedaviye endokrin tedavi eklenmesi yararlı görünmektedir.

5. St Gallen 2007: Endokrin Duyarlılık Copyright ©2010 AlphaMed Press

6. Yalnızca hormon tedavisi verilebilecek hastalar ER ve PgR yüksek derecede eksprese eden, Grad 1, Proliferasyonu düşük (Ki67 ≤15%) Nod (-) Peritümöral vasküler invazyon olmayan Tümör boyutu ≤ 2 cm St Gallen Konsensusu 2009

7. Nasıl karar vermeli ? ER +, PgR +, HER2 -, Ki67< 5%, grad I Endokrin yanıt : yüksek 50 yaşında postmenapozal T = 14 mm (duktal) N= 0 Adjuvant! Online

9. Luminal A -Histopatolojik subtip ER + PgR+ HER2 – Ki-67 < %14 St Gallen 2011 Tümör kitlesi fazla olan Ör 4 LN + olan hastada yalnızca endokrin tedavi ????

10. Luminal B -Histopatolojik subtip ER + PR – +/- Ki-67 >14 +/- G3 +/- HER2 + ????? (%51) St Gallen 2011 Klinik uygulamada histopatolojik tipi ayırmak kolay değil, riskli...... Bu hasta grubunda tedavi kararı nasıl verilmeli?

11. Multigen analizler Tümör subtiplerinin bilinmesi tedavi kararında yardımcıdır. Multigen analizler ile tümör subtiplerinin belirlenerek tedavi kararı verilmesi gerekli değildir (%80) Pratikte genetik olmayan testler kullanılabilir. Oncotype DXendokrin pozitif olan hastada kemoterapi yanıtını belirlemede kullanılabilir (%84) St Gallen 2011

12. Multigen analizler Adjuvant! Online ile yüksek riskli olarak saptanıp KT verilmesi önerilen hastaların bir kısmında (1/3) KT gerekmeyebilir. Trial Assigning IndividuaLized Options forTreatment (Rx) (TAILORx) çalışması, 10500 hastada oncotype DX bakılıyor ve orta derece risk skorları olan hastaların değerlendirmesi yapılacak. Microarray in Node Negative DiseaseMay Avoid ChemoTherapy (MINDACT) çalışması , 6000 hastada MammaPrint ile verilerin geçerliliği araştırması sürüyor.

13. Postmenapozal hastada tedavi seçenekleri nelerdir ? Tamoksifen Aromataz inhibitörleri

14. Tamoksifen ER + olan hastalarda tek başına veya kemoterapi sonrası kullanılan seçici östrojen reseptörü ayarlayıcısıdır (SERM). ER + hastalıkta 5 yıllık tamoksifen kullanımı meme kanserine bağlı yıllık ölüm oranını %31 azaltmaktadır*. *Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) , Lancet 2005

15. Tamoksifen Bu yarar kullanılan kemoterapi, yaş, PgR durumu ve tümörün diğer özelliklerinden bağımsız olarak ortaya çıkar. Bu etki 15 yıl devam etmektedir. Aynı zamanda karşı taraf memede kanser gelişme riski %49 azalır. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) , Lancet 2005

16. Tamoksifen - Cochrane analizi(2008) 1, 2 ve 5 yıllık kullanım karşılaştırması, 30,000 kadın, 10 yıllık izlem Hastalık tekrarı risk düşüşü %21, %29 ve %47 (p<0.00001). Mortalite risk düşüşü %12, %17 ve %26 (p=0.003). 5 yıllık kullanımda yaş, menapoz, nod +/- KT +/- durumundan bağımsız 10 yıllık sağkalım süresi anlamlı iyi

17. Aromataz İnhibitörleri ile Tedavi

18. Tedaviye aromataz inhibitörü ile başlanması ATAC- Tam X Anastrozol BIG 1-98- Tam X Letrozol Birleşik analizde* Hastalık tekrarında ve karşı taraf meme kanseri riskinde azalma *DowsettM, Cuzick J, Ingle J et al. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromataseinhibitors versus tamoxifen. J Clin Oncol 2010;28:509 –518,

19. Halen meme kanseri ölüm riskinde azalma yok Dowsett M, Cuzick J, Ingle J et al. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromataseinhibitors versus tamoxifen. J Clin Oncol 2010;28:509 –518, with

21. IES- Tam X Exemestan

22. ITA- Tam X Anastrozol

23. ARNO- Tam X Anastrozol

25. Birleşik analiz* - 8 yıllık izlem *DowsettM, Cuzick J, Ingle J et al. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromataseinhibitors versus tamoxifen. J Clin Oncol 2010;28:509 –518,

26. Sonuç olarak Aromataz inhibitörlerinin hemen cerrahi sonrası 5 yıl kullanımı tamoksifene göre hastalık tekrarını %23 oranında, 2-3 yıl tamoksifen sonrası kullanımı ise takibeden 3 yılda hastalık tekrarını %40 oranında düşürmektedir. *DowsettM, Cuzick J, Ingle J et al. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromataseinhibitors versus tamoxifen. J Clin Oncol 2010;28:509 –518,

28. MA.17- Tam X Letrozol (30 ay)

29. NSABP B-33 – Tam X Exemestan (30)

30. ABCSG TRİAL 6- Tam X Anastrozol (60) Hastalıksız sağkalım daha iyi. Sağkalım farkı yok * randomizasyon

31. Aromataz inhibitörü ya da tamoksifenden daha fazla yarar göreceği bilinen özel hasta grubu ? 3844 kadından tamoksifen tedavisi sırasında erken dönemde (2,5 yıl içinde) nükseden 304 hastada lenf nodu pozitifliği, grad 3 histoloji, düşük ER pozitifliği olduğu görülmüş. Kennecke, et al, CANCER April 1, 2008 / Volume 112 / Number 7

32. Aromataz İnhibitörü ? Tamoksifen ? Adjuvan Aİ tedavisinin araştırıldığı büyük çalışmalar hasta alımında evre veya başka işaretlere bakmadan yalnızca reseptör pozitifliği kriterini kullanmıştır. Retrospektif subset analizlerinde tümör boyutu, nodal durum, yaş, ER ve PgR düzeyleri, HER2 ekspresyonu, grad, Ki-67 ve 21-gen rekürens skoru prognostik faktör olarak araştırılmıştır. Ancak verilerin yetersizliği bugün için hangi tedavinin o hasta için daha yararlı olacağını öngörecek bir işaretimiz/datamız yoktur.

33. Aromataz İnhibitörü ? Tamoksifen ? Bu nedenle ASCO güncelleme komitesi de bugün için bu konunun tam açıklık kazanmadığını belirtmiştir. Harold et al, ASCO clinical practice guıdeline, JCO 2010 Yalnızca tamoksifen alacak bir grup var (%89) Nod + olan hastalara Aİ verilmeli (%79) Aİ önce verilmeli (%48) St Gallen Konsensus 2011

34. Hastaların hepsine Aİ verilmeli (%50) Düşük orta riskli hastalar için 5 yıllık Aİ yeterli (%80) Nod + olan hastaya 5 yıldan fazla Aİ verilmeli (%34) Aİ tolere edemeyen düşük riskli hastalarada tamoksifene geçilebilir (%97) Aİ seçiminde nod + liği veya Ki-67 gibi kriterler önemli (%47) St Gallen 2011 Aromataz İnhibitörü ? Tamoksifen ?

35. ASCO Klinik Uygulama Kılavuzu, JCO 2010 Hastalık tekrarı riskini düşürmek için postmenapozal hastaların Aİ alması önerilir. Primer olarak veya 2-3 yıl tmx takiben kullanabilirler. Ai erken kesmek zorunda kalanlar tedaviyi tmx ile 5 yıla tamamlamalıdır. TMX den Aİ geçiş zamanı tam bilinmiyor ancak 2-3 yıl veya 5 yıldan sonra da olabilir. Klinisyenler tedaviyi tartışırken yan etkileri ve eşlik eden hastalıkları dikkate almalıdır. En uygun 3. jenerasyon ilaç bugünkü verilerle bilinmemektedir ancak bir ilacı tolere edemeyen hasta diğerine geçebilir.

36. Teşekkürler