El documento presenta tres casos clínicos de pacientes con anemia. El primer caso es una paciente anciana con anemia microcítica causada por déficit de hierro. El segundo caso es una joven con lupus y anemia hemolítica. El tercer caso es una mujer con anemia macrocítica causada por déficit de vitamina B12. En cada caso se analizan los hallazgos de laboratorio y se llega a un diagnóstico y tratamiento.

1. Enfoque del paciente con
anemia
Keilys Pérez Martínez
Medicina Interna
Universidad de Antioquia

3. Algunas definiciones
 Masa insuficiente de glóbulos rojos para
entregar adecuadamente oxígeno a los tejidos
periféricos.
 Reducción de los niveles de hemoglobina.
 Desequilibrio entre el suministro y el consumo
de oxígeno en los tejidos.
 Un síndrome, más que una enfermedad.
Greer, J; Foerster, J; Rodgers, G. Wintrobe´s Clinical Hematology. 8th Edition.

4. Algunas definiciones
Hb menor 13 g/dL
Hb menor 12 g/dL
Hb menor 11 g/dL
UN Children’s Fund, U, WHO. Iron deficiency anaemia. Assessment prevention, and control. A guide for programme
managers.; 2001

5. Para empezar…
 Buena historia clínica y
examen físico.
 Inicio y duración de los
síntomas.
 Historia familiar de anemia.
 Ocupación y exposición a
tóxicos.
 Consumo de medicamentos.

6. Para empezar…
 Hemograma.
-Índices eritrocitarios -
-VCM, HCM, CHCM.
 Extendido de sangre
periférica.
 Conteo de reticulocitos.

7. Clasificación de las anemias
Regenerativa
Microcítica Normocítica Macrocítica
Arregenerativa
Bryan L, Zakai N. Why is my patient Anemic?. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012)

9. Algunos casos clínicos

10. Caso 1
 Paciente de sexo femenino, 65 años.
 Antecedente patológico de artritis reumatoide y
uso crónico de esteroides.
 Consulta al servicio de urgencias por 5 días de
evolución de tos, expectoración purulenta y
disnea.
 En la revisión por sistemas: 5 meses de
adinamia, fatiga fácil, sensación de mareo con
los cambios de posición.

11. Caso 1
 Examen físico con
hallazgos de neumonía.
 Palidez en piel y
mucosas.
 Soplo sistólico grado
II/VI en todos los focos.

12. Caso 1
 Hb 8.9  Plaquetas 582.000
 HTO 26.5%  RDW 17
 Rojos 3.890.000  Morfología
 Reticulocitos 0.8% Anisocitosis +++
 VCM 67.9fL Poikilocitosis +
 HCM 22.7pg Microcitos +++
 CHCM 33.5 g/d Crenocitos +
 Leu 12.800 Ovalocitos +
 Neu 33%, lyn 58% Hipocromia ++
 Lyn atípicos 1% Granulaciones tóxicas
PMN ++

13. Caso número 1
 Renerativa o arregenerativa?
Conteo de reticulocitos corregidos: % de reticulocitos x (HTO del paciente/45)
Índice de producción de reticulocitos (IPR): conteo corregido de reticulocitos
x tiempo de maduración en sangre periférica en días *.
(Valores normales del conteo corregido e IPR 0.5-1.5% )
Conteo absoluto de reticulocitos: % de reticulocitos x conteo de glóbulos
rojos. (Valores normales de 25-75.000)
* Tiempo de maduración de reticulocitos: 1 día para HTO ≥40%; 1.5 días para HTO 30–40%; 2.0 días
para HTO 20–30%; 2.5 días para HTO <20%.
Hillman RS, Finch CA. Red cell manual, 5th ed. Philadelphia: FA Davis, 1985.

14. Caso 1
 Renerativa o arregenerativa?
Reticulocitos corregidos 0.4
IPR 0.9
Conteo absoluto 15.000 (25-75.000)
 Clasificación morfológica
Microcítica Normocítica Macrocítica
VCM<80fl 80-100 fl >100 fl

15. Caso 1
Microcitica Arregenerativa Otras alteraciones
HLG
• VCM 67.9fL • Reticulocitos • Leucocitosis
0.4 • Trombocitosis
• IPR 0.9
Heterogénea: RDW 17 (Hasta 15)

16. Caso 1
• Déficit de hierro
Causas de • Talasemia
anemia • Anemia enfermedad
microcítica crónica
• Anemia sideroblástica

17. Microcitos/hipocromía
• Microcitos +++, Hipocromia ++
Poikilocitosis +
Ovalocitos +
Granulaciones tóxicas PMN
++

18. VCM menor a 80 fL
Medir hierro
sérico, ferritina y
saturación de
trasferrina.
Ferritina baja Hierro bajo Hierro y ferritina
Hierro, TIBC y altos
Hierro bajo TIBC bajo
ferritina normal
TIBC alto Ferritina normal/alta TIBC normal
Electroforesis de Aspirado Bx médula
Anemia enfermedad hemoglobina
Anemia ferropénica Anemia
crónica
Talasemia Sideroblastica
Modificado de: Greer, J; Foerster, J; Rodgers, G. Wintrobe´s Clinical Hematology. Lippincott Williams
& Wilkins. 8th Edition.

19. Caso 1
 Hb 8.9  Plaquetas 582.000
 HTO 26.5%  RDW 17
 Rojos 3.890.000  Morfología
 Reticulocitos 0.8% Anisocitosis +++
 VCM 67.9fL Poikilocitosis +
 HCM 22.7pg Microcitos +++
 CHCM 33.5 g/d Crenocitos +
 Leu 12.800 Ovalocitos +
 Neu 33%, lyn 58% Hipocromia ++
 Lyn atípicos 1% Granulaciones tóxicas
PMN ++

20. Fin caso 1
Fin
 Ferritina 70 ng/mL
 Hierro sérico 40 µg/dL
 TIBC 500 µg/dL
 Anemia por deficiencia de hierro
 Causa?
 Tratamiento?

22. Caso 2
 Mujer de 16 años con antecedente de Lupus
eritematoso sistémico y nefritis lúpica clase V.
 Cuadro clínico de 7 días de evolución de malestar
general, cefalea frontal, mareo al adoptar la
bipedestación, adinamia, palpitaciones, dolor
abdominal y disnea de pequeños esfuerzos.

23. Caso 2
 Motivo del ingreso: parestesia y debilidad de
hemicuerpo derecho.
 Al ingreso: febril 38,4 º C, presión arterial 109/56
mm Hg, pulso de 98 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria 18/min.
 Paresia de brazo derecho.
 Confusión y agitación.

24. Caso 2
 Hb 9.1  Plaquetas 77.000
 HTO 27%  Sedimentación 106 mm/h
 Rojos 3.050.000  Morfología
 Reticulocitos 8.2% Anisocitosis +
 VCM 88.3 fL Poikilocitosis +++
 HCM 29.7 pg Macrocitos +
 CHCM 33.6 g/d Microcitos +
 Leu 11.700 Crenocitos ++
 Neu 91% Acantocitos + Queratocitos +
 Lyn 1% Esquistocitos ++
 Bandas 4% Policromatofilia +
 Eritroblastos 6 Punteado basófilo +
Cuerpos de Döhle +

25. Caso 2
 DHL 1775 U/L
 BT 3.5 mg/dL
 BD 0.4 mg/dL
 PCR 0.6mg/dL
 GOT 60 U/L
 GPT 15 U/L
 Fosfatasa alcalina 65 U/L
 Creatinina 1.5 mg/dL

26. Caso 2
 Renerativa o arregenerativa?
Reticulocitos corregidos 4.9 IPR 9.8
Conteo absoluto 149.000 (25-75.000)
• Hemorragia
• Suplemento nutricional
• Anemias hemolíticas:
• Hemoglobinopatías, anemia hemolítica inmune, hemolisis por
agentes infecciosos, anormalidades membrana del
eritrocito, hemolisis mecánica, anemia hemolítica
microangiopática.
Anemias
regenerativas
Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 6th ed. - 2012

27. Anemia y aumento de reticulocitos
Esquistocitos? Sangrado?
Test de Coombs Prótesis valvular?
Marcadores Anemia
de CID hemolítica
asociada a
defecto valvular
CID PTT/SHU?
Tefferi, A. Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003;78.

28. Causas de anemia hemolítica
esquistocitos +
 CID
 Prótesis valvulares.
 Púrpura trombocitopénica
trombótica.
 Síndrome hemolítico
urémico.
 SAF.
 Hipertensión maligna
 HELLP.
N Engl J Med 2010;363:2352-61.

29. Policromatofilia
• Reticulocitos.
Cuerpos de Döhle
Acantocitos
Queratocitos
Crenocitos
Punteado basófilo

30. Fin Caso 2
 Tiempos de coagulación, fibrinógeno normal
 Anticoagulante lúpico y anticardiolipinas
normales.
 Diagnóstico de purpura trombocitopénica
trombótica.
 Tratamiento: plasmaféresis, ajuste
inmunosupresión.

32. Caso 3
 Mujer de 37 años
 Consulta por 4 meses
de evolución de
parestesias en
miembros superiores e
inferiores asociado a
debilidad.
N Engl J Med 2004;351:1333-41.

33. Caso 3
 Antecedente de hipotiroidismo y depresión
mayor en tratamiento.
 Signos vitales normales, con hiporreflexia
generalizada y reducción de la sensibilidad
vibratoria y propiocepción en ambos pies.
 Se descartó compromiso de sistema nervioso
central.
N Engl J Med 2004;351:1333-41.

34. Caso 3
 Hb 10.2 g/dL  Morfología
 HTO 27.6% Anisocitosis +
 VCM 114 fL Macrocitos ++
 HCM 42.2 Dacriocitos+
 CHCM 37.1 Neutrófilos
 Leu 3.200/mm3 polisegmentados
Neu 37%  Reticulocitos 1.2%
Lyn 62%
Mo 1% TSH 3.5 µU/mL
 Plaquetas 288.000 DHL

35. Caso 3
 Renerativa o arregenerativa?
Reticulocitos corregidos 0.73 IPR 1.4
VCM 114 fL
• Medicamentos, alcoholismo.
• Anemia megaloblástica: déficit de ácido fólico y vitamina B 12
• Anemias hemolíticas.
• Hepatopatía, hipotiroidismo.
• Síndrome mielodisplásico.
Anemias
macrocíticas
Koury M, Rhodes M. How to approach chronic anemia. Hematology 2012.

36. Anemia y VCM
mayor 100fL
Medir niveles de ácido fólico y
vitamina B12
Considerar
medicamentos Niveles bajos
Hipotiroidismo Anemia
Enfermedad hepática megaloblastica
Abuso de alcohol
Aspirado de
médula ósea Menor 200 pg/mL 200-300pg/mL
Mielodisplasia?
Modificado de Koury M, Rhodes M. How to approach chronic anemia. Hematology 2012.

37. Macrocitos
Dacriocitos
Neutrófilos polisegmentados

38. Caso 3
 Hb 10.2 g/dL  Morfología
 HTO 27.6% Anisocitosis +
 VCM 114 fL Macrocitos ++
 HCM 42.2 Dacriocitos+
 CHCM 37.1 Neutrófilos
 Leu 3.200/mm3 polisegmentados
Neu 37%  Reticulocitos 1.2%
Lyn 62%
Mo 1% TSH 3.5 µU/mL
 Plaquetas 288.000 DHL

39. Fin caso 3
 Niveles de vitamina B12:
150 pg/mL
 Niveles de ácido fólico:
6 ng/mL
 Diagnóstico:
Anemia perniciosa.
 Cuál es la causa del déficit de
vitamina B12?
 Reposición.
N Engl J Med 2013;368:149-60.

41. Conclusiones
 El síndrome anémico es una condición clínica
común.
 Lo mas importante es hacer una aproximación
detallada a nuestros pacientes optimizando el
uso del laboratorio.
 Siempre preguntarnos por la causa de la anemia
de nuestro paciente y hacer un tratamiento
dirigido hacia ésta.