1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH NIỆU QUẢN TIÊN PHÁT
Ở TRẺ EM
Lê Tấn Sơn*
TÓM TẮT
Mục đích: Giới thiệu kết quả chẩn đoán và điều trị phình niệu quản tiên phát ở trẻ em.
Số liệu và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu những trường hợp được chẩn đoán phình niệu quản tiên
phát tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 1/2002 đến tháng 12/2006. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đã được
thực hiện gồm siêu âm, UIV, hình bàng quang lúc tiểu, xạ hình thận 99m-DTPA với Lasix.
Kết quả: có 52 bệnh nhi thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu gồm 32 nam và 20 nữ. 52 niệu quản dãn gồm 10
trường hợp bên phải, 42 bên trái. Chưa phẫu thuật (theo dõi) 12 bệnh nhi và phẫu thuật 40 bệnh nhi. 39 trường
hợp có chỉ định phẫu thuật đều được thực hiện với phẫu thuật Cohen. Tái khám từ 6 tháng đến 5 năm qua siêu
âm có 1 trường hợp tái phát sau phẫu thuật, 12 trường hợp theo dõi đều ổn định.
Kết luận: siêu âm và X quang giúp chẩn đoán sớm phình niệu quản nhưng việc chỉ định phẫu thuật cần
phải có sự xác định của xạ hình thận DTPA với Lasix. Kỹ thuật Cohen để cắm lại niệu quản vào bàng quang dễ
thực hiện và cho kết quả tốt.
ABSTRACT
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PRIMARY MEGAURETER IN CHILDREN
Le Tan Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 222 – 226
Purpose: to present the results of diagnosis and treatment of primary megaureter in children.
Materials and methods: retrospective study from 1/2002 to 12/2006 at Children Hospital # 1 all the
patients who were diagnosed megaureter. The imaging study used included ultrasound, IVP, VCUG to excluded
VUR, 99m-DTPA with Lasix.
Results: 52 patients with 32 boys and 20 girls included 52 ureters among that there were 10 on the right
side, 42 left. Medical treatment (follow-up) in 12 cases, ureteral reimplantation in 39 with Cohen’s technique.
Follow-up from 6 months to 5 years there was 1 case of reimplantation recured, the others were good and 12
received medical treatment were stable.
Conclusions: ultrasound and IVP used to detects the abnormal anatomy of a ureter but the 99m-DTPA
decided the surgical tratment. Cohen was a good technique for the ureteral reimplantation.
ĐẶT VẤN ĐỀ Trước đây, bệnh chỉ được chẩn đoán khi đã
Phình niệu quản là thuật ngữ chỉ tình trạng có triệu chứng lâm sàng liên quan đến đường
niệu quản phình to về đường kính cũng như tiết niệu. Từ khi có siêu âm, đặc biệt là siêu âm
giãn về chiều dài. Phình niệu quản tiên phát do trước sinh, việc chẩn đóan sớm không còn là
tắc là bệnh lý bẩm sinh gây ứ nước thận đứng điều cần quan tâm nữa mà vấn đề đặt ra là khi
hàng thứ hai sau hẹp khúc nối bể thận niệu quản nào thì cần phẫu thuật. Mục tiêu của báo cáo nầy
ở trẻ em. Cũng như các bệnh lý gây tắc nghẽn là giới thiệu kết quả chẩn đóan và điều trị phình
niệu quản khác, việc chẩn đoán và điều trị kịp niệu quản tiên phát tại Bệnh viện Nhi đồng 1.
thời là thiết yếu để bảo vệ chức năng thận. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
∗
Phân môn Ngoại nhi, Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM
Chuyên Đề Ngoại Khoa 1
2. Hồi cứu từ tháng 01/2002 đến tháng 12/2006 nước xác định bằng siêu âm: độ III 33/52
trên hồ sơ bệnh án những trường hợp được chọn (63,46%), II 16/52 (30,77%), I 3/52 (5,77%).
đưa vào nghiên cứu thỏa với các tiểu chuẩn sau X quang bộ niệu cản quang qua đường tĩnh
đây: có dãn niệu quản trên siêu âm, không có mạch cho thấy 42/52 trường hợp (80,77%) thận
trào ngược bàng quang niệu quản trên phim bên bệnh phân tiết tốt, 10/52 (19,23%) thận bên
chụp bàng quang lúc tiểu, có phim UIV, có xạ không phân tiết (thận câm). Bên thận không
hình thận 99m-DTPA với Lasix. bệnh có 05/50 trường hợp (10%) bị trào ngược
Loại trừ những trường hợp dãn niệu quản bàng quang-niệu quản nhưng chức năng thận
thứ phát do van niệu đạo sau, bàng quang vẫn còn tốt, nên 100% phân tiết tốt. Đo đường
thần kinh. kính niệu quản bên bệnh trên UIV là 15,93 ±
Chỉ định phẫu thuật: nhiễm trùng tiểu, đau 4,43 mm.
bụng nhiều ở trẻ lớn, tắt nghẽn trên xạ hình thận So sánh với trung bình đường kính niệu
Tc99m-DTPA, thận câm trên UIV. quản bên bệnh trên siêu âm, sự khác biệt trung
KẾT QUẢ bình đường kính niệu quản bên bệnh trên siêu
âm và trên UIV không có ý nghĩa thống kê,
Có tất cả 52 trường hợp bệnh nhi với 52 niệu
(kiểm định T, p = 0,15, n = 42).
quản dãn thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu.
X quang bàng quang niệu đạo khi đi tiểu, có
Trong 52 bệnh nhi có 32 nam (61,54%) và 20
5 trường hợp trào ngược đối bên.
(38,46%) nữ. Tỉ lệ nam/nữ = 1,6/1.
Xạ ký thận bằng 99mTc DTPA: thận bên bệnh,
Thương tổn bên phải 10 trường hợp
chức năng 35,18 ± 14,77%. Có 02/50 (4%) trường
(19,23%), bên trái 42 trường hợp (80,77%). Tỉ lệ
hợp chức năng thận từ 20% trở xuống. 64% các
bên trái/phải = 4,2/1.
trường hợp có chức năng thận dưới 40%. Thận
Tuổi trung bình lúc chẩn đoán: 3,77±3,93 bên không bệnh, chức năng trung bình là 64,82 ±
tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 15 ngày tuổi, tuổi lớn nhất 14,77%. 100% các trường hợp có chức năng thận
là 14 tuổi. từ 41% trở lên. Trung bình chức năng thận bên
Các tình huống phát hiện bệnh được trình bệnh và bên không bệnh trên xạ ký khác biệt có
bày qua bảng sau đây, trong đó chúng tôi xếp ý nghĩa thống kê (phép kiểm T, p < 0,05, n=50).
các biểu hiện liên quan đến đường tiểu như tiểu Có 28 trường hợp (56%) biểu hiện tắc trên xạ ký,
đục, tiểu máu, u bụng, đau bụng vào nhóm với thời gian bán thải sau chích lợi tiểu đều trên
“triệu chứng của bệnh” 20 phút. Hai trường hợp (4%) thận chức năng
Tình hu ng phát hi n b nh S trư ng h p T l % quá kém và 04 trường hợp (8%) thận mất chức
Nh siêu âm thai trư c sanh 3 5,77
năng hoàn toàn nên không kết luận được có tắc
Nh tri u ch ng c a b nh 39 75
Nh siêu âm b ng tình c 10 19,23
thật sự hay không. Còn lại 16 trường hợp (32%)
T ng 52 100 không tắc trên xạ ký. Trong khi đó bên không
Siêu âm đo kích thước thận bệnh: 86,62 ± bệnh 50/50 trường hợp (100%) không tắc.
17,84 (mm) x 44,27 ± 12,97 (mm) và thận không Mối tương quan giữa chức năng thận trên xạ
bệnh: 64,96 ± 14,38 (mm) x 28,87 ± 7,15 (mm), ký và mức độ ứ nước trên siêu âm: Spearman’s r
(phép kiểm T, p<0,05, n=50, có ý nghĩa). Sự khác = -0,27, không có mối tương quan giữa hai biến
biệt trung bình theo chiều dọc là: 20,91 (mm) và này (n= 50, p=0,06).
chiều ngang là: 14,48 (mm). Siêu âm đo đường Mối tương quan giữa chức năng thận trên xạ
kính niệu quản bên bệnh trung bình 16,02±5,91 ký và trên UIV: Trung bình chức năng thận trên
(mm), nhỏ nhất 07 (mm), lớn nhất 34 (mm), xạ ký của nhóm phân tiết tốt (n=40 trường hợp,
(phép kiểm T, p<0,05, n=52, có ý nghĩa). Độ ứ trung bình: 38,73 ± 11,10%), và nhóm không
phân tiết (n=10 trường hợp, trung bình: 21 ±
2
Chuyên Đề Ngoại Khoa
3. 19,33%) khác biệt có ý nghĩa (kiểm định T, p < Có 5,77% phát hiện khi siêu âm thai kỳ. Như
0,05, n=50). vậy, có tới 25 % phát hiện bệnh nhờ siêu âm.
Điều trị chưa phẫu thuật (theo dõi) 12 bệnh 75% trường hợp còn lại được phát hiện nhờ triệu
nhi và phẫu thuật 40 bệnh nhi. chứng của bệnh. Điều này chứng tỏ bệnh có thể
Trong nhóm chưa phẫu thuật có 3 trường được chẩn đoán rất sớm khi chưa có triệu chứng
hợp bị phình niệu quản 2 bên. Tất cả đều ổn lâm sàng hay ngay cả khi còn trong bào thai, tạo
định trên lâm sàng, tổng phân tích nước tiểu và điều kiện thuận lợi để tiếp cận theo dõi và điều
siêu âm. trị sớm.
Nhóm phẫu thuật có 39/40 trường hợp Trước đây có những nghiên cứu cho rằng
(97,5%) được thực hiện phẫu thuật Cohen. Trong phẫu thuật sớm trước 01 tuổi, can thiệp vào
số đó gồm 30/40 trường hợp (75%) bên trái, 5/40 bàng quang ở thời điểm trưởng thành về cấu
trường hợp (12,5%) bên phải, 4/40 trường hợp trúc và chức năng vùng tam giác niệu chưa
(10%) hai bên. 33/40 trường hợp thực hiện Cohen hoàn chỉnh có nguy cơ rối loạn chức năng đi
ngay thì đầu. 06/40 trường hợp phẫu thuật tiểu, hay gây trào ngược đối bên. Theo y văn, tỉ
Cohen sau mở thận ra da. 01/40 trường hợp lệ trào ngược đối bên thay đổi từ 10 đến 25%.
(2,5%) phải cắt thận do chức năng thận mất hoàn Tần suất trào ngược đối bên sau cắm niệu
toàn trên xạ ký và không bài tiết nước tiểu sau quản vào bàng quang trong nghiên cứu của
mở thận ra da. Trong 05 trường hợp có kết hợp Hoenig là 21%(3). Nhiều nghiên cứu gần đây
trào ngược đối bên thì có 01 trường hợp không cho thấy có một tỉ lệ trẻ bệnh này không cần
thực hiện cắm lại niệu quản do trào ngược mức phải can thiệp sớm khi xạ ký chưa tắc và chức
độ nhẹ (độ I). Số trường hợp cần làm hẹp khẫu năng thận được bảo tồn tốt(9,7).
kính niệu quản ( tapering) là 28. Nòng niệu quản Phân tích kết quả trong nhóm nghiên cứu
chỉ đặt khi có làm hẹp khẩu kính niệu quản, thời này, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt giữa
gian lưu nòng từ 4-7 ngày. Lưu thông tiểu từ 4-7 chức năng thận và tình trạng tắc nghẽn trên UIV
ngày. Trong thời gian nằm viện chỉ có 01/40 và xạ ký.
trường hợp (2,5%) bị biến chứng chảy máu trong Về chức năng thận, so sánh 50 trường hợp
lòng bàng quang phải mổ kiểm tra lại (ngày hậu vừa chụp UIV vừa chụp xạ ký 99mTc-DTPA, ta
phẫu thứ 4). 39/40 trường hợp (97,5%) không có thấy trên UIV có 20% (10/50 trường hợp) thận
biến chứng. không phân tiết hoàn toàn, nhưng trên xạ ký
Bệnh nhân tái khám ở các thời điểm 1 tháng, thận chỉ có 8% (4/50 trường hợp) mất chức năng
3 tháng, 6 tháng và 1 năm 2 năm, 5 năm sau mổ. hoàn toàn. Sự khác biệt về chức năng thận trên
Biến chứng xa chỉ có 01/39 trường hợp (2,6%) xạ ký giữa nhóm không phân tiết và nhóm còn
bị tái phát ở thời điểm 2 năm 03 tháng sau mổ, phân tiết trên UIV là có ý nghĩa thống kê. Như
trường hợp này đã được phẫu thuật lại và tới vậy, theo thông tin về chức năng thận trên UIV
thời điểm này đã tái khám 03 lần, kết quả tốt. là không chính xác. Chính vì vậy không thể dựa
vào UIV mà quyết định cắt bỏ thận.
BÀN LUẬN
Về vấn đề tắc, trong 10 trường hợp trên UIV
Trước đây việc phát hiện các dị dạng đường thận câm, ta không thấy được hình dạng của
tiết niệu thường là trễ do biểu hiện lâm sàng mơ
niệu quản, nên không xác định được vị trí bệnh.
hồ, không rõ ràng. Ngày nay nhờ sự phổ biến
Ngay cả các trường hợp thận ngấm thuốc và
của siêu âm một số trường hợp được phát hiện đào thải tốt trên UIV, ta thấy niệu quản giãn to
khi chưa có triệu chứng, thậm chí trước sinh(8). nhưng cũng không kết luận được là có tắc thật
Trong nghiên cứu này 19,23% các trường sự hay không. Quan điểm “giãn đường tiết niệu
hợp tình cờ phát hiện được nhờ siêu âm bụng. không nhất thiết có nghĩa là tắc” đã được biết
Chuyên Đề Ngoại Khoa 3
4. rõ trong khoảng 20 năm qua(6,9,7,5). Trong khi đó, Các trường hợp nhiễm trùng niệu nặng hay
xạ ký thận chẩn đoán tắc đường tiết niệu dễ tái phát cũng cần phải phẫu thuật vì nếu để lâu
dàng khi chức năng thận bệnh còn trên 20% ngày sẽ hủy hoại thận, hay nặng hơn gây nhiễm
chức năng chung. Theo O’Hara5 trường hợp trùng huyết đe dọa tính mạng bệnh nhân.
chức năng thận dưới 20%, chẩn đoán tắc không Chúng tôi cũng mở thận ra da những trường
chính xác. Những trường hợp này có chỉ định hợp ứ nước có kèm theo nhiễm trùng tiểu nặng,
phẫu thuật để bảo tồn chức năng thận dù có tắc hay thận ứ mủ. Khi tình trạng nhiễm trùng khỏi,
hay không(5). chúng tôi tiến hành phẫu thuật triệt để cắt bỏ
Trong nhóm dãn đường tiết niệu nhưng đoạn niệu quản bệnh và cắm lại niệu quản vào
không tắc trên xạ hình chúng tôi có 12 bệnh bàng quang theo phương pháp Cohen(2). Lượng
nhân, qua các lần tái khám cho thấy các trường nước tiểu bài tiết mỗi ngày được ghi nhận để
hợp trong nhóm này là không có triệu chứng đánh giá xem chức năng thận có hồi phục hay
lâm sàng. Trong nghiên cứu của Oliveira và không. Lượng nước tiểu trung bình mỗi ngày
cộng sự có 8 bệnh nhi được điều trị bảo tồn cũng qua ống lẫn lưu là 440 ± 89,44 (ml/24giờ), ít nhất
không có triệu chứng lâm sàng. là 350 ml, nhiều nhất là 500 ml.
Siêu âm theo dõi cho thấy mức độ ứ nước Phẫu thuật triệt để ngay thì đầu chúng tôi
hầu như không thay đổi theo thời gian. Mức độ thực hiện cho những trường hợp có chỉ định
ứ nước không tăng thêm cũng không giảm. phẫu thuật rõ ràng mà không có tình trạng ứ mủ
Các chỉ định phẫu thuật trong nhóm nghiên thận. Chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật Cohen
cứu này phần lớn dựa vào phim xạ ký thận. Tắc ngay thì đầu cho 33/40 trường hợp, có 04 trường
và thận mất chức năng hoàn toàn trên xạ ký là hợp cắm hai bên vì bên đối diện bị trào ngược
chỉ định phẫu thuật tuyệt đối. Các trường hợp nặng phối hợp. Một trường hợp bên đối bên trào
thận giảm chức năng nặng từ 20% trở xuống ngược độ 1 không cắm lại, tự khỏi sau 06 tháng
theo O’hara(5) thì không chẩn đoán chính xác tình theo dõi.
trạng tắc hay không. Trong nghiên cứu này có 02 Các chỉ định phẫu thuật đã có nhiều tác giả
trường hợp chức năng thận trên xạ ký 20% và đưa ra. Theo Nguyễn Vũ Phương và Nguyễn
16%, cũng đã được phẫu thuật để bảo tồn chức Thanh Liêm(4) chỉ định phẫu thuật khi chức năng
năng thận. Thường những trường hợp chức thận cùng bên bị ảnh hưởng hay điều trị bảo tồn
năng thận quá kém chúng tôi mở thận ra da cho không có kết quả. Shokeir và Nijman(7) cho rằng
bệnh nhi và theo dõi lượng nước tiểu sau vài phẫu thuật nên thực hiện khi đau bụng tái đi tái
tuần. Nếu chức năng thận hồi phục thì chúng tôi lại, viêm bể thận điều trị không khỏi, sỏi, chức
thực hiện phẫu thuật Cohen, nếu không bài tiết năng thận giảm hoặc không tăng theo sự phát
nước tiểu nữa thì tiến hành cắt thận. Trong mẫu triển của thận trẻ theo thời gian. Woodard(9) đưa
nghiên cứu của Aziz và cộng sự(1), 12 trẻ có chức ra các chỉ định phẫu thuật cụ thể nhất, bao gồm:
năng thận trên xạ hình bằng DTPA dưới 10% chức năng thận có niệu quản phình giãn trên xạ
chức năng chung, sau 4 đến 6 tuần mở thận ra ký kém hơn 35% chức năng chung; chất đánh
da chức năng thận có cải thiện khả quan. Tác giả dấu còn đọng lại trên xạ ký sau khi chích lợi tiểu
cho rằng mô thận ở trẻ có khả năng phục hồi tốt trong khi bên đối diện đã thải bình thường; ứ
sau khi giải áp.Từ đó tác giả đưa ra khuyến cáo nước thận và niệu quản nặng gây ép mỏng chủ
nên cố gắng bảo tồn thận cho trẻ và đừng cắt bỏ mô thận; cao huyết áp, tiểu máu, nhiễm trùng
thận trong những trường hợp chức năng thận hay đau là thứ phát của phình niệu quản; sỏi;
trên xạ hình DTPA dưới 10% chức năng chung kích thước niệu quản không thay đổi sau một
mà chưa xét đến ý kiến phẫu thuật nhiều thì(7,5,1). thời gian theo dõi.
4
Chuyên Đề Ngoại Khoa
5. KẾT LUẬN
Ngoài siêu âm phát hiện khoảng 25% các
trường hợp bệnh lý này. Siêu âm đánh giá độ
ứ nước, kích thước thận và đường kính niệu
quản giúp theo dõi được diễn tiến bệnh trước
và sau mổ.
Chụp X quang hệ niệu đường tĩnh mạch
giúp nhận xét tương đối về chức năng thận, hình
dạng, đường kính niệu quản.
Xạ ký thận bằng DTPA cho phép chẩn đoán
chính xác chức năng thận, tình trạng tắc. Xạ ký
có ý nghĩa quyết định điều trị phẫu thuật cho
bệnh nhân.
Điều trị bảo tồn được cho là an toàn nếu
bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ. Điều trị bảo
tồn được chỉ định cho các trường hợp: trên xạ ký
thận không tắc nghẽn và chức năng thận không
giảm, kiểm soát nhiễm trùng tiểu hiệu quả.
Phẫu thuật bằng phương pháp Cohen đem
lại kết quả tốt trong hầu hết các trường hợp, tỉ lệ
khỏi bệnh đạt 97,4%. Biến chứng xảy ra với tỉ lệ
thấp (2,6%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Aziz MA, Hossain AZ, Banu T, Karim MS, Islam N, Sultana H
et al (2002), “ In hydronephrosis less than 10% kidney
function is not an indication for nephrectomy in children.”,
Eur J Pediatr Surg, 12, pp. 304-307.
2. Cohen SJ (1977), “The Cohen technique of
ureteroneocystostomy.”, Surgical Pediatric Urology,
W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, pp.
269-274.
3. Hoenig DM, Diamond DA, Rabinowitz R, Caldamone AA
(1996), “Contralateral reflux after unilateral ureteral
reimplantation.”, The Journal of Urology, 156, pp. 196-197.
4. Nguyễn Vũ Phương, Nguyễn Thanh Liêm (2001), “Đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật phình to niệu
quản tiên phát.”. Thông tin y dược, tr. 28-32.
5. O’Hara S (2002), “Nuclear medicine.”, Clinical pediatric urology,
Martin Dunitz, London, pp. 135-167.
6. Sheah KBJ, Yip SKH, Joseph VT (2001), “Clinics in diagnostic
Imaging.”, Singapore Med J, 42(5), pp. 233-237.
7. Shokeir AA, Nijman RJM (2000), “Primary megaureter:
current trends in diagnosis and treatment.”, BJU International,
86, pp. 861-868.
8. Shukla AR, Cooper J, Patel RP, Carr MC, Canning DA, Zderic
SA et al (2005), “Prenatally detected primary megaureter: a
role for extended followup.”, The journal of Urology®, 173, pp.
1353-1356.
9. Woodard JR (1998), “Megaloureter”, Urologic surgery in infants
and children, W.B. Saunders Company, Philadelphia, pp. 67-77.
Chuyên Đề Ngoại Khoa 5
