1. Dr Juan Manuel Lara Hernández

2. Común
Subdiagnosticado
El diagnóstico temprano constituye un reto
Frecuentemente tiene una evolución fatal
Fácil de tratar
Fácil de prevenir

3. • Grave problema de salud mundial
• Incidencia en Europa es de 60,000 a 100,000
nuevos casos por año
• En Estados Unidos es de 600,000, con una
mortalidad aproximada de 50,000 a 200,000
habitantes por año
• Tercera causa de muerte cardiovascular.

4. • EU 1.22 por cada 1000
• Post mortem 4 – 5 %
• INER
TEP masiva 0.3%
Sub segmentarias 6%
Recurrentes 1.7%

5. • Conceptualmente, la Trombosis Venosa
Profunda y la Embolia Pulmonar Aguda son la
misma enfermedad.
• Hacer el diagnóstico de TVP tendría el mismo
significado y, lo más importante, sería indicación
de tratamiento

11. MAYORES
Quirúrgicos
Obstétricos
Problemas en miembros
pélvicos
Malignidad
Inmovilización
Diversos

12. MENORES
Cardiovasculares
Dependientes de estrógenos
Misceláneos

14. VENAS ILIACAS, FEMORALES Y POPLÍTEAS

15. 2 componentes
1. Determinar probabilidad
diagnóstica
2. Estudios de gabinete y
laboratorio de acuerdo a
probabilidad

16. Embolia no complicada
• Disnea = 12%
• Dolor + taquipnea (3%)
Síndrome de Infarto Pulmonar
 Hemoptisis + dolor pleurítico (25%)
 Dolor pleurítico sin hemoptisis (41%)
Síndrome de colapso circulatorio
• Choque (10%)
• Síncope (9%)

18. • Disnea
• Dolor pleurítico.
• Tos
• Dolor en extr. Inf.
• Aumento de vol
• Hemoptoicos
• Palpitaciones
• Taquipnea
• Taquicardia
• Estertores
• FACTORES DE
RIESGO

19. VARIABLE PUNTAJE
Signos de TVP 3
Otros Dx (–) prob que TEP 3
FC > 100 min. 1.5
Qx e inmovilización 4 sem. 1.5
TVP o TEP previa 1.5
Hemoptisis 1
Cáncer en Tx o paliativo 1
Probabilidad clínica
Bajo < 2
Intermedio 2-6
Alto >6

20. Gasometría arterial
• Hipoxemia
• Hipercapnia
• TEP masiva
• Gradiente A-a normal en 75%
• Normal en 29%

21. • Anormal en el 75% de los casos
• Taquicardia sinusal
• Cambios inespecíficos del segmento ST-T
• Eje a la derecha
• S1 Q3 T3
• P Pulmonar
• Bloqueo de rama derecha
SIGNOS DE
CORAZON
PULMONAR AGUDO

23. • Joroba de Hampton
(Opacidad basal pleural)
• Signo de Westermark
(Hilio pulmonar prominente con oligohemia perif.)
• Signo de Flichner
(Arteria pulmonar amputada)
• Atelectasia
• Derrame pleural
• Cardiomegalia

29. PROBABILIDAD CRITERIOS
ALTA
Al menos 1 de 3 síntomas (disnea súbita,
dolor precordial, síncope,) sin otra explicación
y asociados con al menos 1 de 3 signos
radiológicos (amputación de arteria hiliar,
oligohemia consolidación pleural.)
INTERMEDIA Signos clínicos anteriores con alteraciones
ECG, O SIG de sobrecarga de VD
BAJA Ausencia de signos clínicos

31. • SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
• ELISA 98% 45%
• Fast ELISA 94% 50%
• SimpliRED 85% 70%
• Aglutínación de eritrocitos
• Aglutinación con látex 86% 20%.
DIMERO-D, US, TAC = 65% DE DX.
+ EVALUACION CLÍNICA = 89% DX.

32. CONFIRMACIÓ
N

33. ESTANDAR DE
ORO
Técnica especial
Difícil su repetición
Poco sensible
Muy específica 99%
Muerte 0.5 %
Complicaciones
mayores l 1%

34. • Nivel de evidencia B.
• Muy sensible en subsegmentarias.
• Diagnostico temprano.
• Paciente inestables.
• Trombos centrales.
• Alto costo, exposición a radiación,
administración de medio de contraste.

35. • Crecimiento ventricular derecho
• Puede asociarse hipocinesia ventricular.
• Movimiento septal paradójico hacia el VI
en diástole.
• Dilatación de la vena cava inferior sin
colapso inspiratorio
• Insuficiencia tricuspídea
• Dilatación de la arteria pulmonar

36. TAC
TAC helicoidal

39. Sensibilidad
88%
Especificidad
90%
Lesiones
>1 cm

40. • Fácil de realizar.
• Muy sensible.
• Poco especifico.
• Repetir.
Normal Diagnóstico

41. • Sociedad Europea de Cardiología:
• ALTO RIESGO: Hemodinámicamente inestable
• NO- ALTO RIESGO: Hemodinámicamente estable
Inestabilidad hemodinámica:
•Necesidad de reanimación cardiopulmonar
•PAS <90mmHg
•Descenso en la PAS de 40 mmHg durante 15 min
•Necesidad de infusión de catecolaminas para
mantener adecuada perfusión orgánica y una PAS de
90mmHg.

42. • Guías de Manejo de AHA 2011:
• Masiva: inestabilidad hemodinámica
• Submasiva: estabilidad hemodinámica, con
datos de disfunción del VD.
• Bajo riesgo: estabilidad hemodinámica, sin
datos de disfunción del VD, biomarcadores
normales.

43. • MAPPET-2
(Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism-2)
– n = 106
– Troponina I en 41%
– Troponina T en 39%
– Desde las primeras 4 hrs
– Asociación a disfunción VD
– Tn I asociadas a mal pronóstico y muerte
• (l7 veces más)

45. • ANTICOAGULANTE
• TROMBOLÍTICO
• MECÁNICO
• SOPORTE

47. Droga Dosis Observación
Heparina no
fraccionada
80 UI/k
18 UI/k/hr
INR 1.5-2.5
Vigilar
trombocitopenia
Enoxaparina 1.0mg/k c/12hr
1.5mg/k c/24
Plaquetas.
Embarazo
Tinzaparina 175U/kg c/24 hr Reajuste renal a <
30 ml de depuracion
renal

48.  EP masiva: Choque o hipotensión.
La mayoría de las contraindicaciones
son relativas.
 Debe basarse en diagnóstico objetivo
 El uso de TT en TEP submasiva
(normotensión + Hipocinesia de VD) es
controvertida. Pudiera darse en
ausencia de contraindicaciones (IIb C)
 No indicada en pacientes sin
sobrecarga de VD.

49. Bolo Mantenimiento
Dosis
alternativa
SK
250.000 U
en 30 min
100.000 U /h
en 24 h
1.500.000 U
en 1 h
UK
4.400 U /kg
en 20 min
4.400 U/kg h
en 12-24 h
3.000.000 U
en 2 h
rTPA
100 mg
en 2 h
-
0,6 mg/kg en
2-15 min

50. Riesgo Edo. De
choque
Disfuncion
VD
Troponinas
+
Recomend
acion
Alta Presente Presente Presente Heparina,
trombolisis
embolectomia
Intermedi
a
Ausente Presente
O ausen
Presente o
ausen
Heparina no
frac. ECOTT
Baja Ausente Ausente Ausente Heparina bajo
peso
molecular

51. • Cirugía
• Trombolisis in Situ ?
• Embolectomía Pulmonar Percutánea
• Aspiración; Succión
• Fragmentación
• Angioplastía con Balón
• Colocación de Stents
• Uso de Canastas

52. • ¿Es seguro dar tratamiento anticoagulante
a un paciente?
• Nunca hacer el diagnostico con un
examen o estudio de imagen aislado
• Alta sospecha clínica
• Aplicación correcta de escalas
• Tratamiento anticoagulante no debe
retrasarse

53. • El DD debe ser interpretado de acuerdo a
la probabilidad clínica
• Suspender la heparina estándar cuando
INR este ente 2 – 3 por 2 días
consecutivos
• Realizar estudios con la máxima seguridad
para el paciente