SINDROME CORONARIO AGUDO I Y II

INFARTO AGUDO AL MIORCADIO
SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZ RMC

INFARTO AGUDO AL MIORCADIO
DR JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZ

Desarrollo agudo de necrosis miocárdica
TRANSMURAL debida a isquemia, por
inadecuado aporte de oxígeno,
secundario a disminución del flujo
sanguíneo coronario
DEFINICIÓN UNIVERSAL

Desarrollo agudo de isquemia hasa
necrosis miocárdica debida, por
inadecuado aporte de oxígeno,
secundario a disminución del flujo
sanguíneo coronario

4650 pacientes
SICA SEST 65.2% SICA CEST 38.2%
Hombres 78% Mujeres 22%
Cardiopatía isquémica
primera causa de morbimortalidad
HAS 50%, DM2 30%
RENASICA

ADA Izq 65%, ACD 53%, AC 37%
Admisión hospitalaria
IAM CEST 56%, AI/ IAM SEST 44%
Tabaquismo 64%, HAS 50%, DM2 42%
Éxito ICP
IAM CEST 85%, AI/ IAM SEST 92%
RENASICA II

Heart 2008;94:1335–1341
• Síntomas de isquemia miocárdica
• Biomarcadores necrosis miocárdica
• Sustento electrocardiográfico
• Evidencia en el ecocardiograma
(2007)

Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47
SINTOMAS TÍPICOS
DOLOR
Duración
Intensidad
Localización
SÍNTOMAS ASOCIADOS
Símpatico
Vegetativos
Bezold-Jarish
VARIACIÓN CIRCADIANA
Madrugada
HISTORIA DE DOLOR
TORÁCICO/MALESTAR
SÍNTOMAS ATÍPICOS
Tercera edad
DM2
PO analgésicos
Fatiga
Disnea
Mareo
Síncope

Marínez Sánchez , Carlos Rodolfo, et al
Urgencias cardiovasculares, Intersistemas, 2008
HISTORIA DE DOLOR
TORÁCICO/MALESTAR
Síntomas atípicos IAM en pacientes de edad avanzada
65-74 años 75-84 años >85 años
Síntomas %
Dolor precordial 78 60 38
Disnea 41 44 43
Diaforesis 34 23 14
Síncope 3 18 18

DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA
Taquicardia, estertores crepitantes, taquipnea, S3
DISFUNCIÓN/RUPTURA MÚSCULO PAPILAR
Soplo mitral
EXTENSIÓN A VD
Signo Kussmaul
Plétora yugular, hipotensión, hemitórax limpios
DAÑO SEVERO VI
40% masa miocárdica
Killip y Kimball
HISTORIA DE DOLOR
TORÁCICO/MALESTAR

HISTORIA DE DOLOR
TORÁCICO/MALESTAR
Clasificación Killip-Kimball
Clase Killip-Kimball Significado Mortalidad
hospitalaria (%)
I Sin IC 6
II Estertores, S3 17
III Edema pulonar 38
IV Choque cardiogénico 81

FUNDAMENTOS
ELECTROCARDIOGRÁFICOS
Sensibilidad al cuadro clínico y electrocardiograma
diagnóstico en hombres y mujeres
Parámetro Sensibilidad (5)
Síntomas típicos
Hombres 87 a 97
Mujeres 79 a 93
Electrocardiograma diagnóstico
Hombres 48 a 82
Mujeres 46 a 62
Electrocardiograma de reinfarto
Hombres 25 a 35
Mujeres 21 a 43

Heart 2008;94:1335–1341
FUNDAMENTOS
ELEVACIÓN ST
Nueva elevación del ST en el punto J en dos
derivaciones contiguas:
> 0.2 mV en hombre y > 0.15 mujeres en V2-V3
> 0.1 mV en otras derivaciones
Q
V1-V3
> 30 ms/ 0.2 mV I,II, aVF, V4-V6, dos derivaciones
continguas

Heart 2008;94:1335–1341
FUNDAMENTOS
BLOQUE COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA HH
(Criterios de Sgarbossa)
1. Elevación de ST > 1 mm concordante a QRS
(V5, V6, DI, aVL)
2. Depresión ST > 1mm derivaciones derechas
(V1-V3)
3. Elevación ST > 5 mm discordante al QRS

N Engl J Med 1996;334:481-7
FUNDAMENTOS
(Criterios de Sgarbossa)

Castellanos C. Urgencias Cardiovasculares. 2002: 267-325.
FUNDAMENTOS

FUNDAMENTOS
 DII DIII aVF: Inferior
 V1, V2: Septal
 V1, V2 ,V3: Anteroseptal
 V2 , V3: Apical
 V1 - V4: Anterior
 V1 a V6,
DI-aVL: Anterior extenso

FUNDAMENTOS
DI , aVL: Lateral alta
V5 V6: Lateral baja
DII, DIII, aVF
cambios en V1: Posterior
DII, DIII, aVfF,
V4r, V1: VD

FUNDAMENTOS
Resolución ST 2 semanas
IAM inferior 95% , IAM anterior 40%
Elevación ST persistente 60% aneurisma ventricular anatómico
SICA CEST 80% Q, SICA SEST 20% Q
Bloqueo avanzado de rama mortalidad 8.7%
persistente 20% vs transitorio 5.6%
BCRIHH mortalidad 36%, BCRDHH 12%
ambos 50%

BIOMARCADORES
NECROSIS MIOCÁRDICA
Marcador Elevación inicial Pico máximo Tiempo hasta
rango normal
Mioglobina 1-4 6-7 24
CK mb 3-12 24 48-72
TnI 3-12 24 5-10d
TnT 3-12 12h-2d 48-72

BIOMARCADORES
Valores diagnósticos de marcadores séricos cualitativos
Marcador Sensibilidad Especificidad VPP VPN TV
TnT 75 100 100 80 18.75:1
CK-MB 65 (p=ns) 100 (p=ns) 100 (p=ns) 74 (p=ns) 26:1 (p=ns)
MG 30 (p=0.003) 100 (p=ns) 100 (p=ns) 70 (p=ns) 15.5:1
(p=0.0001)

BIOMARCADORES
Recomendaciones de biomarcadores en diferentes situaciones
Escenario clínico
IAM, primera 12 hr CK-MB (muestras seriadas)
Reinfarto CK-MB
IAM, 2-14 días TnI oTpT
Sospecha IAM (cirugía, trauma) TnI oTnT
Micromionecrosis TnI oTnT
Postrombolisis (lavado enzimático) CK-MB (muestras seriadas)
Post ACTP CK-MB yTnI oTnT

ECOCARDIOGRAMA
BCRIHH, marcapasos, SPEV
Sensibilidad 93%, especificidad 66%
VPN 95-98%
Adelgazamiento parietal sistólico VI
Hipercinesia compensatoria
Complicaciones mecánica, función VD
Función diastólica, GC, presiones intracavitarias

B
PS baja
Killip alta
FC elevada
Edad avanzada
Localización anterior
PREDICTORES DE MORTALIDAD TEMPRANA

European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
Oxígeno
I C
Saturación < 90%
IIa
Todos los pacientes
IIa A
3L/min 6 hr
ATENCIÓN INMEDIATA
Analgesia
I
Morfina 2-4 mg IV
2-8 mg c/5-15 min (C)
IIb A
Nalbufina 10 ms sc o IV
M O

Nitroglicerina
I
Pacientes molestia isquémica
3 dosis de 0.4 mg (Mex 0.8)
IV (C)
Primeras 48 hr
IIb
Después 24-48 hr
IV: bolo 15 mcg, infusión 5-10 mcg/min con incremento 5-10 mcg/min c/ 5-10 min
ATENCIÓN INMEDIATA
N

Aspirina
I
Reduce la mortalidad 50%
Sin capa entérica
Alergia
Sangrado activo
Ingesta de acenocumarina
Enfermedad hepática grave
ATENCIÓN INMEDIATA
A

TRATAMIENTO CONJUNTO
BETABLOQUEO
I A
Primeras 24 hs reduce la mortalidad 29%
Disminuyen 13% la progresión
Disminuyen el consumo de O2
Iniciar a dosis bajas
Reducen el consumo miocárdico de O2
Mejoran el flujo sanguíneo coronario al permitir
periodos diastólicos largos

BETABLOQUEO
Metoprolol
IA
IV 5 mg (max 15 mg)
VO 50-200 mg/día
Esmolol
IIb A
35 mg
3.5 mg/min

IECA / ARA II
Mejorar remodelación ventricular (reducir IC) y sobrevida
I A
Vía oral en las primeras 24 horas
Infarto anterior
Congestión pulmonar o FEVI <40%
GISSI -3 ISIS 4 = Reduce mortalidad en 4 a 6 semanas

IECA / ARA II
SRAA: bloquean mecanismo neurohumoral
Reducen la precarga
Estrés parietal sistólico
Mejoran la función sistólica
Reducen el consumo de O2
Limitan la extensión del infarto

ARA II
Intolerancia a IECA, falla cardiaca o FEVI <40% (Nivel C)
IIa
Sin infarto anterior
IECA
 Captopril 6.25 -25 mg VO c/8 hrs
 Enalapril 2.5 -10 mg c/12 hrs
 Ramipril 1.2 – 10 mg c/24 hrs
ARA II
 Valsartán 80 – 160 mg c/12 hrs
 Candesartán 80 – 160 mg c/24 hrs
 Losartán 25 – 50 mg c/12 hrs
 Telmisártan 40 – 80 mg c /24 hrs

CALCIOANTAGONISTAS
No Dihidropiridinas
Con isquemia Recurrente
Contraindicado el BB
Sin disfunción del VI

HEPARINA NO FRACCIONADA
Mucopoliscárido
Inhibe agregación plaquetaria
Inhibe la actividad de trombina, factor X
VM 60-90 minutos
Trombocitopenia I 10%
Trombocitopenia II 1-5%

HEPARINA NO FRACCIONADA
I A
Iniciar con bolo de 60 UI/kg (Máximo 5000 UI)
Continuar con infusión de 12UI/kg/hr
No mas de 1000UI por hora
Mantener TTP entre 60 y 80 segundos

HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR
Fragmentos de HNF
VM mas larga
Inhiben factor Xa
Mejor eficacia que HNF

HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR
Enoxaparina
1mg/kg/c/12hs
Ajustar en caso de insuficiencia renal
1 mg/kg/c/24 hs.
Mayor 75 años 0.5 a 0.75 mg/kg/c 12 hs

ESTATINAS
I A
Dosis altas en las primeras 48 hs.
Efectos Pleiotropicos.
Antitrombotico
Antiinflamatorio
Inmunomodulador

ESTATINAS
I A
 Atorvastatina 10 mg
 Pravastatina 40 mg
 Simvastatina 20-40mg
 Fluvastatina 20-40mg
 Lovastatina 20 mg
 Rosuvastatina 10 mg (52% LDL)

La mejor terapia para los pacientes con
Infarto Agudo del Miocardio (IAM),
es aquella que produzca una reperfusión
rápida, adecuada y sostenida de la arteria
relacionada con el evento.
TERAPIA DE REPERFUSIÓN

ACTP
80-90% de
repermeabilizacion
I A
TERAPIA FIBRINOLITICA
50-70 % de
repermeabilizacion
I B
(únicamente en caso de que ACTP
no esté disponible)

GUSTO
GUSTO
Flujo TIMI 3 a los 90 minutos
>80% ACTP vs 54% Fibrinolisis

European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945.
Un Meta análisis de 23 estudios subsecuentes con un número
7,339 pacientes, evidenciando :
ACTP Fibrinoliis
Muertes 7.0% 9.3%
Reinfarto 2.5% 6.8%
EVC 1.0% 2.0%
Muerte 18meses 9.6% 12.8%
Isquemia Recurrente
- Corto Plazo 6.0% 21%
- Largo Plazo 22% 39%

PRAGUE
PRAGUE- 2
Pacientes :
1) Con IAM (dolor toracico típico durante 30 minutos o
más, asociado a elevacion del segmento ST > 0.1 mV
en 2 o más derivaciones contíguas o nuevo BRIHH), en
las primeras 12 horas del inicio del dolor.
2) Distancia al Hospital con ACTP Primaria < 120 Km.
3) Disponibilidad de transporte en <30 mins. después de la
aleatorización

PRAGUE-2
Grupos 1) TROMBOLISIS 2) ACTP PRIMARIA
421 429
Análisis por intencion de tratar n % n %
Objetivo Primario (Muerte a 30
días)
42 10,0% 29 6,8%
Objetivo secundario (a 30 días) 64 15,2% 36 8,4%
Muerte ptes <3 h dolor (n=551) 7,4% 7,3%
Muerte ptes 3-12 h dolor
(n=299)
15,3% 6,0%
ACV 9 2,1% 1 0,2%
Re IAM 13 3,1% 6 1,4%
FE a los 30 días (por Eco) 51 ± 9 50 ± 8
Muerte a 30 días (por
protocolo)
44 10,4% 26 6,0%

PRAGUE-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
TODOS <3-hs 3-12 hs
tPA
PCI
Mortalidad 30 días

PRAGUE-2
PRAGUE- 2
El estudio fue detenido prematuramente por el Cómite
Ético al encontrar 2.5 veces más mortalidad entre los
pacientes con IAM y mas de 3h de dolor que eran
aleatorizados a fibrinolisis.
Los hallazgos del estudio apoyan la teoría de que la
ACTP Primaria es superior a la Fibrinolisis en pacientes
con IAM, especialmente, en aquellos que llegan con más
retraso al hospital

PRAGUE-2
PRAGUE- 2 concluye:
1) ACTP primaria si se dispone de transporte para trasladar
al paciente en 20-30 minutos.
2) Trombolisis in situ en pacientes en los que se prevee
un retraso de la ACTP primaria > 60 minutos y están
en las primeras 3 horas de dolor.
3) ACTP primaria a distancia cuando el paciente se presente
en las 3-12 horas del inicio de los síntomas a fibrinolisis

INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
ICP Primaria ICP Facilitada ICP de rescate
Tiempo de retraso relativo de ICP = Puerta balón – puerta aguja

Angioplastía
Stents
I A
< 90 mínutos
I B
Choque
Contraindicación fibrinolisis
ICP PRIMARIA

Clase I
NE A
Debe hacerse en pacientes con elevación de segmento ST, infarto
posterior verdadero y BCRI HH con inicio de síntomas<12 horas si
se puede efectuar <90 minutos (puerta-balón)
Pacientes <75 años con <36 horas de inicio y <18 horas de shock
NE B
Si la duración de síntomas es ≤3 horas y el tiempo
p-b < 90 minutos se prefiere ACTP
Si el tiempo p-b es >90 min se prefiere fibrinolisis
Si la duración de síntomas es >3 horas se prefiere ACTP
ICP PRIMARIA

Clase IIa
NE C
Pacientes >75 años 36 horas del comienzo con < 18 horas de shock
Pacientes con síntomas de 12-24 horas y alguno de los siguientes:
Insuficiencia cardíaca severa
Inestabilidad eléctrica o hemodinámica
Persistencia de síntomas de isquemia
ICP PRIMARIA

Clase III
En pacientes con infarto que:
* Son sometidos a angioplastia electiva de una arteria no responsable
del infarto en el momento del infarto agudo
* Transcurridas mas de 12 horas de evolución del infarto no tienen
evidencia de isquemia miocárdica
* Han recibido terapia fibrinolítica y no tienen evidencia de isquemia.
* Son candidatos a terapia fibrinolítica y son sometidoa a angioplastia
primaria por un intervencionista no experimentado en un laboratorio
que no cuenta con apoyo quirúrgico
ICP PRIMARIA

Lancet, 2006; 367, 2909-2945.
A S S E N T - 4
Comparación entre ACTP y
ACTP Facilitada
Buscando como Puntos finales :
• Muerte
• Insuficiencia Cardíaca
• Shock
ICP FACILITADA
1. Una dosis completa de TNK de 1 a 3
horas antes del ACTP primario se asocia a
una Peor Evolución que el ACTP primario
solo.
2. Estos hallazgos fueron evidentes a
pesar de que los pacientes del brazo de
TNK tenían una mayor incidencia de
arteria responsable abierta en el momento
del procedimiento.

IIb B
Fracaso de fibrinolisis
Primeras 12 hrs
REACT
> supervivencia a 6 meses
> riesgo de resangrado
ICP RESCATE
Descenso de ST menor 50%
Remisión de dolor
Lavado enzimático
Arritmias

ICP PRIMARIA
Tratamiento antiplaquetario adjunto
Aspirina VO 150-325 mg
IV 250-500 mg
Clopidogrel VO dosis de carga 300 mg
preferiblemente 600 mg
Inhibidores de
GP IIb/IIIa
Abciximab: bolo i.v. 0,25 mg/kg
infusión 0,125 μg/kg/min
(máximo, 10 μg/min durante 12 h)

Lancet, 2006; 367, 2909-2945
ICP PRIMARIA
Resultados
Aciximab +
Revascularizaci
on (149 pts)
Placebo +
revascularization (151
pts)
P Riesgo relat.
Muerte/infarto/
Revasc urg 30d.
6.0% 14.6% 0.01 0.41 (0.18-0.93)
Muerte/infarto/
Revasc 30d.
12.1% 20.5% 0.047 0.59 (0.32-0.99)
Muerte/Infarto/
Revasc urg 6m.
7.4% 15.9% 0.02 0.46 (0.22-0.93)
Muerte/Infarto/
Revasc 6m
22.8% 33.8% 0.03 0.68 (0.41-0.97)
ADMIRAL

New England Journal of Medicine, 2001; 344, 1888-1894.
Abciximab vs Tirofiban
Grupos 2) TIROFIBÁN 1) ABCIXIMAB
n % n % p NNT (1/(%F-
%P)
RAR (IF-IP) RR RRR (IF-
IP/IP)
Resultados a los 30 días
Evento
primario
183 7,6% 144 6,0% 0,038 63 1,6% 1,27 26,7%
Muerte 12 0,5% 10 0,4% 0,66 1000 0,1% 1,25 25,0%
IAM no fatal 166 6,9% 129 5,4% 0,04 67 1,5% 1,28 27,8%
Muerte o IAM
no fatal
174 7,2% 137 5,7% 0,04 67 1,5% 1,26 26,3%
RUVT 19 0,8% 17 0,7% 0,49 1000 0,1% 1,14 14,3%
Efectos secundarios
Hemorragia
mayor (TIMI)
22 0,9% 17 0,7% NS 500 0,2% 1,29 28,6%
Hemorragia
menor (TIMI)
68 2,8% 103 4,3% 0,001 67 -1,5% 0,65 -34,9%
Plaquetas
<100.000/mm3
12 0,5% 58 2,4% 0,001 53 -1,9% 0,21 -79,2%
Plaquetas
50.000/mm3
2 0,1% 22 0,9% 0,001 125 -0,8% 0,11 -88,9%
Plaquetas <
20.000/mm3
0 0,0% 7 0,3% 0,006 333 -0,3% 0,00 -100,0%
Transfusión
hematies
29 1,2% 36 1,5% NS 333 -0,3% 0,80 -20,0%
Transfusión
plaquetas
10 0,4% 12 0,5% NS 1000 -0,1% 0,80 -20,0%
TARGET

ICP PRIMARIA
TARGET
End point primario
(muerte, infarto, revascularización urgente a los 30 días)
Tirofiban Abciximab Risk Ratio P
7.6% 6.0% 1.26 p=0.038

ICP PRIMARIA
Tratamiento antitrombina adjunto

ICP PRIMARIA
Tratamiento antiplaquetario adjunto

FIBRINOLISIS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
HAS
Puerperio
Neoplasias
Pericarditis
Cirugía menor
RCP Prolongada
Múltiples punciones
Ulcera Gástrica Activa
Alergia a Fibrinolíticos
Extracción dentaria <14 días
Terapia Retiniana con Lasser
Insuficiencia Hepática ó Renal
Uso de Strepticinasa <6 meses
EVC no hemorrágico >6 meses
Cirugía Mayor entre 14 días y 3 meses
Trastornos de la coagulación ó
tratamiento anticoagulante
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Embarazo
Disección Aórtica
Tumor ó Fístula intracranea
Trauma ó Cirugía de Cráneo
EVC hemorrágico de por vida
Cirugía Mayor ó Litotripsia <14 días
HAS descontrolada >210/110mm Hg
Punción de un Vaso no Comprimible
Hemorragia Activa de cualquier localización
Hemorragia Tubo Digestivo ó Renal <1 mes

FIBRINOLISIS

FIBRINOLISIS
Características de los fibrinolíticos
Estreptoquinasa Alteplasa Reteplasa Tenecteplase
Selectividad
Fibrina
No Si Si Si
Duración
Infusión (min)
60 90 10 + 10 5-10 seg
Semivida (min) 23 <5 13-16 20
Desaparición
Fibrinógeno
4+ 1-2+ Desc >tPA
Heparina
temprana
Pb si Si Si Si
Hipotensión Si No No No
Flujo grado 3,
TIMI 90 min
32 45-54 60 = tPA
Flujo grado 2-3,
TIMI 24 hr
81-88 78-89 Sin datos Sin datos

FIBRINOLISIS
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO ADJUNTO

FIBRINOLISIS
El estudio TIMI-1 Primer estudio comparativo entre
STREPTOQUINASA /ALTEPLASE
Reperfusión Coronaria STQ ALTEPLASE
90 min 31% 62%

FIBRINOLISIS
El estudio GUSTO comparativo entre
STREPTOQUINASA /ALTEPLASE
STQ ALTEPLASE
Pacientes 10,410 10,396
Mortalidad 30 días 10.4% 6.3%
Ictus Hemorrágico 0.54% 0.72%
Hemorragia Grave 6.3% 5.4%
Reacciones Alérgicas 5.8% 1.6%
Hipotensión Arterial 12.5% 10.1%

FIBRINOLISIS
El estudio ASSENT - 2 comparativo entre
ALTEPLASE/TENECTEPLASE
ALT TNK
Pacientes 8,481 8,488
Mortalidad 30 días 6.2% 6.2%
Ictus Hemorrágico 1.66% 1.88%
Hemorragia Grave 5.4% 4.7%
Reacciones Alérgicas 0.2% 0.1%
Hipotensión Arterial 16.1% 15.9%

FIBRINOLISIS
TRATAMIENTO ANTITROMBINA ADJUNTO

FIBRINOLISIS
Grados de flujo coronario

FIBRINOLISIS
Resolución del ST
Post-Fibrinolisis

FIBRINOLISIS
ASSENT - 2 GUSTO - 1
ALT TNK STQ ALT
Pacientes 8,481 8,488 10,410 10,396
Mortalidad 30 días 6.2% 6.2% 10.4% 6.3%
Ictus Hemorrágico 1.66% 1.88% 0.54% 0.72%
Hemorragia Grave 5.9% 4.7% 6.3% 5.4%
Reacciones Alérgicas 0.2% 0.1% 5.8% 1.6%
Hipotensión Arterial 16.1% 15.9% 12.5% 10,1%

ACTP DESPUÉS DE FIBRINOLISIS
G R A C I A
La finalidad del estudio es comparar
2 grupos :
Pacientes tratados con fibrinolisis y
con realización de ACTP
antes de las 24hrs post SICA.
Pacientes tratados con Fibrinolisis y
con realización de ACTP
antes del egreso hospitalario.
Riesgo relativo de muerte, reinfarto ó
revascularización
a un año de seguimiento.
Aquellos pacientes en los que se
realizó ACTP
durante las primeras 24hrs del SICA
reduce el riesgo relativo
de reinfarto, muerte ó
revascularización en un 56%.
La intervención coronaria precoz es
una técnica segura, sin relación a
eventos cardíacos ó complicaciones
hemorrágicas a corto plazo y reduce
la estancia intra hospitalaria.

ICP RESCATE
El estudio RESCUE evaluó 151 pacientes con
IAM anterior con fibrinolisis fallida; los cuales fueron sometidos a
ACTP de rescate :
ACTP Rescate Conservador
Muertes 30 días 5.1% 9.6%
Insuficiencia Cardíaca 1.3% 7.0%
FEVI Ejercicio 48% 38%

COMPLICACIONES MECÁNICAS
RUPTURA CARDIACA
a. Ruptura aguda de la pared libre
b. Ruprura subaguga de la pared libre
c. Ruptura septal interventricular
REGURGITACIÓN MITRAL

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