MUERTE SUBITA Y RCP ENARM

MUERTE SÚBITA
Dr Juan Manuel Lara Hernández

www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx

Informes. 36246001

DEFINICION

«Muerte inesperada,
sin síntomas precedentes la
mayoría de las veces o que,
en casos de existir éstos,
ocurren pocos segundos antes
de que la muerte sobrevenga,
y sin causa traumática que la
explique»

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EPIDEMIOLOGIA
 Problema de salud pública
 Estados Unidos de Norteamérica : 300 mil muertes al año y en la
Comunidad Económica Europea cerca de 400 mil.
 En México: entre 33 y 53 mil muertes anuales, en su mayoría ligadas a
enfermedad isquémica cardiaca.


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EPIDEMIOLOGIA
 La cardiopatía coronaria per se aumenta 4 a 6 veces el riesgo.
 En 60- 70 % de los casos la MS sobreviene como consecuencia de un
evento Cardiovascular.
 Cardiopatía coronaria con o sin antecedentes conocidos, responsable del
70 a 80 % de ellos.


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POR QUÉ ESTUDIAR LA MS??
 México: malas estadísitcas.
 En 1999: 443,950 defunciones.
 Primera causa de muerte: cardiopatía (69,278 fallecimientos).
 La cardiopatía isquémica causó 44,070 de ellos y se registraron 998 causas
de muerte como “paros cardiacos”.
 997 de los 998 “paros cardiacos” ocurrieron en el grupo de edad entre 15 y
24 años.
 Esta información es poco precisa debido a que carece de un enfoque
dirigido a detectar específicamente las muertes súbitas.

 Se puede asumir que el número de casos no es desdeñable

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FENÓMENO R SOBRE T (R/T)
Estímulo menor al habitual en PRR
Mecanismo de reentrada
TAQUIARRITMIAS LETALES
TAQUICARDIA VENTRICULAR
FIBRILACIÓN VENTRICULAR


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TV

FV

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ETIOLOGIA
 En el 60 a 70 % de los casos la MS es de origen cardiogénico.
 La fibrilación ventricular es la arritmia ventricular responsable de más del 90
% de las MS.


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ETIOLOGIA
 Casi el 80 % de eventos se da en el contexto de cardiopatía coronaria
conocida o no conocida ( antecedentes clínicos , evidencia de SCA al
ingreso del paciente o anatomía patológica).
 Isquemia  taquirritmia ventricular  FV  MS


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ETIOLOGIA
 El 15 –20 % restante se da en contexto de cardiopatía estructural conocida
o no conocida, ya sea congénita o adquirida.
 Miocardiopatía hipertrófica
 Miocardiopatía dilatada
 Displasia de ventrículo derecho
 Cardiopatías adquiridas de origen valvular, coronario o hipertensivo.


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ETIOLOGIA
 En un porcentaje muy bajo de pacientes, menos del 5 % de todos los
casos de MS, NO hay causa coronaria ni estructural.

 Fenómenos eléctricos primarios: síndromes de QT largo, Brugada, WPW con
conducción aberrante.

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ETIOLOGIA


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RESUMIENDO…
 Condiciones asociadas:
 1. Enfermedad coronaria ( 70-80 %)
 2. Enfermedad miocárdica , estructural (15- 20 %)
 3. Enfermedad primaria del sistema excitoconductor ( 5 %)


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RESUMIENDO…
MS es el resultado de:

 Condición subyacente ( ejemplo : cardiopatía coronaria o estructural)

+
 Susceptibilidad individual: inestabilidad eléctrica
(no todos los pacientes con SCA hacen FV , sólo el 15 %)

+
 Evento gatillante : isquemia, trastornos H-E, trastornos A-B drogas, trastorno
eléctrico primario, fármacos, alcohol, catecolaminas, disautonomía, etc.


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PREVENCIÓN PRIMARIA
Grupo de mayor riesgo
A. Cardiopatía coronaria sintomática .
- Con IAM en evolución o reciente
- Angor inestable
B. Cardiopatía estructural asociada a cardiopatía coronaria

- ICC  FEVI < 35 %
Pacientes con FEVI < 35% tienen tasas de mortalidad que van de 9 a 18% anual
C. Con arritmias ventriculares
- Definen riesgo de MS :

TVNS inducible o espontánea
TVS inducible o espontánea

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Riesgo intermedio
 Cardiopatía estructural adquirida ( HTA, valvular, coronaria) o congénita debe
descartarse necesariamente:
- Isquemia activa  aumenta riesgo de MS
- Arritmias ventriculares de mayor riesgo.
 Considerar posibilidad de bradiarritmias MP
 Pacientes cardiópatas sintomáticos o no sintomáticos.
 Sin elementos coronarios activos ni arritmias ventriculares de alto riesgo.
 Terapia farmacológica que detiene o aminora progresión de cardiopatía demostrado
por evidencia ( IECA, espironolactona , ARA2 ,BB).

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Bajo riesgo
 Población general con FR cardiovasculares  cardiopatía coronaria
 Bajo riesgo de MS pero por número de afectados son los que
proporcionalmente aportan más casos al año de MS
 Fundamental manejar FR : HTA, DM , sedentarismo, tabaquismo,
dislipidemias.
 Intervenciones terapéuticas tanto farmacológicas como no
farmacológicas


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EVALUACIÓN DEL PACIENTE SOBREVIVIENTE
DE MS
 Evento precipitante
 Enfermedad cardíaca subyacente
 Inestabilidad eléctrica subyacente

 Historia familiar positiva que oriente a cardiopatía congénita o trastorno
eléctrico primario


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EVALUACIÓN DEL PACIENTE
SOBREVIVIENTE DE MS
1. BÚSQUEDA DEL FACTOR GATILLANTE
 Debe establecerse inmediatamente post RCP para corregirlo
oportunamente.


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SOBREVIVIENTE DE MS
 Isquemia: Siempre buscar elementos clínicos, ECG, de laboratorio,
ecocardiográficos y /o coronariográficos de IAM .
Es el elemento más importante a considerar
 Frecuencia
 Toma de conductas terapéuticas específicas REPERFUSIÓN PRECOZ

 Fármacos: antiarrítmicos, diuréticos
 Trastornos hidroelectrolíticos : potasio, calcio, magnesio
 Trastornos ácido-base
 Drogas.


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Me dió
alas !!!!!!!


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SOBREVIVIENTE DE MS
2. BÚSQUEDA DE CARDIOPATÍA SUBYACENTE
 Cardiopatía coronaria
 Cardiopatía estructural congénita o adquirida

 Búsqueda activa de isquemia corregible: clínica, ECG, enzimas, EcoTT y/o
coronariografía reperfusión precoz farmacológica o no farmacológica
dependiendo de disponiblidad.
 En un estudio llevado a cabo en 84 pacientes resucitados de MS sometidos a
coronariografía, se encontró EC significativa en el 71% de ellos, y la mitad tenía
oclusión de una o más arterias.


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SOBREVIVIENTE DE MS
 Elementos clínicos, radiológicos, ECG, ecocardiográficos.
 En casos seleccionados con sospecha razonable de miocardiopatía infiltrativa,
infecciosa o inflamatoria puede llegarse hasta a la biopsia en búsqueda del
diagnóstico

 Esta búsqueda identificará:
 - Disfunción VI o global
 - Valvulopatías severas con indicación de corrección
 - Miocardiopatías infiltrativas, dilatadas, hipertróficas.
 - Displasias VD

 - Otras cardiopatías congénitas


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SOBREVIVIENTE DE MS
3. BÚSQUEDA DE ARRITMIAS DE ALTO RIESGO
 En todos los pacientes sobrevivientes de MS, haya o no cardiopatía
estructural o coronaria asociada

 El Holter de 24-48 horas es el estudio inicial de elección
 EEF reservando a un grupo más seleccionado de pacientes.


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SOBREVIVIENTE DE MS
Hallazgos que puede mostrar el Holter:
 Complejos ventriculares prematuros
 Taquicardia ventricular no sostenida ( TVNS)

 Taquicardia ventricular sostenida monomorfa o polimorfa ( TVMS o
TVPS)
 Taquicardia paroxística supravenricular (TPSV)
 Trastornos de la conducción AV.


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SOBREVIVIENTE DE MS
Hallazgos que puede mostrar el Holter:
 Sirve para guiar la terapia.
 Si el Holter es sugerente de enfermedad del sistema excito – conductor:
MP.
 Si muestra TPSV  EEF buscando haz paraespecífico con conducción
anterógrada aberrante  terapia ablativa
 Si muestra una TVSP o TVSM requerirá la mayoría de las veces un DI sin
requerir un EEF adicional


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PREVENCION SECUNDARIA
Rol del desfibrilador implantable

 Tres estudios
que comparan Amiodarona vs DI
sobrevivientes de MS : AVID, CASH y CIDS.

en

pacientes

 Reducciones significativas de mortalidad atribuible a MS comparado con
amiodarona, pero no de mortalidad global.
 Pacientes de alto riesgo fueron los mas beneficiados: IAM previo, mal
ventrículo ( FEVI <30 %) y TVS inducible o espontánea documentada, con
reducciones de riesgo relativo de 30 % respecto de la terapia con
amiodarona.

 Basándose en estos estudios, el desfibrilador implantable es la terapia
preferida en una gran proporción de pacientes sobrevivientes a MS


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Manejo del paciente sobreviviente a
MS más DI
Grupos de alto riesgo
 Cardiopatía coronaria ( IAM ) + FEVI < 30-35 % + TVS y o espontánea o TVNS
espontánea  DI ( 40 % recurrencia MS a tres años)
 Cardiopatía estructural + TVS inducible o espontánea o TVNS  DI
 Sin cardiopatía demostrable pero con TVS inducible o espontánea  DI
 Trastornos eléctricos primarios demostrados  DI


Informes. 36246001

Manejo del paciente sobreviviente a
MS más DI
Grupos de riesgo indeterminado
 Pacientes con cardiopatía estructural o coronaria con FEVI >40 % pero sin
arritmias de alto riesgo documentadas o arritmias inespecíficas
(Despolarización Ventricular Prematura).
 Pacientes sin cardiopatía conocida, sin hallazgos al Holter y/o EEF o
hallazgos inespecíficos ( TVNS o DVP).


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RESUCITACITANDO


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FÁRMACOS REANIMACIÓN

Adrenalina 1 mg

Amiodarona 150 mg

Dopamina 200 mg/ 5 ml

Vasopresina 20 UI
Atropina 1 mg

Lidocaína 1%, 2%

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Dobutamina 250 mg/ 20 ml

CAJÓN VÍA AÉREA

Bolsa válvula
mascarilla

Mascarilla
laríngea

Tubos laríngeos

Mascarillas

Cánulas Guedel

Gúia


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DESFIBRILADOR SEMIAUTOMÁTICO

MONOFÁSICO
360 J


BIFÁSICO
360 J

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¿CÚANTAS PERSONAS FORMAN UN EQUIPO COMPLETO?

Vía aérea
Acceso
venoso

Desfibrilador

Compresiones
Medicamentos

Registro
2º abordo


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Prioridad por la perfusión coronaria y cerebral
Reserva de O2 en Hb, plasma, CFR

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Compresión fuerte y rápida
Profundidad 5 cm
Permitir que re-expansion de tórax
Frecuencia
30X2 paciente vía aérea no definitiva
100-120 X min por ciclos de 2 min con vía aérea
definitiva, con FR

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DETALLES DE EFECTIVIDAD
 En ritmos desfibrilables no retrasar el uso del desfibrilador
 No interrumpir la compresiones torácicas a menor que:
 Se monitorice el ritmo (quick look, colocación de electrodos)
 Visualización de ritmo organizado en monitor
 Desfibrilación

 No intentar intubación orotraqueal como primera maniobra de control de
VA
 Equipo mínimo de 6 personas
 Acceso venoso central


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Calidad en reanimación
 Debe haber un lider
 Compresiones a profundidad igual mayor 5 cm
 Rotar a la persona que da las compresiones cada 2 minutos
 PEtCO2 >

 Por línea arterial presión diastólica > 20 mmHg
 Siempre debe haber feedback


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Valorar causas reversibes

Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones iones
Hipo/hiperkalemia
Hipotermia


Tensión neumotórax
Tamponade cardiaco
Toxinas
Trombosis pulmonar
Trombosis coronaria

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MANOS A LA OBRA

CAB


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ACTIVAR EQUIPO DE REANIMACIÓN
ACERCAR CARRO DE PARO


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ARRITMIAS LETALES
DESFIBRILABLES

NO DESFIBRILABLES

REPERFUNDIR CORONARIAS
RESETEAR CORAZON
 Asistolia
 Fibrilación ventricular
 Taquicardia ventricular

 AESP

Caso clínico
 Masculino de 60 años, con los siguientes factores riesgo cardiovascular:
tabaquismo activo a razón de 12 cigarros, HAS en tratamiento con
felodipino 5 mg cada 12 hrs .
 Presenta dolor precordial y palpitaciones al estar esperando consulta en
urgencias, presenta sincope.
 Su familiar con ayuda del vigilante lo ingresan al área de choque.
 Al monitorizarlo usted observa lo siguiente:

Caso clínico
 Ausencia de pulso carotideo
 TA 0/0, FC 0 FR 0
 Paciente muerto
 ¿Lo reanima?
 ¿Cómo lo hace?
 30 compresiones X 2 ventilaciones por 2 min
 Y….¿el desfibrilador?

 Activa código de paro cardiaco y conecta desfibrilador
 Desfibrile
 Energía eficaz

 Vía IV……prepara catéter venoso central

DESFIBRILACIÓN PRECOZ
 Alta calidad de reanimación
 Tiempo retraso entre colapso y desfibrilación, disminuyen supervivencia
 Por cada minuto 7-10%
 Inicio sólo de RCP 3-4%

 Debe estar familiarizado con su desfibrilador manual (y DEA)
 Corriente monofásica 120-200 J
 Corriente bifásica 360 J

 No interrumpa más 10 segundos la compresiones torácicas

Caso clínico
 Desfibrilación
 Adrenalina 1mg/ml (1:1000)
 IV periférico 1 mg
 Catéter central

 Análisis ritmo
 Dispositivo de vía aérea supraglótico

Caso clínico
 Desfibrilación
 100 compresiones/min X 8-10 ventilaciones/ min X 2 min
 AMIODARONA
 Bolo 300 mg
 Dosis adicional 150 mg en 3 – 5min
COMPROBACION DE RCP DE ALTA CALIDAD
 CO2 espiratorio final
 >10

 Presión de perfusión coronaria
 PD > 20 mmHg

 Saturación de oxígeno venoso central
 SvO2 >30

Caso clínico
 Pulso carotídeo
 TA 60/40 FC 175 FR 8 Glasgow 3
 Optimizar el estado hemodinámico y ventilatorio del paciente
 Ventilación y oxigenación
 Saturación 94%
 Valorar dispositivo de vía aérea definitiva
 No hiperventilar

 Tratar la hipotensión
 Inicio de aminas vasopresoras

 Metas de reanimación temprana

Caso clínico
 Inducir hipotermia leve
 Exploración neurológica (Glasgo < 8 ptos)
 Cuidados neurológicos

 Control glucémico
 Valorar IAM
 Electrocardiograma de 12 derivaciones
 Reperfusión coronaria

 Cuidados intensivos
 Cuidados postparo cardiaco

Caso clínico
 Masculino de aproximadamente 35 años, quien es traído por personal
paramédico al encontrarlo en la vía pública inconsciente, no le refieren
mas datos.
 E.F. TA 00/00mmHg, FC 0x´, FR 8x´, T 34.5º C
 Inconsciente, sin pulso. Aliento etílico, frío, múltiples escoriaciones en cara,
pupilas mióticas, tórax deforme con ausencia de ruidos respiratorios y
cardiacos, abdomen con escoriación en cresta iliaca derecha,
deformidad muslo derecho.

Caso clínico
 Paciente muerto
 ¿Lo reanima?
 ¿Cómo lo hace?
 Activa código de paro cardiaco y conecta desfibrilador
 ¿Lo desfibrila?
 Bifásico 200 J
 Monofásico 360 J
 Catéter venoso central

Caso clínico
 Desfibrilación
 Vasopresina
 40 UI IV

 Análisis ritmo
 Dispositivo de vía aérea supraglótico

Caso clínico
 Desfibrilación
 LIDOCAÍNA SIMPLE
 Bolo 70 mg (Lidocaína simple 2% 3.5 ml) (1-1.5 mg/kg
 Dosis adicional 35mg (5-10 min) (0.5-0.75 mg/kg)

 COMPROBACION DE RCP DE ALTA CALIDAD
 CO2 espiratorio final
 >10

 Presión de perfusión coronaria
 PD > 20 mmHg

 Saturación de oxígeno venoso central
 SvO2 >30

Caso clínico
 Ausencia de pulso carotídeo
 AESP

 ADRENALINA 1mg
 Debe valoras Hs y Ts, según la sospecha clínica por trauma

Hs
Paciente con antecedente de trauma
 Hipovolemia
 Hemorragia en cavidad torácica, abdominal, pélvica
 Reposición de volumen

 Hipoxia
 Dispositivo supraglótico
 Ventilación mecánica

 Hidrogeniones (acidosis)
 pH > 7.2
 Valorar uso de bicarbonato

 Hiperpotasemia
 Lesión muscular severa
 Medidas farmacológica de estabilidad membrana/ redistribución celular

 Hipotermia
 Temp a su ingreso 34.5º C
 Recalentamiento pasivo/activo

Ts
Paciente con antecedente de trauma
 Tensión neumotórax
 Trauma cerrado/abierto tórax
 Colocación SEP

 Taponamiento cardiaco
 Contusión torácica
 Pericardiocentesis

 Tóxicos
 Aliento etílico
 Uso de antídotos
 Corrección de alteraciones electrolíticas graves

 Trombosis pulmonar
 Trombosis coronario

Caso clínico
 Ausencia de pulso carotideo
 ASISTOLIA
 FINALIZACIÓN ESFUERZOS DE REANIMACIÓN
 Tiempo desde el colapso hasta RCP
 Tiempo desde el colapso hasta el primer intento de desfibrilación
 Enfemedades comórbidas
 Estado pre-paro cardiaco
 Ritmo inicial del paro cardiaco
 Respuesta a las maniobras de reanimación

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