Este documento describe la leucemia, en particular la leucemia linfoblástica aguda. Define la leucemia como una enfermedad caracterizada por la proliferación no controlada de células precursoras linfoides en la médula ósea. Explica la epidemiología, etiología, síntomas, diagnóstico y tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda, que es el tipo más común de leucemia en niños. También resume brevemente la leucemia mieloide aguda.

1. LEUCEMIAS
DRA. ANA OJEDA

2. DEFINICIÓN
Enfermedad sistémica caracterizada por la
proliferación no controlada de células
precursoras linfoides, comúnmente llamadas
“blastos”, originada en la médula ósea y que
infiltra diversos órganos, dando como resultado
disminución en una o varias líneas celulares
hematológicas.
Forma más común de cáncer infantil.

3. Blastos.-Células inmaduras caracterizadas por ser de
mayor tamaño que su forma madura, con cromatina
laxa y presencia de nucléolos en el núcleo.

4. EPIDEMIOLOGÍA
30% de todos los casos de cáncer infantil
Incidencia : 4-5 / 100,000 habitantes 2-4
años
Cualquier edad, más habitual 2-6 años
Varones, raza caucásica
Problemas genéticos: Sx Down (2.1% a los 5
años), Sx Klinefelter, neurofibromatosis, anemia de
Fanconi.
Antecedente de quimioterapia o radiación
para otro tipo de cáncer (8 años post-tx)

5. Leucemias: 1ª causa de morbilidad por cáncer
en menores de18 años en México.
El tipo más frecuente de Leucemia en México
es la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) con
el 85.2% de los casos nuevo de Leucemia.
Los casos nuevos diagnosticados en 2008
tuvieron una letalidad del 12%.
Es mas frecuente en pacientes masculinos
(56.8%).
 Base de datos Dirección de Prevención y Tratamiento del Cáncer
en Niños y Adolescentes - CeNSIA

6. ETIOLOGÍA
Factores genéticos, ambientales e
inmunológicos.
Hallazgos moleculares recientes:
Alteraciones genéticas en las células
progenitoras adquiridas in útero
Exposición tardía a ciertos antígenos
Respuesta inmune alterada con disregulación de
la proliferación celular

7. Exposición a radiación ionizante
Químicos (benceno, pesticidas, etc.)
Agentes alquilantes
Tratamiento de radiación o quimioterapia
para otro tipo de cáncer
8 años post-tratamiento

8. LEUCEMIA
LINFOBLASTICA
AGUDA

9. EPIDEMIOLOGÍA
Tipo mas frecuente de las leucemias (75-85 %
del total)
Edad más frecuente: 2 a 5 años
Más frecuente en raza blanca
Peor pronóstico Raza negra
Peor pronóstico sexo masculino

10. FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo materno y paterno
Exposición a radiaciones
Medicamentos
Predisposición genética
Enfermedades virales
Inmunodeficiencias
Fumigantes caseros
Derivados del benceno
Fertilizantes y organofosforados

11. CLASIFICACIÓN FAB
L1 (típica): LLA con homogeneidad
Más común en niños
Blastos pequeños, escaso citoplasma, nucleolo
poco visible, cromatina homogénea
L2 (atípica): LLA con heterogeneidad
Más frecuente en adultos
Blastos grandes y pequeños. Los grandes con
nucleo irregular, 1 ó 2 nucleolos visibles,
citoplasma con basofilia variable
L3: LLA tipo Burkitt
Baja frecuencia
Blastos con citoplasma muy basófilo, vacuolas
abundantes, núcleo grande y nucleolos visibles

12. INMUNOFENOTIPO
LLA de linfocitos precursores B: (80-85%)
LLA proB (peor pronóstico)
LLA común (mejor pronóstico)
LLA preB
LLA de linfocitos precursores T:
Sexo masculino, adolescentes, leucocitosis, masa
mediastínica

13. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL TIPO DE RIESGO
VARIABLE RIESGO HABITUAL RIESGO ALTO
EDAD 1-9 años < ó >
CTA INICIAL LEUCOS <50,000 >50,000
GENÉTICA Cariotipo hiperploide Hipodiploide
TRANSLOCACION CR t(12:21) t(9:22), t(4:11), t(1:19)
INMUNOFENOTIPO Linea B Linea T
MORFOLOGIA L1, L2 L3
RESP A INDUCCION RC a las 4 sem Sin RC 4 sem
INFILTR SNC AL DX Ausente Presente

14. CUADRO CLINICO
Fiebre 61%
Sangrado 48%
Dolor Óseo 23%
Linfadenopatías 50%
Esplenomegalia 63%
Hepatoesplenomegalia 68%

15. Síndromes:
Anémico
Purpúrico
Hemorrágico
Infiltrativo
Febril
Consuntivo
Doloroso (25-30%)

16. La leucemia se puede presentar además
con:
Compromiso de SNC (5%):
Cefalea, vómitos, convulsiones,
alteraciones del quilibrio, parálisis pares
craneales
Compromiso genitourinario (10-20%):
Aumento del volumen testicular uni o
bilateral, no doloroso
Compromiso cutáneo: leucemides
Compromiso a otros órganos

17. LABORATORIO
Leucocitos
≤10,000 53%
10,000-49,000 30%
≥50 000 17%
Hemoglobina
≤7.0 43%
7-10 45%
≥11 12%
Plaquetas
≤20,000 28%
20,000 –99,000 47%
≥100,000 25%

18. Otros laboratorios:
DHL
Bilirrubinas
PFH
Ácido úrico
Gasometría arterial
Examen general de orina

19. DIAGNÓSTICO
Interrogatorio con exploración física completa
dirigida a detectar palidez, petequias, equimosis,
adenomegalias, hepato y/o esplenomegalia
Biometría hemática completa
Aspirado de médula ósea
Radiografía de tórax para descartar masa
mediastinal

20. Biometría hemática:
Alteración de 1 ó más líneas celulares en la BH y
predominio de linfocitos
Anemia arregenerativa
Neutropenia (<1,500 neutrófilos totales/ml)
Trombocitopenia (<150,000 plaquetas/ml)
Presencia de blastos en sangre periférica
En 5% de los pacientes BH normal: evaluar todo
el contexto del paciente

21. Aspirado de médula ósea:
Microscopía convencional:
Blastos >25%
 Citometría de flujo: Inmunofenotipo
Determinar estirpe linfoide o mieloide
Antígenos de superficie
Seguimiento, respuesta al tratamiento y presencia
de enfermedad residual

22. Estudio citogenético: cariotipo
Análisis de cromosomas: alteraciones
estructurales o numéricas
Factor pronóstico
Estudio molecular:
Amplificación del DNA o RNA con PCR:
productos de mutación no evidentes
Factor pronóstico

23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Condiciones benignas:
Artritis reumatoide juvenil
Mononucleosis infecciosa (IgM VEB)
Púrpura trombocitopénica Idiopática
Anemia aplásica
Síndromes mielodisplásicos (<25% blastos)
Reacción leucemoide secundaria a infección por B.
pertussis o sepsis

24. Condiciones malignas:
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Rabdomiosarcoma
Histiocitosis
Linfoma
Osteosarcoma

25. COMPLICACIONES
Urgencia oncológica: Condiciones secundarias
al proceso neoplásico que ponen en peligro la
vida del niño
Síndrome de lisis tumoral:
hiperfosfatemia, hiperpotasemia e
hiperuricemia, hipocalcemia, fosfaturia
debido a la destrucción masiva de los blastos
linfoides, el riñón no depura los metabolitos
celulares

26. Insuficiencia renal aguda:
Hipertensión
Disminución en el gasto urinario
Son mas frecuentes en pacientes con:
>100,000 leucocitos/ml
Visceromegalias masivas
Leucemia con masa mediastinal

27. Hemorragia intracraneal:
Secundaria a leucostasia con
fenómeno de trombosis
Por plaquetopenia severa <10,000

28. Infiltración de órganos:
Compresión traqueobronquial, Sx vena cava superior
Renal, SNC
Hiperleucocitosis:
>100,000 leucocitos
SNC, pulmón
Terapia citorreductiva, leucoféresis
Trastornos trombohemorrágicos:
Trombocitopenia, CID
Infección:
<500 neutrófilos/mm3 + fiebre = potencialmente infectado
Catéter venoso central
Mucositis

29. TRATAMIENTO
Evitar lisis tumoral:
Hiperhidratación
Alcalinización de la orina
Alopurinol
PH 7-7.5, diuresis >100 ml/m2/hr
Tratamiento para fiebre y neutropenia:
Antibiótico, antiviral y/o atifúngico
Aislamiento
Factor estimulante de colonias de granulocitos

30. Catéter central y puerto
Reposo
Transfusiones:
Concentrado eritrocitario : mantener Hb >10 g/dl
Aféresis plaquetaria: mantener plaquetas >20,000
Plasma fresco congelado en caso de CID
Apoyo psicológico para paciente y familiares

31. TRATAMIENTO
Objetivos:
Erradicar +99% de masa leucémica inicial
Restaurar hematopoyesis normal
Alcanzar estado funcional normal

32. Fases del tratamiento:
 Profilaxis a SNC con quimioterapia intratecal
Inducción a la remisión:
Erradicar más del 99% de carga tumoral inicial
Consolidación:
Erradicar células leucémicas residuales, disminuir
resistencia de drogas y evitar recaídas
Mantenimiento:
Fase final
Durante 2-21/2 años después de la remisión
Evitar recaídas

33. Medicamentos:
 Inducción a la remisión
 Consolidación
 Mantenimiento
 Prednisona /
dexametasona
 Vincristina
 Antraciclina
 L-asparaginasa
 Ciclofosfamida
 Citarabina
 Metrotexate
 Mercaptopurina
 Ciclofosfamida

34. COMPLICACIONES AGUDAS DEL
TRATAMIENTO
Náuseas y vómitos
Anemia y trombocitopenia
Fiebre y neutropenia
Mucositis
Anorexia

35. PRONÓSTICO
95% alcanza remisión de la enfermedad
75-85% tienen curación definitiva
1% de los pacientes fallecen durante la
terapia de inducción
1-3% fallece durante la primera remisión por
complicaciones relacionadas con el
tratamiento

36. Remisión completa:
Clínicamente asintomático y asignológico
MO con celularidad normal, <5% blastos
BH: HB >10 g/dl, >1000 NT, >100,000 plaquetas
Remisión parcial:
Clínicamente asintomático y asignológico
MO 5-10% blastos
Recaída:
Temprana (<6 meses) o tardía (>6 meses)
Después de remisión completa se encuentran
MO con >5% blastos y/o lesiones infiltrativas

38. LEUCEMIA
MIELOIDE
AGUDA

39. EPIDEMIOLOGÍA
La Leucemia Mieloide Aguda es la segunda
causa en México con el 13.9% de los casos
nuevos de Leucemia.
Tiene una letalidad de 19%.
Es más frecuente en pacientes masculinos
(56.9%).
El tipo histológico más frecuente es el “M4” con
el 22.6% de los casos.
Base de datos Dirección de Prevención y Tratamiento del Cáncer en
Niños y Adolescentes - CeNSIA

40. FACTORES DE RIESGO
Ambientales:
Radiación ionizante
Exposición a químicos
Pesticidas
Derivados del petróleo
Derivados del benceno
Agentes quimioterapéuticos citotóxicos
Exposición prenatal al alcohol
Exposición prenatal a tabaco y/o marihuana

41. Hereditarias/Congénitas:
Gemelo con LMA
Síndrome de Down
Anemia tipo Fanconi (Sx. Fragilidad
cromosómica)
Síndrome de Noonan
Neurofibromatosis tipo I
Otros

42. CLASIFICACIÓN DE LA FAB
MO Indiferenciada
M1 LMA sin maduración
M2 LMA con maduración (más frecuente,
bastones de Auer)
M3 LMA promielocítica (riesgo hemorragias)
M4 LMA mielomonocítica
M5 LMA monocítica
M6 LMA eritroleucemia
M7 LMA megacarioblástica

43. CLASIFICACIÓN DE LA FAB
De acuerdo a morfología e inmunohistoquímica
Todas las LMA marcan para el antígeno CD33
M2 t(8;21)
M3 t(15;17)
M4 t(16;16)
M5 t(9;11)

44. CUADRO CLÍNICO
Espectro muy amplio.
Tendencia a presentar infiltrados
tumorales (piel, retroorbitarios, canal
medular).
Trastornos de la coagulación (CID,
fibrinólisis).
Hemorragia del SNC.

45. Visceromegalias (50%)
Fiebre (30%)
Palidez
Dolor óseo (20%)
Linfadenopatías (10 a 20%)
Infiltración a tejidos blandos
Cloromas (tumores extra medulares de blastos
mieloides)
Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005 Pizzo P

46. DIAGNÓSTICO
Interrogatorio con exploración física dirigida
Biometría hemática completa
Presencia de blastos mieloides en sangre
periférica
Alteración en 1 o las 3 series de la BH

47. Blastos mieloides
Leucemia mieloblástica aguda con maduración M2
Leucemia promielocítica aguda (M3) hipogranular

48. DIAGNÓSTICO
En caso de no contar con laboratorio, la
presencia de SÍNDROME INFILTRATIVO,
presencia de CLOROMAS o sospecha de
coagulación intravascular diseminada nos
obliga a enviar al paciente al hospital de
referencia.

49. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Infecciones:
Mononucleosis infecciosa
Shigelosis, salmonelosis
Reaciones leucemoides (Síndrome coqueluchoide)
Púrpura trombocitopénica idiopática
Deficiencia de hierro
Otras neoplasias

50. URGENCIAS ONCOLÓGICAS
Son mas frecuentes con >200, 000 leucocitos/ml
Leucostasis: Acumulación de leucocitos en vasos
sanguíneos pequeños condicionando
hipoxia/infarto o hemorragia, que puede
manifiestarse con:
Cefalea, somnolencia, crisis convulsivas, coma,
sangrado intracraneano
Sangrado en mucosas
Taquipnea, dificultad respiratoria
Visión borrosa
Insuficiencia cardiaca congestiva

51. Alteraciones hemorrágicas:
CID: Sangrado por sitios de punción o sangrado
abundante
Sangrado en el Sistema Nervioso Central

52. En caso de sospecha de Coagulación
Intravascular Diseminada, para disminuir el
riesgo de sangrado a nivel de sistema
nervioso central se recomienda:
Reposo absoluto
Evitar el llanto
No realizar esfuerzos
No realizar procedimientos invasivos
Envío urgente a unidad de referencia

53. TRATAMIENTO
Inducción de aplasia medular profunda:
Citarabina, antraciclina y etopósido o tioguanina
Complicaciones significativas por mielosupresión
Mantenimiento: efectivo sólo en M3
Transplante alogénico de precursores
hematopoyéticos

54. PRONÓSTICO
Remisión completa: 85-90%
5% fallece por complicaciones del tratamiento
Menor riesgo de recaída: t(8;21), t(15;17),
t(16:16) con curación del 70-90%
Riesgo alto: monosomías de los cromosomas 5 y
7 y en falta de respuesta al tratamiento de
inducción
Después de una recaída: mal pronóstico

55. Se deberá sospechar leucemia en todo paciente
con síndrome febril, síndrome infiltrativo, palidez,
petequias, equimosis, ataque al estado general,
pérdida de peso y con alteración de una o más
líneas celulares en la biometría hemática.