1. RESOLUCION DEL
EMBARAZO
DRA ROSARIO LEON GAYOSSO
CURSO ENARM 2014

2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
DEL CUELLO UTERINO
CUERPO UTERINO
80% MUSCULO
LISO
20 % TEJIDO
CONECTIVO
CUELLO
UTERINO
85% TEJIDO
CONECTIVO
15% MUSCULO
LISO

3. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
*SENTIDO DESCENDENTE DE PROPAGACIÓN
DE LA ONDA
*DURACIÓN DE LA CONTRACCIÓN
*INTENSIDAD DE LA CONTRACCION
DILATACION DE LA REGIÓN
ISTMO-CERVICAL

4. VALORACIÓN CERVICAL
PREVIA A LA INDUCCIÓN

5. TRABAJO DE PARTO
NORMAL
 El patrón de dilatación cervical es una curva
sigmoidea en donde se han definido 2 fases:
 Fase latente
 Fase activa:Fase de aceleración
Pendiente máxima
Fase de desaceleración
Williams 21 a ed. 2001

7. FASE LATENTE
 Inicia cuando la madre percibe
contracciones uterinas regulares con
ablandamiento y borramiento del cervix.
 Termina cuando la dilatación es 3-4 cm.
 Fase latente prolongada.
Williams 21 a ed 2001

8. FASE ACTIVA
 Comienza cuando el cervix tiene de 4 a 5 cm
de dilatación.
 Friedman subdividio los problemas en esta
fase en problemas de prolongación y
detención.

9. TRABAJO DE PARTO
 SEGUNDO PERIODO.
 Iniciación la dilatación completa y termina con
la expulsión del producto.
 Nuliparas se limita a 2 hrs.
 Multiparas se limita a una hora.
Williams 21 a ed. 2001

10. INDUCCION DEL
TRABAJO DE PARTO
DEFINICION
ES LA ESTIMULACIÓN ARTIFICIAL DE LA DINAMICA
UTERINA UTILIZANDO MÉTODOS MECANICOS Y
FARMACOLOGICOS, COMO FIN DESENCADENAR
ARTIFICIALMENTE EL TRABAJO DEPARTO

11. INDICACIONES
 EHIE
 RPM
 Coriamnioítis.
 Sospecha de daño fetal (isoinmunización, retardo
en el crecimiento intrauterino, etc.)
 Alteraciones médicas (diabetes, enfermedades
renales, etc.)
 Embarazo prolongado.
 Factores logísticos (antecedente de parto
precipitado, indicaciones psicosociales, etc.)
 Muerte fetal

12. CONTRAINDICAIONES
ABSOLUTAS
 Placenta.
 Situación transversa fetal.
 Prolapso de cordón.
 Antecedente de incisión uterina clásica.
 Infección activa por herpes virus.
 Sufrimiento fetal agudo.
 Desproporción feto-pélvica.

13. CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
 Gestación múltiple.
 Polihidramnios.
 Enfermedad cardiaca materna.
 Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal que
no requieren nacimiento urgente.
 Gran multiparidad.
 Hipertensión severa.
 Presentación pélvica.
 Cirugía reconstructiva del canal del parto.
 Cicatriz uterina previa (transversal).

14. METODOS NO
FARMACOLOGICOS Y
FARMACOLOGICOS
NO FARMACOLOGICOS
 COITO
 ESTIMULACION DEL
PEZÓN
 DESPEGAMIENTO DE
MEMBRANAS
 AMNIOTOMÍA
FARMACOLOGICOS
 OXITOCINA
 PROSTAGLANDINAS
 ANALOGOS DE LA
PROSTAGLANDINA
(MISOPROSTOL

15. OXITOCINA PARA LA INDUCCION
DEL TRABAJO DE PARTO
 GRIEGO OXYS=RAPIDO, TOKOS=PARTOS.
 NEUROHORMONA HIPOTALAMICA
 NEUROFISINA DE >90 AMINOACIDOS
PRECURSORA
 SINTETIZA N. SUPRAOPTICO Y
PARAVENTRICULAR
 NEUROPETIDO 9 AMINOACIDOS, PUENTE
DISULFURO ENTRE CISTEÍNAS 1Y 6

16.  EXCRETA RIÑON E HÍGADO
 VIDA MEDIA DE 5-17MINUTOS
 ES INACTIVADA POR OXITOCINASA
PRODUCIDA POR LA PLACENTA
 SIMILITUD VASOPRESINA (DIFIERE
OXITOCINA DE ISOLEUCINA EN
LUGAR DE FENILANLANINA, P-
3,LEUCINA EN LUGAR DE
ARGININA P-8.

17. FISIOLOGIA DE LA
OXITOCINA
 ES LIBERADA FORMA PULSATIL EN
DIVERSOS ESTIMULOS:
1).REFLEJO DE EXPULSION LACTEA
2).REFLEJO DE FERGUSON

18. ESQUEMA SUGERIDO DE
ADMINISTRACION DE OXITOCINA
DOSIS INICIAL 0.5mU/MIN
INCREMENTOS AL DOBLE A 8mU/MIN
DOSIS MAXIMA 16-20mU/MIN
PROG. INCREMENTOS C/40-60MIN
OBJETIVO CONTR. UTER.C/2-3MIN
60-90 SEGUNDOS
DE DURACION
INTENSIDAD DE 40-
80MMHG
TONO EN REPOSO <20MMHG
PROPOSITO EVOLUCION ADECUADA
DEL TRAB. PARTO

19. COMPLICACIONES
 INTOXICACION HIDRICA
 HIPERESTIMULACION UTERINA
 ROTURA UTERINA
 DPPNI
 LACERACION CERVICAL
 PARTO PRECIPITADO
 SFA

20.  Presentación:
1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.
2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.
3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica
innecesaria de la operación cesárea.
Operación Cesárea

21. Definición
 Intervención quirúrgica que tiene
por objeto extraer el feto, vivo o
muerto, a través de laparotomía e
incisión de la pared uterina,
después de que el embarazo ha
llegado a las 27 semanas

22. Incidencia
 Existe una tendencia mundial al ↑
 En 1960: 5% partos eran cesáreas
 En 1992: 40% En Nueva York
Causas:
-Distocias
-Presentaciones podálicas
- Cesáreas anteriores
- Riesgo médico legal.

23. Indicaciones
Absolutas Relativas
Antec. Perioneoplastias y fístulas
Cardiopatia severa
Cesárea ant. y presentación podálica
Cesárea corporal ant.
Despr. prematuro de Placenta
Desproporción cefalo- pélvica
Distocia por anomalías de la contrac.
Estrechez pélvica
Feto macrosómico
Miomas cervicales
Presentaciones y situaciones
anormales.
Antec. Perdida fetal recurrente
Ca cervical
Eclampsia
Periodo expulsivo prolongado
Presentación podálica
Sufrimiento fetal
Tumores pélvicos
Voluntad de la paciente y/o pareja
Indicación de interrupción pretérmino
Interven. Previas sobre cuerpo o cuello
del útero
Primigesta precoz o de edad avanzada.

24. Indicaciones
MaternasMaternas FetalesFetales MixtasMixtas
Desproporción C-P
Estrechez pélvica
Distocia partes
blandas
Malform.
Congénicas
Cx previa Útero
Distocia de la
contracción
Placenta previa
Desprendimiento
prematuro de
placenta
Macrosomía fetal
Prolapso del
cordón umbilical
Sufrimiento fetal
Embarazo
prolongado
Malformaciones
fetales
incompatibles con el
parto
Cesárea
postmortem
Sx desproporción
C-P
Preeclamsia-
eclampsia
Embarazo mult.
Infección
amniótica
Isoinmunización
materno-fetal.

25. Técnica Quirúrgica
 Elección de las incisiones
abdominales:
1. Laparotomía media infraumbilical
2. Laparotomia transversa infraumbilical
(Incisión de Pfannenstiel)

26. Laparotomía media infraumbilical

27. Incisión de Pfannenstiel

28. TIPOS DE CESÁREA
Según antecedentes
obstétricos de la madre:
•Primera
•Previa o anterior
•Iterativa
Según indicaciones:
•Urgente
•Electiva
Según técnica Quirúrgica
•Transperitoneal:
-Corporal o Clásica
-Segmento-corporal (tipo Beck)
-Segmento (tipo Kerr)
•Extraperitoneal

29. Tipos de Cesárea
Elección de las incisiones uterina:
1.-Cuerpo
2.-Segmento uterino inf.
• Incisión clásica
• Incisión de Beck
•transversa de Kerr
• Incisión de Beck

30.  Elección de las incisiones
uterina:
1. Incisión transversal (“Tipo Kerr”)
2. Segmento-corporal (tipo Beck)
3. Incisión típica (corporal o clásica)
Técnica Quirúrgica

31. Incisión típica (corporal o clásica)
 Incisión vertical sobre la
cara ant. del cuerpo uterino
cerca del fondo
 Actualmente es una técnica
poco utilizada:
1. Inconvenientes técnicos
2. Peligro de rotura uterina en
un futuro embarazo

32. Incisión típica (corporal o clásica)
 Indicaciones actuales:
-Ca invasivo del cuello uterino.
-Cesárea postmortem.
-Imposibilidad de abordar el segm.
por adherencias, tumores etc.
-Placenta previa de Loc. Ant.
-Algunos casos de situación
transversa.
• Desventajas:
-Apertura y cierre más difícil
-Mayor hemorragia
-Adherencias más frecuentes
-Histerorrafia menos resistente.

33. Segmento-corporal
Incisión: segmento y parte del cuerpo uterino
 Indicaciones:
-Embarazo pretérmino
-Embarazo gemelar
-Situación fetal transversa con dorso inf.
-Presentación pélvica
-Placenta previa en cara ant. útero
-Histerorrafias corporales previas
• Desventajas:
-Similareas a la ant.

34. Segmento-arciforme o transversal
 La más usada
 La incisión transversal del
segmento inf.
Ventaja:
-Menos hemorragia
-Fácil apertura y cierre de la
pared uterina
-Cicatriz uterina resistente
-Pocas adherencias
posoperatorias

35. Los cuidados preoperatorios incluyen:
 Valoración preanestésica
 Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el
caso lo permita)
 Rasurado suprapúbico y aseo completo, con
especial énfasis en la vulva y perineo
 Colocación de sonda vesical
 Disponibilidad de sangre segura y compatible
Técnica Quirúrgica

36. Técnica Quirúrgica
•Bajo anestesia epidural o bien general.

37. Técnica Quirúrgica
Laparotomía transversa infraumbilical

38. Técnica Quirúrgica
Se procede a la diéresis por planos

39. Técnica Quirúrgica
Una vez abierta la cavidad peritoneal
se coloca la valva de Gosset

40. Técnica Quirúrgica
Incisión arciforme del Peritoneo visceral

41. Técnica Quirúrgica
 Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada
la vejiga.

42. • Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación
fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción
del feto

43.  El ayudante hace presión sobre
el fondo uterino y empuja la
presentación para facilitar la
extracción de la cabeza.

44. Técnica Quirúrgica
 Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de
nariz y orofaringe.

45. •Tracción por debajo de laTracción por debajo de la
maxilares para completarmaxilares para completar
la extracción del resto della extracción del resto del
cuerpo.cuerpo.
 Se coloca al RN a un nivelSe coloca al RN a un nivel
Inf. Al de la placenta a unInf. Al de la placenta a un
lado del abdomen.lado del abdomen.

46. Técnica Quirúrgica
 Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para
seccionarlo entre ambas.

49. Técnica Quirúrgica
• Es tradicional que la
placenta se extraiga
mediante desprendimiento
manual de la inserción
uterina.
•Una técnica alternativa es
una tracción suave sobre el
cordón umbilical para
lograr un desprendimiento
espontáneo.

50.  Se agrega dosis de 20 UI
de oxitocina IV para
facilitar las
contracciones uterinas y
reducir el volumen de la
hemorragia.
Técnica Quirúrgica

51. • Se inspecciona la cavidad uterina, se
limpia con una compresa de
laparotomía seca y se extrae cualquier
segmento adherente de las
membranas

52. Histerorrafia
 La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.
 La sutura:
-En un solo plano a puntos separados o continuos
-En dos planos a puntos continuos:
* el primero hemostático
* el segundo invaginante.
(Ideal en cesárea corporal)
 Material: Catgut crómico o acido poliglicólico

53. Histerorrafia
 Síntesis del músculo
uterino por planos en la
cesárea corporal
 Los puntos pueden ser
simples o cruzados

54. Histerorrafia
 Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos

55.  Con aguja atraumática se realiza el
cierre del peritoneo Parietal y el
afrontamiento muscular.
 Se sutura la aponeurosis a puntos
separados o continuos con aguja
atraumática y sutura no absorbible.
 Se verifica hemostasia y se realiza
síntesis del Tej. celular subcutáneo
con sutura de absorción rápida con
aguja atraumática.
 Se sutura la piel

56. Complicaciones
Inmediatas
 Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio
inmediato.
– Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).
– Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).
– Complicaciones anestésicas.
– Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen
vascular).
– Lesiones intestinales (adherencias previas).
– Íleo paralítico.
– Distensión vesical por atonia.

57. Tardías
 Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después
de la operación.
– Hematoma de la pared abdominal.
– Dehiscencia de la herida.
– Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).
– Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).
– IVU (1 semana después)
Complicaciones