Este documento describe la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como una enfermedad inflamatoria de los pulmones causada principalmente por el humo del tabaco y la biomasa, que causa limitación al flujo aéreo progresiva y no totalmente reversible. Esta limitación se asocia con efectos extrapulmonares y una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y las vías respiratorias. El documento también cubre los síntomas, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento de la EPOC.

2. DR JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZ

5. Sociedad Americana de Torax (ATS)
Sociedad Respiratoria Europea (ERS)
 PREVENIBLE
 Factor exposicional
 TRATABLE

6. Enfermedades concomitantes (comorbilidades)
 Cancer pulmonar
 Infarto al miocardio, angina
 Diabetes
 Osteoporosis, fracturas oseas,
 Depresion, transtornos del sueno,
 Anemia y glaucoma

7.  INVARIABLEMENTE
 Infecciones respiratorias
 Perdida de peso
 Anormalidades nutricionales
 Disfuncion musculoesqueletica

8. Espirometría
FVC (capacidad vital forzada): volumen máximo de aire que se alcanza durante una espiración
en una maniobra forzada.
FEV1 (volumen espiratorio máximo en el primer segundo): volumen espirado en el primer
segundo de una espiración máxima tras una inspiración profunda. Dicho parámetro cualifica lo
rápido que puede vaciarse el pulmón.

9. Espirometría
FEV1/FVC: índice clínicamente útil de la limitación al flujo aéreo.
FEV1/FCV normal 0.70 y 0.80, valor por debajo de 0.70 indica limitación al FA y EPOC

10. FEV1
Espirometria
 Relacion FEV1/FVC menor del 70%
 Limite de la normalidad, percentila 5
 Factores habituales que modifican la función
pulmonar:
 Sexo, edad, talla y conformación étnica

11. Epidemiologìa
• 4a causa de mortalidad mundial
• 3 000 000 muertes en 2011
• Prevalencia en AL 8-20%
• 2020, será la 5a enfermedad más costosa

12. “Enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable con
efectos extrapulmonares significativos que pueden
contribuir a la gravedad de los individuos. Su
componente pulmonar se caracteriza por limitación al
flujo aéreo (obstrucción al paso de aire) que no es
totalmente reversible y es usualmente progresiva. Esta
limitación se asocia con una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores
de riesgo más importantes son la exposisición a
partículas nocivas y gases, principalmente derivados del
consumo de tabaco y exposición a la biomasa.”

15.  Limitación al flujo aéreo de la vía aérea pequeña
 Enfisema
 Obstruccion del lumen v.a.p.
 Bronquiolitis
 Pérdida de la elasticidad, destrucción del
parénquima

16. HUMO DEL CIGARRILLO, BIOMASA
 3 regiones anatómicas:
 Bronquios mayores (>2mm)
 BRONQUITIS CRONICA
 Tos crónica y expectoración
 Vía aérea pequena (<2mm)
 Limitación al flujo aéreo en ausencia de enfisema
 Alveolos
 ENFISEMA
 Destrucción del parenquima pulmonar

17.  El sujeto puede desarrollar simplemente
bronquitis crónica o bien progresar a limitación
del flujo aéreo asociada a enfermedad aérea
pequeña o enfisema.

18.  2 fenotipos
ABOTARGADO AZUL
( B L U E B L O A T E R )
S O P L A D O R R O S A D O
( P I N K P U F F E R )
Aspecto pícnico
Pletórico
Cianótico
Bronquitis crónica muy evolucionada
Asténico
Caquéctico
Espiración muy alargada
Labios semi cerrados
Coloración normal
Enfisema

19.  Tos crónica durante cuando
menos 3 meses al año en dos
años.
 Hiperplasia de las glandulas
submucosas de los bronquios
(>2mm).
 Infiltrado inflamatorio en el
aparato secretor de moco
(inicio de la enfermedad)

20.  Bronquios menores a 2 mm,
sitio de mayor resistencia en
la obstrucción EPOC
 Exudados inflamatorios de
moco, se incrementan en la
medida en que empeora el
EPOC
 Engrosamiento y
remodelación de la vía aérea

21.  Destrucción de las paredes
alveolares.
 Inhalación crónica de los
componentes de tabaco y la
inflamación.
 Desequilibrio proteasa-
antiproteasa
 Estrés oxidativo, apoptosis,
senescencia,
envejecimiento.
 Neutrofilos y macrofagos:
productos proteoliticos.

22.  Macrofagos alveolares.
 Polimorfonucleres.
 Linfocitos T (CD8+
citotoxico).
 Células epiteliales

24.  Causas (por importancia):
 Estrechamiento de la vía aérea (aumento de
resistencia).
 Disminución de la restauración elástica (recoil).
 Aumento de la colapsabilidad de la vía aérea.

25.  Flujo aéreo broncopulmonar

26.  Sistema broncopulmonar normal

27.  Sistema broncopulmonar con bronquitis

28.  Sistema broncopulmonar con enfisema

29.  Pérdida de la restauración elástica del
pulmón.
 Prolongación de la expiración
 (La inspiración se inicia antes de llegar al punto
de balance elástico).

30.  Alteraciones del índice
ventilación/perfusión.
 Hipoxemia.
 Alteración de la sensibilidad a la
hipercapnia.

32.  Pérdida de capilares septales
 Contracción vascular por hipoxia.
 Por defecto en la síntesis de NO endotelial.

33.  La relación entre el impulso respiratorio y la
presión inspiratoria se denomina
acoplamiento.
 En el EPOC hay una desintegración del
acoplamiento.

34.  Conforme progresa la disminución del flujo aéreo, el
impulso respiratorio va encaminado a aumentar el volumen
tidal.
 Cuando ya no es posible aumentar el volumen tidal, se
aumenta la frecuencia respiratoria.
 La taquipnea aumenta la hipoxia al aumentar el
atrapamiento aéreo por disminución del flujo en la
exhalación.

35.  La percepción de disnea se relaciona poco con la
hipoxemia.
 Se relaciona más con la sensación de fatiga
diafragmática y de los músculos accesorios.

36.  Debido a la hiperinflación,
 La forma aplanada del diafragma disminuye la
motilidad del mismo.
 Los músculos tienen que trabajar con una
longitud que limita su contractibilidad.

40.  Evaluación de los síntomas
 Anamnesis
 Examen físico
 Medición de la limitación del flujo de aire
 Valoración de la gravedad
 Exploraciones adicionales
 Exploraciones adicionales
 Diagnóstico diferencial

42.  Exposicion/tiempo a toxicos inhalables
 Tabaco, humo de leña, exposición laboral a polvos,
humos, gases, sustancias químicas
 Indice tabaquico: una cajetilla al día por 10
anos # cigarrillos al dia X anos ::::: 20
20
 Fumadores: 10-15% lo presentan

44.  Exposición a humo de leña (INER)
 Indice de exposición a humo de leña
 # hrs expuesto a humo de leña X años
 > 200 horas
 Mujeres expuestas, riesgo de 75 veces mayor
que las no expuestas.

45.  Asma e hiperreactividad
bronquial
 Deficiencia de alfa-1
antitripsina

46.  Factor de riesgo
 >40 años, inhalantes tóxicos (tabaquismo, biomasa, humos, gases, polvos o sustancias químicas)
 Sintomas
 Disnea, tos crónica y/o expectoración
 Obstrución
 Prueba postbroncodilatador
 FEV1 <80% predicho y FEV1/FVC 70% predicho
 Hipoxemia
 Gasometría/ oximetría de pulso

47. 1. Solo al hacer ejercicio muy intenso
2. Al apresurar el paso a un nivel al habitual
3. Camino mas lento que la gente de mi misma edad debido a la
falta de aire o tengo que detenerme a respirar cuando camino a
mi propio paso.
4. Me detengo a respirar después de caminar cerca de 100 mt o a
los pocos minutos caminado a mi paso
5. Me falta el aire al salir de casa, al vestirme o desvestirme
1 y 2 disnea leve, 3 y 4 disnea moderada y 5 severo o
incapacinante

49. Síntoma Características Estadio de
la enfermedad
Disnea
Es progresiva (a través del tiempo).
Persistente (todos los días).
Empeora con el ejercicio, infecciones o
descompensaciones.
II-IV
Tos crónica En forma intermitente o todos los días
Presente todo el día
Poco común sólo por la noche
I-V
Expectoración
Crónica
Sin patrón característico
Durante las infecciones aumenta en
cantidad, color, consistencia
I-V
Sibilancias y
Sensacion de
Pecho apretado
Síntomas inespecíficos
Puede presentarse o no
Frío, ejercicio, infecciones
I-V
Otros síntomas y
Signos
Pérdida de peso
Depresión y ansieda III-V

51. Grado Función pulmonar
FEV1/FVC < 70%
I Leve FEV1 ≥ 80%
II Moderado FEV1 ≥ 50 y 80% del predicho
III Severo FEV1 ≥ 30 y 50% del predicho
IV Muy severo FEV1 < 30% o < 50% del predicho, con
presencia de Insuf Resp. (pO2 < 60) y/o
presencia de Cor pulmonale

54.  Prueba de reversibilidad con broncodilatadores
 Radiografía de tórax
 Medición de gases en sangre arterial
 Investigación de alfa-1 antitripsina
 Estudios complementarios (especialista)
 Pletismografia, difusión de CO2, TAC-AR

55.  Asma
 Insuficiencia cardiaca
 Bronquiectasias
 Tuberculosis
 Bronquiolitis obliterante
 Panbronquiolitis difusa

56. ASMA EPOC
Inicio temprano (infancia) Inicio en > 40 años
Síntomas variantes día a día (matutinos o
nocturnos)
Síntomas lentamente progresivos
Intervalos de tiempo sin síntomas Síntomas persistentes
Exposición a alergenos (rinitis., eczema) Exposición a tabaco y humos
Historia familiar de asma Factores de riesgo tabaco o biomasa
Radiografía normal Radiografía con alteraciones o normal
Disnea desencadenada por ejercicio Disnea de esfuerzo o normal
Limitación reversible al flujo de aèreo (FEV1
> 80% p, FEV1/FVC > 70%)
Limitación irreversible al flujo de aéreo
(FEV1 < 80% p, FEV1/FVC < 70%)
Hiperreactividad bronquial: siempre Hiperreactividad bronquial: menos
frecuente
Buena respuesta a los esteroides Pobre respuesta a los esteroides
Prueba de difusión DLCO normal Prueba de difusión DLCObaja o normal

59. 59
ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE ESTABLE

61. ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE ESTABLE
Enfermedad moderada
Enfermedad leve

62. ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE ESTABLE
Enfermedad grave
Enfermedad muy grave

63. ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE ESTABLE
TRANSPLANTE PULMONAR VS CRVP

66.  Del latín exacerberi, irritar
 Aumenta la mortalidad en un 10%
 Los que requieren de ventilación mecánica
aumenta la mortalidad en 40%
 Aumento de la inflamación en la vía aérea
inferior

67. “Es un empeoramiento sostenido de la condición del
paciente con EPOC, más allá de su estado normal y de
las variaciones cotidianas en sus síntomas, que es
aguda en su inicio y que necesita un cambio en la
medicación habitual”
 70%: infecciones, temperatura ambiental, actividad
física, interrupción del tratamiento.
 30%: causa indeterminada.

68. Tipo I (criterios mayores)
 Incremento de la expectoración
 Expectoración purulenta
 Incremento de la disnea
Tipo II
 Dos criterios mayores
Tipo III
 Un criterio mayor
 Un criterio menor

69.  Síntomas menores:
 Odinofagía o descarga nasal (últimos 5 días)
 Incremento de sibilancias
 Incremento de la FR > 20% basal
 Incremento de la FC > 20% basal
 Dos síntomas mayores
 Un síntoma mayor y uno menor

70. VIRUS
 Rinovirus, coronavirus, influenza, parainfluenza,
adenovirus, virus sincitial respiratorio.
BACTERIAS
 Haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae,
morexella catarrhalis, pseudomona aeruginosa.
MICROORGANISMOS ATÍPICOS
 Chlamydia pneumoniae, micoplasma pneumoniae

72. CONTAMINANTES
 Ozono
 PM10
 Dióxido sulfúrico
 NO2
OTRAS CAUSAS
 Cambios en la temperatura
 Interrupción del tratamiento
 Desconocido: 30%

73. 80% de las exacerbaciones del EPOC
 40-60 % Bacterianas
 30-48 % Virus
 10 % Bacterias atípicas
 Cualquier época del año

74. Época invernal:
 Infección viral
 Co-infección 20-25%
Virus-Bacteria
 Mayor respuesta
inflamatoria,
 Mayor caída FEV1.
 Estancia hospitalaria más
prolongada.

75. VIRUS
 Rinovirus
 Influenza
 Parainfluenza
 Coronavirus
 Adenovirus
 Virus sincitial respiratorio

76. BACTERIAS
EPOC leve a moderado
 Haemophilus Influenzae
 Streptococcus pneumoniae
 Moraxela Catarrhalis

77. BACTERIAS
Gérmenes atípicos
 Clamydia Pneumoniae
 Mycoplasma pneumoniae
 Legionella pneumophila

78. BACTERIAS
EPOC moderado a grave
 Staphylococcus aureus
 Pseudomonas aeuroginosa
 Enterobacterias

79. Ciudad de México
INER
 P. auruginosa en EPOC leve
 Moraxella catarralis, en casos severos

80.  Moderada a grave: clínico
 Pruebas laboratorio-gabinete: exclusión
 Disnea: respuesta inflamatoria v.a.p.
 Atrapamiento aéreo, hiperinflación dinámica
 Agravameinto V/Q, hipoxemia, aumento FR
 Hipercapnia aguda, fatiga de músculos respiratorios, acidosis
respiratoria.
 Aumento NO, FNT-alfa, IL-6,8, proteina C-reactiva, procalcitonina.

81.  Disnea, tos, aumento de la expectoración con o sin
cambios coloración.
 Espiración prolongada, cianosis, músculos accesorios,
patrón apnéustico respiratorio, posición de tripié,
respiración paradójica.
 Transtornos en el sensorio
 Reforzamiento del 2do ruido pulmonar, incremento del
edema periférico: Cor pulmonale, IC derecha

82. Leve
 Incremento de los síntomas
 Uso regular o incremento de los medicamentos habituales
 No hospitalización
Moderada
 Disnea marcada
 Hipoxemia sin > retención de CO2
 Esteroides sistémicos, antibiotico ocasional
 Eventualmente hospitalización

83. Severa
 Insuficiencia respiratoria aguda
 Acidosis respiratoria
 Manejo Hospitalario-UCI

84.  Incremento importante en los síntomas
 Pacientes con estadio grave de la EPOC
 Presencia de nuevos signos
 Alteraciones en el estado mental
 pH < 7.35
 Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio
 Co-morbilidad de alto riesgo
 Presencia de arritmias
 Diagnóstico incierto
 Paciente con edad avanzada
 Insuficiente soporte en casa

85.  Disnea grave que no responde adecuadamente al tratamiento inicial
 Cambio en el estado mental
 Coma
 Persistencia o empeoramiento de hipoxemia (paO2 < 40) o hipercapnia
grave (>70) y/o acidosis respiratoria (pH< 7.25) a pesar de oxígeno
suplementario y ventilación no invasiva.
 Inestabilidad hemodinámica
 Necesidad de ventilación mecánica invasiva

86.  No requerir tratamiento con beta agonista en
intervalo menor a 4 hrs
 Individuo capaz nuevamente de caminar
 Capacidad de comer o dormir sin disnea
 Clinicamente estable por 12 a 24 hrs
 Gases arteriales estables por 12-24 hrs
 Paciente conocedor en el uso adecuado de su
medicación y seguimiento

87. EAEPOC no complicada
 FEV 1 > 50% DEL PREDICHO
 EAEPOC < 4/ año
 Ausencia de co-morbilidad
EAEPOC complicada
 FEV1 < 50% del predicho
 EAEPOC > 4/año
 Co-morbilidades

90. RESISTENCIA BACTERIANA
Neumococo resistente a Penicilina
 Estudio Lationoanericano SENTRY
 20.7%
 Estudio Mundial ALEXANDER
 26.6%
 Cd México (1995-2001)
 23.2%
 Cepas de neumococo resistencia cruzada 90%: multirresistencia

91. RESISTENCIA BACTERIANA
 Macrólidos (eritromicina-claritromicina)
 Tasa de resistencia 30%
 Fluoroquinolonas respiratorias, las menos
afectadas
 Levofloxacino, moxifloxacino y gemifloxacino.
 H. influenzae (18%), M. catarrhalis (100%)
 Productoras de Beta-lactamasa

92. RESISTENCIA BACTERIANA
Debido al gran número de cepas resistentes de
neumococos, H. influenzae y M. catarrhalis, en
nuestro medio, podemos considerar que hemos
perdido a la penicilina, eritromicina y
trimetroprim/sulfametoxazol como
medicamentos de primera línea para éstos
gérmenes.

93. FEV1 Patógenos más frecuentes
EPOC leve
sin factores
de riesgo > 50%
H. Influenzae
M. Catarrhalis
S. Pnueumoniae
C. Pneumoniae
M. Pneumoniae
EPOC leve
con factores
de riesgo
> 50%
H. Influenzae
M. Catarrhalis
N.R.P.
EPOC
moderado 35-50%
H. Influenzae
M. Catarrhalis
N.R.P.
Enterobacterias
EPOC
severo < 35%
H. Influenzae
N.R.P.
Enterobacterias
P. aeruginosa

94.  Exacervación leve, sin factores de riesgo y sin
insuficiencia respiratoria:
 Claritromicina, azitromicina
 Cefuroxima
 Amoxicilina/clavulanato
 Telitromicina
 Fluoroquinolona respiratoria si se sospecha N.R.P.

95.  Exacerbación moderada, con factores de riesgo sin
insuficiencia respiratoria:
 Levofloxacino a dosis altas
 Moxifloxacino
 Gemifloxacino
 Amoxicilina/clavulanato
 Ampicilina/ sulbactam

96.  Exacerbación grave, con o sin factores de riesgo, con
insuficiencia respiratoria, manejo intrahospitalario:
 Ciprofloxacino a dosis altas + otro antibiótico anti-
Pseudomona
 Levofloxacino a dosis altas + otro antibiótico anti-
Pseudomona

98. Antibiótico Dosis recomendada
CLARITROMICINA 500 mg VO c/12 hrs por 7-10 días
AZITROMICINA 500 mg VO c/24 hrs por3-5 días o
2 gr VO dosis única, lib prol
CEFUROXIMA 500 mg VO c/12 hrs por 10 días
AMOXICILINA MÁS ÁC CLAVULÁNICO 875/125 mg VO c/12 hrs por 10 días
AMPICILINA/SULBACTAM 750 mg VO c/12 hrs por 10 días
TELITROMICINA 800 mg VO c/24 hrs por 5 días
LEVOFLOXACINO 750 mg VO o IV c/24 hrs por 7 días
MOXIFLOXACINO 400 mg VO o IV c/24 hrs por 5 días
GEMIFLOXACINO 320 mg VO c/24 hrs por 5 días
CIPROFLOXACINO 400 mg IV c/12 hrs por 7-14 días

99. MEDICAMENTO MODALIDAD
NEBULIZADOR IDM
Salbutamol
2.5-5 mg c/20 min X 3
dosis
Luego 2.5-10 mg c/4 hr PRN
10-15 mg/ continuo
4-8 disparos c/30
minutos hasta por 4 hrs
Luego c/hr-4hr PRN
Terbutalina Similar a salbutamol Similar a salbutamol
Ipratropium
500 mcg c/30 min X 3 dosis
Luego cada 2-4 hr PRN
4-8 disparos PRN

100. CONDICIÓN DOSIS
AMINOFILINA TEOFILINA
Impregnación VO, IV (mg/Kg) 6 5
Mantenimiento VO, IV (mg/Kg/hr)
Fumadores 0.8 0.6
No fumadores 0.5 0.4
Ancianos 0.3 0.2
Cor Pulmonale 0.3 0.2
Falla hepática 0.1-0.2 0.1
Disfunción ventricular izquierda 0.1-0.2 0.1
Niveles terapéuticos: 8-12 mg/mL
Niveles tóxicos: 18-20 mg/dL

101.  Inicio:
 Metilprednisolona 0.5 mg/Kg IV c/6 hr por 72 hrs o:
 Hidrocortisona 100 mg IV c/8-6 hrs por 72 hrs.
 Continuar con:
 Prednisona 30 mg diario, dosis única matutina VO a
completar 7-14 días.
 Si el tiempo de administración es mayor a 7 días, ajustar
prednisona con dosis de reducción 5 mg cada 3er día hasta
terminar el tratamiento.

103.  Balance hidroelectrolítico
 Estado nutricional
 Prevención de enfermedad tromboembólica
 Heparina, Enoxaparina
 Manejo de secreciones
 Mucolíticos, Antioxidantes
 Fisioterapia pulmonar
 Estimuladores de la respiración
 Almitrina, doxapram

105. Terapia con oxígeno

106. Ventilación mecánica no invasiva
 Mejora el estado general del paciente
 Disminuye el trabajo respiratorio
 Disminuye la frecuencia respiratoria
 Aumenta el volumen minuto
 Disminuye la PaCO2 y con ello mejora el estado
ácido-base.
 Mejora la oxigenación

107. Ventilación mecánica no invasiva

108.  Ventilación mecánica no invasiva

110. Ventilación mecánica invasiva o convencional
 Falla o intolerancia a VPPNI
 Disnea grave con uso de músculos accesorios,
disociación toracoabdominal.
 FR > 35/minuto
 PaO2 < 40 ó PaO2/FIO2 < 200
 pH < 7.25 y/o <paCO2 > 60

111. Ventilación mecánica invasiva o convencional
 Paro respiratorio
 Somnolencia
 Alteraciones del estado de alerta
 Complicación cardiovascular
 Otras complicaciones
 Mortalidad UCI 15-20% por IR