Crisis hipertensivas

¿Qué es la crisis
hipertensiva?

“Aumento súbito de la tensión
arterial, habitualmente por arriba
del estadio 2, y que puede (o no)
estar acompañada de lesión a
órgano blanco”

¿Cómo se clasifican
las crisis
hipertensivas?

Urgencia Hipertensiva
-Aumento súbito de la tensión arterial sin
lesión a órgano blanco, pero con
sintomatología significativa
Emergencia Hipertensiva
-Elevación tensional que se acompaña
de alteraciones en los órganos blanco
Hipertensión arterial maligna o
acelerada
-Elevación de TA y retinopatía
-HAS severa y papiledema.
Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos

Pseudocrisis
Aumento transitorio de la TA producido
por un estimulo masivo simpático

-Dolor
-Hipercapnia
-Hipoglucemia
-Ansiedad
-Estado postictal


¿Por qué es importante hacer la
diferencia entre urgencia y
emergencia hipertensiva?

¡¡¡Es la clave para la elección del
tratamiento, la vía de
administración del medicamento;
y nos indica gravedad!!!

¿Cómo se hace el diagnostico
en el servicio de urgencias?

Presentación clínica en urgencias
SINTOMAS COMUNES:

-

Cefalea

-

Mareo

-

Vómito

-

Alteraciones visuales

-

Dolor torácico

-

Dificultad Respiratoria

Chest Vol 118(1). July 2005

EXPLORACIÓN FISICA:


Hipertensión maligna

Hipertensión grave asociada a daño agudo y
progresivo de órganos diana
- TAD mayores a 140 mmHg
- 1% de la población
- Natriuresis intensa con participación SRA
- Se asocia tabaquismo intenso

- Necrosis fibrinoide de las pequeñas
arteriolas
- Hemorragias lineales en la retina
- Exudados algodonosos
- Cuerpos citoides
- Elevación azoados
- Anemia hemolítica microangiopática
- Tele Tórax: Cardiomegalia, signos ICC
- EKG: HVI


SINTOMAS:

- Cefalea intensa
- Visión borrosa
- Disnea
- Dolor torácico
- Síntomas de uremia



COMPLICACIONES:

- IRA
- Insuficiencia cardiaca
- IAM
- Hemorragia cerebral
- Encefalopatía hipertensiva

TRATAMIENTO:

- Nitroprusiato Na
- Enalaprilat (FCA)
- Calcioantagonista (Falla Renal
o niveles Cr > 1.5)
- Reducir TA 25% 1ª hr, en las
siguientes 2 a 6 hrs no menor
160/100 mmHg
- Monitorización invasiva TA

Encefalopatía hipertensiva
Sx de inicio brusco y reversible secundario
al incremento brusco de PA por encima de
los limites de la autorregulación cerebral.
- Cefalea gradual
- Vómitos
- Somnolencia
- Confusión

- Convulsiones
- Perdida de la visión
- Coma

EXPLORACION FISICA:
- Déficit Neurológico distribución parcheada
- Papiledema
- Retinopatía hipertensiva grave
DIAGNOSTICO:
-TAC normal
-EEG inespecífico
-LCR claro, presión discretamente elevada,
proteinorraquia


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

- Todo tipo de ictus
- Hemorragias intracraneales
- Meningoenecefalitis
- Tumores cerebrales
- Coma metabólico

* El Txo tardío implica daño
cerebral irreversible ó muerte;
con la terapéutica oportuna el
daño puede revertir a las 12 a 24
hrs.

TRATAMIENTO:

- Nitroprusiato Na (25% 1 hr)
buscando PAM mínimo 110
mmHg.
- Labetalol
- Fenoldopam
- Nicardipina
- Enalaprilat

- NTG e Hidralazina > FSC


Ictus
- 85% no son hemorrágicos
- No se recomienda la
disminución de la TA
-Única excepción es la
asociación con disección
aórtica
- Pacientes con TA sostenidas
185/110 mmHg no Txo
trombolítico

TRATAMIENTO: (15-20%)
- Labetalol (Reajustan la
autorregulción cerebral)

Ictus

- Bloqueantes adrenérgicos
(Conservan la reactividad a la
pCO2)
- IECA
CONTRAINDICADOS:
- Vasodilatadores: > PIC,
< reactividad cerebrovascular
cambios pCO2, potencian < PPC

La disección proximal de
la aorta, es una urgencia
quirúrgica
-

Dolor precordial

-

Alteración en el pulso

-

Soplo de insuficiencia aórtica

-

Déficit neurológico

-

Disección Aórtica

Rx Tórax: Ensanchamiento
mediastínico

TRATAMIENTO:
-

La finalidad < fuerza de eyección y
< resistencias vasculares

-

Requiere de txo IV agresivo

-

B Bloqueador + Vasodilatador

-

Labetalol, Esmolol + Nitroprusiato hasta
una PAS 100-120 mmHg.


Disección Aórtica

Isquemia Cardíaca

* Esta indicada la <
inmediata de la TA
para prevenir daño
miocardico
-

Nitroprusiato Na puede
producir taquicardia refleja y
no favorece circulación
colateral


Isquemia Cardíaca
-

La Nitroglicerina elección
mejora precarga y
poscarga, mejora perfusión
coronaria

-

B Bloqueador, Ca
Antagonista, IECA

-

Precaución TROMBOLISIS
(185/110 mmHg)


Edema Agudo Pulmonar
-

-

-

Causa/Efecto
> brusco PA con falla aguda
VI
Falla cardiaca sistólica o
diastólica (ECO)
FCD: Los Nitratos/Diuréticos <
precarga y congestión
pulmonar
FCS: Diuréticos/Digital/IECA
Vasodilatadores


-

Elevación grave PA provoca
falla renal aguda o
empeoramiento de la IRC

-

En IRC: IECA, calcio
antagonistas, diuréticos

-

Insuficiencia Renal

En IRA: Nitroprusiato Na,
Nicardipina


-

Afecta al 5-10% embarazos

-

PA diastólica > 100mmHg

-

Txo elección: Hidralacina
ocasiona taquicardia e
hipotensión

-

Derivación obstétrica y control
convulsiones

-

Preeclampsia/Eclampsia

Nicardipina, Labetalol


PARACLINICOS

- QS

- Rx Tórax
-EKG
-TAC Craneo


LINEAMIENTOS GENERALES
URGENCIAS HIPERTENSIVAS

-Reducción en horas o días
-Tratamiento por Vía Oral
-Evitar < abrupta TA

-La mayoría de los pac. podrán
darse de alta
- Ajuste de Tratamiento de sostén


Tratamiento
Fármaco

Dosis

Inicio/duración Indicaciones

Captopril

6.25 a 25
mg VO c/ 6
hrs.

15 a 30 min. / 4
hrs.

Bien tolerado
en la mayoría
de casos

Tos, aumento del potasio
sérico, hipotensión en
estados hiper reninemicos

Labetalol

100 a 200
mg VO c/ 2
a 3 hrs.

30 a 120 min./ 2 a
8 hrs.

Bien tolerado
en la mayoría
de casos

Falla cardiaca, bloqueo
cardiaco, bronco espasmo

Clonidina

01 a 02 mg
c/ hr,
máximo
0.8mg

30 a 60 min./6 a
12 hrs.

Hipertensión
grave no
complicada

Sedación, bradicardia,
sequedad de boca


Efectos secundarios

LINEAMIENTOS GENERALES
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

- Traslado del paciente a Unidad Choque
- Tratamiento por Vía intravenosa
- Monitoreo continuo e invasivo
- Reducción de la TAM 25% y mantener
160/100mmHg
- El tiempo para < las cifras de TA dependerá
del contexto clínico
- Manejo en la UCI


Nitroprusiato de sodio
- Fármaco de elección en la mayoría de las emergencias hipertensivas
- Vasodilatador arterial y venoso
- Disminuye la precarga y postcarga
- Vasodilatador crebral: > FSC y la PIC

- Acción inmediata. VM: 3-5 min.
- Dosis: 0.5-10 ug/kg/min. Dosis inicial .25-1.0
- No usar por más de 48-72% acumulación de cianuro y tiocianato
- Náusea, vómito, cólicos, fasciculaciones musculares, hiperreflexia,
convulsiones, disminución del Edo. Conciencia, psicosis
- No seguro en embarazo
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005

Nitroglicerina

- Vasodilatador predominantemente venoso
- < la presión telediastólica del VI, < la precarga y el gasto cardiáco
- Peligrosa en pac. deterioro perfusión renal y/o cerebral
- Su uso se limita en pac. isquemia cardiaca y edema pulmonar
- Infusión 5-200ug/min; comenzar 20 ug/min e incrementar c/5 min.

- Efectos secundarios: Cefalea, Taquicardia refleja e Hipotenión.

Fenoldopam

- Agonista del receptor periférico tipo 1de la dopamina (sist. vascular y
renal) median la vasodilatación sistémica, renal y mesentérica
- Inicio de acción muy rápido con semivida eliminación 9 min

- Dosis: .1 ug/kg/min aumentándose c/15 min hasta dosis 1.6 ug/kg/min
-Alternativa al Nitroprusiato: < incidencia hipotensión, sin riesgo toxicidad ni
sensibilidad luz
- Taquicardia refleja, cefalea y enrojecimiento facial


Hidralacina

- Vasodilatador arterial directo
- Dosis: 5 mg inicio, repitiendo c/20 min dosis 5-10mg
- Inicio de acción 10 minutos con una duración: 2-6 hrs
- Reducción de poscarga con activación de los barorreceptores
- Efecto adverso: taquicardia refleja, enrojecimiento facial, náusea y vómito
- Contraindicado en Angina, IAM ó Disección Aortica


Labetalol

- Bloqueador de los receptores alfa-1 musc. liso vascular y bloquea los receptores
Beta del musculo cardiaco
- Se puede administrar IV y VO y el cambio es my fácil
- Dosis: Inicial 20mg; c/5 min dosis adicionales 20,40 o hasta 80mg o Infusión
después dosis carga 1 a 2mg/min.
- Dosis máxima: 300 mg

- VENTAJAS: No produce taquicardia refleja, no afecta FSC ni la función renal, no
produce descensos TA no controlables
- Efectos adversos: Hipotensión ortostatica muy grave, nausea, vomito, bloqueo
cardiaco y broncoespasmo
- Contraindicado en ICC, Bloqueo cardiaco, Feocromocitoma y Asma

Esmolol

- B Bloqueador cardioselectivo B1
- Inicio rápido de acción (60 seg.)
- Corta duración (15 min.)

- DI: 200 – 500 ug/kg p/1min, posteriormente
Infusión 50 –100 ug/kg/min; con efecto máximo 5 min.
- Disección Aórtica, PO cirugía cardiáca
- CI: Sobredosis cocaína, Feocromocitoma, ICC, Asma.
- Tromboflebitis en venas pequeñas, si extravasa necrosis grave tejidos blandos


Fentolamina

- Bloqueador alfa adrenérgico, inhibidor competitivo de la noradrenalina
- Indicación fundamental: Elevación súbita de catecolaminas (Feocromocitoma,
sobredosis cocaína, crisis sec. al uso IMAO)
- Acción en 1 – 2 min. Duración 5 – 30 min.
- Dosis: 1- 5mg en bolo o en Infusión: 5-10 ug/kg/min
-Efecto Secundario: Taquicardia refleja

-Se puede cambiar Fenoxibenzamina VO

Trimetafán

- Bloqueante ganglionar simpático
- Inhibe el efecto adrenérgico sobre arteriolas produciendo
vasodilatación y mejorando flujo sanguíneo en lechos vasculares
- Dosis: 0.3 a 43 mg/min

- Inicio de acción de 1-5 min. Duración de 10 minutos
- Uso limitado: Taquifilaxia o < respuesta al fármaco
- Efectos secundarios: atonía vesical, íleo, atonía
gástrica, hipotensión ortostática
- 2a. Elección en emergencias hipertensivas por Disección Aortica

Nicardipina

- Calcio antagonista IV, familia dihidropiridinas
- Uso: Postoperatorio, Hipertensión maligna y Mujeres embarazadas
- Infusión: Inicio 5mg/hr incrementando c/15 min hasta una dosis máxima 15mg/hr
- Inicio 5-15 min, duración acción 4-6 hrs
- Existe un preparado oral para su paso del tratamiento agudo a crónico
- CI: Cirróticos, renales y pac. mala función VI.

- ES: Enrojecimiento facial, taquicardia, cefalea

Enalaprilat

- Metabolito activo parenteral del IECA
- Dosis: .625-5 mgs embolo, con efecto máximo
15min hasta horas
- ES: Angioedema idiopático, uremia en
ancianos, tos e IR
- Son tóxicos 1er trimestre embrazo


Verapamil

- Calcioantagonista
- Vasodilatador arterial, cronotrópico negativo.

- Dosis: 0.07 – 0.15 mg/kg en 5 min.
- Útil en casos de Isquemia Miocárdica
- CI: Pacientes con Insuficincia cardiáca
- ES: cefalea y bradicardia

Nifedipina

- Calcioantagnista, familia Dihidropiridina de acción rápida
- Barata, sencilla de aplicar
- El efecto depende de la absorción gástrica

- Produce un brusco e incontrolable descenso de la TA
- Disminución del llenado coronario y taquicardia refleja
- Isquemia Miocárdica

Dinitrato de Isosorbide

- Donador de Oxido Nítrico
- Seguridad, facilidad de empleo y disponibilidad
- Evita la isquemia tisular, aumenta el flujo coronario

- 5 mg s.l. de ingreso.
2a. dosis a los 45 min. si la reducción de la TAM es < 15%


Captopril

- IECA
- 25- 50 mg VO

- Rápido inicio de acción, adecuado perfil de seguridad,
barato, disponible
- La respuesta depende del grado de salivación del paciente
y de su estado de
hidratación

- Util en las Urgencias Hipertensivas

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
EN EL ANCIANO
- Poco frecuente; cuando se presentan
requieren manejo rápido y adecuado
- Disminución de la reserva funcional de varios
órganos
- Labilidad a los cambios bruscos de la TA, con
isquemia tisular

- Cambios hemodinámicos en el SNC
Autorregulación del FSC > que en
normotensos (85-150mmHg comparado a
60-160mmHg)
- La reducción brusca de la TA provoca
isquemia cerebral

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