La mujer de 66 años desarrolló una colitis pseudomembranosa después de someterse a una sigmoidectomía laparoscópica y recibir clindamicina y gentamicina como profilaxis antibiótica. Presentó dolor abdominal, fiebre y diarrea en el postoperatorio. Más tarde falleció debido a sepsis. La autopsia reveló colitis pseudomembranosa causada por Clostridium difficile.

1. Caso Clínico
Mujer de 66 años de edad, alérgica a la penicilina. Ingresa
para cirugía electiva por antecedente de Enfermedad
Divertícular. Se le practicó sigmoidectomía laparoscópica.
Como profilaxis antibiótica se utilizó Clindamicina y
Gentamicina. Durante el postoperatorio presenta un
cuadro de dolor abdominal, febrícula y diarrea. En los
análisis aparece leucocitosis y desviación a la izquierda.
Se practica tomografía computarizada, con resultado
normal. Se decide reintervenir ante la progresión del
cuadro, sin evidencia alteraciones en anastomosis. La
paciente cae en Sepsis y fallece. Reporte de Anatomía
Patológica con datos de Colitis Pseudomembranosa.

2. Caso Clínico
El agente etiológico de la Colitis Pseudomembranosa
es:
a.- C. difficile.
b.- E. coli.
c.- Enteroco fecalis.
d.- Enterobacter.

3. Caso Clínico
Utilidad de la biopsia para el diagnóstico
a.- > sensibilidad que TAC
b.- > sensibilidad que TAC
c.- = sensibilidad que IRM
d.- Ninguna

4. Caso Clínico
Toxina relacionada con la severidad de la Colitis
Pseudomembranosa
a.- Toxina A
b.- Toxina B
c.- Toxina Binaria
d.- A y B

5. Caso Clínico
Tratamiento de elección en cuadro agudo por Colitis
Pseudomembranosa
a.- Vancomicina 125mg IV cada 6 hr
b.- Metronidazol 500mg cada 6 hr VO
c.- Vancomicina 100mg IV cada 12hr +
Metronidazol 500mg cada 8 horas VO
d.- TMP/SMX 160/80mg cada 12 hr IV

6. Caso Clínico
El paciente continúa con deterioro clínico con
aumento del dolor abdominal, fiebre, no presenta
evacuaciones, se decide cambiar a:
a.- Vancomicina 125mg VO cada 6 hr
b.- Metronidazol 500mg cada 6 hr VO
c.- Vancomicina 100mg IV cada 12hr +
Metronidazol 500mg cada 8 horas VO
d.- TMP/SMX 160/80mg cada 12 hr IV

7. Colitis
Pseudomembranosa
Dr. Luis Fernando Castro Ledesma

8. Colitis Pseudomembranosa
• Introducción
– Causado por el Clostridium difficile
• Bacilo, anaerobio , gramm +
• Formadora de esporas
– Agente causal más frecuente en diarrea
nosocomial asociada a antibióticos
• Pacientes >70 años con +5 días con AB riesgo de 34%
• Subdiagnosticada
Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization.
N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

9. Introducción
• Antecedentes Históricos.
– Descrita en 1935 por Hall y O´Toole como flora
neonatal saprofita
• Difícil de cultivar
– 70´s
• Descripción y asociación con Antibióticos
– Clindamicina
– Penicilina
Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization.
N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

10. Epidemiología
– 7% de adultos son portadores asintomáticos
– 13-21% adultos asintomáticos hospitalizados
– Hasta 40% de los neonatos <6 meses
– Más común en mujeres
– Mortalidad de 2-4%
Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization.
N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

11. Factores de riesgo
• Regla virtual de la CPM
EDAD
Exposición a
cepa
toxigénica
Antibióticos
Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization.
N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

12. Factores de riesgo
• Antibióticos relacionados
– Clindamicina
– Penicilinas y cefalosporinas
– Quinolonas??
Bartlett JG. Antimicrobial agents implicated in Clostridium difficile toxin-associated diarrhea or colitis. Johns
Hopkins Med J 2011;149:6 –9.

13. Factores de riesgo
• Otros factores
– Diabetes Mellitus
– VIH
– Oncológicos
– Transplantados
– Postquirúrgico inmediato
Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization.
N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

14. Fisiopatología
Factores de Riesgo
Uso de Antibióticos
Inducción de
esporulación
Crecimiento
bacteriano
logarótimico
Toxina A causando
daño citológico
Toxina B causando
daño célular
Lesión al epitelio
Generando
pseudomembranas
P. Rocco La Sala. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Pseudomembranous Colitis: A Concise Review. Diseases
of the colon and rectum 2005 (55) 114-119

15. Tóxinas
Toxina A • Enterotoxina de 308kDa
• Daña la mucosa colónica
• Capacidad de disrrupción
de las “tigh-junctions”
Toxina B • Enterotoxina de 270kDa
• Se infiltra a traves de las
lesiones provocados por T
A
• Mayor potencia que la A
Toxina Binaria • Se cree que potencializa el
efecto de ambas toxinas
• Dicifil de aislar
• Presente en pacientes con
PFGE +
P. Rocco La Sala. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Pseudomembranous Colitis: A Concise Review. Diseases
of the colon and rectum 2005 (55) 114-119

16. Cuadro Clínico
Signo o Síntoma % Presentación
Diarrea
• Acuosa
• Moco
• Sangre
93-98%
Dolor Abdominal
• Cólico
• Abdomen Agudo
85-90%
Fiebre 65-70%
P. Rocco La Sala. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Pseudomembranous Colitis: A Concise Review. Diseases
of the colon and rectum 2005 (55) 114-119

17. Patología
• Macroscópicamente
– Placas elevadas amarillentas o blanquecinas poco
o suavemente adheridas a la superficie de la
mucosa colónica
– Elevándose desde 2mm hasta 3cm, bordes bien
definidos con base de mucosa edematosa y
eritematosa
– Más frecuentes en sigmoides y recto
P. Rocco La Sala. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Pseudomembranous Colitis: A Concise Review. Diseases
of the colon and rectum 2005 (55) 114-119

19. Patología
• Clasificación Histopatológica
– Tipo 1 (summit lesion)
• Alteración focal del epitelio superficial interglandular
• Infiltración de células de reacción en la lamina propia
• Fibrina subepitelial
– Tipo 2 (volcano lesion)
• Pérdida del patrón glandular
• Abundante infiltración de la lamina propia
• Aparición de psuedomembranas superficiales
Miller M, Gravel D, Mulvey M, et al. Health care-associated Clostridium difficile infection in Canada: patient age and infectin
strain type are highly predictive of severe outcome and mortality. Clin Infect Dis 2010;50:194-201.

20. Miller M, Gravel D, Mulvey M, et al. Health care-associated Clostridium difficile infection in Canada: patient age and infectin
strain type are highly predictive of severe outcome and mortality. Clin Infect Dis 2010;50:194-201.

21. Patología
– Tipo 3 (pseudomembranas)
• Confluencia de estas lesiones
• Necrosis del epitelio submembranico
• Edema y eritema de la mucosa adyacente
Miller M, Gravel D, Mulvey M, et al. Health care-associated Clostridium difficile infection in Canada: patient age and infectin
strain type are highly predictive of severe outcome and mortality. Clin Infect Dis 2010;50:194-201.

22. Diagnóstico
• Clínico
– Sensibilidad del 98%
– Especificidad del 91%
• Cultivo
– Sensibilidad del 97%
– Especificidad del 98%
– Disponible de 48-72 horas posteriores
• ELISA
– $$$$$$
– Inmediato
• PCR
– Sensibilidad y especificidad similar al cultivo
– Limitado

23. Diagnóstico
• Imagenología
– TAC
• Engrosamiento de la pared colónica
• Pliegues internos a la luz
• Signo de “T-bone Steak”

27. Diagnóstico
• Endoscópico
– Lesiones amarillentas o blanquecinas elevadas
– En forma de placas
– Con base edematosa y eritematosa
– Friables
– Ocasionalmente sangrantes
– Afectación mayormente de Sigmoides y recto

32. Diagnóstico
• Ultrasonografía
– Poco utilizado
– Fácilmente confundible con materia fecal
– Poca experiencia

33. Diagnóstico
• RM
– Alta sensibilidad y especificidad
– Aumento en el uso
– Más sensibilidad que la TAC
– $$$$$

35. Tratamiento
Cohen SH, Gerding DN et al, Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection
Control and Hospital Epidemiology 2010 (31) 5

36. Tratamiento
• Medidas Generales
– Ayuno
– Suspender Antibióticos
– Corrección de balance hídrico y electrolítico

37. Tratamiento
Antibiótico 1ª línea Dosis
Metronidazol Vía Oral (Adultos) 500mg cada 6 horas por 10-14 días
Metronidazol Vía Oral (Niños) 35-50mg/kg/día cada 8 horas por 10-14
días
Metronidazol Intravenoso (Adultos) 750mg cada 8 horas por 10-14 días
Metronidazol Intravenoso (Niños) 50-75mg/kg/día cada 8 horas por 10-14
días
Antibiótico 2ª línea Dosis
Vancomicina Vía Oral (Adultos) 125mg cada 6 horas por 10-14 días
Vancomicina Vía Oral (Niños) 15-35mg/kg/día cada 8 horas por 10-14
días
Vancomicina Enemas (Adultos) 500mg/500cc cada 8 horas por 10-14
días
Vancomicina Enemas (Niños) 500mg/250 cada 8 horas por 10-14 días

38. Tratamiento
• Otras terapias
– Indicadas cuando no se tenga disponible, alergia o
sensibilidad al Metrnonidazol o Vancomicina
• Bacitracina
• Teicoplanina
• Colestiramina
• Colestipol

39. Tratamiento
• Recidiva
– Se le llama recidiva al paciente que presenta
nueva sintomatología después de un periodo libre
de enfermedad pero dentro de los primeros 60
días del diagnóstico inicial
– Aproximadamente 10-20% presentan esto

40. Tratamiento
• Vancomicina
– 125-250mg cada 6 horas por 7 días
– 125-250mg cada 8 horas por 7 días
– 125-250mg cada 12 horas por 7 días
– 125-250mg cada 24 horas por 7días
– 125-250mg cada 48 horas por 7 días

41. Tratamiento
• Tratamiento Quirúrgico
– Reservado para las complicaciones
• Megacolon Tóxico
• Sangrado imparable
• Sin respuesta al tratamiento médico o 2 recidiva
(segmentaria)

42. Caso Clínico
El agente etiológico de la colitis pseudomembranoso
es:
a.- C. difficile.
b.- E. coli.
c.- Enteroco fecalis.
d.- Enterobacter.

43. Caso Clínico
Utilidad de la biopsia para el diagnóstico
a.- > sensibilidad que TAC
b.- > sensibilidad que TAC
c.- = sensibilidad que IRM
d.- Ninguna

44. Caso Clínico
Toxina relacionada con la severidad de la Colitis
Pseudomembranosa
a.- Toxina A
b.- Toxina B
c.- Toxina Binaria
d.- A y B

45. Caso Clínico
Tratamiento de elección en cuadro agudo por Colitis
Pseudomembranosa
a.- Vancomicina 125mg IV cada 12 hr
b.- Metronidazol 500mg cada 6 hr VO
c.- Vancomicina 100mg IV cada 12hr +
Metronidazol 500mg cada 8 horas VO
d.- TMP/SMX 160/80mg cada 12 hr IV

46. Caso Clínico
El paciente continúa con deterioro clínico con
aumento del dolor abdominal, fiebre, no presenta
evacuaciones, se decide cambiar a:
a.- Vancomicina 125mg VO cada 6 hr
b.- Metronidazol 500mg cada 6 hr VO
c.- Vancomicina 100mg IV cada 12hr +
Metronidazol 500mg cada 8 horas VO
d.- TMP/SMX 160/80mg cada 12 hr IV