The procedure of tracheal weaning of Mariano Comense Hospital

1. Dott. FtR Angelo Longoni
Riabilitazione Specialistica Neuromotoria
“Lavorare” con la tracheo
Mariano Comense
Formazione sul campo 2011
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2. I parenti, informati dell’incontro di aggiornamento, hanno acconsentito alla ripresa foto-video

3. Cosa significa accogliere un paziente
portatore di cannula tracheale?
1- Predisporre un programma di gestione della
tracheocannula:
- Controllo dello stoma.
- Controllo della cannula.
- Controllo delle secrezioni bronchiali : quantità,
colore, odore.
- Monitorizzazione della saturazione emoglobinica
periferica durante i periodi di chiusura della cannula.
- Controllo della F.R. : valutare segni distress .
-Predisporre un programma di weaning tracheale
-Tutto non a carico del reparto che l’ha posizionata ma di chi lo riceve
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4. Problemi connessi alla cannula tracheale?
- Occlusione della tracheotomia
- Sanguinamento (aspirazione)
- Problemi di fonazione e deglutizione (disfagia)
- Stenosi, granulomi
- Dislocazione della cannula
- Weaning
- Consegne al personale
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5. Consegne ?
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6. Tipologia di cannule
- Cuffiate e non cuffiate
- Fenestrate e non fenestrate
- Con o senza controcannula
- “Parlanti”: Vocal-aid Portex, e similari
- Minitrach
- Bottone tracheale o stomastent
Materiali: - Metallo( in disuso)
- PVC morbido (Portex, Rusch,Mallinkrodt…)
- PVC semirigido (Shiley,Rusch,Tracoe,….)
- PVC armato (Rusch, Mallinkrodt,…)
- Silicone morbido (Bivona,….)-

7. ?

8. Problemi di cuffiatura
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9. Blu di metilene: cuffiatura non corretta
9

10. Manometro
6

11. Protocollo di Mariano
S. Anna Como S. Anna Como
Riabilitazione Riabilitazione
Specialistica Specialistica
Decannulazioni
2008: 13 (1 Neuro-12 Resp)
2009: 5 (4 Neuro-1 Resp)
2010: 5 ( Neuro)
2011: 9 +3/4 in trattamento ( 4 Neuro
+ 3/4 -5 Resp)

12. La decisione di liberare il Paziente dalla
tracheotomia è spesso basata su criteri
soggettivi.
Criteri indispensabili per iniziare le procedure
di svezzamento sono:
1. Collaborazione attiva del paziente ?
2. Stabilità clinica,
3. Integrità anatomica tracheale,
4. Accettabile forza dei muscoli in-espiratori
Christopher L.K.: Tracheostomy Decannulation. Respiratory Care (2005), 50 (4):
538-541
Ceriana P, Carlucci A, Navalesi P, Rampulla C, Delmastro M, Piaggi
G, et al. Weaning from tracheotomy in long-term mechanically ventilated
patients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome.
Intensive Care Med 2003;29(5):845–848.

13. Vantaggi
1. Standardizzare i trattamenti c/o la ns. U.O.
indirettamente dalla figura coinvolta
2. Minimizzare gli errori
3. Svolgere un’azione educazionale per il personale
nuovo assunto.

14. Team
Medico : valutazione clinica del paziente e
decisione della tempistica( chiusura notturna,
decannulazione).
Fisioterapista: disostruzione e procedura di
svezzamento dalla tracheotomia.
Personale infermieristico: osservazione,
continua, del paziente e segnalazione di
eventuali criticita’.

15. Inizio precoce del trattamento
(procedura da automatizzare)
Il medico segnala in cartella, nel progetto
riabilitativo, lo svezzamento della tracheo e avverte
i terapisti coinvolti nel trattamento ( motorio e
respiratorio).

16. Valutazione e preparazione
cartella fisioterapica respiratoria
Nell’ultima pagina Nell’ultima pagina
In palestra c’è
il nominativo
dei pazienti in
trattatamento
Cartella
Cartella
Infermieristica
Clinica
neuromotoria
Medica
16

17. Ausili per la Disostruzione
Controllo della postura

18. Ausili per la Disostruzione
PEP con bottiglia
Valvola PEP

19. Ausili per la Disostruzione
Assistenza tosse Accelleratore di flusso
Ambu
Percussionaire 19

20. Organizzazione del lavoro ?
-In genere la Pep viene messa intorno alle
ore 8, dopo di che i colleghi infermieri
mettono filtro o tappo in base alle
disposizioni.
- Gli altri ausili, vengono utilizzati
verso le ore 10 o alle 13.
Il paziente quando va in palestra può
essere disturbato da un aumento eccessivo
delle secrezioni, prodotte dagli strumenti?.
Si - No
Lavoro da organizzare coi colleghi!
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21. Errori: peso e oscillazioni non
sono ideali

22. Errori: spostamento tracheo

23. Chiusura
In considerazione del fatto che le vie naturali aumentano lo
spazio morto ( aumento della fatica respiratoria) la cuffiatura della
tracheo impedisce il passaggio di aria verso l’alto.
Problemi psicologici. Possibile sensazione di paura!!

24. Intervista sulla chiusura della tracheo
D. Mi racconti la prima volta che ti hanno chiuso?
R. Mi hanno detto che questa qui non andava bene
come cannula e ci voleva questa e l’hanno messa.
Praticamente mi hanno chiuso completamente l’aria e
io mi sono sentito perso, non ho visto più niente, ho
visto buio. Allora hanno visto che sono diventato
bianco e l’hanno tolta e messo questa col buco.
D. Questa seconda volta come è andata?
R. Questa seconda volta tu mi hai chiuso piano
piano ( tappo forato) e non me ne sono neanche
accorto. Con un pò di pazienza si può fare di tutto. 29

25. Appena le secrezioni o la salivazione diminuisce si prova a
chiudere il paziente. Col manometro si rilevano gli indici
pressori.

26. Per ottenere quest’obiettivo possiamo seguire
due distinte modalità: parziale (relativo al
diametro di chiusura) o progressiva (tenendo
conto del tempo di chiusura). Queste procedure
vengono distinte solo a scopo didattico ma nella
realtà possono avvenire contemporaneamente.

27. Chiusura parziale
- Mantenendo la cannula
scuffiata e il monitoraggio
saturimetrico permanente, si
applica alla tracheo una
valvola fonatoria o, in
alternativa a questo presidio,
un tappo di gomma , su cui si
può praticare un foro al
centro di 2 ~ 3 mm di
diametro.

30. Chiusura tracheo finale con I
vari tappi
Cannula scuffiata! Attenzione: pericolo di vita

31. Valvole fonatorie

32. Avvicinamento alla decannulazione
o

33. Interruzione weaning
- Tutto il personale deve monitorare i segni di distress
respiratorio (la desaturazione del Paziente ,SpO2 <90%, o
Fr >35, agitazione e sensazione di fame d’aria). In queste
situazioni si toglie il tappo e si rimette il filtro
umidificatore e l’ossigeno, se necessario, secondo
indicazione medica.

34. Chiusura progressiva
Il paziente viene tenuto chiuso
con tempi progressivamente più
lunghi fino a che è in grado di
stare chiuso tutto il giorno senza
segni di fatica. A questo punto si SpO2
esegue il “Test di Occlusione”,
cioè la chiusura completa per 48 h
consecutive della cannula.
Durante la notte viene effettuata FC
la registrazione della saturimetria.
In caso di superamento della
prova il paziente rimane sempre
chiuso, viene fatta una fibroscopia
e se tutto negativo può essere
decannulato.

35. Problemi in palestra
Aria ambiente o ossigeno ?
Satura correttamente o desatura?

36. Errori
L’ossigeno si misura col saturimetro. Dita fredde, unghie
rovinate, lo smalto, troppa luce nella stanza possono
causare un errore fino al 4%.
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37. Curva di dissociazione
dell’emoglobina
37

38. 1° Cambio di posizione
e se non migliora
Supino Seduto-Verticale
38

39. 2° Aprire la tracheo
39

40. 3° Ossigeno secondo prescrizione
40

41. Principali complicanze legate all’O2:
- Riduzione della ventilazione
- Aumento della CO2
- Riduzione dell’attivita’ mucociliare
Controllare se il paziente è un BPCO
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42. Cuffiatura?
Se ha molte secrezioni..si
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43. In caso di secrezioni, aspiro? NO
Tosse valida
PCEF>170lt/m
MIP > 40cmH2O,
MEP > 40Cm H2O,
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44. Stimolo della tosse
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45. 48

46. Aspirazione ? Si
Tosse non valida
PCEF <170/m
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47. 34

48. 35

49. 36

50. 37

51. 38

52. 39

53. 40

54. 41

55. 42

56. 43

57. 44

58. 45

59. Emergenza
SpO2: < 85%
1 Aspirare
(45%)
2 Pulire
Allertare medico e infermieri
3 Ambare
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60. Nel caso in cui il paziente si
decannula “da solo” ?
Controllare aspetto generale:
Respira spontaneamente senza presentare
cianosi o difficoltà respiratoria?
Si: No:
• Chiamare il medico
• Chiamare il medico e non procedere
• Tentare di reinserire la cannula
• O2

61. 50