Seguridad del paciente

WORKING DRAFT
Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. SA Pacific Standard Time

Seguridad en la atención del
Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. SA Pacific Standard Time

paciente:
Hacia una nueva cultura.

¿Cómo se empieza?
Dra. Odelí Mendoza
2012
Document type
Date

CONFIDENTIAL AND PROPRIETARY
Any use of this material without specific permission of McKinsey & Company is strictly prohibited

1

TRACKER
Algunas razones…
Unit of measure

1. Se Title que uno de cada diez pacientes hospitalizados sufrirá un
estima
Unit of measure
incidente que le provocara daño durante su estancia.
2. Según estimaciones realizadas en un día cualquiera, 1, 4 millones de

Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m.
personas están sufriendo en el mundo alguna infección contraída en el
entorno sanitario.
3. En algunos países, uno de cada diez ingresos en el hospital es debido a
reacciones adversas a medicamentos.
4. Alrededor de la mitad de los incidentes que provocan daño podrían haberse
evitado con los estándares actuales de cuidados sanitarios.
5. Los incidentes que causan daño pueden tener consecuencias muy
negativas para los pacientes que los sufren: además del daño físico y
moral, las lesiones pueden producir bajas laborales temporales,

1 Footnote
permanentes o incluso, en algunos casos extremos, su muerte.

|
SOURCE: Source 2 | Clínica Internacional 2010 |

TRACKER

Unit of measure

1. En algunos países se ha calculado que ocasionan un coste económico anual
Title
deUnit of measure millones de dólares, debido a que estos incidentes
varios miles de
además de producir bajas laborales aumentan las estancias hospitalarias, y

hacen que se consuman muchos mas recursos.
2. Por todo ello, la falta de seguridad en la atención es considerada hoy en día
un problema de salud publica mundial, y como tal, se deben dedicar todos
los esfuerzos posibles para luchar contra este problema.
3. Todas las personas y entidades que de un modo u otro tienen que velar por
los cuidados de pacientes( no solo el personal sanitario sino también las
personas con responsabilidad en la gestión y en la autoridad sanitaria) son
esenciales para que se establezca una cultura de seguridad.
4. Los propios pacientes, adecuadamente informados pueden también ayudar a
mejorar la seguridad.
1 Footnote

|

TRACKER
Lineamientos de Calidad en la Atención de Salud
Unit of measure

Title
Unit of measure

Accesible
Oportuna

Eficiente
Efectiva

Centrada en el paciente

Segura

1 Footnote

01/12/2010 |
SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 4

TRACKER
Cambios resaltantes
Unit of measure

Title
Unit of measure
Trabajo en
Autonomía

Equipo/Sistemas

Aprendizaje Aprendizaje
individual organizacional

Resolución de
Infalibilidad problemas a nivel
multidisciplinario
Aumentar el
Gestión del
Conocimiento
Conocimeinto
1 Footnote

01/12/2010 |

TRACKER
Reclamos de la Atención
Unit of measure

Title
Unit of measure

1 Footnote

|

TRACKER
ALGUNOS CONCEPTOS
Unit of measure

Title
• La seguridad del paciente consiste en obtener una atención
Unit of measure
médica libre de injuria accidental (Kohn, 2000). Asegurarla
involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos

que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la
probabilidad de interceptarlos cuando ocurran.

• Los errores en la atención de la salud constituyen una
epidemia groseramente subestimada.

• La magnitud del daño generado por estos errores en
términos de morbilidad, mortalidad y recursos perdidos parece
ser extremadamente alta.

1 Footnote

|
SOURCE: Source | Clínica Internacional 2011 | 7

TRACKER
ALGUNOS CONCEPTOS
Unit of measure

Title
o En países desarrollados
Unit of measure la difusión del tema ha
crecido exponencialmente en la última década.

o Estos países dan creciente importancia en sus
políticas de salud a la seguridad de los pacientes y
algunos tienen agencias que se dedican
específicamente al tema.

o El Perú tiene condiciones estructurales y culturales
muy distintas a las de estos países.

1 Footnote

|

TRACKER
El escenario actual de la Calidad en Salud
Unit of measure

Title
Unit of measure

“Errar es Humano: Construyendo un Sistema de
Salud más seguro” IOM 1999
Los problemas de Calidad
Los Eventos adversos (44,000-98,000 muertes/año)
Cultura de la Seguridad

Kohn, L. T., J.
Corrigan, et al. (2000).
WDC National
Academy Press.
1 Footnote

|

TRACKER
Estado del arte
Unit of measure

Title
● La frecuencia de eventos adversos
Unit of measure
estimada a través de la revisión de

historias clínicas varía entre 2,9 % y
16 %.
● Los errores son más frecuentes en
la atención de pacientes en los
extremos de la vida, en procesos
asistenciales más complejos o
urgentes y al prolongarse la estadía
hospitalaria.
Weingart S, et al. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320:774-7

1 Footnote

|

TRACKER
Estado del arte
Unit of measure

Evento adverso: injuria o complicación no
Title
intencional consecuencia del cuidado médico o todo
Unit of measure
aquel derivado del cuidado de la salud y no de la

enfermedad misma del paciente. En los estudios
epidemiológicos publicados sobre el tema se definen
como significativos sólo aquellos que producen
prolongación de la estadía durante la
internación, necesidad de re-internación, secuela
transitoria o definitiva o muerte.

Complicación: alteración natural de la enfermedad,
derivada de la misma y no por consecuencia del
cuidado médico.

1 Footnote

|
SOURCE: Source
IOM, 2000 | Clínica Internacional 2010 |
11

TRACKER
Estado del arte
Unit of measure

Title
Las Unit of measure
especialidades

con mayor riesgo
de errores son las
quirúrgicas, de
cuidados
intensivos y las
pediátricas.

1 Footnote

|

TRACKER
Estado del arte
Unit of measure

Title
Unit of measure
De los procesos no

quirúrgicos, los
relacionados con la
medicación son los
más propensos a
errores

1 Footnote

|

TRACKER
Estado del arte
Unit of measure

Title
Unit of measure
Los estudiantes
cometen mas

errores. La mayor
parte de los
errores suelen
cometerse cuando
rotantes o nuevas
personas se
incorporan a las
prácticas.

1 Footnote

|

Existen dos aproximaciones que se contraponen
TRACKER

para el análisis del error humano
Unit of measure

Title
 Centrada measure
Unit of en la persona (filosofía predominante):

Incumplimiento in intencionado.


Distracciones o lapsus.

Ejecución incorrecta de procedimientos.

Problemas de comunicación

Decisión de correr un determinado riesgo
 Centrada en el sistema:

Todas las personas cometen errores

Los errores son consecuencias, y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas

Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)

1 Footnote

|

TRACKER
El modelo centrado en la persona
Unit of measure
contempla aspectos del trabajo de las
personas como: Title
Unit of measure

— Incumplimiento intencionado.

— Distracciones o lapsus.
— Ejecución incorrecta de
procedimientos.
— Problemas de comunicación
— Decisión de correr un
determinado
riesgo («no va a pasar nada»).

1 Footnote

|

TRACKER

Unit of measure

Title
En el modelo centrado
Unit of measure en el sistema, no se trata de
cambiar la condición humana sino de cambiar las

condiciones en las que trabajan las personas.
Idea central defensas (escudos) del sistema.
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es
quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas
fallaron.

LEAPE L L. Error in medicine. JAMA. 1994; 272:1
851-57.

1 Footnote

|

TRACKER
El Modelo del Queso Suizo
Unit of measure

Title
Unit of measure

Algunos agujeros son
fallas activas
Peligros

Otros agujeros son
debido a
Pérdidas Fallas latentes

Capas sucesivas de defensas, barreras preventivas
1 Footnote

|

TRACKER

La Importancia de la Cultura
Unit of measure

Title
Unit of measure

Sólo la cultura puede alcanzar a todo el sistema y
ejercer una influencia consistente para bien o para mal
1 Footnote

|
SOURCE: Source 19 | |
Clínica Internacional 2011

TRACKER

Sistemas efectivos
Unit of measure

Title
Unit of measure
Error se abortó,
No ocurrió evento

From Reason

Es posible recuperarse del error
1 Footnote

|

TRACKER

Unit of measure

El sistema requiere
Title
Unit of measure
monitoreoen el sistema son
Recursos

limitados
.

From Reason

Ausencia de chequeos permiten que
el sistema sea vulnerable

1 Footnote

|

TRACKER

Lo que necesitamos conocer
Unit of measure

Title
Unit of measure Defensas
CÓMO?

Evento
Peligros s

Causas
Condiciones
Latentes Actos inseguros Investigación

Factores lugar de Trabajo
PORQUÉ?
Factores Organizacionales

1 Footnote

|
SOURCE: Source 22 | System defences
Clínica Internacional 2011 |

TRACKER
Seguridad de Paciente
Unit of measure

Title
• Marcomeasure
Unit of conceptual, metodológico y
operativo destinado a prevenir, evaluar y

mitigar los eventos o incidentes adversos y
sus consecuencias en el paciente.

• Se ha convertido en una iniciativa global
con un impulso reciente por la OMS en la
denominada Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente.

1 Footnote

01/12/2010 |

TRACKER
Qué se sabe?
Unit of measure

Title
oLos Unit of no relacionados
erroresmeasure con medicación en niños
hospitalizados son frecuentes, comparables a adultos internados

oLos niños con cuidados de salud especiales son especialmente
vulnerables.

oLos niños tienen características únicas (dependencia de los
adultos para su cuidado y tratamiento, equipamiento adecuado,
etc)

1 Footnote

|

TRACKER
Qué conocemos de los errores de medicación?
Unit of measure
o Son más frecuentes en el Departamento de Emergencia que
en otras áreas del hospital.
Title
o Hay una correlación positiva con la falta de experiencia † y
Unit of measure
con el stress / fatiga. ‡
o La sedación y reanimación son especialmente más

vulnerables a los errores.*
o La frecuencia de EA por medicación son 3 veces más
frecuentes en niños hospitalizados que en adultos.**
o Los niños tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis
según peso (posibles errores de cálculo, la práctica de diluir
soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a
pequeñas dosis de error.
o Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de
medicación.

† Kozer, Pediatrics, 2002
‡ Selbst, Pediatric Emergency Care, 1999
* Coté, Pediatrics, 2000
**Kaushal, JAMA, 2001
1 Footnote

|

TRACKER
Estudio de error de medicación en Pediatría
Unit of measure

Title
De 1010Unit of measure
errores de medicación:
298 (30%) errores de prescripción
245 (24%) error en la dispensación

410 (41%) errores de administración
57 (6%) involucró errores en el registro (MAR).
Las medicaciones más comunes:

antiinfecciosos (17%)
analgésicos y sedantes (15%)
agentes nutricionales (11%)
agentes gastrointestinales (8%)
agentes cardiovasculares (7%).

(Miller Qual. Saf. Health Care 2006)
1 Footnote

|

TRACKER
Objetivos Generales
Unit of measure

1. Favorecer una cultura no punitiva que promueva la
Title
toma de measure
Unit of conciencia acerca de los problemas de
seguridad, aliente al personal de salud a incrementar

su preocupación por los errores y riesgos en los
procesos de atención.

3. Promover el reporte de incidentes, errores de
atención y eventos adversos con fines de
aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad
de la atención.

• Construcción de una red de personas e
instituciones interesadas en reducir la frecuencia y
magnitud de los errores en la atención de los
1 Footnote pacientes.
01/12/2010 |

TRACKER

Unit of measure

Title
¿QuéUnit of measurecuando
sucede los profesionales de la
salud cometen errores en el proceso de

atención de los pacientes?

¿Cuáles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores?

¿Cuáles son las acciones que llevan a cabo
las instituciones de salud para mejorar la
seguridad de los pacientes?

1 Footnote

|

TRACKER
Síntesis
Unit of measure

Title
Unit of measure

La actitud más frecuente frente al error
es el ocultamiento por falta de confianza,
protección y políticas institucionales que
favorezcan la notificación del error.

1 Footnote

|

TRACKER
Qué necesitamos hacer
Unit of measure

Title • Para reducir los problemas de seguridad
Unit of measure
en la atención es necesario analizar

cada evento, entender sus causas y
diseñar métodos para prevenirlos o
detectarlos antes de que produzcan
daño a los pacientes.
• Basada en la evidencia actual se
requiere desarrollar mecanismos
efectivos para identificar los incidentes
de seguridad.

1 Footnote

01/12/2010 |

TRACKER
Métodos tradicionales para la Identificación de eventos
Unit of measure

Title
Unit of measure
• Observación directa
• Reuniones de Muerte y Complicaciones

• Auditoría de Historia Clínica
• Análisis de quejas de pacientes
• Análisis de Datos administrativos
• Sistema de Reporte de eventos

1 Footnote

01/12/2010 |

TRACKER
Análisis de Causa Raíz
Unit of measure

Title
Unit of measure • Es una herramienta destinada
a desarrollar estrategias de

prevención

• Basada en la identificación de
causas o factores
contributorios

• En el contexto de una cultura
de seguridad y mas allá de un
enfoque punitivo y de
culpabilidad

1 Footnote

01/12/2010 |

TRACKER
Objetivo del Análisis Causa Raíz
Unit of measure

Title
• Que sucedió?
Unit of measure
• Por qué sucedió?

• Qué debemos hacer
como organización para
evitar que suceda
nuevamente?

• IMPORTANTE!
▪ NUNCA !!!
– Quién fue ?
– Que haremos con él ?

1 Footnote

01/12/2010 |

TRACKER
Proceso de Auditoría en Seguridad de la Atención
Unit of measure
de Salud
Title
• Análisis de Riesgos
Unit of measure

▫ Reconocer riesgos de errores

• Identificación
▫ Encontrar los errores
• Reporte
▫ Comunicar los hechos
• Análisis de Eventos
▫ Investigar lo ocurrido
1 Footnote

01/12/2010 |

TRACKER
Cambios para mejorar la seguridad
Unit of measure

• Diseñarmeasure
Title
Unit of
sistemas que eviten errores 1ra.
Línea

▫ Diagnóstico “Síndrome Sistema
vulnerable”
▫ Implementar barreras en el sistema.
• Sistemas que hagan visibles los errores 2da.
Línea
▫ Vigilancia activa de procesos con fallas
▫ Reporte de eventos
• Procesos para mitigar los efectos de los
errores. 3era. Línea.
1 Footnote

01/12/2010 |

TRACKER
Mecanismos de Prevención
Unit of measure

Title
Unit of measure
• Protocolos, guías de práctica clínica

• Equipos de Respuesta a Emergencias
• Reestructurar procesos complejos.
• Estandarización de procesos:
• Criterios Admisión, Alta y
Transferencia.
• Entrenamiento y Capacitación

1 Footnote

01/12/2010 |

TRACKER
Desafío
Unit of measure

o Implementar sistemas de reporte, anónimo y confidencial
Title
Unit of measure
solido.

o Generar investigaciones que permitan conocer impacto y
costo sanitario
o Desarrollar tecnologías (guías de práctica clínica) a fin de
disminuir la variabilidad en las prácticas, la contención de
los costos y mejorar la seguridad de los pacientes.
o Generar un “clima de seguridad” = una organización
donde prevalece además de la confianza, un espíritu
colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estándares de
calidad.
1 Footnote

01/12/2010 |

TRACKER

Unit of measure

Title
Unit of measure

“Los Errores son parte de la vida ...
...es la respuesta a ellos lo que
cuenta”

Nikki Giovanni (1943- ) poeta

1 Footnote

01/12/2010 |

TRACKER

Unit of measure

Title
Unit of measure

¿Qué es el error?

1 Footnote

01/12/2010 |

TRACKER
Error
Unit of measure

Title
Unit of measure
oActo de
equivocación u

omisión en la
práctica de los
profesionales
sanitarios que
puede contribuir a
que ocurra un
suceso adverso.

1 Footnote

|

TRACKER
Clasificación de los errores
Unit of measure

Title
Unit of measure

oEn relación con los aspectos psicológicos
que se ven implicados.
oPor la gravedad de sus consecuencias.
oEn dependencia del proceso asistencial.
oEn relación con los factores que han podido
contribuir a su aparición.

1 Footnote

|

TRACKER
Psicología del error
Unit of measure

o Relacionados con la acción:
Title
 La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos
Unit of measure
como debería de hacerse:
 Despistes distracciones o fallos de la atención (slips)

 Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)
o Relacionados con la ejecución:
 La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era
equivocada
 Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based
mistakes)
 Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based
mistakes)
o Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:
 Desviación intencional de la manera que es la más apropiada
para realizar una actividad (violations)
 Transgresiones rutinarias
 Transgresiones circunstanciales
 Transgresiones excepcionales
1 Footnote
Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure.
|
Qual Saf Health Care 2005;14:56–61

TRACKER
Errores y proceso asistencial
Unit of measure

o Diagnóstico:
Title
 Errores y retrasos
Unit of measure
 Inadecuación de pruebas
o Tratamiento:

 Error en la práctica de una intervención o
procedimiento
 Error en la administración de un tratamiento
 Error en la dosis o la vía de administración
 Retraso del tratamiento
 Tratamiento inadecuado o no indicado
o Prevención:
 No utilización de la profilaxis pertinente
 Seguimiento inadecuado de su cumplimiento
o Otros:
 Fallos en la comunicación
 Fallos en los equipos y dispositivos
 Otros fallos del sistema
1 Footnote

|
Leape L; Lawthers
AG, Brennan T et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993; 19(5):144–49

TRACKER
Errores en relación con la adecuación en la utilización
Unit of measure

Title
Unit of measure
• Por sobreutilización (overuse)

• Por infrautilización (underuse)

• Por mal uso o inadecuación (misuse)

1 Footnote

|
SOURCE: Source | Clínica Internacional 2010 | 44

TRACKER
Analizando los errores
Unit of measure

Title
Unit of measure
o Etiología: ¿Por qué ocurren?

Las personas son la causa
El sistema es la causa

o Tratamiento:

Estrategia culpabilizadora: Name, Blame & Shame
Estrategia de aprendizaje: Learn from errors

1 Footnote

|

TRACKER
El factor persona como causa de los
Unit of measure
efectos adversos:
Title
o Los individuos se equivocan porque son:
Unit of measure
 Olvidadizos

 Despistados
 Indolentes
 Malos profesionales
 Poco inteligentes
o Los errores son la causa de los efectos adversos
o La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame
& Shame)
 Identificar a los culpables
 Señalarlos
 Adiestrarlos o readiestrarlos
 Emprender acciones disciplinarias
 Eliminarlos

1 Footnote

|

TRACKER
El sistema como causa del error
Unit of measure

o Las personas fallan
Title
o Los errores son esperables / previsibles
Unit of measure
o Los errores se facilitan o son consecuencia de:

Fallos latentes en el entorno asistencial
Los procesos y procedimientos que se aplican

o La estrategia de actuación es analizarlos y aprender
sobre los mismos (Learn from errors):
Identificar el suceso
Reparar el daño
Buscar las causas profundas en el sistema
Rediseñar el sistema en función del análisis

1 Footnote

|

TRACKER
El modelo del queso suizo en la producción de
Unit of measure
accidentes
Title
Unit of measure
Fallos humanos y del sistema

Peligro
s

Daños
Defensas del sistema
1 Footnote
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
|

TRACKER
La responsabilidad profesional
Unit of measure

o Responsabilidad deontológica
Title
Unit of measure
Ante la sociedad
Ética y buena práctica

o Responsabilidad legal
Cumplimiento de las normas legales que regulan el
ejercicio profesional
CIVIL
incumplimiento de obligaciones médico sanitarias
que han ocasionado daño
PENAL
conducta delictiva
ADMINISTRATIVA
infracción administrativa
1 Footnote

Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc)Clínica Internacional 2010 |
2000; 115: 137-140
|
SOURCE: Source 49 |

TRACKER
Error y responsabilidad profesional
Unit of measure

Title
Se precisa que exista:
Unit of measure

3. Una causa generadora de responsabilidad civil
(falta médica).

5. Un daño o lesión.
7. Demostración de relación causa-efecto.
• Diferenciar:
 Error inexcusable de error excusable
 Mala praxis real versus mala praxis aparente

1 Footnote
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)
|

TRACKER
Buena práctica clínica (Lex artis ad hoc)
Unit of measure

Title
o "...aquel criterio
Unit of measurevalorativo de la corrección del
concreto acto médico ejecutado por el profesional

de la Medicina –ciencia o arte médico– que tiene en
cuenta las específicas características de su autor,
de la profesión, la complejidad del acto y la
trascendencia vital para el paciente, y en su caso, la
influencia de factores endógenos –estado o
intervención del enfermo, de sus familiares o de la
misma organización sanitaria– para calificar dicho
acto conforme o no a la técnica normal empleada".

1 Footnote

| 51 | marzo de 1991 |
SOURCE: Source
Sentencia del Tribunal Supremo de España de 11 de Clínica Internacional 2010

TRACKER
Claves para evitar litigios y demostrar buena
Unit of measure
práctica clínica
Title
Unit of measure
o Historia clínica excelente

Evidencia ante un tribunal para valorar la existencia
de responsabilidad profesional.

o Relación esmerada con los pacientes
Asociación entre reclamaciones y demandas con
deterioro relaciones entre paciente y profesionales
sanitarios

1 Footnote

|

TRACKER
Una frase para la reflexión
Unit of measure

Title
Unit of measure

“Lo peor no es cometer un error, sino
tratar de justificarlo, en vez de
aprovecharlo como aviso providencial
de nuestra ligereza o ignorancia”.

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina,
1906

1 Footnote

|

Seguridad del paciente

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Destaque

Destaque (19)

Semelhante a Seguridad del paciente

Semelhante a Seguridad del paciente (20)

Mais de Angel Crovetto

Mais de Angel Crovetto (10)

Último

Último (20)

Seguridad del paciente

Notas do Editor