Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico
Manejo del dolor en el paciente quemado
1. MANEJO DEL DOLOR EN EL
PACIENTE QUEMADO
Fabián Aroca Maestre
Residente Anestesiología y reanimación HSB
Universidad El Bosque
2. Buen control del dolor es necesario
Consecuencias negativas
Incidenciade dolor cronico
Trastornos depresivos
Correlacion con ideacion suicida
3. Patologia del dolor
Todas las quemaduras son dolorosas
Quemaduras de 1° y 2° superficiales pueden
dañar las capas de la piel (epidermis)
Mas dolorosas
2° profundas y 3°
Grados variables de dolor
Grado de destruccion de la dermis
4. Sensibilizacion Inflamacion y
de las liberacion de
terminaciones sustancias
nerviosas vasoactivas
Dolor
6. Mecanismos del dolor
Las quemaduras se clasifican por el grosor y
el area afectada
Dolor no siempre se correlaciona de manera
directa
Percepcion dolorosa no es la misma con las
mismas lesiones
Influencia fisiologica, psicologica y ambiental
7. Estimulacion de nociceptores locales y
transmision de los impulsos nerviosos
Fibras Aδ (sensibilidad aumentada)
Fibras C (sensibilidad disminuida)
Asta dorsal de la medula espinal
Impulsos son modulados por dos entradas
Sensorial periferica
Señales que descienden de areas corticales
superiores
Capacidad de anular la sensacion dolorosa en
8. Liberacion de grandes cantidades de factores
inflamatorios
Iniciainmediatamente y persite por dias
Sensibiliza y estimula las fibras dolorosas a lo
largo del tiempo
IL (percepcion del dolor y la hiperalgesia)
Hiperalgesia
Correlacion con el tiempo de curacion de la
herida
>hiperalgesia >duracion de curacion
9. Sensible a
Sitio de la estimulos
quemadura termicos y
mecanicos
Hiperalgesia
primaria
10. Aumento de la
sensibilidad y Piel
percepcion del
Fibras Aδ Hiperalgesia
dolo a adyacente
secundaria
estimulos intacta
mecanicos
12. Quemaduras Lesion de los Zona insensible
profundas nervios inicialmente
Regeneracion 5-
6 dias despues DOLOR Regeneracion
del cierre de la NEUROPATICO desordenada
herida
14. Dolor cronico post quemadura sigue siendo un
problema
Incidencia 52%
Dolor del miembro fantasma tiene una alta
incidencia en amputaciones por quemaduras
electricas
17. Quirurgico
Dolor esta relacionado a las heridas abiertas
Disminucion del dolor al cerrar la herida
Resecciones
Injertos
Condiciones de la herida
Disminucion de los indices de dolor
18. Farmacologico
Pilar del manejo del dolor
Conocimiento de la alteracion farmacocinetica de
las drogas según la fase evolutiva
Fase de resucitacion (Primeras 72h)
Reduccion de la depuracion
Fase aguda (72h a 3 o 5 semanas, hasta el cierre de
la herida)
Incremento en la depuracion
Fase de rehabilitacion (cierre de la herida hasta la
maduracion de la cicatriz)
20. Anestesicos locales
Crema EMLA
Reduce el dolor por 8 horas
No reduce la hiperalgesia
Infiltracion de bupivacaina alrededor del sitio
donante
Lidocaina IV 1mg/kg
Alivio del dolor hasta por 3 dias
21. Opioides
Piedra angular del control de dolor
Solos o en combinacion con otros analgesicos
Analgesia per se y manejo del dolor en procedimientos
dolorosos
Uso de AINES, paracetamol, ketamina y gabapentina reduce
la aparicion de hiperalgesia y ahorro de opioides
Uso de metadona disminuye la tolerancia a los opiodes
22. Morfina
Preparacion oral sufre efecto de primer paso
Efecto pico 30-90 min
IV mas rapido control del dolor
Efectopico 10 min
Mas apropiada durante la fase de reanimacion
Acumulacion de metabolitos activos en
presencia de daño renal
23. Oxicodona
Alternativa efectiva a la morfina
No es superior a la morfina
Alucinaciones son menos frecuentes
Biodisponibilidad superior a la morfina
1 a 10 mg IV o 0,1a 0,2mg/kg
24. Fentanyl
Rapido inicio, corta accion y potente analgesico
Varias rutas de administracion
IV potente depresor respiratorio
IC y PCA induce tolerancia y acumulacion
Seguro en pacientes pediatricos
1 a 2 mcg/kg
10mcg/kg equivalen a 0,2mg/kg de oxicodona
25. Remifentanyl
Accion ultra corta
Util solo en infusion
Efecto pico 1 a 3 min con vida media 3,5min
Alta incidencia de depresion respiratoria
Util en UCI
No produce analgesia post procedimientos
26. Alfentanyl
Opiode de corta accion
Efecto pico al minuto
Vida media 90 min
Analgesia post procedimientos
Opiode de eleccion para control del dolor en procedimientos
Seguro en falla renal
1-10mcg/kg
27. Metadona
Opioide sintetico con excelente biodisponibilidad
Larga duracion de accion
Amplio uso para el control la adiccion a opioides
Efecto analgesico dual
Union a receptores opioides
Debil accion sobre los receptores NMDA
2,5 a 10mg c/8-12h
28. Paracetamol
Actua central y perifericamente para inhibir el
dolor
Analgesico debil como agente unico
Combinacion con opioides tiene efecto sinergico
Dosis maxima 90 mg/kg/d c/4 a 6 H
Antipiretico
29. AINES
Ofrecen analgesia efectiva
Propiedades aniiflamatorias y antipireticas
Sinergismo con opiodes
Incrementa el riesgo de falla renal, ulcera peptica
Seguro en quemaduras <10%
Riesgo de sangrado
30. α2 agonistas
Clonidina y dexmedetomidina
Propiedades analgesicas, sedativas, ansioliticas y simpaticoliticas
Aumenta las vias descedentes inhibitorias de la ME
Inhibicion de la liberacion de NA, incremento de la actividad inhibitoria
GABA
Reducen los requerimientos analgesicos POP
Clonidina 1 a 3 mcg/kg/dia
Dexmedetomidina 0,1 a 0,4 mcg/kg/h
31. Ketamina
Poderoso analgesico antagonismo no
competitivo de los receptores NMDA
Bajas dosis (0,1 mg/kg) reducen el consumo
de opioides en aproximadamente 30%
Efectivo como rescate
Inhiben la sensibilizacion central
32. Benzodiazepinas
No tienen propiedades analgesicas
Utiles como ansioliticos y para reducir la
percepcion del dolor en el paciente ansioso
Lorazepam 1 mg mejor alivio del dolor
Superior al diazepam
Midazolam en situaciones que requiera rapido
incio
33. Entonox
N2O debil agente anestesico con potentes propiedades
analgesicas
50:50 O2:N2O
Rapido inicio y terminacion de la analgesia con minimos
efectos adversos
Nauseas y vomito
Interfiere con el metabolismo de B12
Degeneracion de la ME
34. Gabapentina
Manejo del dolor neuropatico
Inhibicion de la sensibilizacion central al dolor
Union a los canales de calcio presinapticos
Inhibicion de los receptores NMDA
300 mg hasta 3600mg/dia
Niños 10mg/kg hasta 40-50mg/kg
35. Amitriptilina
Manejo del dolor neuropatico con bajas dosis
Aumenta la respuesta inhibitoria descendente
en la ME
Sedacion
Iniciar con dosis bajas 10 mg con incrementos
pequeños