Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias<br />PABLO BRAGA GUSMAN, MD, MSc, PhD<br />anestesiador@g...
Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias<br />AUSÊNCIA DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE<br />De ...
Objetivos:<br />- Discutircontrovérsias sobre<br /><ul><li>Métodos para controle do volume e do pH do conteúdo gástrico,
Como Proteger as vias aéreas durante as manobras de intubação
Como reduzir o refluxo gastroesofágico.</li></li></ul><li>Regurgitação<br />Vômitos<br />Refluxo<br />
AustralianAnaesthetic Incident Monitoring Study<br />Kluger MT. Anaesthesia, 1999<br />Principaisfatoresrelacionadoscom AP...
Anestesiainadequada
Doença abdominal
Obesidade
Uso de opióides
Litotomia
Dificuldade de intubação</li></li></ul><li>ASA Closed Claims<br />ASA Newsletter, 2000<br />Fatoresassociadoscomaspiraçãop...
ASA Closed Claims<br />ASA Newsletter, 2000<br />Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar<br />Fase da anestesia ou fatoresas...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />Redução de refluxogastroesofá...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Proteçãodasviasaéreas<br />Manobra de Sellick<br />Posicionamen...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />Jejum pré operatório<br />
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Jejum pré operatório<br />Recomendação para jejum pré-anestésic...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />Jejum pré operatório<br />Coc...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />ACEleração da Recuperação TOt...
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Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />Profilaxiafarmacológica<br />...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />Profilaxiafarmacológica<br />...
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ASA Closed Claims<br />ASA Newsletter, 2000<br />Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar<br />Fase da anestesia ou fatoresas...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Intubaçãotraqueal<br />Pacienteacordado ou sequênciarápida?<br ...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Intubaçãotraqueal<br />Acordado<br />Sequênciarápida<br />sedaç...
Passos para intubação oral<br /><ul><li>Pré-oxigenação
100% FIO2 3 a 5 min ou
 4 inspirações profundas
 Sem ventilação com pressão positiva, exceto se Sat O2 < 90%
 Se VPP, manobra de Sellick</li></li></ul><li>Passos para intubação oral<br /><ul><li>Pré-medicação
 Cuidados com hipertensão craniana, isquemia miocárdica, emergência hipertensiva, asma.</li></li></ul><li>Uso racional de ...
 Opióides (pequenas doses)
 Lidocaína (2 mg/Kg)
 Esmolol (2 mg/Kg)
 Rocurônio (0,06 mg/Kg)</li></li></ul><li>Uso racional de fármacos<br /><ul><li>Pré-medicação
Dexmedetomidina</li></ul>	Bolus de 1 mcg/kg por 10 minutes<br />Manutenção de 0.6 mcg/kg/hr<br />			0.2 to 1 mcg/kg/hr<br />
Uso racional de fármacos<br /><ul><li>Paralisia (Indução):</li></ul>Midazolan<br />Propofol<br />Etomidato<br />Ketamin S+...
Can Succinylcholine Be Abandoned?<br />Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28<br />Nonneuromuscul...
Rocurônio<br />Sugammadex<br />
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Posicionamento<br />A melhor posição para o paciente durante a ...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Refluxoslíquidos<br />Número de refluxos/pessoa               0...
Head up<br />Head down<br />
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Cateternasogástrico<br />Deixar ou tirar? That’s the question…<...
Parece não haver diferença significativa na incidência de<br />aspiração pulmonar quando diferentes calibres de cateteres ...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Brian  A Sellick<br />(1918-1996)<br /><ul><li>Manobra de Selli...
ASA Closed Claims<br />ASA Newsletter, 2000<br />Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar<br />Fase da anestesia ou fatoresas...
Cricoid pressure<br />Smith KJ. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance ...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />IOT difícilprévia<br />
Lista de equipamentos para intubação difícil<br />Lista mínima						Lista completa<br />- Laringoscópio						- Laringoscóp...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Falha na induçãoempaciente inconsciente e comestomagocheio<br /...
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Falha na induçãoempaciente inconsciente e comestomagocheio<br /...
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Risco de Broncoaspiração na obesidade

  1. 1. Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias<br />PABLO BRAGA GUSMAN, MD, MSc, PhD<br />anestesiador@gmail.com<br />
  2. 2. Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias<br />AUSÊNCIA DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE<br />De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000<br />
  3. 3. Objetivos:<br />- Discutircontrovérsias sobre<br /><ul><li>Métodos para controle do volume e do pH do conteúdo gástrico,
  4. 4. Como Proteger as vias aéreas durante as manobras de intubação
  5. 5. Como reduzir o refluxo gastroesofágico.</li></li></ul><li>Regurgitação<br />Vômitos<br />Refluxo<br />
  6. 6.
  7. 7. AustralianAnaesthetic Incident Monitoring Study<br />Kluger MT. Anaesthesia, 1999<br />Principaisfatoresrelacionadoscom AP<br /><ul><li>Cirurgia de emergência
  8. 8. Anestesiainadequada
  9. 9. Doença abdominal
  10. 10. Obesidade
  11. 11. Uso de opióides
  12. 12. Litotomia
  13. 13. Dificuldade de intubação</li></li></ul><li>ASA Closed Claims<br />ASA Newsletter, 2000<br />Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar<br />Fase da anestesia ou fatoresassociados<br />Indução<br />Manutenção<br />Fimanestesia ou SRA<br />Anestesiaobstétrica<br />Dificuldade de IOT<br />Pressãocartilagemcricóide<br />História de refluxo<br />N=158<br />67<br />28<br />17<br />33<br />20<br />17<br />4<br />%<br />42<br />18<br />11<br />21<br />13<br />11<br />3<br />
  14. 14. ASA Closed Claims<br />ASA Newsletter, 2000<br />Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar<br />Fase da anestesia ou fatoresassociados<br />Indução<br />Manutenção<br />Fimanestesia ou SRA<br />Anestesiaobstétrica<br />Dificuldade de IOT<br />Pressãocartilagemcricóide<br />História de refluxo<br />N=158<br />67<br />28<br />17<br />33<br />20<br />17<br />4<br />%<br />42<br />18<br />11<br />21<br />13<br />11<br />3<br />48 %<br />
  15. 15.
  16. 16. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />Redução de refluxogastroesofágico<br />Jejum pré operatório<br />Diminuição da acidezgástrica<br />Esvaziamentogástrico<br />Esfíncteresofágicocompetente<br />
  17. 17. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Proteçãodasviasaéreas<br />Manobra de Sellick<br />Posicionamentoadequado<br />IOT rápida ou acordado<br />Manuseio de cateternasogástrico<br />
  18. 18. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />Jejum pré operatório<br />
  19. 19. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Jejum pré operatório<br />Recomendação para jejum pré-anestésicosegundo<br />ASA Task Force on PreoperativeFasting<br />Alimentoingerido<br />Líquidosemresíduos<br />Leitematerno<br />Fórmulainfantil<br />Leitenãomaterno<br />Dietaleve<br />Dietapesada<br />Jejummínimo<br />2<br />4<br />6<br />6<br />6<br />8<br />
  20. 20. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />Jejum pré operatório<br />Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004423.<br />Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications.<br />Brady M, Kinn S, Stuart P.<br /> REVIEWER'S CONCLUSIONS: There was no evidence to suggest a shortened fluid fast results in an increased risk of aspiration, regurgitation or related morbidity compared with the standard 'nil by mouth from midnight' fasting policy. Permitting patients to drink water preoperatively resulted in significantly lower gastric volumes. Clinicians should be encouraged to appraise this evidence for themselves and when necessary adjust any remaining standard fasting policies (nil-by-mouth from midnight) for patients that are not considered 'at-risk' during anaesthesia.<br />
  21. 21. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória<br />1. Abreviação do jejum pré-operatório 2. Realimentação precoce no pós-operatório3. Terapia nutricional peri-operatória3. Antibiótico-profilaxia4. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas colorretais5. Redução do uso de fluidos intravenosos no perioperatório<br />6. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais<br />7. Analgesia peri-operatória<br />Mudança de paradigma no Jejum<br />
  22. 22. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />ACEleração da Recuperação TOtal pós-operatória<br /><ul><li>Não permitir um jejum prolongado no pré-operatório.</li></ul>- Indicar uso de dieta líquida enriquecida com carboidrato (maltodextrina a 12,5%) até na véspera da operação, podendo a ingesta acontecer até 2 horas antes da operação.<br />Exceção se faz para paciente obeso mórbido, com refluxo gastroesofágico importante, gastroparesia funcional ou mau esvaziamento gástrico e sub-oclusão ou obstrução intestinal.<br />
  23. 23. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />Profilaxiafarmacológica<br /><ul><li>Antagonistas dos receptores H2</li></ul>Reduzem o volume e <br />a acidezgástrica<br />90 a 120 minutos<br />Não há evidências de que a administração profilática dos inibidores da bomba de prótons ou dos antagonistas H2 reduza a incidência de aspiração ou a intensidade da lesão pulmonar em pacientes que aspiraram.<br />Kalinowski CPH. 2004; 18: 719-37.<br />
  24. 24. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />Profilaxiafarmacológica<br /><ul><li>Antiácidosparticulados</li></ul>Podem aumentar o risco de lesão se houver aspiração.<br />
  25. 25. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Controle do conteúdogástrico<br />Profilaxiafarmacológica<br /><ul><li>Agentes gastrocinéticos</li></ul>Reduzem o volume do<br />conteúdogástrico<br />Não há evidências de que a administração profilática reduza a incidência de aspiração ou gravidade de aspiração pulmonar<br />
  26. 26. ASA Closed Claims<br />ASA Newsletter, 2000<br />Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar<br />Fase da anestesia ou fatoresassociados<br />Indução<br />Manutenção<br />Fimanestesia ou SRA<br />Anestesiaobstétrica<br />Dificuldade de IOT<br />Pressãocartilagemcricóide<br />História de refluxo<br />N=158<br />67<br />28<br />17<br />33<br />20<br />17<br />4<br />%<br />42<br />18<br />11<br />21<br />13<br />11<br />3<br />
  27. 27. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Intubaçãotraqueal<br />Pacienteacordado ou sequênciarápida?<br />Não há evidências consistentes para se determinar com segurança qual a melhor técnica de abordagem das vias aéreas dos pacientes de risco para aspiração pulmonar, ou seja, com o paciente acordado ou após indução com a técnica de sequência rápida.<br />
  28. 28. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Intubaçãotraqueal<br />Acordado<br />Sequênciarápida<br />sedação consciente, antissialagogo, anestesia tópica, bloqueio do nervo laríngeo superior e do ramo lingual do nervo glossofaríngeo<br />Drogas adequadas <br />em doses adequadas<br />identificada dificuldade de intubação traqueal<br />crianças e pacientes <br />que não colaboram<br />
  29. 29. Passos para intubação oral<br /><ul><li>Pré-oxigenação
  30. 30. 100% FIO2 3 a 5 min ou
  31. 31. 4 inspirações profundas
  32. 32. Sem ventilação com pressão positiva, exceto se Sat O2 < 90%
  33. 33. Se VPP, manobra de Sellick</li></li></ul><li>Passos para intubação oral<br /><ul><li>Pré-medicação
  34. 34. Cuidados com hipertensão craniana, isquemia miocárdica, emergência hipertensiva, asma.</li></li></ul><li>Uso racional de fármacos<br /><ul><li>Pré-medicação
  35. 35. Opióides (pequenas doses)
  36. 36. Lidocaína (2 mg/Kg)
  37. 37. Esmolol (2 mg/Kg)
  38. 38. Rocurônio (0,06 mg/Kg)</li></li></ul><li>Uso racional de fármacos<br /><ul><li>Pré-medicação
  39. 39. Dexmedetomidina</li></ul> Bolus de 1 mcg/kg por 10 minutes<br />Manutenção de 0.6 mcg/kg/hr<br /> 0.2 to 1 mcg/kg/hr<br />
  40. 40. Uso racional de fármacos<br /><ul><li>Paralisia (Indução):</li></ul>Midazolan<br />Propofol<br />Etomidato<br />Ketamin S+<br />Succinilcolina<br />Rocurônio<br />Alfentanil<br />Fentanil<br />Sufentanil<br />
  41. 41. Can Succinylcholine Be Abandoned?<br />Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28<br />Nonneuromuscular Blocking Effects:<br />Dysrhythmias<br />Pulmonary Edema and Hemorrhage<br />Intragastric Pressure<br />Intraocular Pressure<br />Hyperkalemia and Myoglobinemia<br />Hyperkalemic Cardiac Arrest and Occult Myopathies<br />Malignant Hyperthermia and Masseter Spasm<br />
  42. 42.
  43. 43.
  44. 44.
  45. 45. Rocurônio<br />Sugammadex<br />
  46. 46. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Posicionamento<br />A melhor posição para o paciente durante a indução da<br />anestesia e a laringoscopia ainda não foi demonstrada de forma definitiva.<br />
  47. 47. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Refluxoslíquidos<br />Número de refluxos/pessoa 0 1 1<br />Manometria<br />Pressão da barreira 11,3 14,7 13,4<br />Jeske HC – The influence of postural changes on gastroesophageal reflux and barrier<br />pressure in nonfasting individuals. Anesth Analg. 2005; 101:597-600.<br />
  48. 48. Head up<br />Head down<br />
  49. 49. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Cateternasogástrico<br />Deixar ou tirar? That’s the question…<br />Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during<br />induction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.<br />versus<br />Vanner RG, Pryle BJ - Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid pressure: a cadaver study. Anaesthesia. 1992;47: 732-5.<br />Salem MR, Joseph NJ, Heyman HJ, Belani B, Paulissian R, Ferrara TP - Cricoid compression is effective in obliterating the esophageal lumen in the presence of a nasogastric tube. Anesthesiology. 1985; 63:443-6.<br />
  50. 50. Parece não haver diferença significativa na incidência de<br />aspiração pulmonar quando diferentes calibres de cateteres gástricos são empregados.<br />Ferrer M. Ann Intern Med. 1999; 130:991-4.<br />Joho T. J Anesth. 2000; 14:221-223.<br />Schwarzmann GF. Anesthesiology. 1998; 89: 1237A.<br />
  51. 51. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Brian A Sellick<br />(1918-1996)<br /><ul><li>Manobra de Sellick</li></ul>Mito ourealidade?<br />Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during<br />induction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.<br />
  52. 52. ASA Closed Claims<br />ASA Newsletter, 2000<br />Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar<br />Fase da anestesia ou fatoresassociados<br />Indução<br />Manutenção<br />Fimanestesia ou SRA<br />Anestesiaobstétrica<br />Dificuldade de IOT<br />Pressãocartilagemcricóide<br />História de refluxo<br />N=158<br />67<br />28<br />17<br />33<br />20<br />17<br />4<br />%<br />42<br />18<br />11<br />21<br />13<br />11<br />3<br />
  53. 53. Cricoid pressure<br />Smith KJ. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology. 2003; 99 :60-4<br />
  54. 54. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />IOT difícilprévia<br />
  55. 55. Lista de equipamentos para intubação difícil<br />Lista mínima Lista completa<br />- Laringoscópio - Laringoscópio <br />- Guias maleáveis - Guias maleáveis<br />- Mascara laríngea - Guia luminoso (Trachlight)<br />- Oxigenação transtraqueal - Mascara laríngea<br />- Intubação retrograda - Fastrach<br /> - Oxigenação transtraqueal<br /> - IOT retrógrada<br /> - Fibroscopiabronquica<br />IOT difícilprévia<br />(Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation)<br />
  56. 56. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Falha na induçãoempaciente inconsciente e comestomagocheio<br />Hipóxia ?<br />Não<br />Despertar o paciente e considerar técnicas não-invasivas<br />- fibroscopia <br /> - laringoscópios não convencionais; <br /> - ML como um guia para intubação,<br /> - fibroscópio<br /> - estiletes guia e luminoso <br /> - intubação retrógrada; <br /> - intubação nasal ou oral às cegas<br />
  57. 57. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso<br />Falha na induçãoempaciente inconsciente e comestomagocheio<br />Hipóxia ?<br />SIM<br />Ventilaçãosobmáscaracomcompressão de cricóide<br />Cricotireoidostomia<br />Traqueostomia<br />
  58. 58. A Comparison of Seal in Seven SupraglotticAirway Devices Using a Cadaver <br />Model of Elevated Esophageal Pressure<br />Anesth Analg 2008;106:445–8<br />
  59. 59. A Comparison of Seal in Seven SupraglotticAirway Devices Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal Pressure<br />Anesth Analg 2008;106:445–8<br />
  60. 60. Australian Patient Safety Foundation. Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. Adelaide: Australian Patient Safety Foundation, 2005, 14 pp. Available at http://www.apsf.net.au/anaesthesia.htm<br />
  61. 61. Paciente regurgitou / vomitou. E ai?<br />Manejoinicial<br />- Informar à equipe<br />- Cabeça mais baixa, decúbitolateral<br />- Aplicarcompressãoemcricóide<br />- Tente limpar e aspirarviasaéreas<br />- FIO2 100%<br />- Aprofundar plano anestésico para visualizar e <br />limparviasaéreas e faringe<br />- Intubar ou ventilarcom CPAP/IPPV com<br />compressãoemcricóide<br />Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005<br />
  62. 62. Paciente regurgitou / vomitou. E ai?<br />Sinais de aspiraçãopulmonar<br /><ul><li>Laringoespasmo (6%)
  63. 63. Obstrução de viasaéreas (3%)
  64. 64. Broncoespasmo (2%)/ sibilos /estertores
  65. 65. Hipoventilação (1%) / dispnéia / apnéia
  66. 66. Redução da complacênciatorácica
  67. 67. Desaturação (15%) / Bradicardia / PCR (0,5%)</li></ul>Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005<br />
  68. 68. Paciente regurgitou / vomitou. E ai?<br />Cuidadossubsequentes<br /><ul><li>Sedação, analgesia e ventilaçãomecânica
  69. 69. Aspiraçãocautelosaviasaéreas
  70. 70. Otimizar FIO2 e PEEP
  71. 71. Broncoscopia e lavagemtraqueal na piora
  72. 72. Broncodilatadores
  73. 73. Rxtórax</li></ul>Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005<br />
  74. 74. Paciente regurgitou / vomitou. E ai?<br />Para onde vaimeudoente?<br />Rx normal, saturaçãoadequada, <br />baixa FIO2<br />Estabilidadepor 2 h na SRA<br />Extubação<br />Enfermaria<br />Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005<br />
  75. 75. Paciente regurgitou / vomitou. E ai?<br />Para onde vaimeudoente?<br />Radiologia, laboratório e clínicainadequados<br />Manter VM<br />em UTI<br />Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005<br />
  76. 76. Paciente regurgitou / vomitou. E ai?<br />Nãodeixar de<br /><ul><li>Conversarcomfamiliares
  77. 77. RepetirRx
  78. 78. Adequar PEEP
  79. 79. Revisar de broncodilatadores, inotrópicos e antibióticos
  80. 80. Diagnósticodiferencial</li></ul>Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005<br />
  81. 81. The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery.<br />Jean J, Compère V, Fourdrinier V, Marguerite C, Auquit-Auckbur I, Milliez PY. <br />AnesthAnalg. 2008 Oct;107(4):1257-9.<br />Pós Bariátrica<br />Controle<br />Abdominoplastia<br />Lipoaspiração<br />Mamoplastia<br />Total<br />39<br />21<br />6<br />66<br />96<br />24<br />12<br />132<br />
  82. 82. The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery.<br />Jean J, Compère V, Fourdrinier V, Marguerite C, Auquit-Auckbur I, Milliez PY. <br />AnesthAnalg. 2008 Oct;107(4):1257-9.<br />Alteraçõesanatômicas e fisiológicasapósCirurgiabariátrica<br />Redução da peristalse esôfagogástrica<br />Disfunção no esfíncteresofageanoinferior<br />Aumento do risco de regurgitação e aspiraçãobrônquica<br />
  83. 83. Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias<br />
  84. 84. Grupo de discussão AnestesiaDor<br />http://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/<br />

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