• Salvar
Risco de Broncoaspiração na obesidade
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Risco de Broncoaspiração na obesidade

on

  • 4,902 visualizações

Aula COPA 2010

Aula COPA 2010

Estatísticas

Visualizações

Visualizações totais
4,902
Visualizações no SlideShare
4,844
Visualizações incorporadas
58

Actions

Curtidas
1
Downloads
0
Comentários
0

4 Incorporações 58

http://www.anestesiador.com 36
http://blogdoanestesiador.blogspot.com 16
http://www.slideshare.net 5
http://www.blogdoanestesiador.blogspot.com 1

Carregar detalhes

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Direitos de uso

© Todos os direitos reservados

Report content

Sinalizado como impróprio Sinalizar como impróprio
Sinalizar como impróprio

Selecione a razão para sinalizar essa apresentação como imprópria.

Cancelar
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Sua mensagem vai aqui
    Processing...
Publicar comentário
Editar seu comentário

Risco de Broncoaspiração na obesidade Risco de Broncoaspiração na obesidade Presentation Transcript

  • Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias
    PABLO BRAGA GUSMAN, MD, MSc, PhD
    anestesiador@gmail.com
  • Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias
    AUSÊNCIA DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE
    De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000
  • Objetivos:
    - Discutircontrovérsias sobre
    • Métodos para controle do volume e do pH do conteúdo gástrico,
    • Como Proteger as vias aéreas durante as manobras de intubação
    • Como reduzir o refluxo gastroesofágico.
  • Regurgitação
    Vômitos
    Refluxo
  • AustralianAnaesthetic Incident Monitoring Study
    Kluger MT. Anaesthesia, 1999
    Principaisfatoresrelacionadoscom AP
    • Cirurgia de emergência
    • Anestesiainadequada
    • Doença abdominal
    • Obesidade
    • Uso de opióides
    • Litotomia
    • Dificuldade de intubação
  • ASA Closed Claims
    ASA Newsletter, 2000
    Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar
    Fase da anestesia ou fatoresassociados
    Indução
    Manutenção
    Fimanestesia ou SRA
    Anestesiaobstétrica
    Dificuldade de IOT
    Pressãocartilagemcricóide
    História de refluxo
    N=158
    67
    28
    17
    33
    20
    17
    4
    %
    42
    18
    11
    21
    13
    11
    3
  • ASA Closed Claims
    ASA Newsletter, 2000
    Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar
    Fase da anestesia ou fatoresassociados
    Indução
    Manutenção
    Fimanestesia ou SRA
    Anestesiaobstétrica
    Dificuldade de IOT
    Pressãocartilagemcricóide
    História de refluxo
    N=158
    67
    28
    17
    33
    20
    17
    4
    %
    42
    18
    11
    21
    13
    11
    3
    48 %
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Controle do conteúdogástrico
    Redução de refluxogastroesofágico
    Jejum pré operatório
    Diminuição da acidezgástrica
    Esvaziamentogástrico
    Esfíncteresofágicocompetente
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Proteçãodasviasaéreas
    Manobra de Sellick
    Posicionamentoadequado
    IOT rápida ou acordado
    Manuseio de cateternasogástrico
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Controle do conteúdogástrico
    Jejum pré operatório
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Jejum pré operatório
    Recomendação para jejum pré-anestésicosegundo
    ASA Task Force on PreoperativeFasting
    Alimentoingerido
    Líquidosemresíduos
    Leitematerno
    Fórmulainfantil
    Leitenãomaterno
    Dietaleve
    Dietapesada
    Jejummínimo
    2
    4
    6
    6
    6
    8
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Controle do conteúdogástrico
    Jejum pré operatório
    Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004423.
    Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications.
    Brady M, Kinn S, Stuart P.
     REVIEWER'S CONCLUSIONS: There was no evidence to suggest a shortened fluid fast results in an increased risk of aspiration, regurgitation or related morbidity compared with the standard 'nil by mouth from midnight' fasting policy. Permitting patients to drink water preoperatively resulted in significantly lower gastric volumes. Clinicians should be encouraged to appraise this evidence for themselves and when necessary adjust any remaining standard fasting policies (nil-by-mouth from midnight) for patients that are not considered 'at-risk' during anaesthesia.
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Controle do conteúdogástrico
    ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória
    1. Abreviação do jejum pré-operatório 2. Realimentação precoce no pós-operatório3. Terapia nutricional peri-operatória3. Antibiótico-profilaxia4. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas colorretais5. Redução do uso de fluidos intravenosos no perioperatório
    6. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais
    7. Analgesia peri-operatória
    Mudança de paradigma no Jejum
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    ACEleração da Recuperação TOtal pós-operatória
    • Não permitir um jejum prolongado no pré-operatório.
    - Indicar uso de dieta líquida enriquecida com carboidrato (maltodextrina a 12,5%) até na véspera da operação, podendo a ingesta acontecer até 2 horas antes da operação.
    Exceção se faz para paciente obeso mórbido, com refluxo gastroesofágico importante, gastroparesia funcional ou mau esvaziamento gástrico e sub-oclusão ou obstrução intestinal.
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Controle do conteúdogástrico
    Profilaxiafarmacológica
    • Antagonistas dos receptores H2
    Reduzem o volume e
    a acidezgástrica
    90 a 120 minutos
    Não há evidências de que a administração profilática dos inibidores da bomba de prótons ou dos antagonistas H2 reduza a incidência de aspiração ou a intensidade da lesão pulmonar em pacientes que aspiraram.
    Kalinowski CPH. 2004; 18: 719-37.
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Controle do conteúdogástrico
    Profilaxiafarmacológica
    • Antiácidosparticulados
    Podem aumentar o risco de lesão se houver aspiração.
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Controle do conteúdogástrico
    Profilaxiafarmacológica
    • Agentes gastrocinéticos
    Reduzem o volume do
    conteúdogástrico
    Não há evidências de que a administração profilática reduza a incidência de aspiração ou gravidade de aspiração pulmonar
  • ASA Closed Claims
    ASA Newsletter, 2000
    Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar
    Fase da anestesia ou fatoresassociados
    Indução
    Manutenção
    Fimanestesia ou SRA
    Anestesiaobstétrica
    Dificuldade de IOT
    Pressãocartilagemcricóide
    História de refluxo
    N=158
    67
    28
    17
    33
    20
    17
    4
    %
    42
    18
    11
    21
    13
    11
    3
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Intubaçãotraqueal
    Pacienteacordado ou sequênciarápida?
    Não há evidências consistentes para se determinar com segurança qual a melhor técnica de abordagem das vias aéreas dos pacientes de risco para aspiração pulmonar, ou seja, com o paciente acordado ou após indução com a técnica de sequência rápida.
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Intubaçãotraqueal
    Acordado
    Sequênciarápida
    sedação consciente, antissialagogo, anestesia tópica, bloqueio do nervo laríngeo superior e do ramo lingual do nervo glossofaríngeo
    Drogas adequadas
    em doses adequadas
    identificada dificuldade de intubação traqueal
    crianças e pacientes
    que não colaboram
  • Passos para intubação oral
    • Pré-oxigenação
    • 100% FIO2 3 a 5 min ou
    • 4 inspirações profundas
    • Sem ventilação com pressão positiva, exceto se Sat O2 < 90%
    • Se VPP, manobra de Sellick
  • Passos para intubação oral
    • Pré-medicação
    • Cuidados com hipertensão craniana, isquemia miocárdica, emergência hipertensiva, asma.
  • Uso racional de fármacos
    • Pré-medicação
    • Opióides (pequenas doses)
    • Lidocaína (2 mg/Kg)
    • Esmolol (2 mg/Kg)
    • Rocurônio (0,06 mg/Kg)
  • Uso racional de fármacos
    • Pré-medicação
    • Dexmedetomidina
    Bolus de 1 mcg/kg por 10 minutes
    Manutenção de 0.6 mcg/kg/hr
    0.2 to 1 mcg/kg/hr
  • Uso racional de fármacos
    • Paralisia (Indução):
    Midazolan
    Propofol
    Etomidato
    Ketamin S+
    Succinilcolina
    Rocurônio
    Alfentanil
    Fentanil
    Sufentanil
  • Can Succinylcholine Be Abandoned?
    Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28
    Nonneuromuscular Blocking Effects:
    Dysrhythmias
    Pulmonary Edema and Hemorrhage
    Intragastric Pressure
    Intraocular Pressure
    Hyperkalemia and Myoglobinemia
    Hyperkalemic Cardiac Arrest and Occult Myopathies
    Malignant Hyperthermia and Masseter Spasm
  • Rocurônio
    Sugammadex
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Posicionamento
    A melhor posição para o paciente durante a indução da
    anestesia e a laringoscopia ainda não foi demonstrada de forma definitiva.
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Refluxoslíquidos
    Número de refluxos/pessoa 0 1 1
    Manometria
    Pressão da barreira 11,3 14,7 13,4
    Jeske HC – The influence of postural changes on gastroesophageal reflux and barrier
    pressure in nonfasting individuals. Anesth Analg. 2005; 101:597-600.
  • Head up
    Head down
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Cateternasogástrico
    Deixar ou tirar? That’s the question…
    Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during
    induction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.
    versus
    Vanner RG, Pryle BJ - Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid pressure: a cadaver study. Anaesthesia. 1992;47: 732-5.
    Salem MR, Joseph NJ, Heyman HJ, Belani B, Paulissian R, Ferrara TP - Cricoid compression is effective in obliterating the esophageal lumen in the presence of a nasogastric tube. Anesthesiology. 1985; 63:443-6.
  • Parece não haver diferença significativa na incidência de
    aspiração pulmonar quando diferentes calibres de cateteres gástricos são empregados.
    Ferrer M. Ann Intern Med. 1999; 130:991-4.
    Joho T. J Anesth. 2000; 14:221-223.
    Schwarzmann GF. Anesthesiology. 1998; 89: 1237A.
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Brian A Sellick
    (1918-1996)
    • Manobra de Sellick
    Mito ourealidade?
    Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during
    induction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.
  • ASA Closed Claims
    ASA Newsletter, 2000
    Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar
    Fase da anestesia ou fatoresassociados
    Indução
    Manutenção
    Fimanestesia ou SRA
    Anestesiaobstétrica
    Dificuldade de IOT
    Pressãocartilagemcricóide
    História de refluxo
    N=158
    67
    28
    17
    33
    20
    17
    4
    %
    42
    18
    11
    21
    13
    11
    3
  • Cricoid pressure
    Smith KJ. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology. 2003; 99 :60-4
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    IOT difícilprévia
  • Lista de equipamentos para intubação difícil
    Lista mínima Lista completa
    - Laringoscópio - Laringoscópio
    - Guias maleáveis - Guias maleáveis
    - Mascara laríngea - Guia luminoso (Trachlight)
    - Oxigenação transtraqueal - Mascara laríngea
    - Intubação retrograda - Fastrach
    - Oxigenação transtraqueal
    - IOT retrógrada
    - Fibroscopiabronquica
    IOT difícilprévia
    (Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation)
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Falha na induçãoempaciente inconsciente e comestomagocheio
    Hipóxia ?
    Não
    Despertar o paciente e considerar técnicas não-invasivas
    - fibroscopia
    - laringoscópios não convencionais;
    - ML como um guia para intubação,
    - fibroscópio
    - estiletes guia e luminoso
    - intubação retrógrada;
    - intubação nasal ou oral às cegas
  • Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso
    Falha na induçãoempaciente inconsciente e comestomagocheio
    Hipóxia ?
    SIM
    Ventilaçãosobmáscaracomcompressão de cricóide
    Cricotireoidostomia
    Traqueostomia
  • A Comparison of Seal in Seven SupraglotticAirway Devices Using a Cadaver
    Model of Elevated Esophageal Pressure
    Anesth Analg 2008;106:445–8
  • A Comparison of Seal in Seven SupraglotticAirway Devices Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal Pressure
    Anesth Analg 2008;106:445–8
  • Australian Patient Safety Foundation. Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. Adelaide: Australian Patient Safety Foundation, 2005, 14 pp. Available at http://www.apsf.net.au/anaesthesia.htm
  • Paciente regurgitou / vomitou. E ai?
    Manejoinicial
    - Informar à equipe
    - Cabeça mais baixa, decúbitolateral
    - Aplicarcompressãoemcricóide
    - Tente limpar e aspirarviasaéreas
    - FIO2 100%
    - Aprofundar plano anestésico para visualizar e
    limparviasaéreas e faringe
    - Intubar ou ventilarcom CPAP/IPPV com
    compressãoemcricóide
    Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005
  • Paciente regurgitou / vomitou. E ai?
    Sinais de aspiraçãopulmonar
    • Laringoespasmo (6%)
    • Obstrução de viasaéreas (3%)
    • Broncoespasmo (2%)/ sibilos /estertores
    • Hipoventilação (1%) / dispnéia / apnéia
    • Redução da complacênciatorácica
    • Desaturação (15%) / Bradicardia / PCR (0,5%)
    Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005
  • Paciente regurgitou / vomitou. E ai?
    Cuidadossubsequentes
    • Sedação, analgesia e ventilaçãomecânica
    • Aspiraçãocautelosaviasaéreas
    • Otimizar FIO2 e PEEP
    • Broncoscopia e lavagemtraqueal na piora
    • Broncodilatadores
    • Rxtórax
    Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005
  • Paciente regurgitou / vomitou. E ai?
    Para onde vaimeudoente?
    Rx normal, saturaçãoadequada,
    baixa FIO2
    Estabilidadepor 2 h na SRA
    Extubação
    Enfermaria
    Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005
  • Paciente regurgitou / vomitou. E ai?
    Para onde vaimeudoente?
    Radiologia, laboratório e clínicainadequados
    Manter VM
    em UTI
    Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005
  • Paciente regurgitou / vomitou. E ai?
    Nãodeixar de
    • Conversarcomfamiliares
    • RepetirRx
    • Adequar PEEP
    • Revisar de broncodilatadores, inotrópicos e antibióticos
    • Diagnósticodiferencial
    Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005
  • The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery.
    Jean J, Compère V, Fourdrinier V, Marguerite C, Auquit-Auckbur I, Milliez PY.
    AnesthAnalg. 2008 Oct;107(4):1257-9.
    Pós Bariátrica
    Controle
    Abdominoplastia
    Lipoaspiração
    Mamoplastia
    Total
    39
    21
    6
    66
    96
    24
    12
    132
  • The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery.
    Jean J, Compère V, Fourdrinier V, Marguerite C, Auquit-Auckbur I, Milliez PY.
    AnesthAnalg. 2008 Oct;107(4):1257-9.
    Alteraçõesanatômicas e fisiológicasapósCirurgiabariátrica
    Redução da peristalse esôfagogástrica
    Disfunção no esfíncteresofageanoinferior
    Aumento do risco de regurgitação e aspiraçãobrônquica
  • Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias
  • Grupo de discussão AnestesiaDor
    http://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/