Pablo Braga Gusman, MD, MSc,PhD
Hospital Meridional
CONSOLIDANDO A
MULTIDISCIPLINARIDADE
II Encontro do Departamento
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vigiar, verificar (algo), visando a determinado fim;
acompanhar o decurso
verificar a qualidade ao longo de sua realização...
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 Give your patient a fast hug (at least) once a day.
 Jean-Louis Vincent. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
 Dê um “FAS...
Monitorização básica
Não invasiva
Eletrocardioscopia DII e V
Oximetria de pulso
PANI
Respiratória
Capnografia
Analisador d...
Isquemia miocárdica
DI Lateral
DII Inferior
DIII Inferior
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aVL Lateral
aVF Inferior
V1 Septal
V2 Septal
V3 Anterior
V4 ...
Isquemia miocárdica
DII Inferior
V4 Anterior
V5 Lateral
Sensibilidade
96 %
• Oximetria de pulso
Indicações:
Presença de Pulso
Ausência de Pulso
BPM %Spo2
00 00
• Oximetria de pulso
 1733 - Rev. Stephen Hales (8´ 3” = 251,46 cm de sangue)
 1903 - Otto Frank – critérios iniciais para medida PA
 1939 -...
• Pressão arterial não invasiva
• Pressão arterial não invasiva
PAM =
PAS + 2 (PAD)
3
A largura do manguito deve ser 20 a
30% maior que o diâmetro do memb...
Monitorização invasiva
Pressão arterial
Pressão venosa central
Pressão de artéria pulmonar
Especiais
Pressão intracraniana...
 Cateter
 Tubos
 Transdutor
 Sistema de lavagem
◦ Pressurizador
◦ Válvula
16
Onda Fase do Ciclo Evento Mecânico
a – onda Fim da diástole Contração atrial
c – onda Início da sístole Contração ventricu...
Contratilidade ?!
Posição do cateter?!
Calibração?!
Interpretação?!
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al.
Early goal-directed therapy in the treatment
of severe sepsis and septic shock.
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Oxygen delivery index for goal-directed therapy and control
groups during the 8-hour study period. Results are means ± SEM...
Pressão Venosa Central
Cardiopatia Disfunção VE
Cateter de Swan Ganz
23
Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G,
Chonette D. N Engl J Med 1970; 283:447-451.
OUTRAS FUNÇÕES:
 Débito cardíaco
intermitente.
 Adicionais:
◦ Infusão contínua de
fármacos.
◦ Medida contínua do
débito ...
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26
 Ruptura do balão.
 Perfuração ventricular.
 Introdução errônea: CIA,
CIV, Ao
 Ruptura da artéria
pulmonar.
 Infec...
27
Sobrevivência e custo de hospitalização em 2016 pacientes.
Análise da Onda de Pulso
 Variação da Pressão Sistólica
Systolic Pressure Variation
SPV=SPmax-SPmin
<5 mmHg - Pré-carga não responsiva
>5 mmHg - P...
30
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VANTAGENS
 Menos invasivo que Swan-Ganz
 Tempo real
 Repetido
 “Contínuo”
 Indicador da reposta aos fluídos
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DESVANTAGENS
 Necessita recalibração.
 Depende da complacência da árvore arterial.
 Não usado em arritmias.
 Estudos l...
Equipamentos34
 Proporcionalidade entre a pressão de pulso e o
volume de ejeção.
 Pode fornecer Oximetria Venosa Central (ScvO2).
35
 Computa o volume de ejeção a partir do sinal
da pressão arterial.
 Mostra os valores a cada 20 segundos.
 Sem calibraç...
 Termodiluição transpulmonar.
◦ Cateter venoso central (qualquer)
 Análise do contorno da onda de pulso
arterial.
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Coração Direito
Injeção solução
<8°C ou < 24°C
Coração Esquerdo
Termodiluição
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40
41
Laboratório de investigação médica em Pneumologia – LIM 09
CRF Insuflação total
Análise de multipla regressão para variações locais de impendância
durante insuflação lenta (standard electrode positionin...
Costa 2006. Submetido à publicação
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Total de horas de sedação (horas)
Ventilação inadequada
Hipertensão
Taquicardia,
Disconforto
Estresse pós-traumático
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e anagésicos,
Maior ...
Conclusões:
- 60% oversedation (Ramsay 5 or 6).
- Técnicas subjetivas não identificaram o estado de oversedation.
- Anális...
Hipersedado
Hiposedado
Sedation Goal
54%
15,4%
30,6%
Kaplan L, Bailey H. Bispectral Index (BIS) monitoring of ICU patients...
BIS VISTA
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Monitorização multimodal
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  1. 1. Pablo Braga Gusman, MD, MSc,PhD Hospital Meridional CONSOLIDANDO A MULTIDISCIPLINARIDADE II Encontro do Departamento Interdisciplinar da SOESTI
  2. 2. vigiar, verificar (algo), visando a determinado fim; acompanhar o decurso verificar a qualidade ao longo de sua realização lat. multimòdus,a,um 'que é de muitos modos'
  3. 3. vigiar, verificar (algo), visando a determinado fim; acompanhar o decurso verificar a qualidade ao longo de sua realização lat. multimòdus,a,um 'que é de muitos modos' verificar a qualidade ao longo de sua realização de muitos modos
  4. 4.  Give your patient a fast hug (at least) once a day.  Jean-Louis Vincent. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6  Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia.  Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal. F Feeding Feeding A Analgesia Analgesia S Sedation Sedation T Thromboembolic prevention Tendence H Head of the bed elevated Hot/cold U Stress Ulcer prophylaxis Urine G Glucose control Gain
  5. 5. Monitorização básica Não invasiva Eletrocardioscopia DII e V Oximetria de pulso PANI Respiratória Capnografia Analisador de fluxo e pressões Analisador de oxigênio fasT hug
  6. 6. Isquemia miocárdica DI Lateral DII Inferior DIII Inferior aVR aVL Lateral aVF Inferior V1 Septal V2 Septal V3 Anterior V4 Anterior V5 Lateral V6 Lateral
  7. 7. Isquemia miocárdica DII Inferior V4 Anterior V5 Lateral Sensibilidade 96 %
  8. 8. • Oximetria de pulso Indicações: Presença de Pulso Ausência de Pulso BPM %Spo2 00 00
  9. 9. • Oximetria de pulso
  10. 10.  1733 - Rev. Stephen Hales (8´ 3” = 251,46 cm de sangue)  1903 - Otto Frank – critérios iniciais para medida PA  1939 - Volpitto et al. Direct Arterial and Venous Pressure Measurements in Man as Affected by Anesthesia. Am J Physiol.1939; 128: 238-245 12
  11. 11. • Pressão arterial não invasiva
  12. 12. • Pressão arterial não invasiva PAM = PAS + 2 (PAD) 3 A largura do manguito deve ser 20 a 30% maior que o diâmetro do membro Manguitos estreitos = valores elevados Manguitos largos = valores menores
  13. 13. Monitorização invasiva Pressão arterial Pressão venosa central Pressão de artéria pulmonar Especiais Pressão intracraniana Ecocardiografia transesofagica Medidas « menos invasivas » fasT hug
  14. 14.  Cateter  Tubos  Transdutor  Sistema de lavagem ◦ Pressurizador ◦ Válvula 16
  15. 15. Onda Fase do Ciclo Evento Mecânico a – onda Fim da diástole Contração atrial c – onda Início da sístole Contração ventricular isovolumétrica v – onda Fim da sístole Enchimento atrial sistólico x – desc Meio da sístole Relaxamento atrial, descendente da base, colapso sistólico y - desc Início da diástole Início do enchimento ventricular, colapso diastólico 17
  16. 16. Contratilidade ?! Posição do cateter?! Calibração?! Interpretação?!
  17. 17. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
  18. 18. versus
  19. 19. Oxygen delivery index for goal-directed therapy and control groups during the 8-hour study period. Results are means ± SEM. DO2I, oxygen delivery index; GDT, goal-directed therapy. Pearse et al. Critical Care 2005 9:R687 21
  20. 20. Pressão Venosa Central Cardiopatia Disfunção VE Cateter de Swan Ganz
  21. 21. 23 Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. N Engl J Med 1970; 283:447-451.
  22. 22. OUTRAS FUNÇÕES:  Débito cardíaco intermitente.  Adicionais: ◦ Infusão contínua de fármacos. ◦ Medida contínua do débito cardíaco. ◦ Medida da saturação do sangue venoso misto.  Análise laboratorial.  Contínua – fibra óptica. ◦ Marcapasso temporário. 24 Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. N Engl J Med 1970; 283:447-451.
  23. 23. 25
  24. 24. 26  Ruptura do balão.  Perfuração ventricular.  Introdução errônea: CIA, CIV, Ao  Ruptura da artéria pulmonar.  Infecção.  Embolia aérea.  Posicionamento incorreto.  Obstrução.  Arritmias – extrassistoles ventriculares.  Bloqueio AV total.  Hemorragia endobrônquica.  Infarto pulmonar.  Nó no cateter e aprisionamento.  Lesão valvular.  Trombocitopenia.  Formação de trombo. INTERPRETAÇÃO ERRÔNEA DOS PARÂMETROS.
  25. 25. 27 Sobrevivência e custo de hospitalização em 2016 pacientes.
  26. 26. Análise da Onda de Pulso
  27. 27.  Variação da Pressão Sistólica Systolic Pressure Variation SPV=SPmax-SPmin <5 mmHg - Pré-carga não responsiva >5 mmHg - Pré-carga responsiva  Variação da Pressão de Pulso Pulse Pressure Variation PPV = (PPmax-Ppmin)/[(PPmax+PPmin)/2]*100 <5% Pré-carga não responsiva >13-15% Pré-carga responsiva  Variação do Volume de Ejeção Stroke Volume Variation SVV = (SVmax-Svmin) /[(SVmax+Svmin)/2]*100 <5% Pré-carga não responsiva >13-15% Pré-carga responsiva 29
  28. 28. 30
  29. 29. 31
  30. 30. VANTAGENS  Menos invasivo que Swan-Ganz  Tempo real  Repetido  “Contínuo”  Indicador da reposta aos fluídos  Early Goal Therapy 32
  31. 31. DESVANTAGENS  Necessita recalibração.  Depende da complacência da árvore arterial.  Não usado em arritmias.  Estudos limitados a pacientes estáveis.  A maioria em anestesia e no pós-operatório.  Poucos estudos em pacientes em choque ou hemodinamicamente instáveis.  Sem “gold standard” – geralmente com PAC. 33
  32. 32. Equipamentos34
  33. 33.  Proporcionalidade entre a pressão de pulso e o volume de ejeção.  Pode fornecer Oximetria Venosa Central (ScvO2). 35
  34. 34.  Computa o volume de ejeção a partir do sinal da pressão arterial.  Mostra os valores a cada 20 segundos.  Sem calibração manual. ◦ Idade – Sexo – Altura – Peso. ◦ Análise da onda de pulso para compensar as diferenças de tônus vascular, tipo da artéria.  Possibilidade de uso de Oximetria Venosa. 36
  35. 35.  Termodiluição transpulmonar. ◦ Cateter venoso central (qualquer)  Análise do contorno da onda de pulso arterial. ◦ Cateter próprio t -∆T t -∆T Calibration P [mm Hg] SV 39
  36. 36. Injection t -Tb Coração Direito Injeção solução <8°C ou < 24°C Coração Esquerdo Termodiluição Contorno Onda Pulso 40
  37. 37. 41
  38. 38. Laboratório de investigação médica em Pneumologia – LIM 09
  39. 39. CRF Insuflação total
  40. 40. Análise de multipla regressão para variações locais de impendância durante insuflação lenta (standard electrode positioning) quando projetado sobre mudanças sincronizadas nas imagens de TC de tórax.
  41. 41. Costa 2006. Submetido à publicação CT Mapa de ventilação Mapa de mudança de aeração100mLBasal
  42. 42. PEEP Titration
  43. 43. = Sedação adequada (horas) x 100 Total de horas de sedação (horas)
  44. 44. Ventilação inadequada Hipertensão Taquicardia, Disconforto Estresse pós-traumático Acúmulo de sedação e anagésicos, Maior tempo de sedação Desmame difícil
  45. 45. Conclusões: - 60% oversedation (Ramsay 5 or 6). - Técnicas subjetivas não identificaram o estado de oversedation. - Análise bispectral de EEG pode preencher esta lacuna. - Análise bispectral fornece ligeira vantagem sobre análise espectral simples. - Há grande variabilidade de resultados inter-individuais
  46. 46. Hipersedado Hiposedado Sedation Goal 54% 15,4% 30,6% Kaplan L, Bailey H. Bispectral Index (BIS) monitoring of ICU patients on continuous infusions of sedatives and paralytics reduces sedative drug utilization and cost. Crit Care. 2000;4(suppl I):SII0.
  47. 47. BIS VISTA
  48. 48. BIS VISTA
  49. 49. BIS VISTA
  50. 50. BIS 2000 XL
  51. 51. Entre no grupo de discussão ANESTESIADOR http://www.yahoogrupos.com.br www.blogdoanestesiador.blogspot.com

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