Isquemia reperfusao

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Aula dada no II simposio capixaba de anestesia para transplantes

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Isquemia reperfusao

  1. 1. Síndrome de Isquemia e Reperfusão<br />Diagnóstico e Tratamento <br />Pablo Braga Gusman, MD, MSc,PhD<br />Faculdade de Medicina UNIVIX<br />Grupo de Transplantes, Hospital Meridional, ES<br />
  2. 2. Isquemia<br />Anestesia<br />Cirurgia<br />Infarto<br />Agudo do<br />Miocárdio<br />Insuficiência<br />Vascular<br />Periferica<br />Choque<br />
  3. 3. Isquemia<br />Objetivo:<br />Restaurar fluxo sanguíneo<br />Reperfusão<br />
  4. 4. Reperfusão<br />Lesão de <br />Isquemia - Reperfusão<br />
  5. 5. Ressecções hepáticas<br />Exclusão vascular e Isquemia<br />Diminue e evita sangramentos...<br />Induz diferentes intensidades de sofrimento...<br />
  6. 6. Proteção de órgãos das lesões de isquemia / reperfusão<br /><ul><li>Fármacos(superóxido dismutase, catalase, manitol, alopurinol, vitamina E , N-acetilcisteína, compostos quelantesde ferro, inibidores da enzima conversora da angiotensina e antagonistas dos canais de cálcio)
  7. 7. Hipotermia
  8. 8. Pré-condicionamentoisquêmico
  9. 9. I / R porclampagensintermitentes</li></ul>Murry et al., 1986<br />
  10. 10. Alterações celulares induzidas pela isquemia- reperfusão<br />1. Alteração do potencial de membrana<br />2. Alteração da distribuição de íons – aumento da relação Cálcio/Sódio intracelular<br />3. Edemacelular<br />4. Desorganização do citoesqueleto de órgãos e tecidos<br />5. Diminuição da fosfocreatina<br />6. Acidose celular<br />
  11. 11. Macro<br />Vila Velha<br />Micro<br />Pasargada<br />
  12. 12. Paris, abril 2010<br />
  13. 13. endothelial cell adhesion molecule 1<br />P-selectin glycoprotein 1<br />leukocyte function–associated antigen-1<br />increased microvascular permeability,<br />edema, thrombosis, and parenchymal cell death<br />
  14. 14. A reperfusão<br /><ul><li>Cardiovasculares
  15. 15. Instabilidadehemodinâmica</li></ul>Liberação de sangue acidótico<br />Hipercalemia<br />Sangue rico em substâncias vasoativas<br />Agentes tóxicos liberados pelo enxerto e acumulados na porção ocluída.<br />
  16. 16. Injúria isquemia- reperfusão<br /><ul><li>Cardiovasculares
  17. 17. Arritmiastransitórias
  18. 18. SIMOS</li></ul>Hipercolesterolemia<br />Hipertensão<br />Diabetesmellitus<br />
  19. 19. Injúria isquemia- reperfusão<br /><ul><li> Injúria Vascular
  20. 20. Fenômeno “No reflow”</li></ul>Adesão endotelial de leucócitos<br />Agregação plaquetária<br />Acúmulo de fluído intersticial<br />Vasoplegiaendotelial<br />Obstrução mecânica <br />aofluxo<br />
  21. 21. Injuria isquemia- reperfusão<br /><ul><li> Injuria Vascular
  22. 22. Fenomeno “No reflow”</li></ul>Obstruçãomecanica<br />aofluxo<br />Disfunção orgânica<br />Falência do enxerto <br />Aumento da área de infarto<br />
  23. 23. Injúria isquemia- reperfusão<br /><ul><li> Myocardial stunning</li></ul>myocardial dysfunction that persists after reperfusion <br />despite the absence of irreversible damage<br />Diminuição da ressíntese de ATP pós-reperfusão<br />Microespasmo coronário<br />Alteração metabolismo do cálcio<br />
  24. 24. Injúria isquemia- reperfusão<br /><ul><li> Arritmias de reperfusão*</li></ul>Terapia trombolítica<br />Desobstrução mecânica das artérias<br />Recanalização (cirurgia cardíaca)<br />*Alterações rápidas e súbitas nas concentrações iônicas<br />
  25. 25. Injúria isquemia- reperfusão<br /><ul><li> Sistema nervoso central</li></ul>AVC<br />TCE<br />Cirurgia de aneurisma<br />Endarterectomia de carótidas<br />Hipotermiaprofundaem PCT<br />Alteração barreira hemato-encefálica<br />Transmigração leucocitária para tecido cerebral<br />Zona de penumbra<br />
  26. 26. Injúria isquemia- reperfusão<br /><ul><li> Gastrointestinal</li></ul>Obstrução intestinal<br />Cirurgiasvasculares<br />Choque hemorrágico<br />Alteração barreira instestinal<br />Translocação bacteriana === SIRS<br />
  27. 27. Injuria isquemia- reperfusão<br />IR intestinal<br />IR hepatica<br />IR músculos esqueléticos<br />Oclusãoaortica<br />Ressuscitação de choque<br />Sepses<br />Trauma<br />Queimaduras<br />Pancreatite<br /><ul><li>SIMOS</li></li></ul><li>Give your patient a fast hug (at least) once a day.<br />Jean-Louis Vincent. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6<br />Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia.<br />Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal.<br />
  28. 28. Reperfusão<br />Tempestade hemodinâmica<br />Tempestade hemodinâmica<br />Théodore Géricault (1791-1824)<br />
  29. 29. Monitorização e Equipamentos<br />Reperfusão<br />Drogasvasoativas<br /><ul><li>Noradrenalina (contínua)
  30. 30. Adrenalina (bolus)</li></ul>Bradicardia<br />
  31. 31. Monitorização e Equipamentos<br />fasT hug<br />Equipamentos de suporte <br />Análise laboratorial<br /> Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio iônico)<br /> Gasometria (arterial e venosa)<br /> Metabolica (pH, bicarbonato, glicose, lactato)<br /> Série vermelha<br />Conservação térmica<br /> Manta<br /> Aquecedor de fluidos<br />
  32. 32. Cálcio iônico<br />Transplante hepático Fase I e II<br /><ul><li>Hemocomponentes (Citrato)</li></ul>Ca++<br />Depressão miocárdica<br />Hipotensão e > PD2 VE<br />Alargamento QT<br />
  33. 33. Potássio<br />Terapia diurética crônica<br /><ul><li>Hipopotassemia</li></ul>Reperfusão<br /><ul><li>Hiperpotassemia</li></li></ul><li>Potassio<br />Reperfusão<br /><ul><li>Hiperpotassemia</li></ul>Lavagem do enxerto<br />Alcalinização do pH<br />Furosemida<br />Glicose – insulina<br />Calcio<br />
  34. 34. Hipercalemia<br />Nãoadministrar<br />Cálcio in bolus<br />Mover K+intracelular – glicose + insulina, NaHCO3, 2-agonist<br />Remoção – diuréticos<br />
  35. 35. Lactatommol/L<br />Klapan Meier survivalcurve<br />Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, et al. Serum lactate as a predictor of<br />mortality in patients with infection. Intensive Care Med 2007;33(6):970–7<br />
  36. 36. Lactato (mmol/L) x PAS x Mortalidade<br />Howell MD, Donnino M, Clardy P, et al. Occult hypoperfusionand mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007;33(11):1892–9<br />
  37. 37. Glicose<br />Control or not control. That’s the question!<br />
  38. 38. Monitorização e Equipamentos<br />fasT hug<br />Equipamentos de suporte <br />Conservação sanguinea<br /> Sistema de autotransfusão (Cell Saver)<br /> Sistema de infusão rapida<br />Analise de coagulação<br /> Testes de coagulação tradicionais<br /> Tromboelastografia<br /> Contagem plaquetária<br />
  39. 39.
  40. 40. I=dissection phase<br />II=anhepatic phase <br />III=reperfusion to end of surgery <br />Kang and Audu, Coagulation and Liver Transplantation<br />
  41. 41. Intra-operatório<br />H – Hot / Cold = Controle de temperatura<br /><ul><li> HIC refratária
  42. 42. Hipotermia moderada (33,5ºC) previne o aumento de PIC durante o transplante hepático.</li></ul>Jalan R. Metab Brain Dis 2002;17:437-44.Jalan R. Transplantation, 2003;75:2034-9<br /><ul><li>Hipotermia: depressão cardíaca, arritmias, hipocoagulaçãosanguínea e queda na função renal</li></li></ul><li>(Crit Care Med 2009; 37[Suppl.]:S258 –S264<br />To buy time, the induction of therapeutic hypothermia (core temperature 32°C–35°C) has been shown to effectively bridge patients to transplant. Similar to the experience in patients with cerebral edema after other neurologic insults, hypothermia reduces cerebral edema andintracranialhypertension in patientswith acute liver failure by decreasing splanchnic ammonia production, restoring normal regulation of cerebral hemodynamics, and lowering oxidative metabolism within the brain. Hypothermia may also ameliorate the degree of liver injury. Hypothermia has not been adequately studied for its safety and theoretically may increase the risk of infection, cardiac dysrhythmias, and bleeding, all complications independently associated with acuteliverfailure.<br />
  43. 43. Entre no grupo de discussão ANESTESIADOR<br /> http://www.yahoogrupos.com.br<br />Veja o blog<br /> http://www.anestesiador.com<br />Siga no twitter<br /> @anestesiador<br />anestesiador@gmail.com<br />

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