Herpes zoster

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Aula sobre Tratamento do Herpes zoster na Jornada Sudeste de Anestesiologia 2008

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  • VARICELLA HERPES ZOSTER  Varicella Herpes Virus (VZV) belong to the Herpes Virus Family. This virus causes two major diseases, chicken-pox (Varicella), usually in childhood, and shingles, later in life.  Shingles (Zoster) is a reactivation of an earlier varicella infection. It is spread by respiratory aerosols or direct contact with skin lesions. A dor secundária ao herpes-zóster agudo (HZ) e a neuralgia pós-herpética (NPH) é relativamente incomum, quando comparada a outras condições dolorosas crônicas, como lombalgia, fibromialgia e enxaqueca. Entretanto, no grupo acometido, causa dor intensa, gerando sofrimento e disfunções importantes. Ao se tentar estudar estas entidades patológicas esbarra-se freqüentemente em dificuldades no que diz respeito à não-homogeneidade de critérios e definições, como por exemplo quanto à duração temporal mínima para definição de NPH. Esta característica dificulta a tomada de conclusões precisas sobre os resultados das intervenções terapêuticas específicas ou confecção de metanálises para cada tipo de tratamento. Trata-se de uma das mais nefastas repercussões tardias da infecção do sistema nervoso pelo vírus varicela zoster e que acomete predominantemente a população idosa ou com algum grau de imunossupressão, o que aumenta sua relevância diante do envelhecimento progressivo da população mundial, com aumento da sobrevida de indivíduos com doenças crônicas e imunodeprimidos.
  • A incidência da reativação aguda do vírus herpes-zóster nos EUA em 2000/2001 foi de 3,2% ao ano. (1)  Na maioria dos casos há cicatrização das lesões e resolução da dor entre três a quatro semanas. Contudo, em alguns casos pode ocorrer persistência da dor após cicatrização das lesões, NPH, que pode manter-se de meses a anos. Dependendo da definição de aplicada, 9 a 34% dos pacientes com HZ desenvolverão NPH. (2) Não existe predominância entre os sexos. A incidência, entretanto, aumenta com a idade (3)  e não há incidência sazonal. (4)  O HZ pode envolver qualquer nervo sensitivo, porém é mais comum nos nervos intercostais.
  • Após infecção pelo vírus da varicela-zóster (VVZ), muito comum na infância, o patógeno (vírus do herpes humano tipo três: HHV-3, um DNA - vírus) penetra no sistema nervoso sensitivo, onde permanece latente. Nesse período, o vírus mantém-se na forma não-infecciosa em vários gânglios sensitivos, porém predominantemente em neurônios periféricos, (5)  assim permanecendo por muitos anos até sua provável reativação. Os mecanismos moleculares da manutenção dessa latência por anos e até mesmo décadas não são completamente conhecidos, porém o sistema imune está certamente envolvido. A reativação está associada ao declínio da resposta imune mediada por célula relacionada à senescência, estados de imunocomprometimento farmacologicamente induzidos ou relacionados à convalescença de outros quadros clínicos, exposição intra-uterina ao VVZ e contaminação em idades inferiores a 18 meses, (2)  porém o papel de outros fatores e o mecanismo exato da transição do período de latência para o de replicação ainda é obscuro. (6)
  • Após infecção pelo vírus da varicela-zóster (VVZ), muito comum na infância, o patógeno (vírus do herpes humano tipo três: HHV-3, um DNA - vírus) penetra no sistema nervoso sensitivo, onde permanece latente. Nesse período, o vírus mantém-se na forma não-infecciosa em vários gânglios sensitivos, porém predominantemente em neurônios periféricos, (5)  assim permanecendo por muitos anos até sua provável reativação. Os mecanismos moleculares da manutenção dessa latência por anos e até mesmo décadas não são completamente conhecidos, porém o sistema imune está certamente envolvido. A reativação está associada ao declínio da resposta imune mediada por célula relacionada à senescência, estados de imunocomprometimento farmacologicamente induzidos ou relacionados à convalescença de outros quadros clínicos, exposição intra-uterina ao VVZ e contaminação em idades inferiores a 18 meses, (2)  porém o papel de outros fatores e o mecanismo exato da transição do período de latência para o de replicação ainda é obscuro. (6)
  • Durante a reativação viral, inicia-se o aparecimento de erupções cutâneas, popularmente conhecidas como “cobreiro”. Essas lesões iniciam-se por um processo de replicação viral nos neurônios sensitivos ganglionares, com infecção das células vizinhas. Desenvolve-se, assim, uma ganglionite local seguida da propagação da infecção do nervo por todo o seu trajeto até a pele, causando assim erupção vesicular, que é restrita a um ou mais dermátomos. Há também distribuição centrípeta pelo corno dorsal da medula espinhal, produzindo uma monorradiculoneurite. A infecção pode avançar ainda pelo sistema nervoso central (SNC), levando à inflamação das leptomeninges e dos cornos anteriores e posteriores da medula ipsilateral, podendo avançar, em alguns casos, para o lado contralateral. (7)  Estudos sugerem que a inflamação viral no SNC durante o HZ é comum, embora subclínica. (8)
  • O exame clínico revela, além das lesões dermatológicas, hipoestesia táctil, hipalgesia térmica e alodínea mecânica. 3 padrões de alterações da sensibilidade poderão ser observados: 1- há doentes em que há dor e poucas anormalidades neurológicas; 2 – doentes com intenso comprometimento das sensibilidades dolorosa e térmica, mas com dor desencadeada por estimulação mecânica (alodínea) e 3- doentes com intenso comprometimento de todas as modalidades de sensibilidade. Na cicatriz, há geralmente hipoestesia, áreas com hiperestesia e alodínea e/ou hiperpatia Roupas de algodão são menos algiogênicas que as com fibras artificiais. Em alguns casos, a alodínea pode ser desencadeada pelo frio e, em poucos, pelo tato e frio.
  • Herpes zoster

    1. 1. Neuralgia Pós-Herpética: Etiologia, Prevenção, Mecanismos da Dor e Tratamento Pablo Braga Gusman , MD, MSc, PhD Hospital Meridional, Vila Velha Hospital, SAES, COOPANESTES 43ª Jornada de Anestesiologia do Sudeste Brasileiro 34ª Jornada de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro 5ª Jornada de Dor do Sudeste Brasileiro
    2. 2. VARICELLA HERPES ZOSTER
    3. 3. <ul><li>Existem duas entidades dolorosas relacionadas ao Vírus Varicela Zoster </li></ul><ul><ul><li>Herpes zoster </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuralgia pós-herpética </li></ul></ul>
    4. 5. <ul><li>Permanece “dormente” </li></ul><ul><li>Estado de imunodeficiência </li></ul><ul><ul><li>reproduz no gânglio </li></ul></ul><ul><ul><li>transportado à terminação dos nervos sensitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>produz rush com vesículas </li></ul></ul><ul><li>Lesões mais intensas no imunodeprimido </li></ul>
    5. 6. Alterações na resposta imune celular, estados de imunocomprometimento farmacologicamente induzidos ou relacionados à convalescença de outros quadros clínicos...
    6. 8. Watson, 1988 <ul><li>Dermátomos entre T4-T10 </li></ul><ul><li>Divisão oftálmica do trigêmio </li></ul><ul><li>Mais comum entre as mulheres 3:2 </li></ul>
    7. 9. hipoestesia táctil hipalgesia térmica alodínea mecânica 1- Doentes em que há dor e poucas anormalidades neurológicas; 2 - Doentes com intenso comprometimento das sensibilidades dolorosa e térmica, mas com dor desencadeada por estimulação mecânica e 3 - Doentes com intenso comprometimento de todas as modalidades de sensibilidade.
    8. 10. <ul><li>Dor aguda </li></ul><ul><ul><li>evento identificado, resolução em dias ou semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>geralmente nociceptivo </li></ul></ul><ul><li>Dor crônica </li></ul><ul><ul><li>causa geralmente de difícil identificação </li></ul></ul><ul><ul><li>duração indeterminada </li></ul></ul><ul><ul><li>nociceptiva e / ou neuropática </li></ul></ul>
    9. 11. <ul><li>Estimulação direta de nociceptores íntegros </li></ul><ul><li>Transmissão através de nervos normais </li></ul><ul><li>Pontada, dolorida, latejante </li></ul><ul><ul><li>somática </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>fácil de descrever, localizar </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>visceral </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>difícil de descrever, localizar </li></ul></ul></ul>
    10. 12. <ul><li>Lesão tecidual </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><ul><li>Opióides </li></ul></ul><ul><ul><li>Adjuvantes </li></ul></ul>
    11. 13. <ul><li>Desordem nervosa periférica ou central </li></ul><ul><li>Compressão, transecção, infiltração, isquemia, agressão metabólica </li></ul><ul><li>Tipos variados </li></ul><ul><ul><li>periférica, deaferentação, síndrome dolorosa complexa regional </li></ul></ul>
    12. 14. <ul><li>Dor pode se estender além da lesão observada </li></ul><ul><li>Descrita como queimação, formigamento, pontada, choque </li></ul><ul><li>Manejo </li></ul><ul><ul><li>opióides </li></ul></ul><ul><ul><li>adjuvantes / co-analgésicos geralmente são necessários </li></ul></ul>
    13. 15. Dor total Físico Psicológico Social Espiritual
    14. 16. <ul><ul><li>Queixas psíquicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>depressão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ansiedade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>falta de lazer, etc </li></ul></ul></ul><ul><li>Qualidade de vida </li></ul><ul><ul><li>Queixa físicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>dispnéia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>constipação </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>astenia, etc </li></ul></ul></ul>
    15. 17. <ul><li>Unidimensionais </li></ul><ul><ul><li>VAS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>escala analógica visual </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ENV </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>escala numérica verbal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Adjetival </li></ul></ul><ul><li>Multidimensionais </li></ul><ul><ul><li>McGill e seus derivados </li></ul></ul>
    16. 18. <ul><li>Não aguardar investigação ou tratamento da doença </li></ul><ul><li>Dor não tratada  mudanças no sistema nervoso </li></ul><ul><ul><li>prejuízo definitivo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>amplificação da dor </li></ul></ul></ul><ul><li>Tratar causa subjacente (ex. radiação para neoplasia) </li></ul>
    17. 19. AINH + Drogas adjuvantes Opióide fraco + AINH + Drogas adjuvantes Opióide forte + AINH + Drogas adjuvantes Escala Analgésica Dor > 7 Dor 4 - 6 Dor 1 - 3 Analgesia controlada pelo paciente PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR
    18. 20. <ul><li>Geralmente adultos </li></ul><ul><ul><li>previamente infectados pelo vírus da varicela </li></ul></ul><ul><li>Concomitância </li></ul><ul><ul><li>infecção </li></ul></ul><ul><ul><li>doença oncológica (linfoma) </li></ul></ul><ul><ul><li>estados de imunodeficiência </li></ul></ul><ul><li>Geralmente causa é desconhecida </li></ul>
    19. 21. Atividade do VHZ varia com a idade
    20. 22. <ul><li>1,2 a 4,8 pessoas/habitantes por ano </li></ul><ul><li>11,8 pessoas/habitantes com idade > 60 anos por ano </li></ul><ul><li>29,4 a 51,5 pessoas/habitantes contaminados com HIV por ano </li></ul>
    21. 23. Incidência aumenta com a idade
    22. 24. Prevalência e duração de NPH aumenta com a idade Aproximadamente 10% permanecem com dor de 3 a 6 meses de duração* *Jackson, 1997
    23. 25. <ul><li>Dor mista </li></ul><ul><ul><li>componentes nociceptivo e neuropático </li></ul></ul><ul><li>Características </li></ul><ul><ul><li>intensa </li></ul></ul><ul><ul><li>queimor, coceira intensa ou lacerante </li></ul></ul><ul><ul><li>choques elétricos paroxísticos </li></ul></ul>
    24. 26. <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><ul><li>minimizar o sofrimento  analgesia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>opióides </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>anestésicos locais  bloqueios </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>prevenir ocorrência de NPH </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>anti-virais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>adequada analgesia (bloqueios?) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>uso de tricíclicos? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>corticóides???? </li></ul></ul></ul>
    25. 27. Distribuição de neuropatias em ambulatório de dor – HC FMB (1997 ) Teixeira, 1999 Diagnósticos n % Dor mielopática 33 15,5 Neuropatia pós-herpética 32 15,0 Dor simpaticamente mantida (SDCR II) 18 8,5 Lesão encefálica 14 6,6 Dor pós-laminectomia (mista) 8 3,8 Dor fantasma 5 2,3 Dor no coto de amputação + fantasma 4 1,9 Dor no coto de amputação 4 1,9 SDRC I 3 1,4 Outras neuropatias periféricas 92 43,2 Total 213 100,0
    26. 28. Comparação dos escores de dor com diversas situações
    27. 29. <ul><li>Não há consenso do que é NPH </li></ul><ul><li>Há falsa impressão de que a dor tende a melhorar com o tempo </li></ul><ul><li>Características da dor semelhantes com o zoster agudo </li></ul><ul><li>Dor > 3 meses = NPH (arbitrário) </li></ul>
    28. 30. <ul><li>Dor neuropática </li></ul><ul><li>Características </li></ul><ul><ul><li>intensa </li></ul></ul><ul><ul><li>queimor, coceira intensa ou lacerante </li></ul></ul><ul><ul><li>choques elétricos paroxísticos </li></ul></ul><ul><li>Disestesia </li></ul><ul><ul><li>lesão  hipostesia </li></ul></ul><ul><ul><li>ao redor da lesão  hiperestesia (alodínea) </li></ul></ul>
    29. 31. <ul><li>Autópsia de indivíduos com NPH </li></ul><ul><ul><li>atrofia do corno dorsal </li></ul></ul><ul><ul><li>destruição da mielina e axônios de nervos periféricos </li></ul></ul><ul><ul><li>infiltração de linfócitos em quatro segmentos adjacentes ao afetado pelo vírus do zoster (22 meses após a infecção) </li></ul></ul><ul><li>Nociceptores “irritáveis”? </li></ul>
    30. 32. <ul><li>Dor em queimação, contínua </li></ul><ul><ul><li>antidepressivos tricíclicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>amitriptilina e nortriptilina </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>antidepressivos seletivos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>fluoxetina  não é melhor que placebo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>venlafaxina e doloxetina </li></ul></ul></ul><ul><li>Dor paroxística </li></ul><ul><ul><li>CBZ </li></ul></ul><ul><ul><li>gabapentina e pregabalina </li></ul></ul>
    31. 33. <ul><li>Medidas potencialmente benéficas </li></ul><ul><ul><li>neurolépticos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>haloperidol </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>antagonistas NMDA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cetamina (também tópica) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>capsaicina </li></ul></ul><ul><ul><li>lidocaína tópica </li></ul></ul><ul><li>Dor refratária </li></ul><ul><ul><li>bloqueio neurolíticos </li></ul></ul>
    32. 34. Grupo de discussão AnestesiaDor http://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/

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