2012 cefpas caltanissetta pavesi - trigger trasfusionali

1. O2
O2 nei gas inspirati viene trasportato
per convezione negli alveoli
O2
Trasporto di O2 ai tessuti
O2
per diffusione attraverso
i capillari passa nelle cellule
e infine nei mitocondri
diffonde attraverso
la membrana
alveolo-capillare
si lega all’emoglobina e viene
trasportato nel sangue sempre
per convezione sino alla rete capillare

2. La funzione dei globuli rossi
è quella di legare l’ossigeno
Il trasporto ai tessuti dell’O2 legato
ai globuli rossi è di competenza
degli altri componenti del sistema
Obiettivo della terapia trasfusionale
il contenuto di Hb a sostegno di un sistema
che garantisca un’ossigenazione adeguata
alle esigenze degli organi vitali
Integrare

3. Perfusione
tissutale
CaO2=(SaO2x 1,34x[Hb])+(0,03 x PaO2)
Frequenza
cardiaca
Inotropismo
Volemia
Diametro
dei vasi
legame
di O2
DO2= CaO2 x CO
CO=HR x SV
O2 legato Hb
O2 disciolto
nel plasma

4. CaO2=(SaO2x 1,34x[Hb])+(0,03 x PaO2)
Hb=15 g/100 ml 1g Hb = 1,34 ml O2
a riposo
VO2 200-300 ml/min
100 ml sangue : 20,7 ml O2
Vol. ematico 5.000 ml
1.035 ml O2
Hb=10 g/100 ml
100 ml sangue : 13,8 ml O2
Vol. ematico 5.000 ml
690 ml O2
Hb=6 g/100 ml
100 ml sangue : 8,3 ml O2
Vol. ematico 5.000 ml
414 ml O2 DO2/VO2 = O2ER = 20-30%

5. Adattamento della SvO2
alle esigenze di VO2
< SvO2
SaO2 100% SvO2 6705%
O2ER = 25 % O2ER = 30 %
90%

6. DO2/VO2

7. 400
300
200
100
SvO2
200 400 600 800 1000 1200
DO2 critica
VO2 è DO2-indipendente
VO2 è DO2-
dipendente
CO
ERO2
SvO2
ERO2
Lattati
Metabolismo
anaerobico
O2ER = oxygen extraction ratio
O2ER = DO2/VO2
anemia acuta

8. > CO
anemia acuta
< viscosità
> RV
> preload < resistenze
> afterload
> stimolazione
simpatica
1
Stehling L, Zauder HL. Acute normovolemic hemodilution.
Transfusion 1991;31:857-68
La DO2 massima si ottiene a 30% di Ht
e si riduce per ulteriori diluizioni
δV
δt
= [(Pa-Pv) πr4]
8ηl
Flusso di un fluido
attraverso un cilindro
δV R = 8ηl/πr4
δt
F =
F = ΔP/R

9. > Flusso
anemia acuta
2
Centralizzazione del flusso verso gli organi nobili

10. > 2,3-DPG
> rilascio di O2 da Hb
> O2ER
< SvO2
anemia acuta
3

11. DO2 critica

12. DO2 / VO2 è un valore individuale che risponde a caratteristiche soggettive di adattamento

13. Condizioni di ridotto apporto di O2
Sforzo estremo prolungato

14. Condizioni di mancato apporto di O2
26 novembre 2008,Gianluca Genoni
record mondiale di apnea statica:
18 minuti e tre secondi.
November 12th, 2006,
Theo Ivanovic
Record di apnea dinamica:
167 metri

15. Adams RC, Lundy JS: Surg Gynecol Obstet 74: 101 1-1019, 1942.
Il trasporto di O2 è garantito da 10 g/dl di Hb e 30% di Ht : regola del 10/30
Perioperative Red Cell Transfusion. NIH Consensus
Development Conference Statement,1988.
…….. to increase oxygen-carrying capacity in anemic patients

16. Practice Guidelines for blood component therapy: a report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy.
Anesthesiology 1996; 84: 732-747.
Hb < 6 g/dl
frequently justify
RBC transfusion
Hb >10 g/dl
RBC transfusions
are hardly ever
indicated
“……red blood cell transfusions should not be dictated
by a single hemoglobin transfusion trigger, but instead
should be based on the patient’s risk of developing
complications of inadequate oxygenation“

18. Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies.
An Updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Perioperative Blood Transfusion . Anesthesiology 2006; 105: 198-208.
Raccomandazioni
Hb < 6 g/dl , frequently justify RBC transfusion
Hb >10 g/dl , RBC transfusion are hardly ever indicated
Monitoraggio di una adeguata
perfusione ed ossigenazione
degli organi vitali
Monitoraggio delle perdite ematiche

19. Hb è un buon indicatore
in condizioni
di stabilità emodinamica
modalità di sanguinamento
al letto di reparto
Lo statico e il dinamico
in sala operatoria

21. Necessità di trasfusione basata sulla stima
delle perdite del volume circolante
Classe di
emorragia
Riduzione della
volemia %
Volume perso in ml
(adulto-70 Kg)
Indicazione alla trasfusione
1 < 15 % < 750 Non necessaria se non esiste una
precedente condizione di anemia e/o
malattia cardiorespiratoria
2 15-30 % 750 - 1.500 Non necessaria se non esiste una
precedente condizione di anemia e/o
malattia cardiorespiratoria
3 30-40 % 1.500 - 2.000 Probabilmente necessaria
4 > 40% > 2.000 Necessaria

23. The French recommendations for BT were presented during a
consensus conference organized in 2003 by the French Society of
Intensive Care Medicine (Socie ́te ́ de Re ́animation de Langue
Française; SRLF). They are based on plasma Hb concentration value
and associated clinical state (Table 1)

28. 2
Physiologic Best Practice & Research Clinical t ransfusion Anaesthesiology
t r iggers
Vol. 21, No. 2, pp. 173–181, 2007
doi:10.1016/j.bpa.2007.02.003
Physiologic available online at http://www.t ransfusion sciencedirect.com
t r iggers
Benoit Vallet * MD, PhD
Professor of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Head
Benoit Vallet * MD, PhD
Professor of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Head
Se´bastien Adamczyk
Resident
Physiologic t ransfusion t r iggers
Se´bastien Adamczyk
Resident
Olivier Barreau
Resident
Olivier Barreau
Resident
Vallet * MD, PhD
Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Head
Gilles Lebuffe MD, PhD
Professor of Anesthesiology and Intensive Care Medicine
Department of Anesthesiology and Intensive CareMedicine, University Hospital of Lille, France
Gilles Lebuffe MD, PhD
Professor of Anesthesiology and Intensive Care Medicine
Department of Anesthesiology and Intensive CareMedicine, University Hospital of Lille, France
Adamczyk
In clinical practice, the decision to transfuse is linked to the hope of increasingoxygen transpor t
(TO2) to tissues. Physiologic transfusion triggers should progressively replace arbitrary
hemoglobin-based transfusion triggers. These ‘physiologic’ transfusion triggers can be based
on signs and symptoms of impaired global oxygenation (lactate, venous O2 saturation [SvO2])
or, even better, of regional tissue oxygenation (electrocardiographic ST-segment, electroenceph-alographicP300
latency). TheSvO2or itssurrogate, thecentral venousO2saturation (ScvO2), is
aclinical tool which integrates the relationship between whole-body O2uptake and TO2, and as
such can be proposed as a simple physiologic transfusion trigger.
In clinical practice, the decision to transfuse is linked to the hope of increasingoxygen transpor t
(TO2) to tissues. Physiologic transfusion triggers should progressively replace arbitrary
hemoglobin-based transfusion triggers. These ‘physiologic’ transfusion triggers can be based
on signs and symptoms of impaired global oxygenation (lactate, venous O2 saturation [SvO2])
or, even better, of regional tissue oxygenation (electrocardiographic ST-segment, electroenceph-alographic
P300 latency). TheSvO2or itssurrogate, the central venousO2saturation (ScvO2), is
aclinical tool which integrates the relationship between whole-body O2uptake and TO2, and as
Barreau
Lebuffe MD, PhD
Anesthesiology and Intensive Care Medicine
Anesthesiology and Intensive CareMedicine, University Hospital of Lille, France
Key words: oxygen (O2) transport (TO2); regional tissue oxygenation; lactate; venous O2

29. Fattori che possono
Incidere sulla decisione trasfusionale
Livello di anemia
SataO2%
Acidosi
ERO2%
Pallore
Età
Tachicardia Cardiopatia
Ipotensione
Dispnea
SatvO2%
Sensazione
di debolezza
Oligoanuria
Cerebropatia
Fame d’aria
Difficoltà di
concentrazione

30. DO2 critica
Deficit di perfusione tissutale
Segni di sofferenza d’organo

31. segni di inadeguata ossigenazione tissutale
a vari livelli di Hb determinata da
condizioni cliniche soggettive
Trigger trasfusionali
fisiologici

32. L’aumento della estrazione periferica di O2 è segnalato
da una riduzione di contenuto venoso misto (o centrale)
di O2 (CvO2) o di saturazione venosa di O2 (ScvO2 o
SvO2), ma anche da stabilità dei valori del pH tissutale,
che non vanno incontro a modificazioni rilevanti. Il
valore massimo di estrazione (O2 ER crit) è compreso tra
60 e 75%. La possibilità di aumento della O2ER è frutto
della combinazione di fattori in grado da una parte di
redistribuire il flusso ematico tra i vari organi
(vasocostrizione simpatica), dall’altra di aumentare la densità
dei capillari perfusi all’interno dei tessuti (autoregolazione e
rilascio di sostanze vasodilatatrici)(7,14). Esiste però un
valore di DO2 definito critico (DO2 crit) al di sotto del
quale anche i meccanismi di compenso non sono più
efficaci ed il VO2, non più mantenuto, si riduce: VO2
diviene allora DO2 - dipendente ed inizia la formazione
di lattato, segnale di ipossia tissutale(2,7,14,15). Il DO2 crit
coincide con il punto nel quale la produzione di energia
della cellula (ATP) è limitata dalla riduzione
dell’apporto di O2 e definisce la condizione di disossia
(dysoxia): in questo caso la SvO2 è pari o inferiore al
50% ed il VO2 è definito dipendente dall’apporto (VO2
supply - dependency): si crea una relazione lineare tra
VO2 e DO2 e la curva che descrive il rapporto tra DO2 e
VO2 è quindi bifasica (Figura 3)(15).
in arteria polmonare, SvO2, è sostanzialmente e più
frequentemente sostituito nella pratica clinica dalla
saturazione del sangue venoso centrale, ScvO2,
disponibile grazie al posizionamento di cateteri venosi
centrali. È infatti documentato un valore di SvO2 normale
compreso tra 68 e 77%, e di ScvO2 superiore a SVO2 di
circa il 5% con trend del tutto sovrapponibile (15).
L’aumento della gettata cardiaca (CO) è possibile se
sono presenti adeguata performance cardiaca ed
adeguata riserva coronarica, capaci di sostenere
l’aumento compensatorio della gettata cardiaca richiesto
dalla condizione di anemia(15). La gettata cardiaca è
determinata da frequenza cardiaca (FC) e gettata
sistolica (GS). La GS è determinata da precarico e
postcarico. Per valutare la capacità di aumentare la
gettata cardiaca agendo sul precarico, deve essere
studiata la condizione di precarico dipendenza od
indipendenza, ben evidenziata dalla risposta della gettata
cardiaca all’aumento del ritorno venoso ottenuto con
espansione volemica (si rimanda per questo argomento
a quanto ampiamente sviluppato in ATI 14 2008). La
risposta dinamica positiva alla somministrazione di fluidi
(aumento della GS e quindi della CO e della pressione
arteriosa e consensuale diminuzione della FC)
documenta la precarico - dipendenza e la posizione sulla
porzione più a sinistra ed ascendente della curva di
e la tolleranza all’anemia soggettiva perché in sé racchiude il significato funzionale
della carenza degli altri parametri : Hb, CO, VO2 e SatO2.
Riduzione della CO
Franck Starling (posizione A). Al contrario il
raggiungimento di una condizione assimilabile
a quella in B (parte più a destra e piatta della
curva) rivela la precarico indipendenza e la
possibilità che l’aumento del precarico faccia
peggiorare la performance cardiaca in toto,
generando edema interstiziale e sovraccarico
circolatorio (posizione B). (Si rimanda per
questo - “quando e quanto infondere” - a
quanto proposto in ATI 14 del 2008 sul
problema del paziente ipovolemico).
Richiede posizionamento di catetere
in arteria polmonare (vn SvO2 = 68-77% )
In sua assenza ScvO2 rappresenta un
surrogato sufficientemente accurato
(vn circa il 5% in più SvO2)
Figura 3 - Critical oxygen delivery (DO2):al di sopra del valore critico
di VO2, il VO2 è indipendente da DO2. Al si sotto, VO2 diviene DO2
Fattori responsabili di una riduzione della SvO2 (o ScvO2) :
(Sono quelli che determinano uno squilibrio tra DO2 e VO2)
Riduzione dell’Hb
Incremento della VO2
SvO2 crit < 40-50% disossia tissutale
< SvO2 50%
SvO2 mista aiuta a valutare il rapporto tra DO2 e VO2
SvO2 75%

34. TRIGGER EMOTIVO

35. [Hb] ed Ht
per la sicurezza dei pazienti
storico riferimento
facile e semplice approccio
alla decisione trasfusionale
ma la necessità di
razionalizzare le nostre decisioni per la definizione di indicazioni più concrete
ci impone di fare riferimento a parametri
comunque disponibili e più funzionalmente adeguati
per ottenere una maggior appropriatezza