1. VALORACION PREOPERATORIA DEL
PACIENTE CON ENFERMEDAD
PULMONAR
ADRIAN MAURICIO MORAN TOBAR
RESIDENTE I
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA
SAMARITANA

2. • Introducción
• Incidencia de PPC
• Factores de riesgo de PPC
• Estrategias para disminuir el riesgo de PPC

3. INTRODUCCION
• Los pacientes con enfermedades pulmonares
preoperatorias tiene un incremento en el riesgo
de PPC.
• Las PPC, esta asociado con morbilidad,
mortalidad y prolongadas estancias hospitalarias
• La modificación de la severidad de la
enfermedad y la optimizacion preoperatoria
p p p
disminuye la incidencia de las PPC

4. • Estrategias efectivas para prevenir
complicaciones en el periodo postoperatorio son
pocas.
• La identificación de pacientes quienes tiene
factores de riesgo p
g para desarrollo de PPC y el
manejo de sus FR modificables es esencial

5. • INCIDENCIA
Pacientes a cirugía no cardiotorácica : 2-19%
Pacientes a cirugía cardiotorácica: 8-39%
Independiente del tipo de cirugía ---- aumentan la
estadía h
t dí hospitalaria
it l i

7. Factores de riesgo PPC
g
• Factores de riesgo preoperatorios
EPOC
Edad
Tabaquismo
HTP NYHA II
SAHOS
Desnutrición
• Factores de riesgo intraoperatorios
Sitio cirugía
BMND
Duración de l cirugía
D ió d la i í
Cirugía de emergencia

8. HISTORIA CLINICA
ADECUADA
EXAMEN
FISICO
PARACLINICOS
•Tabaquismo
•Exposición ocupacional
•Síntomas respiratorios
•Capacidad ejercicio limitada
•Enfermedades pulmonares
preexistentes
•Infecciones recientes
Infecciones
RIESGO DE PPC

10. Pruebas de función pulmonar
p
• Curva flujo volumen- espirometria
• DLCO
“Las pruebas de función
Las pulmonar
• Volúmenes pulmonares
deberían ser vistas como herramienta de
manejo para optimizar la función
?
pulmonar preoperatoria pero no como
medida de riesgo” VEF1
No hay limite inferior
riesgo
Cirugía torácica resección
Pneumonectomia- lobectomia

11. • Radiografías de tórax
• Comúnmente ordenadas en la evaluación
preoperatoria independiente de la enfermedad
p
preexistente

12. • Albumina sérica y BUN
lb
The ti
Th national veteran affairs surgical risk study
l t ff i i l i k t d
El mas fuerte predictor de mortalidad a 30
dias
Niveles < 3.5 g/dl
22-44% incidencia de PPC fue además
• “Un nivel de BUN < 8 o > 21
44
asociado con un incremento de complicaciones
pulmonares POP”

16. • Remisión a Neumología y /o PFP:
Indicaciones
▫ Hipoxemia y la necesidad de O2 domiciliario sin
etiología conocida
▫ HCO3- >33 o PaCO2 >50 en paciente con enfermedad
pulmonar que no h sido evaluada
l ha d l d
▫ Historia de falla respiratoria
▫ Plan de pneumonectomia
▫ Difícil identificación de la función pulmonar con
signos clínicos
▫ Determinación de respuesta a broncodilatador
▫ S
Sospecha d HTP
h de

17. Factores de riesgo relacionados con el
paciente
Asma
• Se sugiere el asma como factor de riesgo para PPC
PPC,
pero no ha sido confirmado con recientes estudios
• Continuar tto para alcanzar el mejor p
p j pico flujoj
personal antes de ser llevado a una cirugia electiva
Broncoespasmo: IOT
Los pacientes se benefician de B2 acción corta y
corticoide sistémico 5 días antes

18. • EPOC
Conocido como factor de riesgo independiente
g p
para el desarrollo de PPC después de cirugía
torácica o no torácica
• Severidad incrementa el riesgo
• Limitación d l fl j
i i ió del flujo
Incrementa el riesgo d arritmias
I t l i de it i

19. • Tabaquismo
• El 20 % de la población americana es fumadora
Es el factor de riesgo mas importante para
el desarrollo de EPOC y de muerte por
enfermedad pulmonar
La historia de tabaquismo incrementa el riesgo de
PPC y mucho mas en fumadores activos

20. • Edad
d d
>65 años: incrementa el riesgo de PPC en pacientes
llevados a cirugía no torácica
g
Hipertensión pulmonar
HTP + NYHA>2, historia de TEP, SAHOS
ICC descompensación
Isquemia miocardica
Arritmias
ECV
Falla
F ll respiratoria
i t i
Disfuncion hepatica
Necesidad de soporte inotropico o vasopresor

21. • HTP + Test caminata de 6 min (-): mayor
mortalidad
Ecocardiograma: derrame pericardio ,
crecimiento de aurícula derecha
Pobre
P b pronóstico POP
ó ti

22. • APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Ñ
Todos los pacientes que van a ser llevados a cirugía deberían
tener evaluación clínica de apnea obstructiva del sueño
Meoli et al: cuestionario para búsqueda de síntomas de AOS----
no ha sido validado como herramienta de screening
La prevalencia de AOS en la población de cirugía general : 1- 9%
La presencia de AOS se correlaciona con un incremento en la
morbimortalidad POP ::::: estudios?
El t t i t preoperatorio puede reducir l i id
tratamiento t i d d i la incidencia d PPC
i de
La temprana instauración del CPAP como tto

23. Otros factores de riesgo
Tipo de cirugía : factor independiente
Aneurisma aortica abdominal
Capacidad funcional
Cirugia de
Ci i d emergencia i
Factores independientes
Duracion de la anestesia
Alteracion del sensorio
ICC

24. Estrategias preoperatorias para
reducción del riesgo PPC
• Las intervenciones encaminadas a disminuir el
riesgo de PPC deberían iniciarse antes de la
cirugía y continuarse atraves de la misma y en el
POP

25. • Suspensión del cigarrillo
+ de 60 paquetes/año: 2x riesgo de PPC y 3x
riesgo de neumonía
12 horas de suspensión: P50 incrementa de 22.9 a 26.4 y
los niveles de carboxihb disminuyen de 6.5% a 1%.

26. • Cigarrillo: interfiere con la respuesta inmune
▫ Mejoria del accion fisiologica ciliar
▫ Actividad de los macrofagos
▫ Función de VA pequeñas
▫ Dismunicion en la produccion de esputo
p p
MINIMO 6 – 8 SEMANAS, INCLUSO MESES

27. Corticoide y B2 p p
preoperatorio
• Silvanus et al.
Tratamiento preoperatorio 5 dias, albuterol +
metilprednisolona
disminuye el riesgo de broncoespasmo durante la
IOT en pacientes con hiperreactividad bronquial

28. Anestesia y analgesia
g
• Algunos anestésicos y analgésicos, contribuye al
desarrollo de PPC: disminución del tono muscular
respiratorio, cierre de las VA. Y atelectasia.
• Ketamina es el unico anestesico NO atelectasia
nico anestesico:
intraoperatoria.
• Anestesia regional: solo si no son necesarias altas
dosis de ansioliticos o sedantes.
• PERO: NO SE HA ESTABLECIDO CLARAMENTE SI REDUCE PPC

29. • Anestesia general:
Agentes inhalados: muy favorables por la
característica de ser rápidamente eliminados
atraves de los pulmones.
La depresión respiratoria residual en el POP
p p
temprano es minima.
Ojo: atenúan la respuesta de vasoconstricción
hipoxica ----unidades de shunt intrapulmonar

30. • Opioides:
Menos efectivos que los volatiles
volatiles.
Depresion ventilatoria prolongada por su tasa
prolongada---
lenta de biotransformacion y eliminación.
MAYOR incidencia de bloqueo neuromuscular
residual con el uso de pancuronio, que con
p ,q
otros BNMND

31. Adecuado manejo del dolor POP , disminuye la
incidencia de atelectasias .
Ojo con los opioides depresión respiratoria
opioides….depresión respiratoria.

32. • En el POP:
▫ Mantener adecuado volúmenes pulmonares
(CRF)
▫ Mantener tos efectiva

33. Maniobras de expansión pulmonar:
▫ Ejercicios de respiracion profunda
▫ Incentivo respiratorio
▫ Terapia respiratoria
Previene complicaciones POP
p

34. Las maniobras de expansión pulmonar
Disminuyen el riesgo de atelectasia POP
Incrementan el volumen pulmonar
Evacuan secreciones

35. Terapia respiratoria+ drenaje postural
Disminuyen la incidencia de PPC
y
CPAP
SOLO , pacientes que no pueden realizar las
maniobras
Costos ??

37. BIBLIOGRAFIA