2. Índice
Introducción. 3
Objetivos. 3
Examen Médico Preventivo del Adulto. 3
Criterios de inclusión en el PSCV. 4
Factores de riesgo. 4
Riesgo cardiovascular. 5
Metas terapéuticas. 8
Organigrama de atención. 9
Fondo de ojo 10
Pie diabético 11
Protocolo de rescate de pacientes inasistentes 11
Flujogramas. 14
Bibliografía. 15
3. Introducción.
Las enfermedades cardiovasculares (ECVs) son la primera causa de muerte en Chile. El año 2006 fallecieron 24.087
personas por esta causa. Los principales componentes de la mortalidad cardiovascular (CV) son lasenfermedades
isquémicas del corazón y las cerebrovasculares, que dancuenta de aproximadamente dos tercios del total de las
defunciones.
El Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) es una de las principales estrategias del Ministerio de Salud para contribuir a
reducir la morbimortalidad asociada a las ECVs.
En nuestro CESFAM, durante el año 2011 tuvimos una población bajo control de 4219 usuarios, de los cuales, 2940
Pacientes HTA estuvieron compensados, lo que equivale a 77.9% de todos los pacientes hipertensos, y 458 pacientes
DM estuvieron compensados, lo que equivale a 33,1% de todos los pacientes diabéticos.
No obstante lo anterior, como CESFAM nos hemos propuesto como meta, cumplir con los criterios nacionales de
cobertura y manejo, lo cual nos obliga a no sólo mejorar la cobertura sino que también la compensación, es decir, una
cobertura efectiva.
Para poder cumplir con estos propósitos, hemos desarrollado esta guía que buscará mediante la implementación de
cambios y unificación de criterios, nos permitan alcanzar nuestro compromiso con la Comuna de Quinta Normal.
Objetivos
Definir los criterios de inclusióndel Programa de Salud Cardiovascular (PSCV).
Definir los tiempos y tipos de prestaciones durante la atención.
Optimizar las atenciones de los profesionales en (PSCV)
Mejorar y ampliar la cobertura efectiva de los pacientes bajo control en PSCV
Mejorar los niveles de compensación de los pacientes bajo control en PSCV
Lograr una baja de peso significativa en pacientes con sobrepeso y obesos.
Disminuir las complicaciones en los pacientes bajo control en PSCV
Examen médico preventivo del adulto. (EMPA)
El programa de salud cardiovascular comienza con la realización del Examen Médico Preventivo del Adulto o EMPA.
Este examen está destinado a la población mayor de 20 años, y tiene por objetivo detectar factores de riesgo
cardiovascular o patologías silentes y/o de inicio reciente, tales como Diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad.
Este examen descansa en tres pilares fundamentales:
Anamnesis
Examen físico
Exámenes de laboratorio.
Lo que se busca en este examen es:
Factores de riesgo
o Alcoholismo
o Tabaquismo
o Conductas sexuales de riesgo
Patologías silentes
o HTA
o DM
o Obesidad
o Dislipidemia
o Cáncer de mama
o Tuberculosis
o Cáncer cervico uterino.
Según el resultado del EMPA, se tomaran diferentes conductas, las que se mencionan a continuación.
4. Criterios de inclusión en el PSCV.
Los pacientes que deben ser ingresados al PSCV son los siguientes:
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus 1 o 2
• Dislipidemia
• Tabaquismo mayor de 55 años.
Los pacientes mencionados, al ser ingresados al PSCV, se les debe calcular el riesgo cardiovascular, el cual parte con los
factores de riesgo.
Factores de Riesgo Mayores
No modificables
• Edad y sexo: Hombre ≥ 45 años o mujer post-menopáusica.
• Antecedentes personales de enfermedad CV.
• Antecedentes familiares de enfermedad CV: sólo cuando éstos han ocurrido en familiares de 1er grado (madre,
padre o hermanos), antes de los 55 años en los varones y 65 en las mujeres.
Modificables
• Tabaquismo: fuma 1 o más cigarrillos al día.
5. • HTA: PA ≥140/90 mmHg en al menos tres controles.
• DM: glicemia en ayunas ≥126 mg/dL en al menos 2 ocasiones o glicemia casual
• ≥ 200 mg/dL asociada a síntomas clásicos.
• Dislipidemia: colesterol total ≥200 mg/dL o colesterol LDL ≥130 mg/dL o colesterol HDL<40 mg/dL y triglicéridos
(TGC)≥150 mg/dL.
Factores de Riesgo Condicionantes
• Obesidad: IMC ≥30
• Obesidad abdominal: circunferencia de cintura (CC) ≥88 cm en la mujer o ≥102cm en el hombre.
• Hábito sedentario: no realiza actividad física de intensidad moderada con una frecuencia de al menos 3 veces a
la semana, durante un mínimo de 30 minutos.
• Colesterol HDL< 40 mg/dL.
• TGC ≥150 mg/dL
Riesgo cardiovascular
Dentro del enfoque del programa se requiere la evaluación del riesgo cardiovascular.
Los niveles de riesgo cardiovascular se dividen en 4.
• Bajo: <5%
• Moderado: 5 a 9%
• Alto: 10 a 19%
• Muy alto: mayor o igual a 20%
Serán de muy alto riesgo los siguientes casos.
En este tipo de pacientes, no será necesario realizar la estratificación de riesgo, ya que una de las patologías antes
mencionadas es factor suficiente para ser considerado de muy alto riesgo, razón por la cual se debe iniciar tratamiento
con estatinas de forma inmediata independiente que haya dislipidemia o no.
Para los demás casos, se requiere la utilización de tablas de estratificación de riesgo cardiovascular.
7. Para calcular el riesgo, se utiliza la suma de los factores expresados en las tablas.
La presencia de alguno de los siguientes factores que No se encuentran en la tabla, sin considerar cuántos sean, sólo
suman un 5 % de riesgo al calculado en la tabla:
• Antecedentes familiares 1er grado de cardiopatía coronaria o AVE prematuro
• Tratamiento antihipertensivo
• Obesidad central
• triglicéridos (≥150 mg/dl)
• proteína C-reactiva, fibrinógeno, homocisteína, apolipoproteína B óLp(a), hiperglicemia en ayunas o intolerancia
a la glucosa
• Microalbuminuria en diabéticos
Ejemplo.
Hombre, fumador, colesterol total 240, edad de 70 años, presión arterial 164/102, triglicéridos en 200 mg/dl. sin otros
antecedentes, está clasificado como paciente de alto riesgo
Razón: este paciente tiene 17 puntos, pero al tener los TG mayor a 150, se suman 5 puntos más, es decir, 17 + 5 = 22
puntos.
Se define como nefropatía diabética establecida una excreción dealbumina mayor o igual a 300 mg/día, lo que equivale
a una razónde albúmina/creatinina ≥300 mg/g (mg de albúmina por gramo decreatinina urinaria). Este nivel de
nefropatía diabética tiene un mejor nivelde predicción de mortalidad total, mortalidad cardiovascular,
morbilidadcardiovascular e insuficiencia renal terminal que la microalbuminuria.
Frente a una nefropatía diabética establecida que se acompañade presión arterial sobre 140/90 mmHg, la razón de
mortalidad estandarizada aumenta 2 a 8 veces en personas con diabetes tipo 2.
8. Metas terapéuticas.
Dentro de la metas epidemiólogicas que debe cumplir el programa está la de aumentar la cobertura efectiva de los
pacientes, es decir, aumentar el número de pacientes bajo control pero al menos el 52% de ellos deben estar
compensados cuando son diabéticos y el 68% cuando sean hipertensos.
Los niveles de compensación descritos en las tablas estarán en directa relación con el RCV.
Control cardiovascular.
Para el ingreso al PSCV se deberá fijar un tiempo de atención. En el caso de los ingresos, deberá ser de30 minutos, y los
controles de 20 minutos.
Siempre el ingreso deber ser con exámenes, razón por la cual los integrantes del equipo, ya sea en su derivación o al dar
la hora, deberán preocuparse que traigan los exámenes.
NO se puede calcular el RCV sin exámenes a menos que sea muy alto por los antecedentes.
Al momento del ingreso se deberá derivar en caso de pacientes diabéticos a fondo de ojo y a podóloga, independientes
del RCV.
Si es un paciente diabético u obeso, es ideal que sea derivado para una atención con nutricionista en dos ocasiones, una
en menos de 30 dias para evaluación y educación, y una segunda oportunidad según el RCV para evaluar el impacto de
las medidas adoptadas.
Una vez establecido el ingreso al PSCV, se deberán fijar los controles, los cuales también dependerán del RCV.
Los FR alto o muy alto siempre se controlaran cada tres meses, (máximo cada 4 meses según realidad del equipo) una
vez por profesional.
Si son de bajo o moderado RCV, los controles pueden ser cada seis meses.
9. Es fundamental señalar que si el paciente se encuentra descompensado, se puede citar por morbilidad las veces que sea
necesario ADEMAS de mantener el flujograma respectivo de atención. La idea de los controles por morbilidad es lograr
ajustar las medidas terapéuticas necesarias y asi alcanzar una compensación optima de la patología del paciente.
Punto aparte será en el caso de los diabéticos que tengan una HB glicosilada mayor a 9 % para efectos de necesidad de
tener un control no superior a tres meses para evaluación o requerimiento de insulinoterapia según guía clínica MINSAL
vigente.
Las recetas serán crónicas, las cuales serán emitidas por el médico y hasta que dicho profesional no realice cambios en
rayen, se considerara como válida en el transcurso completo del flujograma, considerando que un paciente se
encontrará al dia cuando ha acudido a todos sus controles.
Organigrama de atención.
El siguiente es un organigrama de atención desde que el paciente es diagnosticado hasta que se deriva para un control.
Paciente es diagnosticado por médico por Hipertensión arterial, dislipidemia o diabetes mellitus.
1) Se hace notificación GES
2) Se inicia tratamiento además de solicitar exámenes generales básicos: hemograma, bioquímico, orina completa,
electrocardiograma, hemoglobina glicosilada y microalbuminuria (pacientes diabéticos).
3) Se cita a control en un mes con exámenes con médico, con hora de ingreso al PSCV. Durante el control, se
deberá anotar el ingreso a programa tanto en rayén como en la hoja de estadísticas. Si es paciente diabético se
pedirá fondo de ojo, así como también será derivado a la podóloga.
• La hoja de estadísticas será el respaldo que se deberá traspasar a un cuaderno de ingresos (y también de
egresos) cuando un paciente sea incorporado al programa, información que será fundamental al
momento del censo. Al momento de anotar el diagnostico, colocar ingreso por XX.
4) Paciente con bajo o moderado RCV, se citaran cada seis meses.
5) Paciente con RCV alto o muy alto, se controlaran cada tres meses.
6) Dentro del segundo control médico, se deberá realizar en los pacientes diabéticos mediante rayen, el Qualidiab.
7) Enfermeras y nutricionistas podrán replicar recetas del programa en pacientes compensados.
8) El orden de derivación será siempre Médico, nutricionista y enfermera, siendo esta última la que pedirá los
exámenes de control siguiente.
• Para los ingresos, en obesos y diabéticos, el control con nutricionista será doble, uno en menos de 30
dias de haber sido visto por médico y otro control por RCV.
9) En caso que se detecte una descompensación y requiera ser evaluada por un profesional a la brevedad, esto se
hará dentro de morbilidad sin perjudicar el control respectivo.
De manera local, entenderemos pacientes compensados a aquellos que:
Si son hipertensos, su presión arterial al momento del control sea menor a 140/90 mmHg.
Si son diabéticos, deberán tener una hemoglobina glicosilada menor a 7%.
Resumen de los cambios aplicados.
10. Riesgo bajo y moderado: control cada 6 meses. Autorización de enfermeras y nutricionistas para replicar recetas
por dicho periodo de tiempo.
Riesgo alto y muy alto: control cada 3 meses. Incorporación de nutricionistas por sector.
Si se pierde un control se repite hora con el profesional que corresponda, no con otro.
Atraso del 50% del tiempo de la atención o más por parte del paciente, es causa de cambio de hora
VFG <45 ml/min + DM II + pacientes >60 años: referir a nefrología
Estrategia de control de fondo de ojo y Evaluación de pie diabético.
Dentro del Programa de Salud cardiovascular (PSCV), la atención de los pacientes diabéticos requiere fundamental
importancia al considerar el daño microangiopatico que produce la hiperglicemia sostenida en el tiempo.
Dentro de este daño, la neuropatía y nefropatía diabética son las principales causas de invalidez, razón por la cual el
control del pie diabético y el fondo de ojo son herramientas imprescindibles en los controles.
Para el respaldo de la información de los controles realizados, se requiere distinguir entre lo ideal y nuestra realidad
local.
Como CESFAM Garín, nos encontramos inmersos en una serie de cambios que están orientados a mejorar el manejo de
los programas informáticos existentes, tanto para el respaldo de los controles como para la evaluación de los programas
en los CENSOS semestrales y registros mensuales.
Dado lo anterior, nos referiremos a lo que sucede hoy en día en nuestro CESFAM, considerando que al cambiar, por
ejemplo la ficha electrónica, las estrategias mencionadas en este apartado deberán ser re-evaluadas.
Dado que tenemos el sistema informático RAYEN, el ingreso de la información deberá ser de la siguiente manera.
Fondo de ojo.
Los exámenes de fondo de ojo se están realizando en la UAPO. No obstante, existen al menos dos médicos en el
CESFAM que cuentan con la capacitación de Fondo de Ojo y que pueden realizar esta prestación en caso de ser
necesario, aunque en caso de salir alterado, el paciente deberá ser derivado a un oftalmólogo para confirmación
diagnóstica y tratamiento.
Cualquiera que sea la forma de evaluación (CESFAM o UAPO), se deberá emitir un informe el cual deberá ser
entregado al profesional al momento del control del PSCV.
Al momento del ingreso del informe a la ficha clínica, en Rayen, se deberá abrir la pestaña “formulario clínico”
localizada perpendicularmente a la derecha de la pantalla, posteriormente seleccionar examen, fondo de ojo y
llenar.
Una vez abierto, se deberá llenar lo solicitado y posteriormente seleccionar guardar.
El resultado del informe original deberá ser colocado en la cartola del paciente.
11. Pie diabético.
Respecto a la evaluación del pie diabético, se deberá realizar el mismo procedimiento
Ir a formulario clínico, posteriormente ir a evaluación (cuestionario), pie diabético y finalmente llenar.
En caso que la prestación se haga en la sala de procedimiento, se deberá contar con un computador conectado a
internet, además de tener una agenda en la cual el prestador esté debidamente identificado, lo mismo que la
prestación a realizar.
Se deberá emitir un informe el cual deberá ser anotado en la cartola del paciente.
En la medida que el sistema informático de respaldo de la información sea perfeccionado, no será necesario anotar
tanto en la ficha como en la cartola. Sin embargo, es necesario destacar que la única información válida es la que se
encuentra anotada en la ficha médica.
Protocolo de rescate de inasistentes al programa de salud cardiovascular
CESFAMGarin.
Objetivo.
Protocolizar las estrategias y actividades conducentes a rescatar a los pacientes inasistentes a los controles del Programa
de Salud Cardiovascular. (PSCV)
Estrategias.
Las atenciones del PSCV son programadas y rara vez espontáneas. Al ser agendadas, se identifica claramente la
prestación a realizar durante la atención.
Se proponen dos estrategias de rescate, una a cargo del equipo territorial, y otra a cargo del equipo de farmacia.
Equipo territorial.
En caso de presentarse una inasistencia, el profesional a cargo de la prestación deberá en su hoja de estadística diaria
anotar el RUT del paciente, su nombre, seguido de “HTA, NSP”, “DM, NSP”, “DLP, NSP”, o “Mixto, NSP” que para efectos
prácticos del equipo significará:
HTA, NSP: hipertensión arterial, no se presenta
DM, NSP: diabetes mellitus, no se presenta
DLP, NSP: dislipidemia, no se presenta
MIXTO, NSP: diabetes mellitus e hipertension arterial, no se presenta.
Al entregar la hoja de estadísticas, el administrativo a cargo deberá al momento de transcribir la hoja, anotar en un libro
de registro de inasistencia en Excel, el RUT y nombre del paciente, diagnóstico de la prestación no realizada, fecha en la
cual no se presenta, profesional a cargo de dicha prestación.
12. RUT NOMBRE FECHA DIAGNOSTICO 1 DIAGNOSTICO 2 RESCATE 1 RESCATE 2 RESCATE 3
Dentro de la casilla de rescate se anotara la fecha en la cual se inicia el rescate o contacto con el paciente, anotando las
observaciones del caso. Deberá llevar el día, la hora y el nombre o cargo de la persona responsable del contacto.
RUT NOMBRE FECHA DIAGNOSTICO 1 DIAGNOSTICO 2 RESCATE 1 RESCATE 2 RESCATE 3
15 de
agosto 16 de agosto
2012, 10:00 2012, 12:00
horas. Se hrs. Se lleva
10 de agosto realiza citación a
2012, 14:30 llamado domicilio,
horas. se telefónico, paciente no
realiza llamado paciente no existe en
telefónico, existe en domicilio
teléfono dicho informado en
cortado. número. la ficha. EU
13.679.248-K Juan Perez 1/08/2012 HTA DM TensGonzalez. ADM. Soto Tapia. .
Según la realidad local de cada equipo, se deberá hacer el intento de re-agendar al paciente dentro del primer mes de la
inasistencia.
Equipo de farmacia.
Cada vez que un paciente es citado a control del PSCV, el profesional a cargo de la prestación deberá anotar en la libreta
de controles del CESFAM el mes del próximo control.
Hay que recordar que los controles se realizan de acuerdo al riesgo cardiovascular, razón por la cual existirán pacientes
que serán citados dentro de los primeros tres meses o dentro de los próximos seis meses según su riesgo cardiovascular.
Una vez que el paciente se retira del box de atención, deberá dirigirse al módulo de atención de su equipo territorial,
donde el administrativo le anotará la fecha exacta del próximo control.
Existen casos en los cuales no hay agenda lista y se le pide al paciente que regrese en un momento posterior a pedir la
hora. No obstante, debiera estar anotado el mes en el cual el profesional considera que el paciente deberá volver.
Esto último es importante ya que el equipo de farmacia deberá al momento de entregar los fármacos “crónicos”,
solicitar la libreta de controles del paciente y revisar la fecha del último control.
Si se encuentra anotada la fecha exacta del control y el paciente no asistió, este deberá ser derivado a su equipo
territorial donde se le dará la hora para un nuevo control. Una vez que tenga dicha hora, volverá a la unidad de farmacia
para que le entreguen los medicamentos. Los fármacos deberán ser entregados calculando la prescripción exacta de la
receta.
En caso que se encuentre el mes pero no la fecha de la atención, se deberá seguir el mismo procedimiento anterior. La
idea es generar un flujograma que permita utilizar de la mejor forma de los recursos.
13. Bajo ningún concepto se podrá condicionar la entrega de los fármacos a la asistencia, pero se deberá educar al paciente
que los controles permiten saber si el paciente se encuentra compensado o no, y si es necesario realizar algún ajuste o
cambio en la terapia empleada hasta ese momento.
En caso que un paciente se niegue asistir a los controles, deberá solicitar hora a médico cuando la receta haya espirado,
es decir, cuando haya perdido la vigencia según lo expresado por el profesional al momento de elaborar el documento
en base al riesgo cardiovascular del paciente. (esta lógica prima para cualquier documento, que tiene vigencia sólo por
un tiempo determinado).
14. Flujograma.
El control por nutricionista es doble, uno en menos de
30 dias, y otro control según RCV, solo al ingreso.
15. Bibliografía
1. Guías clínicas MINSAL 2002. Reorientaciones de los programas de Hipertensión y diabetes.
2. Guías clínicas MINSAL 2010. Implementación del enfoque de riesgo en el Programa de Salud Cardiovascular
