2. Sindrom Mielodisplastik
Sindrom mielodisplastik : sekelompok penyakit
neoplastik pada sel induk hemopoietik multipoten
yang ditandai oleh meningkatnya kegagalan sumsum
tulang dengan kelainan kuantitatif dan kualitatif di
ketiga jalur sel mieloid.
Block dkk (1953) mengenalkan istilah preleukemia
FAB (French-American-British) pada tahun 1976
mengenalkan dengan istilah Myelodysplastic
syndrome (MDS).
2
3. sindrom mielodisplastik … 2
Myelo-
Myelo-
CMML hypocellur Aplastic
prolipe-
prolipe- MDS/MPD MDS MDS,
ratif JMML PNH anemia
disorder RAEB-
RAEB-t
AML with
Dysplasia
AML
Kelainan MDS dan kelainan hematologi klonal lainnya
3
4. sindrom mielodisplastik … 3
sumsum tulang selularitas normal
/ meningkat
Hemopoiesis
sitopenia Ciri Khas MDS inefektif
>50% sel gambaran displastik
(diseritropoiesis,disgranulopoiesis,
dismegakariopoiesis).
4
5. sindrom mielodisplastik … 4
Penderita sindrom mielodisplastik diperkirakan
10.000 sampai 20.000 kasus baru setiap tahun di
Amerika Serikat, meningkat sesuai peningkatan umur
populasi.
Pada populasi umur > 70 tahun, insidennya 15 kasus
per 100.000 populasi/tahun.
5
6. Patogenesis MDS
Inherited
Kerusakan Myeloid stem cell
Acquired DNA
Peningkatan Myelodisplastic
apoptosis clone
Kelainan
Kerusakan mikroenvironment
sistem imun sumsum tulang
Myelodisplastik
Peningkatan syndrome
angiogenesis
Genetik sekunder
dan kelainan epigenetik
Acute myeloid
leukemia
6
7. patogenesis... 2
Tabel 1. Kelainan sitogenik pada MDS
Kelainan MDS karena
MDS primer
sitogenik terapi
All over 40 – 70% 80 – 90%
-5 / del (5q) 10 – 20%
90% -5 atau -7
-7 / del (7q) 5 – 10%
+8 10% 10%
-Y 10%
17 p- 7%
del (20q) 5%
t(11q23) 5 - 6% 3%
Komplek kariotipe 10 – 20% 90% 7
8. Diagnosis
Sindrom mielodisplastik merupakan diagnosis eklusi
dari kelainan produksi satu atau lebih komponen
seluler darah.
Pemeriksaan untuk mencari kausa kelainan
dilakukan dengan :
1. Hitung darah lengkap dan hitung jenisnya,
2. Hapusan darah tepi,
3. Aspirasi atau biopsi sumsum tulang,
4. Sitogenik sumsum tulang,
8
9. diagnosis … 2
5. Flow sitometri darah tepi untuk CD55, CD59,
dan petanda limfosit,
6. Pengecatan sumsum tulang untuk melihat
persentase sel CD34+,
7. Pemeriksaan status B12, asam folat,
methylmalonil CoA dan homosisteine,
8. Tes HIV,
9. Pemeriksaan logam berat,
10. Tes kromosom.
9
10. diagnosis … 3
Displasia pada seri meiloid didefinisikan sebagai :
Seri granulosit
Neutrofil hipersegmented, hiposegmented, Neutrofil
hipogranular dan granul dimorfik
Seri eritroid
Prekusor eritroid binukleated, Eritroid nuclear budding,
Eritroid nuclear strings, Ringed sideroblast pada
pengecatan besi prussian blue
Seri megakariosit
Gambaran nukleus hiposegmented, megakariosit
hipersegmented, Ballooning of the platelets
10
12. diagnosis … 5
Gambar 7. Sumsum tulang, menunjukkan
mononuklear abnormal, megakariosit khas
sindrom 5q-
12
13. diagnosis …6
A B
Gambar 9A. BM pada RARS, Gambar 9B. BM pada RARS,
tampak hiperselular dengan tampak hiperselular dengan
pengecatan Giemsa pengecatan Prussian blue
13
14. diagnosis … 7
Gambar 10. Ringed sideroblast Gambar 11. Pengecatan PAS, Gambar 12. Pengecatan PAS,
menunjukkan menunjukkan diseritropoiesis
mikromegakariosit dengan dengan normoblas trinukleate
sitoplasma yang difus dan dan granular kasar pada
beberapa granul kasar. proerithroblast.
14
15. diagnosis …8
Persentase blast di sumsum tulang
< 30 % ≥ 30%
BM: blast > 20 % AML
DT : blast > 5% YA
RAEB-t
Monosit > 1x 109/L YA
CMML
BM:blast > 5% DT:blast > 1%
YA
RAEB
Eritroblast dengan
cincin sideroblast > 15% YA
RARS
TIDAK
Anemia refrakter
Alur Diagnosis MDS menurut FAB
15
16. diagnosis …9
RA RCMD-
RCMD-RS
Menurut RAEB I dan
RARS WHO RAEB II
RCMD Sindrom 5q-
5q-
Mielodisplasia
tidak dapat diklasifikasi
16
17. diagnosis… 10
• Perbandingan klasifikasi MDS menurut FAB dan WHO
Tabel 2. Perbandingan klasifikasi MDS.13,15
WHO Displasia
FAB
RA (unilineage) eritropoietik
RA sindrom 5q- eritropoietik
RCMD 2 – 3 lineage
RARS RARS (unilineage) eritropoietik
RCMD-RS 2 – 3 lineage
RAEB RAEB-1 1 – 3 lineage
RAEB-2 1 – 3 lineage
RAEB-t AML
CMML MDS/MPD- MDS-U 1 lineage
17
18. diagnosis... 11
Sumsum tulang :
selularitas biasanya meningkat,
ringed sideroblast ditemukan pada kelima tipe FAB yakni
>15%,
normoblas pada anemia refrakter dengan ringed
sideroblast,
normoblas berinti banyak ,
ditemukan sel-sel yang sulit diidentifikasi apakah sebagai
mielosit agranular, monosit, atau promonosit,
megakariosit abnormal (mikronuklear/ binuklear kecil/
polinuklear.
18
19. Tabel 3: Diagnosis banding sindroma mielodisplastik
Smear /
Gambaran Klinis Pemeriksaan
Diagnosis pathology
Defisiensi Gangguan mental, Hipersegmentasi Serum B12
Vit. B12 parestesia, glositis, usia neutrofil, rendah,
lanjut, riwayat malabsorbsi makrositosis, peningkatan
hiperselular LDH dan
sumsum tulang bilirubin
Defisiensi Usia lanjut, peminum Sama dengan peningkatan
Folate alkohol, depresi, tidak ada defisiensi B112 homocysteine,
gejala neurologi penurunan folate
Anemia otosomal resesive, pada Makrositosis, Pemeriksaan
Fanconi anak atau usia lanjut, sitopenia, kromosom
anggota keluarga yang hiposelular
lain ada yang menderita, sumsum tulang
disertai kelaian hematologi
lain atau solid malignansi,
19
dan kelainan anatomi
20. lanjutan tabel 3: diagnosis banding MDS
Smear /
Gambaran Klinis Pemeriksaan
Diagnosis pathology
Anemia Hiperbilirubin, Anisositosis, Tes lisis asam.
diserithropoeitik hemolisis, poikilositosis, Tes genetik direk.
kongenital kelelahan, kelainan basofilik stippling,
multipel dengan eritroblas
kesulitan diagnosis. sumsum tulang
dengan binukleat
eritroblas
Anemia MCV,MCH,MCHC, Hipokromik protoporpirin
sideroblas dan transferin anemia, eritrosit bebas,
herediter rendah,peningkatan peningkatan besi analisa mutasi
ferritin,responsif sumsum tulang, gen
terhadap piridoxine, cincin sideroblas
kelebihan besi
Paparan logam Riwayat pekerjaan, Pansitopenia, Pemeriksaan
berat perubahan status hiposelular logam berat
mental, gejala GI sumsum tulang
20
21. lanjutan tabel 3: diagnosis banding MDS
Gambaran
Smear / pathology Pemeriksaan
Diagnosis Klinis
HIV Faktor resiko, Kadang nampak sitopenia, Pemeriksaan
infeksi makrositosis,trombositopenia HIV,
oportunistik otoimun, megaloblastosis penghitung-an
dan displasia sumsum tulang CD4, viral load
Anemia Gejala yang Pansitopenia, hiposelular Rule out penye-
aplastik berhubungan sumsum tulang bab persentase
idiopatik dengan CD34+ dari
sitopenia prekusor
sumsum tulang
Paroksimal Trombosis, Kadang ada sitopenia/ CD55,CD59
nokturnal Budd-Chiari, pansitopenia, sumsum tulang darah tepi
hemoglobi hemolisis normal – aplastik anemia;
nuria bisa menjadi MDS/AML, bisa
akibat terapi AA
21
22. lanjutan tabel 3: diagnosis banding MDS
Gambaran Klinis Smear / pathology Pemeriksaan
Diagnosis
Atipikal CML Splenomegali, infiltrat Leukositosis, tidak BCR-ABL
ekstra-medular, respon ada basofilia, negatif
jelek terhadap terapi, hiperseluar sumsum
perubahan menjadi tulang dengan
AML eritroid displasia
Parvovirus Gejala mirip influensa, anemia, dapat Parvovirus
B19 rash,arthralgias/ menyerupai aplasia IgM/IgG titer,
arthritis, infeksi eritema sel darah merah, PCR untuk
pada anak, penurunan sumsum tulang parvovirus
sistem imum dan dengan giant B19
pasien dengan anemia pronormoblas
hemolitik
22
27. TERAPI
Terapi yang diberikan meliputi :
Terapi suportif : transfusi sel darah merah,
pemberian antibiotik, faktor pertumbuhan
hemopoietik
Terapi khelasi besi
Terapi imunosupresif
Khemoterapi dosis rendah
Khemoterapi intensif
Transplantasi otologus
Transplantasi alogenik
27
28. terapi … 2
Tujuan terapi :
Kontrol gejala
Meningkatkan kualitas hidup
Memperbaiki daya tahan hidup
Menurunkan progresifitas ke akut mielogenus
leukimia
28
32. Figure 8.5 Seventy year old woman with refractory anaemia with
excess blasts in transformation showing improvement in leukaemic
skin deposits after course of low dose cytosine arabinoside
32
33. Platelet clumping (pseudothrombocytopenia). Large platelet
clumps on the blood smear from a 21-year-old asymptomatic woman.
The hematology analyzer reported a platelet count <11,000/L.
Specimen anticoagulated with citrate showed a normal platelet count.
33
35. a Dysmegakaryopoiesis in MDS. b Mononuclear megakaryocytes
Relatively small disk-forming megakaryocytes (1) (frequent in 5q-syndrome).
and multiple singular nuclei (2) are often seen.
35
36. d Iron staining of the bone marrow
c Dyserythropoiesis. Particularly striking is the coarse
(Prussian blue) inmyelodysplasia of
nuclear structure with very light gaps in the chromatin the RARS type: dense iron granules
(arrow 1). Some are megaloblast-like but coarser (arrow2). forming a partial ring around the nuclei
(ring sideroblasts).
36
37. Gambar 9. Pengecatan Prussian-blue (reaksi Perls) pada aspirat
sumsum tulang, menunjukkan cadangan besi. A:normal; B:tidak
ada cadangan besi; C:peningkatan; D:sangat meningkat. 37
38. Klasifikasi penyakit mielodisplastik pada anak (tahun 2000)
I. Penyakit mielodisplatik/mieloproliferatif :
Leukemia mielomonositik juvenile (JMML)
Leukemia mielomonositik kronik (CMML)
Leukemia mieloid kronik BCR-ABL negatif (Ph- CML)
II. Penyakit Down Sindrom
Transient abnormal myelopoiesis (TAM)
Leukemia mieloid pada down sindrom
III. Sindrom mielodisplastik (MDS)
Sitopenia refrakter (RC), blas di darah tepi <2% dan di
sumsum tulang <5%
Anemia refrakter dengan kelebihan blas (RAEB), blas di
darah tepi 2-19% atau di sumsum tulang 5-19%
RAEB dalam transformasi (RAEB-T), blas di darah tepi atau
di sumsum tulang 20-29%.
38
39. • Anomalies are morphologic deviations that are not
sharply distinguished from the normal range of
variation, for example hypertelorism.
• Dysplasia is a generalized or locally occurring
microscopic textural disturbance that only reaches its
final degree of severity after puberty, for example
skeletal dysplasia.
Note: A malformation is a morphologic change in one or more
organs occurring during intrauterine development that lies
beyond the range of variation typical of the species.
39
