7. Trattamento pre- operatorio del paziente anziano Trattare e migliorare lo stato psicologico, medico, pre - operatoriamente; migliorare il risultato e ridurre la possibilità di complicanze Nella valutazione iniziale, considerare farmaci, altre diagnosi, attività fisica abituale, grado di indipendenza, stato mentale Valutare il paziente per alterazioni causate da: - Presenza di disordini multipli - Relativa inattività - Confusione - Difficoltà nelle relazioni medico-paziente - Alta soglia del dolore - Alterata prevalenza e storia dei disordini naturali Porre particolare attenzione alle alterazioni delle funzioni cardiovascolari, polmonari, e renali correlate all’età Preparare psicologicamente il paziente rassicurandolo Assistere il paziente e la sua famiglia nella pianificazione alla convalescenza Paziente chirurgico “anziano”

8. Trattamento intra- operatorio del paziente anziano Il trattamento intra-operatorio nel paziente anziano, concerne il tipo di posizione, anestesia ed il rischio di ipotermia Posizione: Limitare la possibilità di motilità del paziente, in particolare limitare l’iperestensione del collo e della testa Prestare attenzione alla particolare fragilità della pelle dell’anziano Anestesia: i paziente anziani sono ad alto rischio per instabilità emodinamica, sfavorevole rapporto tra richiesta e supporto di 0 2 al miocardio, problemi respiratori postoperatori ed alterazioni dello stato mentale Considerare la possibilità di anestesia epidurale, locale, subaracnoidale Ipotermia: controllare la temperatura della stanza Minimizzare l’esposizione della superficie corporea Riscaldare i fluidi i.v. e i gas ventilatori Usare dispositivi per riscaldare attivamente. Paziente chirurgico “anziano”

9. Trattamento post- operatorio del paziente anziano Fornire appropriate cure per la respirazione, monitorizzare accuratamente lo stato cardiovascolare, e incoraggiare una precoce ripresa dell’attività fisica Stabilire un programma per migliorare la capacità del paziente a svolgere le attività quotidiane. Massimizzare e mantenere le conoscenze acquisite attraverso valutazione e simulazione continua Insegnare allo staff a fornire ai pazienti linee - guida comportamentali. Aiutare il paziente a ottenere e mantenere la continenza Massimizzare la mobilità Paziente chirurgico “anziano”

10. Un esempio estremo Analisi di ricovero ospedaliero in paziente in pazienti ultra novantenni (medici e chirurgici) Tipo di Diagnosi Divisioni Ortopedica 15% Cardiovascolare 15% Gastrointestinale 14% Respiratoria 13% Dermatologica 9% Ematologica 6% Neurologica 4% Oftalmologica 4% Metabolica 3% Psichiatrica 3% Altre 15% Paziente chirurgico “anziano”

11. Casi chirurgici 42% (in Urgenza 69% ) (Day Surgery 29%) (Mortalità 5%) Casi medici 40% (mortalità 12%) Altre Specialità 18% Paziente chirurgico “anziano”

12. Valutazione del rischio Programmazione della convalescenza Impegno nel Follow-up (paziente, famiglia, medico) Paziente chirurgico “anziano”

14. Condizione fisiologica neonatale Condizione fisiologica “di crescita” Paziente chirurgico “età pediatrica”

17. CHIRURGIA PEDIATRICA Condizioni fisiologiche del neonato (a termine, non a termine) Metabolismo “Idrico” - l’acqua rappresenta 70-80% del corpo - graduale decremento del contenuto globale ed extracellulare - concomitante incremento nel comparto intracellulare - caratteristiche escretive e di concentrazione nella clearance renale neonatale Paziente chirurgico “età pediatrica”

18. Clearance renale neonatale - neonato 2-4 cc/Kg/ ora - bambino 1-2 cc/Kg/ora - adulto 0,5-1 cc/Kg/ora Equilibrio Idroelettrolitico Richiesta di liquidi Prematuro 120 -150 cc/Kg/24 h Neonato 100 cc /Kg/24 h Bambino>10 Kg 1000 cc /Kg/24 h Paziente chirurgico “età pediatrica”

21. Alcuni schemi di comportamento Neonato con distensione addominale, mancata espulsione del meconio, o vomito biliare Esame Obiettivo Addominale ed esplorazione Rettale Rx Addome Doppia Bolla Evidente Diagnosi di Atresia Duodenale Qualche ansa distesa con livelli idro-aerei Trasferire il neonato in ICU con SNG o tubo orogastrico e liquidi I.V. Clisma con Bario Reperto: Microcolon Reperto: colon normale o piccolo dilatato Altri Reperti Diagnosi di atresia intestinale Diagnosi di malattia di Hirschsprung Diagnosi di malrotazione, ileo da meconio, enterocolite necrotizzante, ano imperforato Preparare per intervento chirurgico Paziente chirurgico “età pediatrica”

22. Alcuni schemi di comportamento Neonato con difficoltà respiratorie Passaggio del tubo nasogastrico difficile Eccessiva salivazione Normale salivazione Passaggio del tubo nasogastrico facile Rx torace, Ecocardiografia, ed altre indagini La punta del SNG è in torace, addome disteso, con gas nell’ileo Aree cistiche a livello del lobo sinistro inferiore del polmone Anse intestinali in torace Diagnosi di Atresia Esofagea con fistola tracheoesofagea Diagnosi Ernia diaframmatica Diagnosi malattia cistica del polmone Preparare per intervento chirurgico Paziente chirurgico “età pediatrica”

23. Alcuni schemi di comportamento Paziente tra 5 e 14 anni presenza dolore addominale, febbre, e leucocitosi Stabilire la diagnosi preoperatoria. La diagnosi più verosimile è: - Appendicite - MIC Meno probabili: - Ulcera perforata - Pancreatite - Diverticolo di Meckel - Intussuscezione - Malattia infiammatoria pelvica - Rottura di cisti ovarica Le cure postoperatorie includono supporto generale, somministrazione d fluidi, e di antibiotici Attenzione alle complicanze: - infezione della ferita - Fistola enterocutanea - Ascesso intra-addominale - Malnutrizione Paziente chirurgico “età pediatrica”

24. Alcuni schemi di comportamento Appendicite: la più comune causa di laparotomia in urgenza per tutte le età Alta percentuale di laparotomie negative Decremento delle complicanze Etiologia: Ostruzione per coprolita, iperplasia linfatica, tumore carcinoide, ecc. Diagnosi: Dolore classicamente con insorgenza in zona periombelicale, in poche ore alla fossa iliaca destra. Attenzione alle variazioni anatomiche dell’appendice. Vomito di solito dopo il dolore. Alterazioni dell’alvo Esame Obiettivo: Blumberg Mc-Burney Diagnostica: Ecografia Test di laboratorio Paziente chirurgico “età pediatrica”

25. Appendicite Trattamento: Appendicectomia “Open” “ “ “ Laparoscopica” Complicanze: In decremento: ascessi addominali, ostruzione intestinale, sepsi, infezione della ferita Considerazioni: Un errore diagnostico dal 10 al 15% può essere accettabile, quando si considera il rischio di un’appendicite e le sue complicanze. Un'attenta valutazione del quadro clinico, coadiuvato ma non basato sugli esami di laboratorio, possono far diminuire la chirurgia non necessaria Alcuni schemi di comportamento Paziente chirurgico “età pediatrica”