Síndrome de Cushing y Enfermedad de Addison o Insuficiencia corticosuprarrenal

1. Hospital Dr. Enrique Cabrera
Universidad Anáhuac México Norte
Endocrinología
.Ana Bertha Gutiérrez Llamas.

3.  Situadas
en el retro peritoneo
 Superior y posterior del riñón
 10 gramos
 40 a 60 mm de longitud,20 a 30 mm de ancho y
2 a 8 mm de grosor

4.  Su
irrigación arterial la forman ramas de tres
orígenes diferentes:



la arteria diafragmática
la aorta
la arteria renal.

5.  Corteza



: 80-90% de la glándula
Capa glomerular
Capa fascícular
Capa reticular
 Médula:
10-20% de la glándula

6.  Compuesta


por dos porciones
Corteza  Mesodérmico
Médula  Ectodérmico.

7. Seis semanas:
primordio
mesodérmico
de la corteza
fetal
Siete semanas
Llegan las células
de la cresta
neural
Recién nacido que
muestra una corteza
fetal y dos zonas de la
corteza permanente
Ocho semanas:
Aparece la corteza
definitiva que
empieza a encapsular
la médula
Un año, la
corteza fetal
casi ha
desaparecido
Etapas avanzadas
de encapsulación
de la médula por
la corteza
4 años, La
corteza fetal ha
desaparecido

8. Medula suprarrenal
Produce catecolaminas
Noradrenalina en un 20
%
Adrenalina en un 80%
Estimulación del Sistema
Nervioso Parasimpático
Está regulada por el cortisol

9. Corteza
suprarrenal
Glomerular
Fascicular
Reticular

10. Glomerular
Fascículo
Reticular
• Productora de mineralcorticoides
(aldosterona)
• Produce
glucocorticoides
(cortisol)
• Produce andrógenos
(hormonas sexuales)

13.  El
síndrome de Cushing se produce como
resultado de la exposición crónica al
exceso de glucocorticoides.
Harvey William Cushing

14.  La
mayoría de los casos se debe al consumo
de glucocorticoides terapéuticos en dosis
altas, y en menor proporción a lesiones
tumorales hipofisarias, adrenales o en otras
localizaciones ectópicas

15.  Entidad
poco frecuente 0,7 a 2,4 por un
millón de personas por año

> prevalencia en mujeres 25 – 45 años

16. 
Hay dos tipos de síndrome de Cushing
Endógeno
Exógeno

El Cushing endógeno se caracteriza por una producción
de cortisol en exceso dentro del organismo

El Cushing exógeno se presenta como consecuencia de un
factor externo al organismo, usualmente el consumo de
esteroides con función análoga a la del cortisol, como son
los esteroides, el Cushing exógeno es temporal y cede
una vez se suspende la terapia con esteroides.

17.  Por
su parte, el síndrome de Cushing
endógeno se puede clasificar a su vez en
dos formas principales:
La forma dependiente de
la hormona
adrenocorticotrópica
(ACTH)
La forma independiente
de la hormona
adrenocorticotrópica
(ACTH)

18. 
Representa el 80% a 85% de los casos.

La causa más frecuente de este subtipo es la
hipersecreción hipofisaria de ACTH (80%) por un
adenoma
corticotropo
(entidad que se
denomina enfermedad de Cushing).

Los casos restantes del síndrome de Cushing
dependiente de corticotropina se explican por la
secreción ectópica de ACTH, y en raras
ocasiones,
de
hormona
liberadora
de
corticotropina (CRH), a partir de diferentes tipos
de tumores ectópicos.

19.  Corresponde
al 15% a 20% de los casos y que
se debe usualmente a adenomas adrenales,
y en menor proporción, al carcinoma
adrenal,
a
la
hiperplasia
adrenal
macronodular o micronodular pigmentada
primaria

20. Tipo
Causa
Dependiente
de ACTH
Enfermedad de Cushing (dependiente de la hipófisis)
Síndrome de ACTH ectópico
Síndrome de CRH ectópico
Iatrogénica (tratamiento con ACTH sintética)
Independiente
de ACTH
Adenoma adrenal ,Carcinoma adrenal
Hiperplasia adrenal macronodular
Hiperplasia adrenal nodular pigmentada primaria y
complejo de Carney, Síndrome de McCune-Albright
Alteraciones en la expresión de receptores
Iatrogénica
(glucocorticoides exógenos
como
prednisolona y dexametasona)
Síndromes
seudo-Cushing
Alcoholismo, Obesidad y Depresión

21. 
Ninguno de los signos o síntomas asociados con el
síndrome de Cushing es patognomónico de esta
entidad. Muchas de las manifestaciones como la
obesidad, la hipertensión y la intolerancia a la
glucosa son comunes en la población general.

La intensidad de los síntomas está determinada
por los siguientes factores:
La magnitud
La duración del hipercortisolismo
Presencia o ausencia de exceso de andrógenos
(hirsutismo, acné)
 Edad (síntomas – severos en 50 años).




22. Características
Obesidad o ganancia de peso
Facies de “luna llena”
Disminución de la libido
Estrías púrpuras
Adelgazamiento de la piel
Irregularidad menstrual
Hipertensión arterial
Hirsutismo, acné
Depresión/labilidad emocional
clínicas
Fragilidad cutánea
Giba o joroba
Intolerancia a la glucosa
Debilidad
Osteoporosis o fracturas
Nefrolitiasis
Hipokalemia
Infecciones

26. 
Historia clínica (enfermedad poco frecuente)

Antes de realizar los estudios se debe obtener una
historia farmacológica para descartar un Cushing
iatrogénico , ya que éste se puede presentar tras la
administración de esteroides por cualquier vía , o
de otros medicamentos como acetato de megestrol
o medroxiprogesterona

También se debe tener en cuenta que el uso de
ciertos
medicamentos
puede
alterar
la
interpretación de los estudios diagnósticos

27. Pruebas Tamizaje
Valores Positivos
Cortisol libre urinario
>2-3 veces del valor de referencia
Supresión con dosis bajas de >1,8 µg/dL
dexametasona
Cortisol sérico a las 11 PM
>mayor de 8,3 µg/dL
Cortisol salival a las 11 PM
>0,144 µg/dL
Prueba de supresión con dosis Valor de cortisol mayor de 1,4
bajas de dexametasona más µg/dL a los 15 minutos tras la
hormona
estimulante
de aplicación de CRH,
corticotropina (CRH)

28.  Una
vez hecho el diagnóstico de síndrome
de
Cushing
o
hipercortisolismo
autónomo, el paso a seguir es determinar
la causa de esta hiperproducción autónoma.
 La
medición
de la ACTH esta permite
clasificar el síndrome de Cushing en 3
categorías

29. Síndrome
Valor
Lesión
Síndrome de ACTH
por
Cushing
debajo de
independien 5 pg/mL
te de
la
ACTH
La lesión se encuentra a nivel de la
glándula adrenal en forma de adenoma,
hiperplasia adrenal micro o macronodular, o
en casos raros, como carcinoma
Síndrome de ACTH
por
Cushing
encima de
dependiente 20 pg/mL.
de la ACTH:
Encontramos los adenomas hipofisarios y
los tumores ectópicos productores de ACTH,
y en menor proporción, de CRH
Los valores muy altos de ACTH,
generalmente por encima de 200 pg/mL se
relacionan con la presencia de tumores
ectópicos, mientras que valores más bajos
se asocian por lo común
con tumores
hipofisarios.
Niveles de
ACTH entre
5 y 20
pg/mL
En esta categoría se pueden encontrar
tanto pacientes con tumores hipofisarios,
algunos ectópicos, como con lesiones
adrenales.
ACTH entre
5 y 20
pg/mL

30. Pruebas dinámicas en el diagnóstico del síndrome de Cushing
Prueba de supresión con dosis altas de dexametasona
Prueba de estímulo con CRH
Prueba de estímulo con desmopresina
Prueba con metirapona
Estudio de Imagen
Resonancia magnética
Tomografía axial computarizada (TAC)
Estudios de medicina nuclear
Cateterismo del seno petroso
Marcadores tumorales
cromogranina A sérica 5-OH-indolacético

31.  Adenoma



hipofisario
Cirugía hipofisaria transfenoidal
Cirugía estereotáctica guiada por TAC
Irradiación de la hipófisis: Disminuye la producción
hipofisaria de ACTH. Únicamente en pacientes no
candidatos a la cirugía o formas de enfermedad leve.
 Adenoma,
carcinoma o hiperplasia de la
corteza suprarrenal

Suprarrenalectomía
cirugía abierta
bilateral:
por
laparoscopia
o

32.  En
todos los casos es conveniente normalizar
el cortisol antes de la cirugía mediante
tratamiento
médico
(por
ejemplo,
con metopirona, ketokonazol , inhibidores
reversibles de la síntesis adrenal de cortisol).
 Tras
la cirugía suele estar frenada la propia
producción de cortisol, por lo que debe
hacerse tratamiento sustitutivo con pequeñas
dosis de cortisona hasta que se recupere la
producción de cortisol.

33.  En
el carcinoma suprarrenal se puede utilizar
el mitotano, que destruye las células
suprarrenales.
 En
caso de síndrome de Cushing
tratamiento con corticoides exógenos



por
Interrupción gradual del tratamiento
Reducción de la dosis de corticoides
La reducción gradual es necesaria para evitar
insuficiencia suprarrenal que pondría en riesgo vital al
paciente

35. 
Es una deficiencia hormonal causada por daño a
la glándula adrenal lo que ocasiona una hipofunción o
insuficiencia corticosuprarrenal primaria.
Thomas Addison

36.  Es
muy rara, apareciendo a cualquier edad y
afectando más a mujeres que a hombres en
relación de 3 a 1.
 La
insuficiencia suprarrenal secundaria es
mucho más frecuente debido al uso
de corticoides y a su supresión brusca con
una incidencia de <1 por cada 100.000
habitantes

37.  Cirugía
 Causas
genéticas o heredadas
 Infecciones: en nuestro país, la tuberculosis
es la causa más frecuente de este
padecimiento.
 Sangrado en las glándulas (especialmente en
las personas con problemas de coagulación).
 Inmunitarias: alteraciones que destruyen a
las glándulas surparrenales.

38.  Dependiendo
del nivel donde se localice el
trastorno, la insuficiencia puede ser :



Primaria (glándula suprarrenal)
Secundaria (nivel hipofisario)
Terciaria (nivel hipotalámico)

39. Debilidad muscular
 Anorexia
 Fiebre
 Náuseas y vómitos
 Pérdida de peso
 Hipotensión
 Hipertermia
 Hipoglucemia
 Astenia (mayor en situaciones de estrés)
 Síntomas gastrointestinales (simular un cuadro
de abdomen agudo)
 Alteraciones menstruales


41.  Determinaciones
 Cortisol


plasmático:
Un nivel menor de 3 mg/dl se
En situaciones de estrés, el nivel de cortisol
adecuado se sitúa por encima de 20 mg/dl,
niveles por debajo de 5 mg/dl son insuficientes
 Nivel

hormonales basales
plasmático de ACTH:
Un valor inferior a 16 pg/ml diagnostica una
insuficiencia del eje, y niveles superiores a 100
pg/ml son característicos de una insuficiencia
primaria

42.  Nivel

plasmático de aldosterona:
la aldosterona está disminuida en los casos de
insuficiencia suprarrenal primaria y se acompaña
de un aumento de la actividad de renina
plasmática

43.  Pueden
ser necesarios para confirmar una
insuficiencia suprarrenal o para identificar el
nivel de la alteración.
 Test

de estimulación con ACTH
Consiste en la administración de 250 mg de ACTH
sintética y medir los niveles de cortisol a los
0, 30, y 60 minutos

44. Prueba
estimulación
ACTH
de Prueba principal que confirma el diagnóstico de
de insuficiencia suprarrenal, al evaluar la capacidad
de las suprarrenales para producir esteroides, que
suelen estar ausentes o disminuidos tanto en
sangre como en orina tras la estimulación de
ACTH.
Determinación de En la insuficiencia suprarrenal primaria o
la ACTH
Enfermedad de Addison, la ACTH y sus péptidos
afines, están elevados en plasma ante la pérdida
del mecanismo de retroalimentación del eje
hipotálamo-hipófisario-suprarrenal.

46.  Pruebas
radiológicas para el diagnóstico
etiológico


Tomografía axial computarizada (TAC)
Resonancia magnética nuclear

47.  El
tratamiento de la insuficiencia suprarrenal
es el tratamiento hormonal sustitutivo
basado en el cortisol o hidrocortisona
(glucocorticoide)
y
fludrocortisona
(mineralcorticoide).
Hidrocortisona
La dosis en los adultos es entre 20 a
30 mg al día.
Fludrocortisona De 0,05 a 0,1 mg por vía oral a día,
junto con un aumento de la ingesta
de sal diaria de 3 a 4 g

48. Monitorización del efecto de la medicación:
Se debe conocer los niveles de sodio, potasio, urea y creatinina
en sangre, junto con la toma de presión arterial que no se debe
modificar en el cambio postural, además de la brando mejoría
de todos los síntomas y control del peso corporal.

49. 1) Gutiérrez-restrepo j, latorre-sierra g, campuzanomaya g. síndrome de cushing. me- dicina & laboratorio
2011: 15: 411-430
2) Guías de diagnóstico y tratamiento servicio de
endocrinología 36 hipocortisolismo (enfermedad de
addison)