1.
Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología
Recomendaciones para el uso de la insulina
Editores:
Dr. Francisco Javier Gómez Pérez
Dr. Sergio Hernández Jiménez
Autores:
Dra. Alicia Yépez
Lic. Enf. María Luisa Velasco
Dra. Claudia Ramírez
Dr. Daniel Cuevas Ramos
Dra. Paloma Almeda Valdés
Dr. Joaquín Joya Galeana
Dra. Alma Vergara López
Dra. Roopa Mehta
Dra. Margarita Barrientos
Dr. Israel Lerman Garber
Dr. Oscar Lozano Castañeda
Dr. Sergio Hernández Jiménez
Dr. Francisco Javier Gómez Pérez
1

2. Prólogo.
Dr. Carlos A Aguilar Salinas
Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología 2009.
El manejo de la diabetes implica el desarrollo de varias competencias que no
están consideradas en la mayoría de los programas de las escuelas de Medicina.
La prescripción del tratamiento con insulina es una de ellas. El médico deberá
conocer los aspectos farmacológicos de las diversas formulaciones, seleccionar
los esquemas adecuados para cada caso, realizar los ajustes de la dosis en forma
oportuna y evitar los efectos adversos. Su empleo debe acompañarse de un
proceso educativo para el paciente y su familia, quienes serán los encargados de
la administración, almacenamiento, ajuste de la dosis y prevención o tratamiento
inmediato de la hipoglucemia. La complejidad del proceso se magnifica ante los
mitos que rodean su empleo. Como resultado, el porcentaje de las personas con
diabetes que son tratadas con insulina es notablemente menor en México
comparado con lo que ocurre en otros países (5 vs 20% respectivamente). La
insulina es indicada en forma tardía. La dosis no es modificada con la frecuencia
debida, tomando en cuenta la alimentación, actividad física y el status del
paciente. Por ende, su empleo inadecuado es causa de hipoglucemias frecuentes,
aumento de peso y persistencia de la hiperglucemia.
El médico de primer contacto es el encargado del manejo de la mayoría de las
personas con diabetes. El uso de la insulina implica una curva de aprendizaje,
cuya pendiente puede ser modificada con el apoyo de herramientas educativas.
Es responsabilidad de los especialistas en endocrinología el desarrollo de
documentos que ayuden al médico y a los pacientes en la implementación de un
tratamiento correcto. La Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología
desarrolló este documento con tal fin. En él encontrará las nociones sobre la
farmacología de la hormona, la selección de un esquema, su adaptación a las
necesidades del paciente y el empleo de la insulina en grupos especiales.
Materiales de apoyo para ser distribuidos a sus pacientes están disponibles en
nuestro portal www.endocrinología.org.mx. La SMNE debe ser un motor de
cambio para que las personas con diabetes reciban una atención de calidad.
2

3. Todos podemos contribuir en hacer una realidad la misión de nuestra sociedad:
“Fomentar el conocimiento de la Nutrición y Endocrinología de sus agremiados
para que la prevención y la atención de enfermedades endócrinas y de la nutrición
sean ejercidas con calidad y excelencia”.
3

4. Comentarios de los editores
La insulinoterapia ha sido una de las áreas terapéuticas que ha mostrado mayor
desarrollo en los últimos años, el uso de la insulina mediante nuevas moléculas y
métodos de administración ha sido motivo de importantes estudios que han
permitido llegar a niveles más cercanos a los fisiológicos con menor riesgo de
hipoglucemia.
Los conceptos vertidos por cada uno de los autores son exclusivamente de su
responsabilidad. En nuestro trabajo editorial hemos tratado de no modificar las
posiciones y preferencias de los expertos seleccionados para desarrollar cada
capítulo.
La selección de los autores se hizo pensando en sus características de ética y
compromiso que han demostrado en sus publicaciones y conferencias dentro de
la Endocrinología.
El diseño de esta obra se hizo considerando nuestra responsabilidad de transmitir
conocimientos sólidos y comprobados que pueden ser de utilidad sobre todo a
médicos no especializados en el campo.
Creemos que este esfuerzo editorial permitirá llevar mayor conocimiento de la
insulinoterapia en beneficio de los pacientes.
FJ Gómez Pérez
S Hernández Jiménez
4

5. Contenido
A. Conocimientos requeridos por el médico, previos al empleo de la insulina
Capitulo 1. Farmacodinamia y farmacocinética de las insulinas convencionales
Dra. Alicia Yépez Rodríguez.
Capítulo 2. Farmacocinética y farmacodinamia de análogos de insulina
Dr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Francisco J Gómez
Pérez
B. El tratamiento de la insulina en la práctica.
Capítulo 3: Esquemas de insulina: tipos e implementación
Dr. Sergio Hernández Jiménez
Capítulo 4: Insulinas premezcladas.
Dr. Israel Lerman Garber
Capitulo 5: Procedimientos para la aplicación y preservación de la insulina
Lic. Enf. María Luisa Velasco
Capítulo 6: Complicaciones durante el tratamiento con insulina
Dr. Joaquín Joya Galeana, Dra. Alma Vergara López
Capítulo 7: Ejercicio y la insulina: Recomendaciones
Dra. Roopa Mehta
Capítulo 8: Bombas de infusión continua de insulina.
Dr. Israel Lerman Garber
Capítulo 9: Otras vías de administración de insulina
Dra. Alicia Yépez Rodríguez
5

6. C. El uso de la insulina en condiciones o grupos especiales
Capítulo 10: Esquemas de insulina en niños y adolescentes
Dra. Margarita Barrientos
Capítulo 11: Esquemas de insulina en pacientes hospitalizados
Dr. Sergio Hernández Jiménez
Capítulo 12: El manejo de insulina en cirugía
Dr. Oscar Lozano Castañeda
Capítulo 13: Esquemas de insulina en complicaciones agudas
Dra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Sergio Hernández Jiménez
6

7. Farmacodinamia y farmacocinética de las insulinas convencionales
Dra. Alicia Yépez Rodríguez.
La glucosa, como fuente primaria de energía de los tejidos, requiere de la unión
de la insulina a su receptor celular; para que esta interacción ocurra es preciso
que la insulina se encuentre en su forma monomérica. La insulina regular y sus
análogos, cuando son administrados en forma intravenosa, se encuentran en
forma de monómeros. Pero cuando las insulinas se administran en el tejido
subcutáneo, tienden a asociarse en forma de hexámeros, y dependiendo de su
estructura molecular se disociarán a monómeros para ejercer sus distintos efectos
biológicos.
La modificación de la secuencia de ciertos residuos de aminoácidos altera la
afinidad de las cadenas B y su tendencia a asociarse (lo que afecta su duración y
velocidad de acción), pero también puede modificar su afinidad por el receptor de
insulina (lo que afecta su potencia), el tiempo que permanece unida a su receptor
(lo que afecta su variabilidad y su mitogenicidad) y por su interacción con el
receptor de IGF-1 (lo que se ha asociado con mutagenicidad, inhibición de la
apoptosis y estimulación de la proliferación en ciertas líneas celulares).
Del 40 al 50% de la insulina circulante se elimina de la circulación en el hígado.
Del 30 al 40% es eliminada por vía renal. Su degradación tras su unión a su
receptor, ocurre a través de proteasas.
La acción de algunas insulinas presenta una gran variabilidad intraindividual lo
que significa que una misma dosis de la misma insulina aplicada en el mismo
sujeto puede generar respuestas diferentes. Entre los factores que afectan la
velocidad de absorción de la insulina se encuentran: la actividad física del sujeto,
la vía de administración, el sitio de la inyección, la temperatura corporal y hasta la
temperatura ambiental1
La insulina en los gránulos de las células beta (al igual que la insulina regular en
los viales farmacéuticos) se encuentra en forma de hexámeros. La tendencia a
agruparse de la insulina se explica por los enlaces de residuos de aminoácidos de
región carboxiterminal de la cadena B. Esta interacción ocurre por puentes de
hidrógeno que tienden a formar dímeros; 3 dímeros se agregan en una unidad
hexamérica estabilizada por 2 moléculas de zinc. Una formulación de insulina
7

8. regular en una concentración de 100 U/ml tiene que ser diluida más de 10,000
veces en el tejido subcutáneo para disociarse en monómeros y para ser
reconocida por su receptor a fin de producir su efecto biológico2,3.
La administración de insulina en forma monomérica permitiría un efecto casi
inmediato, pero tendría que diluirse en un volumen tal que no sería conveniente
para un tratamiento inyectable y crónico.
Aun así, una vez que la insulina Regular es inyectada al tejido subcutáneo,
tiende a agregarse en forma de hexámeros, y su disociación a monómeros
requiere de 4 a 6 horas, por lo que la insulina en esta forma puede ser:
 Demasiado lenta para simular la fase aguda de secreción pancreática de
insulina en respuesta a los niveles de glucosa que siguen al consumo de
alimentos
 Demasiado rápida para simular la secreción de insulina basal.
Lo anterior, es uno de los principales desafíos en el tratamiento de la diabetes
con insulina, pues lo que se pretende es imitar la función del páncreas. En
sujetos sanos, el páncreas secreta insulina en forma continua, pero la ingestión de
alimentos genera un rápido incremento de la concentración de insulina que
alcanza un máximo a los 30-45 minutos, seguido por una disminución hasta los
niveles basales después de 2 horas.
8

9. Reproducir la secreción de insulina como medida terapéutica, podría requerir
varias dosis de insulina así como una apropiada sincronización de las aplicaciones
con los horarios de alimentación.
Desde 1923, cuando la insulina estuvo disponible por primera vez como medida
terapéutica, se han hecho varios intentos de modificar su estructura molecular a fin
de optimizar su biodisponibilidad, y de esta manera obtener moléculas que se
conviertan a monómeros en forma muy lenta (para imitar la secreción continua de
insulina) o muy rápida (para imitar la secreción aguda y relativamente breve de
insulina que sigue al consumo de alimentos)4-6
INSULINA HUMANA REGULAR.
La insulina es una hormona polipeptídica que se compone de 2 cadenas (A y B)
de 21 y 30 residuos de aminoácidos respectivamente. Ambas cadenas presentan
terminales amino y carboxilo. La cadena A tiene un puente disulfuro interno, y
otros 2 puentes la unen con la cadena B como se puede observar en el siguiente
esquema:
Esta insulina se obtiene por manipulación genética del ADN recombinante en
cepas no patógenas de Escherichia coli. En solución ácida, los monómeros de
insulina se ensamblan como dímeros mediante su porción carboxilo terminal. A un
pH neutro y en presencia de iones de zinc, se forman hexámeros, lo que retrasa
su efecto por varias horas, pues como se mencionó con anterioridad, debe
disociarse a monómeros para poder unirse a su receptor.
Tras la administración subcutánea, su efecto se inicia a los 45 minutos, y
alcanza un pico en su concentración en 2 a 4 horas, aunque la duración de su
efecto puede esperarse de hasta 6 a 8 horas, dependiendo de la dosis. A mayor
dosis, mayor duración. Por su inicio de acción, es recomendable inyectarla 30 a
9

10. 45 minutos antes de los alimentos. Debido a la duración de su efecto, algunos
pacientes podrían experimentar hipoglucemia 4 horas después de su
administración, lo que puede prevenirse mediante colaciones.
Esta insulina se encuentra disponible para su administración subcutánea o
intravenosa, en una solución cristalina, estéril (con fenol como antimicrobiano) y
con zinc como estabilizador, en viales con 10 ml o en cartuchos para inyectores
“en pluma” de 3 ml. En ambos casos la concentración es de 100 UI por cada ml.
Una vez que se abre un cartucho, éste puede permanecer hasta por 30 días a
temperatura ambiente (siempre y cuando ésta sea menor a 30oC). Si los viales
deben ser almacenados, estos deben permanecer en refrigeración entre 2 y 8 oC.
INSULINA NPH
La manipulación genética de plásmidos de Escherichia coli para obtener una
insulina lo más parecida posible a la humana, permitió que en 1980 se hicieron
las primeras pruebas en humanos con la insulina “humana” obtenida por
tecnología con DNA recombinante7. En 1982, Elli Lilly obtuvo la aprobación de la
FDA para el uso de dos insulinas humanas semisintéticas, la Insulina R y la NPH,
ésta última con una duración dependiente de su dosis de 9 a 18 horas, pero con
un pico de acción a las 5-6 horas, que en algunos pacientes se asocia con mayor
riesgo de hipoglucemia. NPH significa “Neutral Protamine Hagedorn” en memoria
de Hans Christian Hagedorn quien en 1936 descubrió que la adición de
protamina a la insulina aumentaba la duración de su efecto sobre la glucosa (Esta
insulina apareció en el mercado hasta 1946). Desde 1982 se obtiene por
tecnología de DNA recombinante humano con plásmidos de Escherichia coli no
patógena.
. Se presenta en una solución acuosa de aspecto lechoso, con un pH de 7.4 (a
temperatura ambiente). Su inicio de acción es lento con un pico de acción a las 4
o 5 horas de su administración y una vida media de 8 a 12 horas. Cuanta más alta
es la dosis, mas alto es el pico y duración de acción.
La insulina NPH puede mezclarse en la misma jeringa con insulinas de acción
rápida o corta.
10

11. Farmacocinética de las insulinas convencionales
Tipo de insulina Inicio de acción Tiempo al pico de Duración de la
acción acción
Insulina regular 30 a 45 minutos 2 a 4 horas 5 a 8 horas
NPH 2 horas 6 a 8 horas 10 a 18 horas
BIBLIOGRAFÍA
1. Guerci B, Sauvanet JP. Subcutaneous insulin: pharmacokinetic variability and
glycemic variability. Diabetes Metab. 2005;31:4S7-4S24
2. Bakaysa D et al: Physicochemical basis for the rapid time-action of LysB28ProB29-
insulin. Dissociation of a protein-ligand complex. Protein Sci 1996; 5:2521-31
3. Brems D et al. Altering the association properties of insulin by aminoacid
replacement. Protein Eng 1992;5:527-33
4. Brange J; Volund A: Insulin analogs with improved pharmacokinetic profiles. Adv
Drug Deliv Rev 1999; 35: 307-335
5. Hoogwerf B et al. Advances in the treatment of diabetes mellitus in the elderly.
Development of insulin analogues. Drugs Aging 1996; 9:438-48
6. Vajo Z et al. Recombinant DNA technology in the treatment of diabetes: Insulin
Analogs. Endocrine Reviews. 2001; 22:706-717
7. Keen H, Glynne A, Pickup JC, et al: Human insulin produced by recombinant DNA
technology: safety and hypoglycaemic potency in healthy men. Lancet 1980;ii:398–
401.
11

12. Farmacocinética y farmacodinamia de los análogos de insulina
Dr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Francisco J Gómez
Pérez
La principal diferencia entre las distintas preparaciones de insulina es el tiempo
de duración de la acción hipoglucemiante. De acuerdo a este punto se clasifican
en cuatro categorías:
1. Insulinas de acción ultra-rápida incluyendo los análogos de insulina
llamados lispro, aspart y glulisina.
2. Insulina de acción rápida incluyendo la insulina regular o “R”.
3. Insulina de acción intermedia o NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o “N”
4. Insulinas de acción prolongada incluyendo los análogos de acción
ultralarga llamados glargina y detemir.
Potencia de la insulina
La potencia de la insulina es medida en unidades. Originalmente, las unidades
estaban basadas en actividad biológica, pero más recientemente, 1 mg insulina
fue definido como 24 unidades de actividad. Cada unidad tiene 41.6 µg En
México, la mayoría de las preparaciones de insulina contienen 100 unidades/ml.
Preparación de la insulina
Por muchos años, la insulina fue obtenida por extracción desde páncreas
bovinos o porcinos. En la actualidad, la mayoría de las insulinas producidas
comercialmente es mediante tecnología de ADN recombinante. La insulina
preparada puede permanecer con la misma secuencia de aminoácidos que la
insulina original y por ello es llamada “insulina humana”. Cuando la secuencia de
aminoácidos es alterada intencionalmente tiene el objeto de producir análogos de
insulina con perfiles farmacológicos diferentes, ya sea con acción ultra-rápida
como lispro, aspart o glulisina; o con acción más prolongada como con glargina o
detemir. Las preparaciones recombinantes son menos alergénicas que cuando se
obtienen de extractos de animal.
12

13. Efecto de la insulina
La insulina y sus análogos reducen las concentraciones de glucosa en sangre al
estimular la captura de glucosa periférica, especialmente por el músculo
esquelético y la grasa, y mediante la inhibición de la producción de glucosa
hepática. La insulina inhibe la lipólisis en el adipocito, inhibe la proteólisis e
incrementa la síntesis de proteínas.
Insulinas de acción ultra-rápida
Las insulinas de acción ultra-rápida son tres:
1. Insulina aspart
2. Insulina glulisina
3. Insulina lispro
El inicio y la duración de la acción de las insulinas de acción ultra-rápida son
más cortos que la insulina Regular. Estas insulinas empiezan a actuar en 5 a 15
minutos (tabla 1), por ello, es importante que el paciente se las aplique cuando
está por consumir el alimento, idealmente, con el plato de comida enfrente, de lo
contrario, existirá el riesgo de hipoglucemia.
Tabla 1. Tiempo de acción de los análogos de insulina.
Preparación Inicio de Pico de Duración de
acción acción la acción
Análogos de acción ultra-rápida
Insulina lispro 5 – 15 min 30 – 90 min 3 – 5 hr
Insulina aspart 5 – 15 min 30 – 90 min 3 – 5 hr
Insulina glulisina 5 – 15 min 30 – 90 min 3 – 5 hr
Análogos de acción prolongada
Insulina glargina 2 – 4 hr Ninguno 20 – 24 hr
Insulina detemir 2 – 4 hr 6 – 14 hr 16 – 20 hr
Adaptado de la referencia (1).
13

14. El pico máximo de acción es en 30 a 90 minutos y la duración del efecto es de 3 a
5 horas (figura 1).
Figura 1. Esquema del efecto de los análogos de insulina con acción ultra-
rápida.
EFECTO
INSULINA
ANÁLOGO ANÁLOGO ANÁLOGO
DESAYUNO COMIDA
CENA
ALIMENTOS
La actividad pico de los análogos de acción ultra-rápida no se incrementa al
aumentar la dosis aplicada, es decir, la longitud del tiempo de la actividad pico es
independiente de la dosis. El beneficio de su farmacocinética es la reducción de
eventos de hipoglucemia. Múltiples estudios que se resumen en revisiones
relativamente recientes2,3, han demostrado que el control de glucosa es semejante
con el uso de análogos de insulina de acción ultra-rápida o con la insulina
tradicional regular o “R”. Cuando el paciente se administra insulina regular y
presenta eventos de hipoglucemia repetitivos es adecuado pensar en sustituir la
insulina regular por un análogo de acción ultra-rápida.
Análogos de insulina de acción prolongada
Los análogos de insulina de acción prolongada son dos:
1. Insulina glargina
2. Insulina detemir
Los análogos de acción prolongada tienen marcadas diferencias con la insulina
intermedia NPH. Aunque la insulina glargina y detemir empiezan a actuar después
de 2 a 4 horas, el resto de la farmacocinética es muy diferente (tabla 1). La
insulina glargina prácticamente carece de pico de acción con lo cual se reduce la
probabilidad de ocasionar hipoglucemia (figura 2).
14

15. Figura 2. Esquema del efecto del análogo de acción prolongada glargina.
EFECTO
INSULINA
GLARGINA
DESAYUNO COMIDA CENA
 HORA DE ACOSTARSE
ALIMENTOS
En cambio, la insulina detemir incrementa su acción llegando a un efecto
máximo alrededor de 6 a 14 horas después de su administración (figura 3).
Figura 3. Esquema del efecto del análogo de acción prolongada detemir.
La duración de glargina es más prolongada que la de insulina detemir. Aunque
ambas insulinas fueron realizadas con la intención de cubrir 24 horas de duración,
ninguna de ellas suele prolongar su efecto durante todo un día. La insulina
glargina dura entre 20 a 24 horas y la insulina detemir entre 16 a 20 horas, en
ambos casos dependerá de la dosis administrada. Cuando la dosis es mayor el
efecto suele ser más prolongado, especialmente en el caso de insulina detemir.
De la misma forma como ocurre con los análogos de insulina de acción ultra-
rápida, el principal beneficio de utilizar glargina o detemir es con el objeto de
15

16. reducir eventos de hipoglucemia dado que el grado de control es semejante con
los análogos de acción prolongada o con el uso de insulina intermedia NPH.
Absorción
Son varios los factores que influencian la absorción de los análogos de insulina.
La velocidad de absorción y el tiempo de acción pueden variar considerablemente
de una persona a otra y aún en el mismo individuo. El sitio de inyección influye
considerablemente en la velocidad de inicio de acción de las insulinas de acción
ultra-rápida y prolongada. Es importante que se administre en la misma región,
aquella que sea la de mayor preferencia por el paciente. Sin embargo, es
importante recalcar que no es conveniente que dentro de la misma región, se
aplique en el mismo sitio. En efecto, el paciente deberá elegir una región donde
aplicará la insulina pero variar diariamente el sitio de inyección con una separación
de 0.5 a 1cm. El momento de la administración no debe de coincidir con actividad
física. En caso de que la región donde se administrará la insulina haya sido
utilizada durante el ejercicio debe tomarse en cuenta que tendrá mayor flujo
sanguíneo y ello pudiera propiciar una absorción más rápida.
Eliminación
Todos los distintos tipos de insulinas se destruyen por vía renal. Cuando el
paciente padece de insuficiencia renal, la farmacocinética de las insulinas se
modifica considerablemente. Usualmente, el inicio de acción es semejante, sin
embargo, el pico de acción y la duración del efecto pueden ser más prolongados.
El riesgo de hipoglucemia incrementa y la dosis se tendrá que reducir
dependiendo el grado de insuficiencia renal.
Bibliografía
1. Skyler JS. Insulin Treatment. In Therapy for Diabetes Mellitus and Related
disorders. Fourth edition Harold E. Lebovitz. American Diabetes Association,
2004, pp 207-223
2. Gómez-Pérez FJ, Rull JA. Insulin therapy: current alternatives. Arch Med Res
2005; 36: 258-72.
3. Gómez-Pérez FJ, Cuevas-Ramos D. Análogos de Insulina. En: Gómez-Pérez
FJ, Hernández-Jiménez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente
diabético con insulina. 2008, cap 10; pag 129-145.
16

17. Esquemas de insulina: tipos e implementación
Dr. Sergio Hernández Jiménez
Como se ha comentado, en condiciones fisiológicas, la liberación de insulina y
su concentración plasmática guardan una estrecha relación con las fluctuaciones
de la glucosa en sangre; se caracteriza por tener una curva similar a la que se
observa entre un cuerpo y su sombra. Para fines prácticos se puede considerar
que existe una concentración de insulina basal (insulinemia de ayuno y post-
absortiva) y una concentración de insulina post-prandial. (Figura 1).
Figura 1. Homeostasis glucémica y niveles de insulina en relación a
glucemias
Adaptado de Service FJ, Nelson RL. Characteristics of glycemic variability. Diabetes
Care 1980;3:58–62
Entre alimentos, el organismo mantiene una secreción tónica y estable de
insulina, aunque no exactamente similar dada la diferente sensibilidad a la
hormona en diferentes horarios. La concentración de insulina post-prandial
dependerá de la magnitud de las diferentes comidas.
17

18. En el paciente con diabetes, dicho equilibrio desaparece y la gravedad depende
de la reserva pancreática que mantenga el individuo afectado. Dicho de otra
manera, mientras menor sea la capacidad de producción de insulina endógena,
habrá una mayor dependencia a la insulina exógena y mayor complejidad en los
esquemas necesarios para conseguir un control metabólico adecuado.
Es indiscutible la indicación de establecer un tratamiento con insulina en la
diabetes tipo 1, en pacientes con diabetes tipo 2 que tengan descontrol metabólico
a pesar de tener un adecuado tratamiento con hipoglucemiantes orales (falla
secundaria a fármacos) y en situaciones en que estén contraindicados fármacos
hipoglucemiantes tales como embarazo, lactancia, nefropatía o hepatopatía
avanzada, hospitalizaciones por eventos agudos o cirugías y en pacientes con
diagnóstico reciente y que se encuentren muy sintomáticos, con peso subnormal o
con un estado catabólico evidente (pérdida de peso importante, desgaste o
enfermedades intercurrentes).
Un esquema de insulina ideal es aquel que imite la secreción pancreática de
insulina, que no tenga gran variabilidad en su efecto, que reduzca los episodios de
hipoglucemia y que tenga un patrón de absorción predecible, lo cual hasta el
momento no ha sido posible obtener. Esto se explica en gran parte por la
farmacocinética y farmacodinamia de los diferentes tipo de insulinas por lo que se
deben ajustar el tratamiento de acuerdo a distintos esquemas que se mencionan a
continuación.
En principio, los esquemas de tratamiento con insulina se dividen en
convencionales e intensivos. Los esquemas convencionales son aquellos que
consisten en una o dos inyecciones por día de insulina de acción prolongada con o
sin insulina rápida. Los esquemas intensivos son aquellos que incluyen 3 o mas
inyecciones de insulinas de larga duración e insulinas de corta duración. En estos
últimos se incluyen las bombas de infusión continua de insulina.
18

19. Esquemas convencionales
Esquema de una aplicación de insulina de acción prolongada al día
Es el tratamiento inicial con insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Consiste
en la aplicación de insulina intermedia por la noche manteniendo la dosis de
hipoglucemiantes orales durante el día (dosis máximas de sulfonilureas y
biguanida).
El objetivo es controlar la hiperglucemia que se presenta por la producción
hepática de glucosa durante la noche, sin embargo se recomienda que sea
aplicada a las 22-23 horas o al acostarse ya que el efecto de la insulina puede
terminar durante la madrugada y por la mañana presentar hiperglucemia
(“fenómeno del amanecer”).
Es eficaz mientras aún haya reserva pancreática por lo que no se debe
considerar en pacientes con diabetes tipo 1.
En este esquema se puede considerar el uso de análogos de acción prolongada
(glargina o detemir)
La dosis recomendada en varios textos es de 10 unidades subcutáneas, lo cual
puede ser adecuado en pacientes con sobrepeso ú obesidad. Los enfermos con
peso subnormal por descontrol crónico o dietas inapropiadas pueden presentar
mayor sensibilidad a la insulina por lo que se recomienda iniciar con dosis de 0.1
unidades por kilogramo de peso.
19

20. Los ajustes de dosis se deberán realizar cada 5 a 7 días, de acuerdo a los niveles
de glucemia matutina según la siguiente tabla:
Glucemia matutina Aumento de dosis de insulina
(mg/dL) nocturna subcutánea de larga
duración (unidades)
100-120 2
121-140 4
141-180 6
>180 8
Si en cualquier momento la glucemia es <70 mg/dL se recomienda no incrementar
dosis de insulina e inclusive se deberá valorar descenso en la dosis de insulina de
2 a 4 unidades, especialmente si el paciente presenta una glucemia <60 mg/dL o
una hipoglucemia grave (definida como aquel descenso de glucosa en el que el
paciente no es capaz de tratarse por sí mismo y requiere asistencia de otra
persona).
Si el paciente persiste con descontrol a pesar de recibir 15 unidades de insulina
por la noche, se deberá progresar al siguiente esquema.
Esquema de dos aplicaciones de insulina de acción prolongada al día
Consiste en la aplicación de insulina intermedia (NPH) antes del desayuno y al
acostarse.
20

21. Para iniciar este esquema se debe calcular la dosis de 0.4 a 0.7 unidades por
kilogramo de peso al día y administrar dos tercios en la mañana y 1/3 por la
noche. Por ejemplo, si un paciente de 70 kilogramos recibe 0.5 unidades por
kilogramo, entonces la dosis total sería de 35 unidades de insulina NPH,
indicándose 23 unidades por la mañana y 12 unidades por la noche. Estas dosis
se van ajustando de acuerdo a su meta de control y niveles de glucosa preprandial
cada 5 a 7 días. Para los ajustes de la dosis matutina se pueden seguir los
mismos principios de la tabla anterior.
Glucemia antes de Aumento de dosis de insulina
la cena NPH subcutánea en la mañana
(mg/dL) (unidades)
100-120 2
121-140 4
141-180 6
>180 8
21

22. Los ajustes de la dosis nocturna de insulina NPH se hacen de la misma manera
que en el esquema anterior.
Glucemia matutina Aumento de dosis de insulina
(mg/dL) NPH subcutánea nocturna
(unidades)
100-120 2
121-140 4
141-180 6
>180 8
Si el paciente presenta hipoglucemia durante el día, se deberán disminuir 2 a 4
unidades de la dosis aplicada antes del desayuno. Si el paciente refiere
hipoglucemias durante la madrugada, se disminuyen 2 a 4 unidades de la insulina
de aplicación nocturna.
En este esquema se puede mantener el uso de biguanida (metformina) a dosis
máxima y generalmente se suspende la sulfonilurea ya que aquellos pacientes
que tienen requerimientos mayores de 25 a 30 unidades al día de insulina
difícilmente obtendrán mayores beneficios de este grupo de fármacos.
Esquema de dos aplicaciones de insulina de acción prolongada con insulina de
acción rápida al día
Se aplica en aquellos pacientes que persisten con elevaciones de glucosa basal y
además tienen hiperglucemia asociada a la ingesta de alimentos. Consiste en la
administración de insulina NPH con insulina de acción rápida y ultrarrápida antes
del desayuno y antes de la cena.
22

23. El objetivo es buscar un mejor control al suprimir la hiperglucemia preprandial y
postprandial que se presenta conforme avanza el deterioro de la célula beta y por
consiguiente, de la reserva pancreática en pacientes con diabetes tipo 2. Este
esquema puede ser aún insuficiente en pacientes con diabetes tipo 1.
Una forma simple de dosificación consiste en calcular 0.4 a 0.7 unidades por
kilogramo de peso al día y administrar dos tercios de insulina de larga duración y
un tercio de insulina de acción rápida o ultrarrápida. De la cantidad de insulina de
larga duración, se divide el total de la dosis en dos tercios para aplicarse en la
mañana y un tercio para aplicarse por la noche. Asimismo, de la cantidad total de
insulina de acción rápida o ultrarrápida, se administran dos tercios por la mañana y
un tercio por la noche. Por ejemplo, en el paciente de 70 kilogramos que recibe 0.5
unidades por kilogramo, la dosis total de insulina será de 35 unidades, pero serán
23 unidades de insulina NPH y 12 unidades de insulina rápida, lispro, aspart o
glulisina; de NPH se aplicarán 15 unidades por la mañana y 8 unidades por la
noche, 8 unidades de acción corta por la mañana y 4 por la noche. En concreto, al
paciente se indicará aplicar por la mañana 15 unidades de insulina NPH con 8
unidades de insulina de acción corta antes del desayuno y 8 unidades de insulina
NPH con 4 unidades de insulina rápida antes de la cena.
23

24. Cabe enfatizar que estas dosis son iniciales y se ajustarán de acuerdo a las
glucemias capilares y obtención de metas de control, cada 5 a 7 días. Tanto de la
dosis basal como la preprandial, se recomienda hacer ajustes con incrementos o
descensos de 2 unidades de insulina de acuerdo con la siguiente tabla:
Momento de hiper o hipoglucemia Insulina a cambiar
De larga duración al acostarse o antes de
Ayuno
la cena
Insulina de rápida acción antes del
Después del desayuno
desayuno
Antes de la comida Insulina de larga duración en la mañana
Antes de la cena Insulina de larga duración en la mañana
Después de la cena Insulina rápida antes de la cena
Insulina de larga duración al acostarse o
Durante la noche
rápida antes de la cena
Un inconveniente de este esquema es que el efecto de la insulina rápida se
puede potenciar al sumarse con el pico de acción de la insulina NPH, lo que
produce hipoglucemia a mediodía y de las 00:00 a 3:00 hrs por lo que se hace
necesario mantener un horario estricto de alimentos e ingerir colaciones antes de
estos tiempos estimados de hipoglucemia.
En este esquema se puede valorar proseguir con la administración de
metformina, pero definitivamente no tiene lugar el uso de otros hipoglucemiantes
orales.
Esquemas intensivos
A medida que existe menor reserva pancreática, se va a requerir la
administración de esquemas más complejos como los que se presentan a
continuación.
Esquema de dos aplicaciones de insulina de acción prolongada y tres aplicaciones
de insulina de acción rápida al día
Este esquema trata de simular la secreción fisiológica de insulina de una manera
más precisa y es recomendado para pacientes con diabetes tipo 1 o con diabetes
tipo 2 sin control con los esquemas previos.
24

25. En este esquema se aplica insulina de acción corta antes de cada alimento y
con insulina NPH basal antes del desayuno y antes de la cena. En ocasiones se
recomienda que se aplique la insulina NPH antes de acostarse en lugar de
administrase antes de la cena, para minimizar el riesgo de hipoglucemia y evitar
el fenómeno del amanecer.
25

26. La dosis adicional de insulina de acción corta que se aplica en la comida será
necesaria ya que conforme progresa el descontrol, la insulina NPH puede tener
menor duración de efecto presentándose hiperglucemia antes de la cena.
Esquema con análogos de larga duración y con análogos de corta duración
En este esquema se aplica una dosis de análogo de larga duración (glargina o
detemir) por la noche o por la mañana, y se aplican (en forma independiente ya
que no se pueden mezclar) análogos de acción corta (lispro, aspart, glulisina)
antes de cada alimento. Tiene como inconveniente ser el más costoso de los
esquemas.
26

27. Los ajustes de estos últimos esquemas deberán ser más precisos con
incrementos o descensos de 2 a 4 unidades dependiendo de las glucemias en
diferentes momentos del día:
Momento de la hiper o hipoglucemia Insulina a cambiar
De larga duración al acostarse o antes de
Ayuno
la cena
Insulina de rápida acción antes del
Después del desayuno
desayuno
Antes de la comida Insulina de larga duración en la mañana
Insulina de larga duración en la mañana o
Después de la comida
rápida antes de la comida
Antes de la cena Insulina de larga duración en la mañana
Después de la cena Insulina rápida antes de la cena
Insulina de larga duración al acostarse o
Durante la noche
rápida antes de la cena
27

28. Recomendaciones generales
Cuando se decide iniciar un esquema de insulina es indispensable tomar en
cuenta los siguientes puntos:
1. Independientemente del esquema que se vaya a aplicar, se requiere que el
paciente tenga consistencia en los horarios de aplicación de insulina y en la
ingesta de alimentos.
2. Se deben eliminar los mitos e ideas falsas comunes sobre la insulina,
haciendo énfasis en los beneficios del control glucémico y la reducción de
desenlaces adversos que se pueden obtener con el tratamiento.
3. La insulina no debe ser utilizada como “amenaza” para buscar adherencia
al tratamiento o cambios de conducta. Se debe erradicar esta actitud y
modificar el concepto a que se debe aplicar la insulina cuando es necesaria.
4. El miedo a la inyección es común, pero la fobia a la agujas es muy rara.
5. Se deben establecer metas reales para cada paciente. Por ejemplo, sería
inconveniente aplicar esquemas intensivos en pacientes con alguna
enfermedad concomitante con mal pronóstico a corto plazo.
6. Los esquemas de tratamiento deben ser dinámicos, constantemente
revisados y modificados según resultados.
28

29. Insulinas premezcladas.
Dr. Israel Lerman Garber
Las insulinas premezcladas permiten en una sola inyección ofrecer cobertura
basal y postprandial a dosis fijas y representan un método relativamente simple y
accesible de aplicación de insulina. Habitualmente se recomiendan dos a tres
aplicaciones al día antes de los alimentos. Constituyen una forma sencilla de
aplicación y con menos posibilidad de errores de administración que cuando se
mezclan por separado dos tipos de insulina. En el paciente con diabetes tipo 1, el
uso por separado de la insulina basal y la insulina en bolos de acción rápida o
ultrarrápida es más congruente, segura y efectiva que administrar insulinas
premezcladas.
Insulina NPH/rápida 70/30
Esta pre mezcla contiene cantidades variables de insulina rápida y de acción
intermedia (tabla 1).
Tabla 1. Características de la farmacocinética de los diferentes tipos de insulinas
premezcladas.
Insulina Inicio (min) Pico (hr) Duración (hr) Nombre comercial
Premezcladas
NPH/R 70/30 30 a 60 2a5 10-16 Varios
Premezcladas análogos
Aspart
Protamina/
Aspart libre 5-15 0.5 a 1.5 10-16
NovoLog Mix®
70/30
Lispro
Protamina/
Lispro libre 5-15 0.5 a 1.5 10-16
Humalog Mix®
75/25
29

30. Su diseño tiene la finalidad de ofrecer en una misma preparación, una insulina
con acción basal y de bolo para cubrir también las necesidades postprandiales.
Constituyó el primer tipo de insulina premezclada que entró al mercado con
proporciones de NPH de 70 o 50% y de insulina rápida de 30 y 50%
respectivamente. Las limitaciones de esta formulación es un pico de acción más
prolongado (2–5 hrs.) y una mayor duración de acción del componente de insulina
rápida (6–10 hrs.), lo que hacen, que esta formulación, no resulte fisiológicamente
ideal para cubrir los picos postprandiales y se pueda asociar a un mayor riesgo de
hipoglucemia. Se recomienda aplicar 30 minutos antes de los alimentos. Las
limitaciones en la farmacocinética y farmacodinamia de este tipo de insulina se
lograron superar con las nuevas formulaciones de insulina, con análogos de
acción ultrarrápida en combinación con una insulina basal.
Mezclas con análogos de insulina.
En los últimos 20 años, con técnicas de ingeniería genética se ha logrado
desarrollar múltiples moléculas mediante insulinas modificadas. Estas moléculas
se han obtenido desde la estructura primaria de la proteína, a la cual, se le
agregan o se le sustituyen residuos de aminoácidos, o bien, se unen a otras
moléculas químicas, para modificar la velocidad y tiempo de acción. Estas
innovaciones han permitido esquemas de insulina mucho más fisiológicos y que
semejan la secreción de insulina en sujetos no diabéticos.
En México contamos con dos análogos premezclados: insulina lispro 75/25 y la
insulina bifásica aspart 70/30 Estos análogos premezclados tienen un inicio y
duración de acción más predecible que la mezcla con insulina humana (tabla 1).
NPL-Lispro-75/25
La combinación de insulina lispro libre y el complejo que resulta de la
cristalización de lispro y protamina (NPL, neutral protamine lispro) ofrece un efecto
dual, tanto de un análogo ultra-rápido como de un análogo de acción intermedia
(tabla 1). Estas preparaciones están disponibles en el mercado en México en
proporciones de 25/75 (mezcla baja: Humalog Mix25®). La vida media de NPL es
similar al de la insulina NPH.
30

31. Aspart/protamina-aspart cristalizada mezclada-30 (30% aspart libre-70% aspart
protamina cristalizada) (NovoLog Mix)
Excepto por contener aspart en vez de lispro, este análogo es muy similar a la
mezcla descrita previamente, tanto en su acción como su diseño (tabla 1). La
formulación contiene 30% de insulina aspart libre y 70% de insulina aspart
cristalizada con protamina. Al igual que lo observado con la mezcla con lispro,
tienen un pico más temprano y más alto con respecto a la mezcla de regular y
NPH y favorecen una menor excursión glucémica postprandial.
Estudios comparativos
La mayoría de los estudios comparan la pre mezcla de análogos con la mezcla
de insulina humana 70/30. A diferencia de las mezclas con insulina humana que
se administran 30 minutos antes de los alimentos, con análogos premezclados la
insulina debe administrarse entre 5 y 15 minutos antes de los alimentos. Esto
resulta más conveniente para la mayoría de los pacientes. El pico de la insulina de
acción ultrarrápida es dos veces mayor y se alcanza a la mitad del tiempo que con
las mezclas de insulina humana 70/30 (NPH y rápida).
Múltiples estudios aleatorizados han demostrado que las insulinas lispro 75/25 y
BIAsp 70/30 (sin diferencias entre ambas), permiten un control más efectivo de la
excursión postprandial de la glucosa respecto a la insulina humana premezclada
70/30 o la aplicación exclusiva de insulina NPH. El control glucémico a largo plazo,
evaluado por cambios en la hemoglobina glucosilada A1c, no ha mostrado en la
gran mayoría de los estudios, diferencias significativas al comparar análogos
premezclados respecto a insulina humana premezclada 70/30 o a dos
aplicaciones diarias de insulina NPH.
Tres estudios aleatorizados en pacientes con diabetes tipo 2, compararon la
aplicación de insulina glargina una vez al día versus análogos premezclados. El
uso de pre mezclas se acompaño de descensos más significativos de la HbA1c
(esto no se observó cuando las insulinas premezcladas se aplicaron una sola vez
al día).
31

32. Control glucémico postprandial
A pesar que la glucemia postprandial contribuye en forma significativa a la
hiperglucemia diaria, la terapia del paciente con diabetes, particularmente con
diabetes tipo 2, se ha enfocado fundamentalmente al control de la glucemia de
ayuno. Numerosos estudios epidemiológicos, sugieren que la hiperglucemia
postprandial se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular y que
cifras de HbA1c < 7% reducen el riesgo de complicaciones microvasculares
asociadas a la diabetes. En pacientes con diabetes tipo 1 o en pacientes con DM
tipo 2 de larga evolución, estas metas de control no son posibles de alcanzar si no
se reducen también las excursiones postprandiales de la glucosa.
En un estudio en pacientes con diabetes tipo 2, el tratamiento con insulina lispro
75/25 redujo en forma significativa los picos de hiperglucemia (Cmaxglu) en
comparación con insulina humana premezclada 70/30 (–19%; p < 0.05) y con
insulina NPH (–32.7%; p < 0.005). En este y otro estudio similar, el área debajo de
la curva de la glucemia en el tiempo (AUCglu) se redujo (25–35%; p < 0.01) en
comparación a pacientes tratados con insulina humana 70/30. Con insulina BIAsp
70/ 30 se observa algo similar, el pico en la concentración de insulina se alcanza
más rápido (30–50%; p < 0.0001) y los picos son 30% a 50% más altos con
respecto a la insulina humana 70/30 (p < 0.001). Ventajas similares se observaron
en estudios de pacientes con diabetes tipo 1. El descenso en los valores de
HbA1c, no obstante, es similar con las diferentes insulinas premezcladas, algo
similar ocurre con los cambios en el peso corporal.
Abordaje del tratamiento intensivo en función de las metas terapéuticas.
Se han realizado estudios cruzados, abiertos, en pacientes con diabetes tipo 2,
donde se comparan el uso de insulina glargina o detemir antes de acostarse vs
dos inyecciones de análogos premezclados, en ambos casos combinados con
metformina. El descenso de la HbA1c fue significativamente mayor en los
pacientes que recibieron la insulina premezclada. En otro estudio, al comparar
análogos de insulina premezclada con 2 aplicaciones de insulina NPH, las cifras
de HbA1c se redujeron en forma similar (- 0.67% y - 0.61%, respectivamente). Las
reducciones observadas en las glucemias de ayuno tampoco variaron con estos
32

33. dos esquemas. Dos inyecciones de insulina premezcladas o de insulina NPH en
combinación con metformina, son superiores a una sola aplicación de análogos de
insulina de acción prolongada más metformina para poder lograr las metas
terapéuticas
Hipoglucemia
En todo paciente con diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2 de varios años de
evolución, conforme más nos acercamos a las metas terapéuticas, mayor es el
riesgo de hipoglucemia. La mayoría de los estudios con insulinas premezcladas se
diseñaron para evaluar eficacia y no tanto seguridad, por ello muchos no incluyen
evaluación de factores que pudieran contribuir a un mayor riesgo de hipoglucemia,
esto es, olvidar un alimento, exceso de ejercicio, etc. En teoría por el pico más
temprano de acción los análogos de insulina premezcladas se acompañan de un
menor riesgo de hipoglucemia que la combinación de insulina humana 70/30.
Desde luego, el riesgo es mayor al comparase con esquemas que utilizan insulina
basal exclusivamente (NPH, glargina o detemir).
La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos y con resistencia a
la insulina, motivo por el cuál los episodios de hipoglucemia severa son muy poco
frecuentes. Estos episodios se pueden presentar si no se aplican las
recomendaciones para ajustar la dosis de insulina en días en que se consume
menor cantidad de alimentos, se realiza mayor actividad física o en pacientes sin
sobrepeso o de edad avanzada. En estos casos es preferible utilizar un esquema
con insulina basal y los bolos se deben ajustar en base a los requerimientos del
paciente.
En el paciente de edad avanzada, esquemas con insulina NPH, glargina o
detemir permiten lograr objetivos de control muy similares, con menor riesgo de
hipoglucemia. Un estudio en este grupo de edad, reportó, episodios significativos
de hipoglucemia en más del 20% de los pacientes que recibieron un esquema a
base de insulinas premezcladas (reflejo de la fragilidad de la población estudiada).
No se han observado diferencias en el riesgo de episodios leves o severos de
hipoglucemia con los dos tipos de análogos premezclados y si una menor
frecuencia de los mismos al compararse con la mezcla de insulina humana 70/30.
33

34. A quien y como indicar insulinas premezcladas?
Estás pueden ser algunas de las recomendaciones para utilizar insulinas
premezcladas:
• El deseo de utilizar un esquema sencillo y conveniente de aplicación de insulina.
• Pacientes que no desean administrarse múltiples (>3) inyecciones de insulina al
día.
• No pueden o no quieren utilizar un esquema que requiera ajustes en la dosis y
contar carbohidratos.
• Mantienen un estilo de vida muy similar día a día.
• Consumen sus alimentos en forma consistente y comen con horarios muy
regulares.
• Pacientes con diabetes tipo 1 rebeldes al tratamiento y a practicar monitoreo
frecuente de las glucemias capilares (habitualmente son adolescentes), que
acepten por lo menos aplicarse insulina 3 veces al día.
Estas son algunas contraindicaciones para su empleo
• Pacientes de edad avanzada con riesgo elevado de hipoglucemia (horarios y
alimentación poco predecibles).
• Pacientes muy sensibles a la insulina de acción rápida o ultrarrápida
(habitualmente no tienen sobrepeso) y que tienen mayor riesgo de hipoglucemia
con las dosis fijas de las insulinas premezcladas.
En pacientes con diabetes tipo 2, al prescribir inicialmente insulina premezcladas
se recomienda continuar los hipoglucemiantes orales, particularmente la
metformina. Esto favorece un menor incremento de peso y menores
requerimientos de insulina.
La forma de iniciar las insulinas premezcladas, es prescribir alrededor de 6-8
unidades, idealmente dos veces al día antes del desayuno y cena, esto para
disminuir el riesgo de hipoglucemia y favorecer una mejor adherencia al
tratamiento. Progresivamente la dosis se debe ir incrementando utilizando 2/3
partes antes del desayuno y 1/3 parte antes de cenar. En caso de que el paciente
persista con glucemias elevadas antes de cenar y curse con tendencia a la
34

35. hipoglucemia a mediodía, debe entonces agregarse una tercera inyección antes
de comer quedando generalmente en la siguiente proporción (2/4,1/4,1/4). En
pacientes obesos con franca resistencia a la insulina, es poco común la presencia
de hipoglucemia y la insulina puede dividirse inicialmente en 2 y posteriormente 3
dosis en proporciones similares antes de cada alimento.
Para lograr los objetivos terapéuticos (glucemias de ayuno y postprandiales
<130mg/dl y <180 mg/dl respectivamente, y HbA1c<7%), se recomienda
incrementar la dosis 1-2 unidades cada 3-4 días, vigilando no sobre-insulinizar al
paciente y que por lo mismo aumente en forma muy significativa de peso.
Un esquema basal-bolos es más apropiado en pacientes con un estilo de vida
más flexible, horarios irregulares y cambios constantes en su actividad física.
Las insulinas premezcladas se encuentran en viales y también en cartuchos
para plumas que facilitan su aplicación y adherencia al tratamiento. No hay que
olvidar recordarle al paciente como aplicarse la insulina en forma correcta. En el
caso de la pluma se debe mantener por más tiempo la presión sobre la misma a la
hora de su aplicación.
Conclusiones
Las insulinas premezcladas deben recomendarse desde un inicio en dos
aplicaciones, antes del desayuno y de la cena. Pueden ser una buena alternativa,
particularmente en pacientes con diabetes tipo 2. Son atractivas por su facilidad de
empleo y convenientes ya que reducen la excursión glucémica postprandial. A
diferencia de la mezcla con insulina humana, las pre mezclas con análogos, tienen
un pico más temprano de acción y discreto menor riesgo de hipoglucemias sin
beneficios en el control glucémico a largo plazo. En pacientes de edad avanzada o
en aquellos sin sobrepeso o sin resistencia a la insulina las insulinas
premezcladas pueden asociarse a mayor riesgo de hipoglucemia.
BIBLIOGRAFIA
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effectiveness and safety of premixed insulin analogues in type 2 diabetes.
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diabetes mellitus with premixed insulin analogues. Clin Ther 2005; 27: 1113-
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lispro Mix 75/25 plus metformin or insulin glargine plus metformin: a 16-
week, randomized, open-label, crossover study in patients with type 2
diabetes beginning insulin therapy. Clin Ther 2004; 26: 2034-44
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than basal insulin therapy alone results in better overall glycaemic control in
patients with type 2 diabetes. Diabet Med 2005; 22: 374-81 39: 1577-83
36

37. Procedimientos para la aplicación y preservación de la insulina
Lic. Enf. María Luisa Velasco
La diabetes es una enfermedad crónica que requiere para su control del apoyo
de un equipo de salud y la participación activa de la persona que vive con la
enfermedad por lo tanto es fundamental que conozca diferentes habilidades; en
este caso nos referiremos a la conservación preparación e inyección de la insulina.
El conocimiento que se tenga para una cuidadosa preparación de la insulina
hará que se prevengan errores en la dosis del medicamento, en el uso de agujas
dañadas, la mala utilización de la insulina y desperdicio de la misma.
El tratamiento se individualiza porque hay pacientes con limitaciones en su
capacidad de aprendizaje o quienes están experimentando altos niveles de
distracción o estrés que tiene relación con el inicio de la terapia de insulina y
llegan a tener una gran dificultad para interpretar las instrucciones recibidas1
Inyección de insulina
Material y equipo:
- Frasco ámpula o cartucho de insulina indicada
- Jeringa de 1 ml (100 UI), ½ ml (50 UI) o ⅓ ml (30 UI)
- Algodón humedecido con alcohol
Procedimiento:
- Lavarse las manos con agua y jabón.
- Reunir el material que se requiere para la inyección.
- Sacar del refrigerador el frasco de insulina que se va a utilizar.
- Verificar la fecha de caducidad y la dosis indicada por el médico.
- Revisar la apariencia del medicamento; la insulina de acción regular, lispro,
aspart y glargina deben ser claras o cristalinas; la insulina N y las
premezclas son blanquecinas.
- Si la insulina ya caducó, tiene grumos, cambios en la coloración o está
congelada debe desecharse.
- Limpiar con un algodón humedecido con alcohol la goma de caucho del
frasco ámpula, si es nuevo retirar el disco protector pero no remover el
tapón ni la banda de metal que está a su alrededor.
37

38. - Si la insulina que se va a inyectar es NPH o premezcla se deberá mezclar
rotando el frasco entre las manos y no agitándolo.
Al preparar la insulina:
- Retirar el tapón de la jeringa cuidadosamente sin tocar la aguja para no
contaminarla.
- Jalar el embolo hasta la dosis de insulina indicada.
- Insertar la aguja en el frasco de la insulina e inyectar el aire.
- Voltear el frasco con la aguja insertada, con una mano sostenerlo y con la
otra lentamente extraer la dosis exacta de insulina en la jeringa.
- Revisar que no exista ninguna burbuja de aire en la jeringa, si la hay sin
sacar la aguja del frasco, gentilmente presionar el émbolo y extraer
nuevamente el medicamento.
- Sacar la aguja del frasco.
- Verificar nuevamente la dosis de insulina.
- La jeringa está lista para ser utilizada.
Mezcla de dos diferentes tipos de insulina en la misma jeringa
Es frecuente la indicación de esquemas de insulina que requieren de la
aplicación de insulina de acción intermedia con insulina de acción rápida o regular.
Los pacientes pueden mezclar su propia dosis de insulina, siendo necesaria la
instrucción acerca de la técnica utilizada para hacer la mezcla y así evitar
contaminación del medicamento2.
Para reducir el número de inyecciones se pueden preparar los dos tipos de
insulina en la misma jeringa, sin embargo es importante recordar que no todas las
insulinas se pueden mezclar ni tampoco se puede utilizar algún diluyente u otro
medicamento en la misma jeringa.
Preparación de la jeringa con dos tipos de insulina:
- Lavarse las manos.
- Reunir el material e insulinas que se van a preparar.
38

39. - Limpiar con un algodón humedecido con alcohol la goma de caucho de los
frascos de insulina.
- Mezclar rotando entre la palma de las manos el frasco ámpula de la insulina
intermedia.
- Inyectar aire en el frasco de insulina intermedia equivalente a la dosis
indicada y remover la jeringa del frasco sin extraer el medicamento.
- Inyectar aire al frasco ámpula de insulina rápida o regular de acuerdo a la
dosis indicada, con una mano sostener el frasco y con la otra jalar el
embolo hasta las unidades deseadas, si hay burbujas presionar el embolo
hacia el frasco ámpula, extraer la insulina y retirar la jeringa.
- Puncionar nuevamente el frasco ámpula de insulina intermedia y extraer
suavemente la dosis del medicamento, sacar la aguja y revisar el total de
unidades preparadas.
- La dosis de insulina está lista para ser inyectada. Recordar que la insulina
que se prepara en primer lugar en la jeringa es la rápida o regular y
enseguida la intermedia3, 4
Procedimiento para la aplicación de la insulina.
- La insulina debe ser inyectada en el tejido subcutáneo
- Hacer un pliegue de piel con la mano en un área aproximada de 2 cm.
- Con la otra mano tomar la jeringa como si fuera un lápiz e inyectar la
insulina con un ángulo de 90° (perpendicular a la superficie de la piel); en
personas muy delgadas o en niños es recomendable el uso de agujas
cortas y aplicar con un ángulo de 45° para evitar llegar al músculo en el cual
la absorción de insulina es más rápida.
- La aspiración con la jeringa previa a la inyección no es necesaria
particularmente cuando se utiliza una pluma.
- Soltar el pliegue de piel.
- Si después de la inyección aparece alguna pequeña gota de sangre hacer
presión con un algodón algunos segundos y no frotar la piel.
- Cuando los pacientes refieren dolor, inflamación, enrojecimiento o
presencia de hematomas en el sitio de inyección, es probable que la técnica
39

40. utilizada sea incorrecta y el equipo de salud deberá revisar el
procedimiento de inyección.
Procedimiento para la inyección con pluma o inyector:
- Retirar la tapa de la pluma, siempre revisar la fecha de caducidad y la
apariencia de la insulina a través del soporte del cartucho.
- Mezclar la pluma entre la palma de las manos o invertirla a 180°
aproximadamente diez veces.
- Colocar la aguja.
- Marcar 2 unidades, disparar hacia arriba para sacar el exceso de aire.
- Marcar la dosis de insulina indicada.
- Seleccionar el sitio de inyección.
- Realizar asepsia.
- Hacer un pliegue de piel con una mano y con la otra tomar la pluma como
un lápiz e inyectar con un ángulo de 45 a 90 grados.
- Inyectar la insulina presionando lentamente el botón de la pluma.
- Esperar 10 segundos y retirar la aguja
- No dar masaje.
- Inmediatamente después de la inyección quitar la aguja de la pluma para
evitar que entre aire al cartucho.
- Las agujas deben utilizarse solo una vez.
- Las plumas se conservan a temperatura ambiente.
Sitios de inyección de la insulina
La inyección puede ser en el tejido subcutáneo5, los sitios más comunes para la
inyección de insulina son el abdomen, brazos, glúteos y muslos3 ya que la capa de
grasa que se encuentra debajo de la piel ayuda a la absorción de la insulina y en
estas zonas hay menos terminaciones nerviosas que en otras partes del cuerpo.
En estas zonas es más fácil la inyección en el tejido subcutáneo.
40

41. El dolor causado por las inyecciones de insulina se puede disminuir
siguiendo las siguientes recomendaciones:
- Inyectar la insulina a temperatura ambiente.
- Revisar que la jeringa no tenga burbujas de aire.
- Esperar que el alcohol utilizado para la asepsia de la piel se evapore
completamente antes de la inyección.
- Mantener relajados los músculos del área en que se va a inyectar.
- Introducir la aguja rápidamente.
- Evitar cambiar la dirección de la aguja una vez que se ha introducido en la
piel.
- No reutilizar las jeringas o agujas.
Condiciones que alteran la absorción de la insulina
Los cambios en el grado y velocidad de absorción de la insulina inyectada en la
grasa subcutánea dan lugar a variaciones en el tiempo de acción y efecto máximo
lo que resulta en variaciones para el control de la glucosa sanguínea17, Estas
variaciones son mas acentuadas con las insulina de acción rápida que con las
insulinas de larga duración (tabla 1).
41

42. Tabla 1. Condiciones que alteran la absorción de la insulina subcutánea
Condición Variación
• Sitio de aplicación. La absorción de insulina es más rápida en el
abdomen, intermedia en los brazos y más
lenta en los muslos y región glútea.
• Profundidad de la inyección. La absorción de insulina es más rápida cuando
se aplica en el muslo
Mayor absorción de insulina en situaciones de
• Temperatura local. aumento de temperatura inducido por el
ejercicio, baños calientes o sauna, masaje
local
• Tabaquismo Reduce la absorción
Cambio del sitio de inyección
Enseñar a los pacientes a variar los sitios de inyección previene la irritación
local1. Al inyectarse la insulina en el mismo lugar se puede causar alteración en la
grasa subcutánea. De ahí la importancia de establecer diferentes puntos de
inyección dentro de un mismo sitio, por ejemplo, se puede dividir imaginariamente
el abdomen en líneas horizontales y verticales y cada inyección se hará en un
lugar diferente3, inyectarse dentro de una misma área en lugar de inyectarse en un
área diferente en cada inyección, puede disminuir la variabilidad en la absorción
de un día a otro6.
Conservación de los viales y cartuchos de insulina
Los frascos y cartuchos de insulina deben ser refrigerados a una temperatura de
2 a 8 °C2 un buen sitio en el refrigerador la parte inferior de la puerta, lejos del
congelador7,(la congelación y descongelación desnaturalizan la insulina)
manteniéndolos así hasta la fecha de caducidad, impresa en la etiqueta de cada
frasco ámpula o cartucho.
42

43. También pueden conservarse a temperatura ambiente de 15 a 30 °C por un
periodo de un mes y reemplazarse después de este tiempo8, por lo que se
recomienda escribir en la etiqueta de cada uno de ellos la fecha en que la insulina
es utilizada por primera vez y la fecha en que deben ser reemplazados (28 días
después)9, 10. La estabilidad de los frascos ámpula de insulina depende de otros
factores además de la temperatura como son: el número de inyecciones por día, el
remanente de insulina en el frasco, la exposición a la luz, agitación y técnica
utilizada para la preparación de la dosis10.
Conclusiones:
Es importante que el equipo de salud se asegure de que el paciente ha
entendido las instrucciones de la aplicación de insulina antes de irse del
consultorio médico o clínica como son; la preparación e inyección de la insulina,
rotación de las diferentes zonas de inyección, el almacenamiento y registro de la
insulina que va a utilizar.
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OSHA regulations. Diabetes Educators 2002; 28: 730-734.
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10. Grajower MM, Fraser CG, Holcombe JH, et al. How long should insulin be
used once a vial is started? Diabetes Care.2003: 26 : 2665-69
44

45. Complicaciones durante el tratamiento con insulina
Dr. Joaquín Joya Galeana
Dra. Alma Vergara López
En la primera parte de este capítulo hablaremos de la hipoglucemia iatrogénica
que es una complicación del tratamiento con insulina. La hipoglucemia iatrogénica
es resultado de un exceso relativo o absoluto de insulina, aunado a alteraciones
en las defensas fisiológicas que previenen la disminución en la concentración
plasmática de glucosa, lo que ocasiona un desbalance entre su producción y su
consumo.
Clínicamente la hipoglucemia se define por la triada de Whipple: 1) presencia de
síntomas y/o signos compatibles con glucosa baja, 2) una determinación de
glucosa plasmática baja, y 3) resolución de los síntomas después de corregir la
glucosa baja.
El reporte del Grupo de Trabajo en Hipoglucemia de la Asociación Americana de
Diabetes define hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus a una glucosa
plasmática < 70 mg/dL (3.9 mmol/L). Hay que señalar que la definición de
hipoglucemia en no diabéticos utiliza un punto de corte de glucosa más bajo.
Fisiopatología:
En el ayuno el principal proveedor de glucosa es el hígado (90%) y en segundo
lugar el riñón. Las hormonas que favorecen la producción de glucosa son el
glucagon, las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina), cortisol y la hormona de
crecimiento (HC); por otro lado la hormona que frena la producción hepática de
glucosa es la insulina.
En condiciones fisiológicas desde que la glucosa disminuye a 84 mg/dL la
secreción pancreática de insulina también disminuye, cuando la glucosa
plasmática es ≤ 70 mg/dL la secreción de glucagon aumenta, y si la tendencia a la
baja continúa hasta una glucosa ≤ 68 mg/dL se secretan las catecolaminas de la
médula adrenal. El aumento en secreción de HC se da cuando la glucosa es ≤ 66
mg/dL y el aumento de cortisol cuando la glucemia es ≤ 57 mg/dL (figura 1).
45

46. Figura 1.
90
Respuesta fisiológica
80
 Secreción de insulina
Glucosa 70  Secreción de glucagón/liberación de catecolaminas
plasmática
mg/dl 60  Secreción de cortisol
 Secreción de hormona de crecimiento
50 Síntomas adrenérgicos (glucosa 54 mg/dl)
40
Alteraciones cognitivas (glucosa 48 mg/dl
Coma
30
Los síntomas iniciales en la hipoglucemia se deben a la secreción de epinefrina
y norepinefrina, por lo que se denominan síntomas adrenérgicos (hambre, temblor,
ansiedad, náusea, sudoración fría y palpitaciones).
Debido a que el sistema nervioso central (SNC) utiliza a la glucosa como
principal combustible, cuando las concentraciones de ésta en plasma disminuyen
tanto que se comprometen las funciones del SNC, es cuando se presentan los
síntomas neuroglucopénicos (confusión, cansancio, problemas para concentrarse,
alteraciones en el lenguaje, mareo, convulsiones y coma).
Hay que considerar que en las personas que están en tratamiento con insulina,
estos mecanismos están comprometidos, ya que la insulina en la circulación
depende de la dosis que se inyecte el sujeto, así que a pesar de que la glucosa
disminuya, los niveles de insulina continúan sin cambio. Además se ha observado
en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) que después de 5 años de
diagnóstico tienen alteraciones en la secreción glucagón en respuesta a la
hipoglucemia; este problema se presenta también en los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 (DMT2) de larga evolución.
De acuerdo a su presentación clínica podemos clasificar la hipoglucemia en:
a) Hipoglucemia leve: el paciente tiene síntomas adrenérgicos con glucosa
< 70 mg/dL y puede tratarla por si mismo.
b) Hipoglucemia severa: se requiere ayuda de una tercera persona para
tratarla y/o hay síntomas neuroglucopénicos.
c) Hipoglucemia asintomática: cifras de glucosa < 70 mg/dL sin síntomas.
46

47. d) Hipoglucemia relativa: un evento con síntomas típicos de hipoglucemia pero
con una determinación de glucosa > 70 mg/dL. Esto ocurre con más
frecuencia en pacientes con descontrol crónico, cuando, al iniciar su control
glucémico, sus cifras de glucosa se acercan a las concentraciones
fisiológicas.
En pacientes en tratamiento con insulina los cuadros de hipoglucemia son
frecuentes. Personas con DMT1 que intentan tener un adecuado control glucémico
presentan en promedio hipoglucemia asintomática hasta un 10% del tiempo, 2
cuadros de hipoglucemia sintomática (generalmente leve) a la semana, y un
cuadro de hipoglucemia severa al año. Debido a esto las metas del tratamiento de
la diabetes mellitus son: el mejor control glucémico, con el menor riesgo de
hipoglucemia.
La importancia de tener en cuenta la frecuencia de los cuadros de hipoglucemia
es porque el umbral de la respuesta adrenérgica se altera; por ejemplo si la
respuesta adrenérgica se inicia cuando la glucosa plasmática es 68 mg/dL, la
siguiente ocasión se iniciará hasta que la glucosa plasmática sea < 60mg/dL.
Los síntomas adrenérgicos son una alerta de peligro y se presentan
normalmente antes de que existan alteraciones neurológicas, sin embargo en
ocasiones debido a cuadros repetidos de hipoglucemia los síntomas que se
presentan primero son los neuroglucopénicos, lo que pone en riesgo la vida.
Aunado a los cambios del umbral por la hipoglucemia la neuropatía autonómica
por sí misma es una causa que puede llevar a una tardía respuesta adrenérgica.
Factores de riesgo para hipoglucemia:
1) Deficiencia endógena de insulina (esto predice deficiencia de glucagon).
2) Hipoglucemia previa.
3) Control glucémico agresivo.
4) Ejercicio intenso o moderado reciente.
5) Sueño (el sujeto no se da cuenta de los síntomas).
6) Falla renal.
47

48. Evaluación del paciente con hipoglucemia recurrente: El automonitoreo del
paciente es crucial para determinar el horario en que se presenta hipoglucemia y
hacer los ajustes del tratamiento o conductuales necesarios.
Hay que señalar que la hiperglucemia matutina puede ser el resultado de una
respuesta contrarreguladora a un cuadro de hipoglucemia nocturna así que antes
de aumentar la dosis de insulina del paciente hay que preguntar sobre signos de
hipoglucemia nocturna (sudoración, sueños vívidos o pesadillas) y solicitar el
resultado del automonitoreo a las 3 a.m.
En los pacientes que están en tratamiento con insulina y presentan
hipoglucemias recurrentes hay que considerar las siguientes causas:
1) Dosis altas de insulina.
a) Si se presenta hipoglucemia en ayuno, hay que disminuir la dosis de
insulina basal previa. (Si la hipoglucemia es nocturna otra opción es
agregar una colación entre 10 y 11 p.m.)
b) Si la hipoglucemia es postprandial, la causa es el bolo de insulina
preprandial, hay que disminuir la dosis. Siempre que se revisa la dosis de
insulina se revisan los horarios y la cantidad de los alimentos.
2) Ejercicio: cuando se realiza más actividad física de lo usual (moderada-intensa)
aumenta la sensibilidad de insulina. En estos casos la siguiente dosis de insulina
debe disminuirse.
3) Alcohol: algunas bebidas alcohólicas que tienen glucosa, como la sidra y la
cerveza, tienen como respuesta inicial hiperglucemia, pero el alcohol aumenta la
sensibilidad a la insulina e inhibe la gluconeogénesis lo que causa hipoglucemia
tardía, además el alcohol puede enmascarar los síntomas de adrenérgicos y llevar
hasta una hipoglucemia severa.
4) Considerar si existe deterioro de la función renal, cardiaca o hepática. Si hay
enfermedad autoinmune considerar insuficiencia suprarrenal.
48

49. Cuando un paciente ha tenido varios cuadros de hipoglucemia y ha perdido los
síntomas de alerta, hace que sea más susceptible a otro cuadro de hipoglucemia.
Para volver a recuperar los síntomas adrenérgicos y regresar el umbral
adrenérgico a su rango normal, es necesario mantener al paciente por al menos 2-
3 semanas sin ningún cuadro de hipoglucemia y los mecanismos de alarma se
recuperan. Esto implica ser mas laxo en el control glucémico, en este periodo de
recuperación.
Tratamiento agudo de la hipoglucemia
1) Si el paciente está consciente y puede deglutir, se deben administrar de 15-20 g
de glucosa vía oral (tabletas de glucosa, 150 - 200 ml de jugo de fruta o soda no
dietética). Si no planea comer en la siguiente hora hay que administrar otros 20 g
de carbohidratos complejos (ejemplo: papa)
2) Paciente inconsciente o no puede deglutir:
a) Glucosa IV, se puede usar glucosa al 50 % (50ml) o glucosa al 10% (200ml).
b) Glucagón intramuscular (IM) 1 mg. Después de su administración hay que
administrar glucosa, oral si el paciente está alerta, o IV si continua inconsciente.
El aumento en la glucosa plasmática se puede ver después de 10-15 min de
cualquiera de las intervenciones, si continúa baja se puede repetir la
administración de glucosa. De ser posible es recomendable tener una medición de
glucosa al inicio del cuadro, para poder evaluar la respuesta a la glucosa. Esto
evita el tratamiento exagerado de la hipoglucemia, el cual se debe evitar.
49

50. OTRAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL USO DE LA INSULINA
Además de la hipoglucemia hay algunos otros efectos secundarios frecuentes e
infrecuentes secundarios al uso de la insulina, que se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Otros efectos secundarios del tratamiento con insulina
• Aumento de peso
• Edema
• Alergia
• Lipoatrofia
• Lipohipertrofia
• Reacciones idiosincráticas
Aumento de peso
El tratamiento con insulina, tanto en diabéticos tipo 1 como tipo 2, se relaciona
con incremento de peso. El mayor porcentaje de la ganancia de peso puede
atribuirse a la disminución de la glucosuria y la mayor utilización de las calorías
que previamente eran perdidas por la orina. En el Estudio del Control de la
Diabetes y sus Complicaciones (DCCT), los pacientes en tratamiento intensivo
aumentaron 5.1 kg contra los 2.4 kg que aumentaron los pacientes en tratamiento
convencional (4). En el caso de los diabéticos tipo 2, en el Estudio Prospectivo de
Diabetes del Reino Unido (UKPDS) los pacientes en tratamiento con insulina
aumentaron 10.4 kg, los que se trataron con sulfonilureas aumentaron 3.7 kg,
mientras que los que usaron metformín no aumentaron significativamente de peso
(5). En general, en diferentes estudios, se reporta que los pacientes diabéticos
tipo 2 presentan un incremento promedio de peso corporal de 3 a 9% dependiendo
de la duración del estudio y la intensidad del control de la glucosa En algunos
estudios como el de Henry y sus colaboradores se ha demostrado que el aumento
de peso está relacionado directamente con la concentración periférica de insulina
plasmática y la dosis total de insulina exógena. El incremento de peso resultante
del tratamiento corresponde al tejido adiposo en 66% y a masa corporal magra en
un 30%.
50

51. En resumen, los factores que influyen en el incremento de peso son:
a) La utilización de calorías antes perdidas por glucosuria
b) La obesidad pre-tratamiento ya que los sujetos obesos requieren más
insulina para lograr el control de la glucemia y, por consiguiente, tienen más
hiperinsulinemia.
c) El aumento del apetito y la disminución de la termogénesis, así como el
mayor consumo de calorías secundario a la presentación de hipoglucemias
o por temor a ellas.
d) Edema
Medidas de control del aumento de peso
Se puede disminuir al mínimo el aumento de peso utilizando la dosis más baja
posible de insulina para lograr la euglucemia, educando al paciente en cuanto a la
dieta, promoviendo el ejercicio o por lo menos la disminución del sedentarismo y
enseñando al paciente una conducta apropiada ante una hipoglucemia.
Edema
Aunque en la práctica clínica se relaciona el tratamiento con insulina con el
desarrollo de edema, es probable que este efecto esté subidentificado, ya que el
peso del paciente puede aumentar hasta un 10% sin evidencia clínica de edema
pero puede progresar, en un número limitado de pacientes, a edema generalizado.
Este edema generalmente se autolimita, pero ocasionalmente puede precipitar
una insuficiencia cardiaca, sobre todo cuando hay daño cardiaco pre-existente o
cuando el tratamiento se combina con tiazolidinedionas.
Las causas del edema son:
Vasodilatación: el tratamiento con insulina puede asociarse con vasodilatación en
varios lechos arteriales, sobre todo en casos de hiperinsulinemia euglucémica, en
sujetos sanos y en diabéticos. La vasodilatación dependiente de insulina se puede
relacionar con la estimulación de la bomba de Na-K/ATPasa, estimulación β
adrenérgica, activación de mecanismos colinérgicos, estimulación de canales de
51

52. iones de potasio, atenuación de la reactividad a la vasoconstricción y estimulación
de la liberación de óxido nítrico.
Retención de sodio: varios reportes indican que el efecto primario de la insulina
en la reabsorción de sodio se lleva a cabo en el túbulo proximal, en el distal y en el
asa ascendente de Henle. El túbulo distal y el asa ascendente te Henle tienen una
mayor densidad de receptores a insulina. Además la insulina estimula la Na-
K/ATPasa, abundante en el túbulo distal. Este efecto tubular de la insulina puede
requerir calcio y hormona antidiurética como cofactores. El fenómeno de escape
contrarresta el efecto antinatriurético de la insulina en el túbulo distal.
Efectos secundarios de la insulina sobre la regulación del sodio: la
hipoglucemia puede estimular la secreción de cortisol, epinefrina, renina,
aldosterona y hormonas antidiurética, lo que resulta en retención de sodio y
disminución en la diuresis. Además, en pacientes mal controlados, los niveles de
glucosa que se requieren para una liberación significativa de las hormonas
contrarreguladoras son mayores que en los pacientes bien controlados, por lo que
en el grupo de pacientes mal controlados el edema es más frecuente.
Retención de sodio y agua en pacientes con pobre estatus nutricional: la
iniciación o intensificación del tratamiento con insulina se relaciona con cambios
en los niveles de glucagon plasmático y con cambios en el metabolismo de la
tiamina.
Glucagon: un aumento en el glucagon plasmático tiene efecto natriurético durante
la deprivación de alimentos, mientras que una reducción en el glucagon
plasmático durante la realimentación con carbohidratos aumenta la antinatriurésis
en el túbulo distal. La administración exógena de insulina en pacientes malnutridos
con diabetes puede potenciar el efecto del glucagon disminuido en la regulación
renal de sodio.
Insulina y deficiencia de tiamina: la insulina tiene un papel importante en el
metabolismo de los carbohidratos. Los pacientes catabólicos por descontrol
glucémico tienen una deficiencia subclínica de tiamina. En estos pacientes, un
estricto control glucémico con altas dosis de insulina en combinación con una
52

53. ingestión alta de carbohidratos puede aumentar la demanda de tiamina, causando
una depleción adicional de los depósitos. Cuando se desarrolla un estado
deficiente de tiamina la acumulación de lactato y piruvato produce vasodilatación
periférica y edema, que inicialmente involucra las piernas pero puede llegar a ser
generalizado con ascitis y derrame pleural. Finalmente puede presentarse
insuficiencia cardiaca, provocando activación de los sistemas que retienen sodio.
Aumento en la permeabilidad capilar: se ha documentado un aumento en la
permeabilidad vascular en pacientes tratados con insulina. La hiperinsulinemia
aguda se ha asociado con escape de albúmina del intravascular, con declinación
significativa de albúmina del pool intravascular. Algunos estudios morfológicos
demuestran que el escape de albúmina puede relacionarse con alteraciones
inducidas por la insulina en las características morfológicas de las células
endoteliales, que conducen a un movimiento transcelular de vesículas
micropinocíticas al espacio extravascular, efectos mediados a través del receptor
de insulina y del IGF1.
Medidas de control del edema: se puede intentar una reducción en la dosis de
insulina hasta donde sea posible. También puede ayudar al paciente una dieta
baja en sodio o por lo menos una reducción en su ingestión. El uso de diuréticos
está en debate pues el edema puede resolverse con medidas generales, pero este
tratamiento debe tenerse en mente cuando la situación clínica del paciente así lo
requiera. También se mencionan dentro del tratamiento a los fármacos
vasocronstrictores, inhibidores de la ECA y al verapamilo.
Reacciones cutáneas locales y sistémicas:
El uso de insulina puede causar efectos cutáneos adversos tales como la
lipoatrofia, la lipohipertrofia y las reacciones alérgicas. Estas reacciones ahora son
más raras, principalmente por el empleo de insulinas humanas, perfectamente
puras y con menos antigenicidad.
53

54. Alergia: parece haber una predisposición genética a la alergia a la insulina.
Algunos estudios han demostrado que es más probable que se formen
anticuerpos anti-insulina si un paciente tiene HLA-BW44 y DR7 o B15 o DR4. La
mayoría de las reacciones actuales (más del 75%) son locales e incluyen prurito,
eritema e induración en el sitio de la inyección. Estas reacciones generalmente se
resuelven en 2 a 3 semanas de iniciado el tratamiento. Los pacientes pueden
tener reacciones locales o sistémicas a los aditivos de la insulina tales como el
zinc y la protamina. Estos problemas se resuelven usando análogos de la insulina.
La administración repetida de insulina en el mismo sitio puede provocar
lipohipertrofia. La lipoatrofia por el contrario está mediada por una respuesta
inmunológica, la grasa subcutánea se pierde en el sitio de la inyección, lo que
causa franca deformidad de la región. Se piensa que la reacción inmune causa
una citoquina lipolítica pues las biopsias contienen inmnunoglobulinas y C3.
Algunas reacciones serias a la insulina incluyen anafilaxia, urticaria generalizada
y angioedema, mediadas a través de IgE. Se han descrito varios esquemas de
desensibilización.
En la tabla 2 se comentan las complicaciones cutáneas de la insulina y su
tratamiento.
54

55. Tabla 2. Complicaciones cutáneas relacionadas con la insulina
Comentarios Tratamiento
Lipoatrofia Se debe evitar la inyección en el área afectada.
Pérdida del tejido subcutáneo en el sitio de Es difícil que haya resolución espontánea. Para
la inyección. Está mediada por procesos corregir el área atrófica se debe inyectar
inflamatorios inmunes. repetidamente insulina recombinante o altamente
Más común en jóvenes y en aquéllos con purificada en el área atrófica. Si no es suficiente,
reacciones previas. combinar insulina con 4 µg de dexametasona por
Generalmente se presenta después de 6 a unidad de insulina. Después de la regresión se
24 meses del inicio del tratamiento requiere la inyección ocasional de insulina para
mantener el área normal en apariencia.
Lipohipertrofia Rotar el sitio de inyección.
Nódulos dérmicos suaves con la superficie Cambiar a insulina de acción corta, o análogos de
de la epidermis de aspecto normal, con acción rápida. Si no ocurre la regresión se puede
hipertrofia de adipocitos resultado del efecto remover el sitio afectado usando liposucción
lipogénico de la insulina. asistida con jeringas
Se asocia con el inicio reciente de la
insulina, en jóvenes, con índice de masa
corporal bajo, aplicación en el abdomen y
falta de rotación del sitio de inyección.
La absorción de la insulina de estos sitios
está alterada debido a disminución de la
vascularidad
Alergia Generalmente se resuelve de manera espontánea
Reacción local eritematosa, indurada más en unas cuantas semanas, no obstante se siga
prurito en el sitio de aplicación. aplicando la insulina.
La mayoría de los pacientes tienen Se pueden usar antihistamínicos para controlar
reacciones inmunológicas a la insulina pero los síntomas y bloquear la reacción cutánea.
desarrollan solamente reacción local. Si la reacción persiste más de 2 a 4 semanas se
La reacción puede ser monofásica (se debe cambiar a un análogo de la insulina.
resuelve en una hora), bifásica, (mediada Si la reacción persiste con el cambio de insulina,
por IgG con una fase tardía que dura menos se debe considerar dividir la dosis y variar el sitio
de 24 horas) y fase retardada semejante a de aplicación; se puede añadir dexametasona 1
la reacción de tuberculina, caracterizada por µg por cada unidad de insulina; usar
infiltración local de mononucleares que se antihistamínicos orales o corticoesteroides;
desarrolla en 8 a 12 horas después de la cambiar a bomba de infusión o iniciar esquema de
administración de insulina, tiene un pico 5 a desensibilización de insulina
24 horas después y dura varios días.
El componente de la inyección que causa la
alergia puede ser la molécula misma de
insulina, zinc, protamina, etc.
Abscesos cutáneos o celulitis Prevenir infección con medidas antisépticas
Se presentan en el sitio de inyección o de apropiadas.
infusión; la mayoría son de origen Tratar con tratamiento antibacteriano y/o con
bacteriano (Staphylococcus o Streptococcus desbridación quirúrgica
sp). Son muy raros con la inyección
subcutánea, más comunes con las bombas
de infusión.
Se asocia con pobre higiene durante el
cambio de equipo de infusión
Reacciones cutáneas idiosincráticas Se puede necesitar la escisión de las lesiones
Pigmentación, formación de placas, amiloides.
amiloidosis localizada, lesiones amiloides y
queloides en los sitios de inyección
Modificado de Drugs Ther Perspect 2004; 20(9): 20-21
55

56. BIBLIOGRAFÍA
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56

57. Ejercicio y la diabetes: Recomendaciones
Dra. Roopa Mehta
Beneficios del ejercicio en la diabetes
En pacientes con diabetes, el ejercicio es un componente fundamental del
tratamiento junto a la dieta y los medicamentos. Entre los beneficios, la actividad
física regular disminuye la morbi-mortalidad generada por la ateroesclerosis. Otros
beneficios del ejercicio incluyen:
• Mejoría en el perfil de lípidos (una disminución del colesterol VLDL y
triglicéridos y un incremento del colesterol HDL)
• Reducción en la tensión arterial
• Reducción en la adiposidad
• Reducción en la perdida ósea
• Reducción en la adhesividad plaquetaria
• Beneficios psicológicos: reducción en la ansiedad, la depresión y una
mayor resistencia al estrés
En la diabetes tipo 2, la actividad física regular mejora la sensibilidad a la
insulina y reduce las concentraciones de glucosa tanto de ayuno como
postprandial1. Además, varios estudios han mostrado que el ejercicio constante
desempeña un papel importante en la prevención de diabetes tipo 22,3.
Riesgos del ejercicio en la diabetes
Aunque el ejercicio proporciona numerosos beneficios para la salud de los
pacientes con diabetes, también acarrea riesgos potenciales.
1. Complicaciones agudas:
La hiperglucemia tiende a ocurrir con mayor frecuencia en dos situaciones
• En pacientes diabéticos pobremente controlados (glucemia >250 mg/dL)
• En diabéticos tipo 1 que están involucrados en ejercicio de alta intensidad
(>80% de la frecuencia cardiaca máxima).
57

58. Esto sucede porque existe una incapacidad de incrementar los niveles de
insulina durante la realización del ejercicio para contrarrestar la hiperglucemia
causada por el incremento en la producción hepática de glucosa4.
En contraste, la hipoglucemia es la complicación más común del ejercicio,
particularmente en los diabéticos que se inyectan insulina o que toman
hipoglucemiantes orales. Este puede ocurrir durante, inmediatamente después y
tras varias horas de la realización del ejercicio.
Complicaciones macro y microvasculares:
Las complicaciones crónicas de la diabetes pueden ser empeoradas por el
ejercicio. En la tabla 1 se describen estos riesgos:
Tabla 1: Riesgos del ejercicio en relación con las complicaciones crónicas
pre-existentes.
Complicación diabética Riesgos con el ejercicio
Evento cardiovascular (arritmia, isquemia
Ateroesclerosis miocárdica, infarto, paro cardiaco)
Hipertensión Descontrol de la tensión arterial
Elevación de la presión arterial que podría
Retinopatía proliferativa producir hemorragia vítrea o retinal y
desprendimiento de retina
Úlceras de pie, infecciones, lesión de tejidos
Neuropatía periférica blandos, hueso y articulaciones
Respuesta cardiovascular al ejercicio reducida,
hipotensión postural, regulación inadecuada de la
temperatura, corporal, hipoglucemia,
Neuropatía autonómica deshidratación, capacidad aeróbica disminuida,
contrarregulación inadecuada e incapacidad de
percibir la hipoglucemia
Elevación de la presión arterial e incremento de la
Nefropatía albuminuria
Valoración previa al ejercicio
Los riesgos previamente descritos pueden ser evitados por medio de una
evaluación médica cuidadosa del paciente en la que se aborde voluntad al cambio,
58