Este documento contém um histórico de enfermagem detalhado com informações sobre identificação do paciente, motivo da internação, diagnóstico médico, tratamentos anteriores, aspectos sócio-econômicos, higiene, exame físico e achados no pulmão e coração. Fornece detalhes completos sobre o paciente para orientar o plano de cuidados de enfermagem.

1. Histórico de Enfermagem
1.1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:________________________________Idade_______
Pront_________________ Nascimento__________________
Leito:____________Estado Civil_________________Nº de
filhos(idade)______________________Gênero___________
Escolaridade_________________Etnia_________________
Profissão/Ocupação________________________________
Naturalidade____________Procedência_________________
________________Religião__________________________
Cuidador em casa__________________________________
Grupo sanguíneo __________fator Rh __________________
1.2 INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA E TRATAMENTO
Motivo da internação:
________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Diagnóstico médico:________________________________
Doenças Crônicas:__________________________________
Fatores de risco:___________________________________
Alergias a medicamentos:

2. ( ) sim ( )Não especificar:
_________________________________________________
Tratamentos anteriores:
Cirurgias ( ) sim ( ) não
Outros Tratamentos
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Antecedentes familiares:
( ) Cardiopatia ( )Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Neoplasia
Outros
( ) Cirurgias ______________________________________
( ) Alergias _______________________________________
( ) Outros_________________________________________
Medicamentos em uso
_________________________________________________
_________________________________________________
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_________________________________________________
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Exames de laboratório, diagnóstico por imagem e outros

3. _________________________________________________
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_________________________________________________
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O que o motivou a procurar a assistência?
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História da doença atual (tempo de surgimento, localização,
duração, intensidade, agravamento, fatores relacionados)
_________________________________________________
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1.3 ASPECTOS SÓCIO-ECONÔMICO E CULTURAIS
Condições de moradia: ( ) área urbana ( ) rural ( ) casa, ( )
apartamento
( ) com saneamento básico
( ) sem saneamento básico
( ) animais domésticos?
Quais:____________________________________________
1.4 HIGIENE:

4. Hábito em tomar banho no período: ( ) Manhã ( ) Tarde ( )
Noite.
Atividade física no trabalho: ( ) em pé ( ) sentado ( )
aposentado
Fumo: ( ) sim ( ) especificar quantidade/ dia e anos ________
Drogas: ( ) sim ( ) não
Álcool : ( ) sim ( ) não com que freqüência_____________
Sono e repouso: ( ) não tem insônia ( ) apresenta dificuldade
em conciliar o sono ( ) acorda várias vezes à noite ( )
sonolência ( ) dorme durante o dia ( ) Não tem insônia em
casa e acorda várias vezes à noite no hospital
Dorme_____________horas por noite.
Exercícios físicos programados: ( ) exercícios aeróbicos ( )
musculação ( ) natação ( ) não faz exercício programado.
Faz exercício_____________vezes por semana.
Recreação e lazer: ( ) viagem ( ) cinema ( ) TV ( ) leitura ( )
jogos esportivos
Costuma comer com freqüência: ( ) frutas verduras ( ) cruas
( ) cozidas
carne: ( ) vermelha ( ) frango ( ) peixe
( ) suco ( ) água ( ) café ( ) chá ( ) leite. Costuma
fazer_________________refeições por dia.
Eliminação urinária: ( ) normal ( ) menos de cinco vezes por
dia ( ) polaciúria ( ) nictúria ( ) urgência miccional ( )

5. incontinência urinaria ( ) diminuição do jato urinário
Eliminações intestinais: ( ) normal ( ) constipação ( ) diarreia (
) mudança de habito intestinal.
Frequência________________________________________
Ciclo menstrual: ( ) sem alterações ( ) menopausa ( )
dismenorréia
( ) amenorréia disfuncional.
Atividade sexual: ( ) desempenho satisfatório ( ) não
satisfatório ( ) não tem relacionamento sexual.
Exame Físico de Enfermagem
O exame físico é conceituado como processo de exame do corpo de um
paciente, com o objetivo de determinar presença ou ausência de problemas
físicos. O exame físico e compreendido em 4 fases seguidas que devem ser:
Inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Posições:
Decúbito dorsal, decúbito ventral, decúbito latertal (direito e esquerdo), posição
sentada e posição ortostática.
Instrumentos necessários para o
exame físico em hemodinâmica
Inspeção: Diz respeito a uma observação onde é realizada uma
comparação entre os lados do corpo. É realizada uma Inspeção de cada área
quanto ao seu tamanho, formato, coloração, simetria, posição e deformidades.
Palpação: O examinador utiliza as mãos para tentar enxergar aquilo
que não é possível aos seus olhos. Ao aplicar uma pressão sobre uma

6. determinada área corporal o examinador tenta identificar nódulos ou massas.
Verificando sinais físicos específicos como resistência, elasticidade,
rugosidade, textura e mobilidade.
Percussão: Consiste na produção de vibração e conseqüentes ondas
sonoras através do batimento da superfície corporal diretamente ou
indiretamente com um dos seus dedos. devido as densidades dos diferentes
órgãos do corpo humano cada um deles filhos produz característicos
identificados à percussão. São estes: timpanico, maciço e sub-maciço.
Estômago: Timpanismo
Fígado: Submacicez
Ausculta: Consiste na ausculta com a utilização de um estetoscópio.
Tipos de som:
◦ Som timpanico: Área de ar que contenha recoberta por uma membrana
flexível - Caixa Vazia intestino, espaço de Traube (fundo do estômago).
(elasticidade) Tambor-caixa vazia,.
◦ Som Maciço: Regiões desprovidas de ar - coxa, coração, fígado e baço.
(acompanha-se de dureza e resistência) - Parede, bloco de madeira.
. Som submaciço: Variação do som maciço -presença de ar lhe dá uma
característica peculiar - livro grosso, tórax pouco ar.
◦ Som claro pulmonar: som que se obtém quando se golpeia um tórax normal.
Os sons obtidos podem ser classificados quanto a intensidade, tonalidade e
timbre - qualidades fundamentais do som. -livro grosso.
Fases do Exame Físico
Oservação da aparência geral do cliente Sinais vitais (Temperatura, Pulso,
Respiração e Pressão Arterial)
É importante verificar os pulsos: carotídeo,braquial, radial, femoral,tibial
posterior,poplíteo,pedioso.

7. 1-Pele:
Cianose Central -- Decorrente da inadequada oxigenação do sangue arterial
nos pulmões. Correlaciona-se Diretamente Com um hipoxemia e hipóxia celular
provocando uma coloração azulada que é melhor observada nos lábios, língua
e mucosa oral.
Cianose periférica -- coloração azulada nas extremidades periféricas (Ponta
dos Dedos).
Palidez -- Diminuição da cor devido a uma quantidade reduzida de
oxihemoglobina, ou visibilidade reduzida da mesma resultante da diminuição do
fluxo sanguíneo, geralmente provocada por anemia e choque respectivamente.
Melhor observada na face, conjuntivas, leitos ungueais e palma das mãos.
Icterícia -- Aumento de depósito de bilirrubina nos tecidos - coloração amarelo-
alaranjada.
Eritema -- Aumento da visibilidade da oxi-hemoglobina devido a dilatação ou
fluxo sanguíneo aumentado. provocado por febre, trauma direto, rubor e
ingestão de álcool, observado rosto e em locais onde há maior pressão de
estrutura óssea contra uma superfície rígida.
Petéquia -- Manchas hemorrágicas puntiformes .Equimose - manchas
hemorrágicas. Hematoma - manchas hemorrágicas em grande volume no local.
Edema -- Extravasamento de líquidos para o espaço intersticial. Trauma direto
e comprometimento do retorno venoso são causas comuns de edema. È
importante Avaliar o grau de fim de um edema estabelecer parâmetros de
comparação, para isso é utilizado o sinal de cacifo. É realizada uma pressão
com o polegar sobre a área avaliada por aproximadamente 5 segundos. A
profundidade do cacifo é registrada da seguinte forma, utilizando uma escala
de 1 a + 4.
Turgor -- Consiste na avaliação da elasticidade da pele. Para examinar o turgor
cutâneo, uma prega da pele sob uma parte posterior do ante-braço ou área do
externo é presa com uma ponta dos dedos e liberada. O enfermeiro uma
observa facilidade com que a pele e movimenta e a velocidade com que
retorna à sua posição normal. O fracasso da Pele em reassumir o seu contorno
ou formato desidratação indica normal. Descamação - aparência de flocos tipo
caspa. Escamação - aparência tipo escama de peixe.
2-Cabeça:
Crânio Macrocefalia -- crânio anormalmente grande
Microcefalia -- crânio anormalmente pequeno

8. Couro cabeludo
Inflamações (foliculites, abscessos)
Pediculose: lêndeas e piolhos
Sujidade, seborréia.
3 - Sobrancelha
Verificar a sua simetria
4 - Olhos
Pálpebras xantelasma -- lesões cutâneas da região palpebral provocadas pelo
depósito de lipídeos na pele.
Blefarite ulcerativa -- Queda dos cílios blefarite não ulcerativa .
Crostas hordéolos - Infecção estafilocócica das glândulas palpebrais.
Exoftalmia -- Protrusão anormal de um ou de ambos os olhos fechamento das
pálpebras ( Pálpebra caída).
Conjuntiva palidez (anemias)
Conjuntivite. esclerótica icterícia (Amarelão)
Pterígio (tecido carnoso que cresce sobre a córnea)
Pupila midríase - Diâmetro aumentado
Miose - Diminuído diâmetro

9. 5 - Boca-Lábios
Cianose queilose - Das rachadura comissuras labiais
Queilite -- Rachadura na presença de pus
Língua saburrosa - Camada esbranquiçada que surge na ausência de
mastigação por 24 horas)
Glossite - Vermelho vivo com uma sensibilidade alimentos quentes
Macroglossia -- Aumento da lingua global
6 - Pescoço
Observar-se a presença de nódulos massas, turgência de Jugulares e desvio
de traquéia. Enfisematoso, Do barril, em tonel, globoso etc.
Ganglio occipital: Abaixo da proeminência occipital.
Ganglio retro-auricular: Abaixo do processo mastóide.
Gânglio pré-auricular: Frente ao ouvido.
Ganglio retro--faringianos: Abaixo do ângulo da mandíbula.
Ganglio submandibular: Abaixo da linha da mandíbula o média, entre mento E
o Gângulo da mandíbula.
Ganglio sub--mentoniano: Abaixo do processo mentual da mandíbula.
Palpação da tireóide.
O examinador posiciona-se atrás ou a frente do cliente, que flexiona o pescoço
para frente e lateralmente na Direção do lado que está sendo examinado, ao
pedir que o cliente degluta o examinador sente com os dedos posicionados de
cada lado da traquéia.

10. Estase jugular
7 - Membros Superiores (D e E)
Verificar se a pele está íntegra, alguma Anormalidade, alguma fratura, Verificar
perfusão Tisular está eficaz ou não, etc ..
8 - Tórax
Verificar as mamas; simetria.
Mitral em Foco: na Sede do Ictus Cordis (5 º espaço intercostal, Esquerdo
Linha
hemiclavicular).
Foco tricúspide: Na base do apêndice xifóide.
Pulmonar em Foco: 2 º Espaço intercostal Direito, linha paresternal.
Aórtico em Foco: 2 º Espaço intercostal esquerdo, linha paresternal.
Foco aórtico acessório (ponto de ERB): 3 º espaço intercostal esquerdo, linha
paresternal.
Bulhas cardíacas:
1 º bulha cardíaca (B1): corresponde Simultâneo ao fechamento das valvas
tricúspide e mitral. É melhor ouvida sem foco e sem foco mitral tricúspide, Ela
mostrase
na sístole. TUM.

11. 2 º bulha cardíaca (B2): corresponde Simultâneo ao fechamento das valvas
pulmonar e aórtica. É melhor ouvida sem foco pulmonar e foco aórtico. TA
Obs.: A abertura das valvas Só pode ser ouvida se estas estiverem lesadas.
Posição do paciente e examinador: Descoberto decúbito dorsal, cabeça
apoiada em um travesseiro pequeno tórax,. Examinador a direita em pé ou
sentado.
9 - Pulmão
Respiração torácica respiração - Comum nas mulheres
Respiração abdominal e respiração tóraco-abdominal - Comum nos homens
Murmúrios vesiculares: São sons respiratórios normais, produzidos turbulência
da entrada do ar e pelos alvéolos bronquíolos. São audíveis em todos os
campos pulmonares.
Ruídos adventícios: São sons respiratórios anormais que se superpõem aos
sosns respiratórios normais. Podem ser:
Crepitantes: Audíveis quando há abertura súbita das vias aéreas pequenas
cheias de líquido. São mais audíveis durante uma inspiração e não
desaparecem com uma tosse. Poden ser encontradas em pacientes com
edema pulmonar, fibrose, bronquite, bronquiectasia e som pneumonia.O de
uma crepitação pode ser produzido esfregando-se uma mecha de cabelo
contra os dedos.
Subcreptantes: Assemelha-se ao rompimento de pequenas bolhas, podendo
ser auscultados nenhuma final da expiração e início da inspiração, não se
modificam com uma tosse. Indicativos de pneumonia bronquite,
broncopneumonia.
Roncos: Ocorrem em conseqüência da passagem de ar pelas vias aéreas
estreitadas, repletas de secreções ou líquidos. São mais audíveis durante uma
expiração e se modificam com uma tosse.
Sibilos: São ruídos sussurantes, decorrentes da passagem do ar por vias
aéreas estreitadas. Quando muito intensos podem ser audíveis sem
estetoscópio. São Associados broncoconstricção uma asma, bronquite.

12. Atrito pleural: Decorrente de uma inflamação pleural filhos são do tipo Fricção
causados por duas superfícies pleurais ressecadas que deslizam uma sobre a
outra.
Cornagem: É uma respiração ruidosa causada por uma obstrução ao nível da
laringe e / ou traquéia. Os Filhos timpânicos pueden ser, maciços, e
submaciços
Ausculta pulmonar anterior e ausculta pulmonar posterior
10 - Abdômen
Inspeção:
Observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da
cicatriz umbilical.
Ausculta:
Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do
abdôme e possibilita a avaliação de toda sua frequencia e características. Deve
proceder a palpação e a percussão, pois testes podem alterar os sons
intestinais;
Palpação superficial:
Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos
e rápidos nas regiões do abdôme. Permite reconhecer a sensibilidade, a
integridade anatômica e a tensão da parede abdominal.
Intestinos
Palpação profunda:
Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o
músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas
fletidas em garra. Na expiração penetrar com as mãos ao nível da cicatriz
umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente em direção à
região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, poderá
apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para palpação
do sigmóide, indicando presença de fecaloma.Esofageana -- Tem a sensação
de parada do bolo alimentar não esôfago.
11 - Genitália

13. Verificar presença de diurese e eliminações intestinais em pouca quantidade ou
em grande. Ao examinar um Genitália (caso o cliente Permita), manter uma
terceira pessoa de preferência do mesmo sexo do cliente. Caso um cliente não
Permita ou por algum outro motivo que interfira o seu exame pode, assim você
escrever: (SIC) que significa Informações colhidas Segundo.
14 - Membros inferiores (E e D)
Verificar pele íntegra, edema, unhas quebradiças, sujidades, perfusão tissular
eficaz ou não.
planta do pé, Verificar se está ressecada e outros.