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Enfoque TerapéuticoEnfoque Terapéutico
Actual de la DiabetesActual de la Diabetes
Mellitus Tipo 2Mellitus Tipo 2
DR HUGO OSWALDO ALVARADO MONTAÑEZDR HUGO OSWALDO ALVARADO MONTAÑEZ
MEDICO ENDOCRINOLOGOMEDICO ENDOCRINOLOGO
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MEXICOUNIVERSIDAD AUTONOMA DE MEXICO
HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DEHOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DE
CUCUCTACUCUCTA
23.0
36.2
14.2
26.2
7.1
15.0
48.4
58.6
58.5
121.0
43.0
75.8
2003 (millones) 2025 (millones)
TOTALES
2003 : 194 millones
PANDEMIA DE DIABETES
Proyecciones 2003-2025
Zimmet P. Am J Med 2005. 118 (Suppl 2):35-85
+57%
+84%
+111%
+21%
+106%
+76%
2025 : 333 millones
Incremento del 72 %
Complicaciones DiabéticasComplicaciones Diabéticas
(> 50% al momento del Dx)(> 50% al momento del Dx)
Retinopatía
Diabética
1ª Causa de
Ceguera en
edad laboral
Nefropatía
Diabética
1ª Causa de Enf.
Renal Terminal
ECV y Enf.
Cardiovascular
2 a 4 veces
mortalidad CV y por
ECV
Neuropatía
Diabética
1ª Causa de Amputaciones
No Traumáticas de MMII
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.
Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
Adapted from Haffner SM. N Engl J Med 1998; 339: 229-234
Riesgo de IM en DM2 y en NoRiesgo de IM en DM2 y en No
DiabéticosDiabéticos
con/sin Infarto Previocon/sin Infarto Previo
Incidencia en 7 años en un chohorte basado en Finnish
3.5
20.2
18.8
45.0
0
10
20
30
40
50
Pacientes No diabéticos
(n= 1,373)
Pacientes diabéticos tipo 2
(n= 1,059)
RiesgodeIMfatalonofatal
(%)
Sin IM Previo
Con IM Previo
p<0.001
p<0.001
Riesgo de Muerte por EC en DM2Riesgo de Muerte por EC en DM2
y en No Diabéticos con/sin IMy en No Diabéticos con/sin IM
previoprevio
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0
20
40
60
80
100
No diabetes y no IM previo (n=1304)
Diabetes y no IM previo (n=890)
No diabetes e IM previo (n=69)
Diabetes e IM previo (n=169)
Sobrevida
(%)
Año
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-234
IM: Infarto al miocardio
Error de las barras indican 95% IC
MORTALIDAD CV SEGÚN EL N° DEMORTALIDAD CV SEGÚN EL N° DE
FACTORES DE RIESGO* CON/SIN DM2FACTORES DE RIESGO* CON/SIN DM2
0
20
40
60
80
100
120
140
0 1 2 3
No DM
DM
TasademortalidadTasademortalidad(10.000personas/año)(10.000personas/año)
MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Diabetes Care 1993MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Diabetes Care 1993
** Factores de riesgoFactores de riesgo
• HipercolesterolemiaHipercolesterolemia
• CigarrilloCigarrillo
• HipertensiónHipertensión
(N = 350.977)
(N = 5.245)
Adopción de un Manejo IntegralAdopción de un Manejo Integral
de la Diabetesde la Diabetes
Glucemia/I.R./Lípidos/Presión Arterial/Peso/HipercoagulabilidadGlucemia/I.R./Lípidos/Presión Arterial/Peso/Hipercoagulabilidad
¿Cúal es la prioridad?
TODOS
ENFOQUE
GLICEMICO
ENFOQUE
GLOBAL
CARDIOVASCULA
R
Metas en PacientesMetas en Pacientes
Diabéticos Tipo 2Diabéticos Tipo 2
 TA: < 130/80TA: < 130/80
 LDL-c: < 100 (<70)LDL-c: < 100 (<70)
 HDL: m >40 f >50)HDL: m >40 f >50)
 Triglicéridos: < 150Triglicéridos: < 150
 Peso: IMC normalPeso: IMC normal
 Cintura: m < 90 cmCintura: m < 90 cm
f < 80 cmf < 80 cm
 HbA1c: <6.5 %HbA1c: <6.5 %
 GPA: <110 mg/dLGPA: <110 mg/dL
 GPP: <140 mg/dLGPP: <140 mg/dL
 TA: < 130/80TA: < 130/80
 LDL-c: < 100 (<70)LDL-c: < 100 (<70)
 HDL: m >40 f >50HDL: m >40 f >50
 Triglicéridos: < 150Triglicéridos: < 150
 Peso: IMC normalPeso: IMC normal
 Cintura: m < 90 cmCintura: m < 90 cm
f < 80 cmf < 80 cm
 HbA1c: <6.5 %HbA1c: <6.5 %
 GPA: <110 mg/dLGPA: <110 mg/dL
 GPP: <140 mg/dLGPP: <140 mg/dL
Hemoglobina A1cHemoglobina A1c
 Valor Normal Promedio: 5.0 %Valor Normal Promedio: 5.0 %
 Límite Superior Normal: 6.1 %Límite Superior Normal: 6.1 %
(Promedio + 2 D.E.)(Promedio + 2 D.E.)
 Meta de Hb A1c: 7.0 %Meta de Hb A1c: 7.0 %
(Promedio + 4 D.E.)(Promedio + 4 D.E.)
Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
Descontrol Glucémico Progresivo enDescontrol Glucémico Progresivo en
DM2DM2
UKPDS 33. Lancet 1998; 352: 837-853.
0
6
7
8
9
10
0 2 4 6 8 10
Años de Aleatorización
Convencional
Intensivo
HbA1c(%)
UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; HOMA=homeostasis model assessment.
Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25.
U.K. Prospective Diabetes Study Group. Diabetes. 1995;44:1249-1258.
Deterioro Progresivo de la FunciDeterioro Progresivo de la Funci óónn
de la Cde la Céélulalula ββ
FunciónCél.β(%normalporHOMA)
Tiempo (Años)
0
20
40
60
80
100
–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6
Tiempo del Diagnóstico
?
Función Pancreática
50% del normal
*Amputación de extremidades inferiores o enfermedad vascular periférica fatal
†
P < 0.0001 vs. línea basal; ‡
P = 0.035
Reducciónenriesgorelativo(%)
correspondientea1%menosenHbA1c
–50
–45
–40
–35
–30
–25
–20
–15
–10
–5
0
21%
†
Cualquier punto
final relacionado
con diabetes
21%
†
Muertes
relacion
con diabet.
14%
†
Todas
causas
mortalid.
14%
†
Infarto
Miocárdico
12%
‡
ACV
43%
†
Enferm.
Vascular
Periférica*
37%
†
Enferm.
Microvas.
19%
†
Extracción
cataratas
Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412.
UKPDS 35: Reducción de las Complicaciones Micro yUKPDS 35: Reducción de las Complicaciones Micro y
Macrovasculares por 1% de Reducción en HbAMacrovasculares por 1% de Reducción en HbA1c1c
HipertensiónHipertensión DislipidemiaDislipidemia DiabetesDiabetes
Source: NHANES IIISource: NHANES III
59%59%
41%41%
84%84%57%57%
43%43% 16%16%
NoNo
controladoscontrolados
ControladosControlados ControladosControlados ControladosControlados
ENFERMEDADES CRONICAS:ENFERMEDADES CRONICAS:
Tratamiento y ControlTratamiento y Control
NoNo
controladoscontrolados
NoNo
controladoscontrolados
Porcentaje de la población tratadaPorcentaje de la población tratada
A1C< 6.5%
PorcentajedePacientesenMetas
T. Intensivo: n = 67
Colesterol
<175 mg/dL
(4.5 mmol/L)
Trigliceridos
<150 mg/dL
(1.7 mmol/L)
SBP
<130 mmHg
DBP
<80 mmHg
T. Convencional: n = 63
p = 0.06
P < 0.001
P = 0.19
P = 0.001
P = 0.21
Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.
STENO-2: Tratamiento Intensivo Vs ConvencionalSTENO-2: Tratamiento Intensivo Vs Convencional
en Diabetes Mellitus Tipo 2en Diabetes Mellitus Tipo 2
15%
0
20
40
60
80
Principios para la escogencia dePrincipios para la escogencia de
un medicamentoun medicamento
AntihiperglucemianteAntihiperglucemiante
 Eficacia en la reducción de la glucemia.Eficacia en la reducción de la glucemia.
 Efectos No glucémicos con impacto enEfectos No glucémicos con impacto en
las complicaciones a largo plazo.las complicaciones a largo plazo.
 Perfil de seguridad.Perfil de seguridad.
 Tolerabilidad.Tolerabilidad.
 Costo.Costo.
Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
Fármacos DisponiblesFármacos Disponibles
 INSULINASINSULINAS
HUMANASHUMANAS
 SULFONILUREASSULFONILUREAS
 METFORMINAMETFORMINA
 METIGLINIDASMETIGLINIDAS
 TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS
 ANALOGOS DEANALOGOS DE
INSULINAINSULINA
 INSULINASINSULINAS
INHALADASINHALADAS
 INCRETINOMIMETICOINCRETINOMIMETICO
SS
 ANALOGOS DE GLP-1ANALOGOS DE GLP-1
 INHIBIDORES DE LAINHIBIDORES DE LA
DPP-IVDPP-IV
 ANALOGOS DEANALOGOS DE
AMILINAAMILINA
Mecanismos de Acción de losMecanismos de Acción de los
AntidiabéticosAntidiabéticos
Enlentecimiento de laEnlentecimiento de la
Absorción de CHAbsorción de CH
AcarbosaAcarbosa
MiglitolMiglitol
Reducción de laReducción de la
HiperglucemiaHiperglucemia
Disminución de laDisminución de la
Insulino ResistenciaInsulino Resistencia
GlitazonasGlitazonas MetforminaMetformina
Mejoría de la SecreciónMejoría de la Secreción
InsulínicaInsulínica
SulfonilureasSulfonilureas
MetiglinidasMetiglinidas
Disminución de laDisminución de la
Producción Hepática deProducción Hepática de
GlucosaGlucosa
MetforminaMetformina
GlitazonasGlitazonas
DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303
DIETA Y
EJERCICIO
SIBUTRAMINA?
ORLISTAT?
RIMONABANT?
INSULINA
Eficacia de los Tratamientos Disponibles en DM 2Eficacia de los Tratamientos Disponibles en DM 2
IntervenciónIntervención Hb A1c %Hb A1c % VentajasVentajas DesventajasDesventajas
CTEVCTEV 1-21-2 Barato, benéficoBarato, benéfico Falla al año de ttoFalla al año de tto
MetforminaMetformina 1.51.5 Peso neutro, baratoPeso neutro, barato Ef. GI, LactoacidosisEf. GI, Lactoacidosis
+ Insulina+ Insulina 1.5-2.51.5-2.5 No límite de dosis, barato,No límite de dosis, barato,
mejora lípidosmejora lípidos
Inyecciones, monitoreo,Inyecciones, monitoreo,
hipogluc., aumento pesohipogluc., aumento peso
+ S.U.+ S.U. 1.51.5 BaratoBarato Aum. peso, hipoglucemiaAum. peso, hipoglucemia
+ TZD+ TZD 0.5-1.40.5-1.4 Mejora perfil lipídicoMejora perfil lipídico Retención hídrica, aum.Retención hídrica, aum.
peso, costosaspeso, costosas
Inh. Alfa Gluc.Inh. Alfa Gluc. 0.5-0.80.5-0.8 Peso neutroPeso neutro Ef. GI, 3 dosis, costosaEf. GI, 3 dosis, costosa
ExenatideExenatide 0.5-10.5-1 Disminución de pesoDisminución de peso Inyecciones, efectos GI,Inyecciones, efectos GI,
costoso, pocacostoso, poca
experienciaexperiencia
GlinidasGlinidas 1-1.51-1.5 Corta duraciónCorta duración 3 dosis, costosas3 dosis, costosas
PramlintidePramlintide 0.5-1.00.5-1.0 Pérdida de pesoPérdida de peso Inyecc., 3 dosis, costoso,Inyecc., 3 dosis, costoso,
ef.GI, poca experienciaef.GI, poca experiencia
Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
Esquema Terapéutico enEsquema Terapéutico en
DM2DM2 Previo al cambio dePrevio al cambio de
paradigmaparadigma
MEDIDAS NO FARMACOLOGICASMEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
MONOTERAPIA ORALMONOTERAPIA ORAL
TERAPIA ORAL COMBINADATERAPIA ORAL COMBINADA
TERAPIA ORALTERAPIA ORAL
+ INSULINA+ INSULINA
INSULINA PLENAINSULINA PLENA
7
6
9
8
HbA1c(%)
10
ADO*
monoterapia
Dieta y
ejercicio
ADO
Combinación
ADO +
insulina basal
ADO
monoterapia
titulación alta
Duración de la diabetes
ADO + múltiples
Inyecc.Insulina/día
HbA1c = 7%
*ADO = antidiabético oral
Manejo Conservador de la Glucemia:Manejo Conservador de la Glucemia:
Abordaje Tradicional Paso a PasoAbordaje Tradicional Paso a Paso
Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.
HbA1c = 6.5%
ADO
+ insulina basal ADO + múltiples
inyecciones diarias
ADO
monoterapia
ADO
combinación
Manejo Proactivo de la Glucemia:Manejo Proactivo de la Glucemia:
Abordaje con Terapia Combinada TempranaAbordaje con Terapia Combinada Temprana
ADOs
Titulac. alta
7
6
9
8
10
Dieta y
ejercicio
Duración de la diabetes
HbA1c = 7%
*ADO = Antidiabéticos Orales
HbA1c = 6.5%
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2000; 7:625–631.
HbA1c(%)
Enfoque terapéutico actual de la diabetes mellitus tipo2
Enfoque terapéutico actual de la diabetes mellitus tipo2
Hb A1c > 9% al Dx:
Iniciar Terapia Combinada
ó Insulina + Dieta y Ejercicio
Hb A1c < 9% al Dx
Iniciar Monoterapia
+ Dieta y Ejercicio
Hb A1c > 6.5% a los 3 meses:
Inicie Terapia Combinada
+ Dieta y Ejercicio
Trate para la Meta
de Hb A1c < 6.5%
a los 6 meses
0 3 6
Meses desde el Diagnóstico
Del Prato S y cols. Consenso del Global Partnership for Effective Diabetes Management
2005
Enfoque Terapéutico de la
DM2 según el nivel de Hb A1c
Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
Diagnóstico
No No NoSí Sí Sí
CTEV + Metformina
HbA1 > 7%No Si
HbA1c > 7% HbA1c > 7% HbA1c > 7%
Intensifique Insulina + Glitazona + Insulina Basal + S.U
HbA1c > 7% HbA1c > 7%
+ Glitazona
(No Hipoglucemia)
+ S.U
(Menos Costosa)
+ Insulina Basal
(Más Efectiva)
No Sí No Sí
+ I. Basal o Int. Insulina
INSULINA INTENSIVA + METFORMINA +/- GLITAZONA
TITULACIÓN DE LATITULACIÓN DE LA
METFORMINAMETFORMINA
 Iniciar con dosis bajas (500 mg) 1 o 2 veces al díaIniciar con dosis bajas (500 mg) 1 o 2 veces al día
con las comidas (desayuno y/o comida).con las comidas (desayuno y/o comida).
 Después de 5-7 dias, si no han ocurrido efectos GI,Después de 5-7 dias, si no han ocurrido efectos GI,
aumente a 850 o 1000 mg antes de desayuno yaumente a 850 o 1000 mg antes de desayuno y
comida.comida.
 Si aparecen efectos GI, puede disminuir a la dosisSi aparecen efectos GI, puede disminuir a la dosis
previa y reintentar el aumento un tiempo después.previa y reintentar el aumento un tiempo después.
 La dosis máxima efectiva es usualmente 850 mgLa dosis máxima efectiva es usualmente 850 mg
dos veces al dia, con aumento modesto de lados veces al dia, con aumento modesto de la
efectividad con dosis de hasta 3 gr/d. Los efectosefectividad con dosis de hasta 3 gr/d. Los efectos
GI pueden limitar la dosis que puede usarse.GI pueden limitar la dosis que puede usarse.
 Formulaciones de larga acción estan disponibles enFormulaciones de larga acción estan disponibles en
algunos paises y pueden darse una vez al dia.algunos paises y pueden darse una vez al dia.
Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
INSULINASINSULINAS
 PRANDIALEPRANDIALE
SS
CRISTALINACRISTALINA
(R)(R)
LIS-PROLIS-PRO
ASPARTASPART
GLULISINAGLULISINA
 BASALESBASALES
NPH (N)NPH (N)
GLARGINAGLARGINA
DETEMIRDETEMIR
Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
INICIO Y AJUSTE DE LA TERAPIA INSULINICA
Inicie con Insulina de acción intermedia al acostarse o
Insulina de acción larga al acostarse o en la mañana.
Dosis 10 U. ó 0.2 U./Kg
Si la glucemia basal está en metas (70-
130), evalúe las glucemias pre-almuerzo,
pre-comida y al acostarse. Añada una 2°
inyección, iniciar 4 U. y ajustar 2 U. cada
3 dias hasta lograr la meta
Evalúe las glucometrías basales usualmente a diario, e
incremente la dosis 2 U. cada 3 días hasta que las cifras estén en
el rango de metas (70-130 mg/dL). Si las cifras son mayores de
180 mg/dL se puede incrementar la dosis 4 U. cada 3 días.
Si ocurre hipoglucemia o
la glucemia basal es < 70,
reduzca la dosis al
acostarse en > 4 U. o 10
% si la dosis es > 60 U.
Hb A1c > 7% después de 2-3 meses
No Sí
Continúe el regimen.
Evalúe Hb A1c c/3 m.
*
*
INICIO Y AJUSTE DE LA TERAPIA INSULINICA
Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
Glucemia antes de
comida fuera de
rango, añada NPH
al desayuno o
rápida al almuerzo
Glucemia antes
de almuerzo
fuera de rango,
añada I. rápida
al desayuno
Glucemia al
acostarse fuera
de rango,
añada rápida a
la comida
Hb A1c >7%
Después de 3 m
Si
Reevalúe glucemias preprandiales, si están
fuera de rango puede necesitarse añadir
otra inyección. Si la A1c continúa fuera de
rango, evalúe glucemias 2 h postprandial y
ajuste la I. rápida preprandial
No
Continúe el regimen.
Evalúe Hb A1c c/3 m.
NUEVAS TERAPIAS ENNUEVAS TERAPIAS EN
DM2DM2
 INCRETINASINCRETINAS
 NUEVOS ANALOGOS DENUEVOS ANALOGOS DE
INSULINAINSULINA
 INSULINAS INHALADASINSULINAS INHALADAS
Y ORALESY ORALES
INCRETINAS PRIMARIASINCRETINAS PRIMARIAS
 GLUCAGON-LIKE PEPTIDE 1GLUCAGON-LIKE PEPTIDE 1
(GLP-1)(GLP-1)
70-80% del Efecto Incretínico70-80% del Efecto Incretínico
 GLUCOSE-DEPENDENTGLUCOSE-DEPENDENT
INSULINOTROPIC POLYPEPTIDEINSULINOTROPIC POLYPEPTIDE
(GIP)(GIP)
Wei Y, et al. FEBSI Lett 1995, 358: 219-224. Drucker DJ. Diabetes Care 2003, 26: 2929-2940.
Kieffer TJ, et al. Endoc Rev 1999, 20: 876-913. Thorens B. Diabet Metab 1995, 21: 311-318
Efecto IncretínicoEfecto Incretínico
60 120 180
Glucemia
60 120 180
PéptidoC
Oral
IV
Oral
IV
Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498
EL EFECTO INCRETÍNICO CONSTITUYE HASTA ELEL EFECTO INCRETÍNICO CONSTITUYE HASTA EL
60%60% DE LA INSULINA LIBERADA POST INGESTA.DE LA INSULINA LIBERADA POST INGESTA.
Acción Incretínica en los Diferentes TejidosAcción Incretínica en los Diferentes Tejidos
Secreción Insulínica
Secreción de Glucagon
Vaciamiento
Gástrico
Apetito
Cardioprotección
Gasto Cardiaco
Síntesis Insulínica
Proliferacíón C. Beta
Apoptosis C. Beta
Neuroprotección
Producción de Glucosa
Sensibilidad Insulínica
CEREBRO
CORAZON
TRACTO GI
HIGADO
MUSCULO
ESTOMAGO
GLP-1
Drucker D. J. Cell Metabolism 2006
PANCREAS
TERAPIA INCRETÍNICATERAPIA INCRETÍNICA
Medicamentos Aprobados y en Desarrollo Clínico FinalMedicamentos Aprobados y en Desarrollo Clínico Final
MIMETICOS DE INCRETINAS
-EXENATIDE
ANALOGOS GLP-1
-LIRAGLUTIDE
INHIBIDORES DPP-IV
-SITAGLIPTIN
-VILDAGLIPTIN
-SAXAGLIPTIN
-DENAGLIPTIN
ANALOGOS DE AMILINA
- PRAMLINTIDE
GLP-1 Y CONTROLGLP-1 Y CONTROL
GLUCÉMICOGLUCÉMICO
GLP-1
Salehi M, D’Alessio DA. New therapies for type 2 diabetes based on glucagon-like peptide 1.
Cleveland Clinic J Med 2006;73(4):382-389.
Ingesta
Vaciamiento
Gástrico Glucagon
Secreción
Insulínica
Síntesis de
insulina ?
Peso
Corporal
Glucemia
A.G.L
Sensibilidad
Insulínica
EVOLUCION EN EL TRATAMIENTO
DE LA DIABETES TIPO 2
EVITAR COMPLICACIONES
AGUDAS
EVITAR COMPLICACIONES
CRONICAS
MANTENER BUEN CONTROL
METABOLICO
EVITAR LA PROGRESION DE
LA ENFERMEDAD
PREVENIR LA DIABETES
TIPO 2
TERAPIATERAPIA
ANTIDIABETICAANTIDIABETICA
ConclusionesConclusiones
 OBTENCION Y MANTENIMIENTO DEOBTENCION Y MANTENIMIENTO DE
METAS GLUCEMICAS NORMALESMETAS GLUCEMICAS NORMALES
 INICIE CON CTEV + METFORMINAINICIE CON CTEV + METFORMINA
 RAPIDA ADICIÓN DE MEDICAMENTOS YRAPIDA ADICIÓN DE MEDICAMENTOS Y
TRANSICIÓN A NUEVOS REGIMENESTRANSICIÓN A NUEVOS REGIMENES
CUANDO NO SE OBTENGAN O SECUANDO NO SE OBTENGAN O SE
MANTENGAS LAS METAS GLUCÉMICASMANTENGAS LAS METAS GLUCÉMICAS
 ADICIÓN TEMPRANA DE INSULINA ENADICIÓN TEMPRANA DE INSULINA EN
PACIENTES QUE NO CUMPLAN LASPACIENTES QUE NO CUMPLAN LAS
METASMETAS
Enfoque terapéutico actual de la diabetes mellitus tipo2

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Enfoque terapéutico actual de la diabetes mellitus tipo2

  • 1. Enfoque TerapéuticoEnfoque Terapéutico Actual de la DiabetesActual de la Diabetes Mellitus Tipo 2Mellitus Tipo 2 DR HUGO OSWALDO ALVARADO MONTAÑEZDR HUGO OSWALDO ALVARADO MONTAÑEZ MEDICO ENDOCRINOLOGOMEDICO ENDOCRINOLOGO UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MEXICOUNIVERSIDAD AUTONOMA DE MEXICO HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DEHOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DE CUCUCTACUCUCTA
  • 2. 23.0 36.2 14.2 26.2 7.1 15.0 48.4 58.6 58.5 121.0 43.0 75.8 2003 (millones) 2025 (millones) TOTALES 2003 : 194 millones PANDEMIA DE DIABETES Proyecciones 2003-2025 Zimmet P. Am J Med 2005. 118 (Suppl 2):35-85 +57% +84% +111% +21% +106% +76% 2025 : 333 millones Incremento del 72 %
  • 3. Complicaciones DiabéticasComplicaciones Diabéticas (> 50% al momento del Dx)(> 50% al momento del Dx) Retinopatía Diabética 1ª Causa de Ceguera en edad laboral Nefropatía Diabética 1ª Causa de Enf. Renal Terminal ECV y Enf. Cardiovascular 2 a 4 veces mortalidad CV y por ECV Neuropatía Diabética 1ª Causa de Amputaciones No Traumáticas de MMII Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
  • 4. Adapted from Haffner SM. N Engl J Med 1998; 339: 229-234 Riesgo de IM en DM2 y en NoRiesgo de IM en DM2 y en No DiabéticosDiabéticos con/sin Infarto Previocon/sin Infarto Previo Incidencia en 7 años en un chohorte basado en Finnish 3.5 20.2 18.8 45.0 0 10 20 30 40 50 Pacientes No diabéticos (n= 1,373) Pacientes diabéticos tipo 2 (n= 1,059) RiesgodeIMfatalonofatal (%) Sin IM Previo Con IM Previo p<0.001 p<0.001
  • 5. Riesgo de Muerte por EC en DM2Riesgo de Muerte por EC en DM2 y en No Diabéticos con/sin IMy en No Diabéticos con/sin IM previoprevio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 20 40 60 80 100 No diabetes y no IM previo (n=1304) Diabetes y no IM previo (n=890) No diabetes e IM previo (n=69) Diabetes e IM previo (n=169) Sobrevida (%) Año Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-234 IM: Infarto al miocardio Error de las barras indican 95% IC
  • 6. MORTALIDAD CV SEGÚN EL N° DEMORTALIDAD CV SEGÚN EL N° DE FACTORES DE RIESGO* CON/SIN DM2FACTORES DE RIESGO* CON/SIN DM2 0 20 40 60 80 100 120 140 0 1 2 3 No DM DM TasademortalidadTasademortalidad(10.000personas/año)(10.000personas/año) MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Diabetes Care 1993MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Diabetes Care 1993 ** Factores de riesgoFactores de riesgo • HipercolesterolemiaHipercolesterolemia • CigarrilloCigarrillo • HipertensiónHipertensión (N = 350.977) (N = 5.245)
  • 7. Adopción de un Manejo IntegralAdopción de un Manejo Integral de la Diabetesde la Diabetes Glucemia/I.R./Lípidos/Presión Arterial/Peso/HipercoagulabilidadGlucemia/I.R./Lípidos/Presión Arterial/Peso/Hipercoagulabilidad ¿Cúal es la prioridad? TODOS
  • 9. Metas en PacientesMetas en Pacientes Diabéticos Tipo 2Diabéticos Tipo 2  TA: < 130/80TA: < 130/80  LDL-c: < 100 (<70)LDL-c: < 100 (<70)  HDL: m >40 f >50)HDL: m >40 f >50)  Triglicéridos: < 150Triglicéridos: < 150  Peso: IMC normalPeso: IMC normal  Cintura: m < 90 cmCintura: m < 90 cm f < 80 cmf < 80 cm  HbA1c: <6.5 %HbA1c: <6.5 %  GPA: <110 mg/dLGPA: <110 mg/dL  GPP: <140 mg/dLGPP: <140 mg/dL  TA: < 130/80TA: < 130/80  LDL-c: < 100 (<70)LDL-c: < 100 (<70)  HDL: m >40 f >50HDL: m >40 f >50  Triglicéridos: < 150Triglicéridos: < 150  Peso: IMC normalPeso: IMC normal  Cintura: m < 90 cmCintura: m < 90 cm f < 80 cmf < 80 cm  HbA1c: <6.5 %HbA1c: <6.5 %  GPA: <110 mg/dLGPA: <110 mg/dL  GPP: <140 mg/dLGPP: <140 mg/dL
  • 10. Hemoglobina A1cHemoglobina A1c  Valor Normal Promedio: 5.0 %Valor Normal Promedio: 5.0 %  Límite Superior Normal: 6.1 %Límite Superior Normal: 6.1 % (Promedio + 2 D.E.)(Promedio + 2 D.E.)  Meta de Hb A1c: 7.0 %Meta de Hb A1c: 7.0 % (Promedio + 4 D.E.)(Promedio + 4 D.E.) Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
  • 11. Descontrol Glucémico Progresivo enDescontrol Glucémico Progresivo en DM2DM2 UKPDS 33. Lancet 1998; 352: 837-853. 0 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 Años de Aleatorización Convencional Intensivo HbA1c(%)
  • 12. UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; HOMA=homeostasis model assessment. Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25. U.K. Prospective Diabetes Study Group. Diabetes. 1995;44:1249-1258. Deterioro Progresivo de la FunciDeterioro Progresivo de la Funci óónn de la Cde la Céélulalula ββ FunciónCél.β(%normalporHOMA) Tiempo (Años) 0 20 40 60 80 100 –10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 Tiempo del Diagnóstico ? Función Pancreática 50% del normal
  • 13. *Amputación de extremidades inferiores o enfermedad vascular periférica fatal † P < 0.0001 vs. línea basal; ‡ P = 0.035 Reducciónenriesgorelativo(%) correspondientea1%menosenHbA1c –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 21% † Cualquier punto final relacionado con diabetes 21% † Muertes relacion con diabet. 14% † Todas causas mortalid. 14% † Infarto Miocárdico 12% ‡ ACV 43% † Enferm. Vascular Periférica* 37% † Enferm. Microvas. 19% † Extracción cataratas Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412. UKPDS 35: Reducción de las Complicaciones Micro yUKPDS 35: Reducción de las Complicaciones Micro y Macrovasculares por 1% de Reducción en HbAMacrovasculares por 1% de Reducción en HbA1c1c
  • 14. HipertensiónHipertensión DislipidemiaDislipidemia DiabetesDiabetes Source: NHANES IIISource: NHANES III 59%59% 41%41% 84%84%57%57% 43%43% 16%16% NoNo controladoscontrolados ControladosControlados ControladosControlados ControladosControlados ENFERMEDADES CRONICAS:ENFERMEDADES CRONICAS: Tratamiento y ControlTratamiento y Control NoNo controladoscontrolados NoNo controladoscontrolados Porcentaje de la población tratadaPorcentaje de la población tratada
  • 15. A1C< 6.5% PorcentajedePacientesenMetas T. Intensivo: n = 67 Colesterol <175 mg/dL (4.5 mmol/L) Trigliceridos <150 mg/dL (1.7 mmol/L) SBP <130 mmHg DBP <80 mmHg T. Convencional: n = 63 p = 0.06 P < 0.001 P = 0.19 P = 0.001 P = 0.21 Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393. STENO-2: Tratamiento Intensivo Vs ConvencionalSTENO-2: Tratamiento Intensivo Vs Convencional en Diabetes Mellitus Tipo 2en Diabetes Mellitus Tipo 2 15% 0 20 40 60 80
  • 16. Principios para la escogencia dePrincipios para la escogencia de un medicamentoun medicamento AntihiperglucemianteAntihiperglucemiante  Eficacia en la reducción de la glucemia.Eficacia en la reducción de la glucemia.  Efectos No glucémicos con impacto enEfectos No glucémicos con impacto en las complicaciones a largo plazo.las complicaciones a largo plazo.  Perfil de seguridad.Perfil de seguridad.  Tolerabilidad.Tolerabilidad.  Costo.Costo. Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
  • 17. Diabetes MellitusDiabetes Mellitus Fármacos DisponiblesFármacos Disponibles  INSULINASINSULINAS HUMANASHUMANAS  SULFONILUREASSULFONILUREAS  METFORMINAMETFORMINA  METIGLINIDASMETIGLINIDAS  TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS  ANALOGOS DEANALOGOS DE INSULINAINSULINA  INSULINASINSULINAS INHALADASINHALADAS  INCRETINOMIMETICOINCRETINOMIMETICO SS  ANALOGOS DE GLP-1ANALOGOS DE GLP-1  INHIBIDORES DE LAINHIBIDORES DE LA DPP-IVDPP-IV  ANALOGOS DEANALOGOS DE AMILINAAMILINA
  • 18. Mecanismos de Acción de losMecanismos de Acción de los AntidiabéticosAntidiabéticos Enlentecimiento de laEnlentecimiento de la Absorción de CHAbsorción de CH AcarbosaAcarbosa MiglitolMiglitol Reducción de laReducción de la HiperglucemiaHiperglucemia Disminución de laDisminución de la Insulino ResistenciaInsulino Resistencia GlitazonasGlitazonas MetforminaMetformina Mejoría de la SecreciónMejoría de la Secreción InsulínicaInsulínica SulfonilureasSulfonilureas MetiglinidasMetiglinidas Disminución de laDisminución de la Producción Hepática deProducción Hepática de GlucosaGlucosa MetforminaMetformina GlitazonasGlitazonas DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303 DIETA Y EJERCICIO SIBUTRAMINA? ORLISTAT? RIMONABANT? INSULINA
  • 19. Eficacia de los Tratamientos Disponibles en DM 2Eficacia de los Tratamientos Disponibles en DM 2 IntervenciónIntervención Hb A1c %Hb A1c % VentajasVentajas DesventajasDesventajas CTEVCTEV 1-21-2 Barato, benéficoBarato, benéfico Falla al año de ttoFalla al año de tto MetforminaMetformina 1.51.5 Peso neutro, baratoPeso neutro, barato Ef. GI, LactoacidosisEf. GI, Lactoacidosis + Insulina+ Insulina 1.5-2.51.5-2.5 No límite de dosis, barato,No límite de dosis, barato, mejora lípidosmejora lípidos Inyecciones, monitoreo,Inyecciones, monitoreo, hipogluc., aumento pesohipogluc., aumento peso + S.U.+ S.U. 1.51.5 BaratoBarato Aum. peso, hipoglucemiaAum. peso, hipoglucemia + TZD+ TZD 0.5-1.40.5-1.4 Mejora perfil lipídicoMejora perfil lipídico Retención hídrica, aum.Retención hídrica, aum. peso, costosaspeso, costosas Inh. Alfa Gluc.Inh. Alfa Gluc. 0.5-0.80.5-0.8 Peso neutroPeso neutro Ef. GI, 3 dosis, costosaEf. GI, 3 dosis, costosa ExenatideExenatide 0.5-10.5-1 Disminución de pesoDisminución de peso Inyecciones, efectos GI,Inyecciones, efectos GI, costoso, pocacostoso, poca experienciaexperiencia GlinidasGlinidas 1-1.51-1.5 Corta duraciónCorta duración 3 dosis, costosas3 dosis, costosas PramlintidePramlintide 0.5-1.00.5-1.0 Pérdida de pesoPérdida de peso Inyecc., 3 dosis, costoso,Inyecc., 3 dosis, costoso, ef.GI, poca experienciaef.GI, poca experiencia Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
  • 20. Esquema Terapéutico enEsquema Terapéutico en DM2DM2 Previo al cambio dePrevio al cambio de paradigmaparadigma MEDIDAS NO FARMACOLOGICASMEDIDAS NO FARMACOLOGICAS MONOTERAPIA ORALMONOTERAPIA ORAL TERAPIA ORAL COMBINADATERAPIA ORAL COMBINADA TERAPIA ORALTERAPIA ORAL + INSULINA+ INSULINA INSULINA PLENAINSULINA PLENA
  • 21. 7 6 9 8 HbA1c(%) 10 ADO* monoterapia Dieta y ejercicio ADO Combinación ADO + insulina basal ADO monoterapia titulación alta Duración de la diabetes ADO + múltiples Inyecc.Insulina/día HbA1c = 7% *ADO = antidiabético oral Manejo Conservador de la Glucemia:Manejo Conservador de la Glucemia: Abordaje Tradicional Paso a PasoAbordaje Tradicional Paso a Paso Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631. HbA1c = 6.5%
  • 22. ADO + insulina basal ADO + múltiples inyecciones diarias ADO monoterapia ADO combinación Manejo Proactivo de la Glucemia:Manejo Proactivo de la Glucemia: Abordaje con Terapia Combinada TempranaAbordaje con Terapia Combinada Temprana ADOs Titulac. alta 7 6 9 8 10 Dieta y ejercicio Duración de la diabetes HbA1c = 7% *ADO = Antidiabéticos Orales HbA1c = 6.5% Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2000; 7:625–631. HbA1c(%)
  • 25. Hb A1c > 9% al Dx: Iniciar Terapia Combinada ó Insulina + Dieta y Ejercicio Hb A1c < 9% al Dx Iniciar Monoterapia + Dieta y Ejercicio Hb A1c > 6.5% a los 3 meses: Inicie Terapia Combinada + Dieta y Ejercicio Trate para la Meta de Hb A1c < 6.5% a los 6 meses 0 3 6 Meses desde el Diagnóstico Del Prato S y cols. Consenso del Global Partnership for Effective Diabetes Management 2005 Enfoque Terapéutico de la DM2 según el nivel de Hb A1c
  • 26. Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
  • 27. Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006 MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Diagnóstico No No NoSí Sí Sí CTEV + Metformina HbA1 > 7%No Si HbA1c > 7% HbA1c > 7% HbA1c > 7% Intensifique Insulina + Glitazona + Insulina Basal + S.U HbA1c > 7% HbA1c > 7% + Glitazona (No Hipoglucemia) + S.U (Menos Costosa) + Insulina Basal (Más Efectiva) No Sí No Sí + I. Basal o Int. Insulina INSULINA INTENSIVA + METFORMINA +/- GLITAZONA
  • 28. TITULACIÓN DE LATITULACIÓN DE LA METFORMINAMETFORMINA  Iniciar con dosis bajas (500 mg) 1 o 2 veces al díaIniciar con dosis bajas (500 mg) 1 o 2 veces al día con las comidas (desayuno y/o comida).con las comidas (desayuno y/o comida).  Después de 5-7 dias, si no han ocurrido efectos GI,Después de 5-7 dias, si no han ocurrido efectos GI, aumente a 850 o 1000 mg antes de desayuno yaumente a 850 o 1000 mg antes de desayuno y comida.comida.  Si aparecen efectos GI, puede disminuir a la dosisSi aparecen efectos GI, puede disminuir a la dosis previa y reintentar el aumento un tiempo después.previa y reintentar el aumento un tiempo después.  La dosis máxima efectiva es usualmente 850 mgLa dosis máxima efectiva es usualmente 850 mg dos veces al dia, con aumento modesto de lados veces al dia, con aumento modesto de la efectividad con dosis de hasta 3 gr/d. Los efectosefectividad con dosis de hasta 3 gr/d. Los efectos GI pueden limitar la dosis que puede usarse.GI pueden limitar la dosis que puede usarse.  Formulaciones de larga acción estan disponibles enFormulaciones de larga acción estan disponibles en algunos paises y pueden darse una vez al dia.algunos paises y pueden darse una vez al dia. Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006
  • 30. Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006 INICIO Y AJUSTE DE LA TERAPIA INSULINICA Inicie con Insulina de acción intermedia al acostarse o Insulina de acción larga al acostarse o en la mañana. Dosis 10 U. ó 0.2 U./Kg Si la glucemia basal está en metas (70- 130), evalúe las glucemias pre-almuerzo, pre-comida y al acostarse. Añada una 2° inyección, iniciar 4 U. y ajustar 2 U. cada 3 dias hasta lograr la meta Evalúe las glucometrías basales usualmente a diario, e incremente la dosis 2 U. cada 3 días hasta que las cifras estén en el rango de metas (70-130 mg/dL). Si las cifras son mayores de 180 mg/dL se puede incrementar la dosis 4 U. cada 3 días. Si ocurre hipoglucemia o la glucemia basal es < 70, reduzca la dosis al acostarse en > 4 U. o 10 % si la dosis es > 60 U. Hb A1c > 7% después de 2-3 meses No Sí Continúe el regimen. Evalúe Hb A1c c/3 m. *
  • 31. * INICIO Y AJUSTE DE LA TERAPIA INSULINICA Nathan DM y cols. Diabetes Care Vol 29 N° 8 1963-1972 Agosto 2006 Glucemia antes de comida fuera de rango, añada NPH al desayuno o rápida al almuerzo Glucemia antes de almuerzo fuera de rango, añada I. rápida al desayuno Glucemia al acostarse fuera de rango, añada rápida a la comida Hb A1c >7% Después de 3 m Si Reevalúe glucemias preprandiales, si están fuera de rango puede necesitarse añadir otra inyección. Si la A1c continúa fuera de rango, evalúe glucemias 2 h postprandial y ajuste la I. rápida preprandial No Continúe el regimen. Evalúe Hb A1c c/3 m.
  • 32. NUEVAS TERAPIAS ENNUEVAS TERAPIAS EN DM2DM2  INCRETINASINCRETINAS  NUEVOS ANALOGOS DENUEVOS ANALOGOS DE INSULINAINSULINA  INSULINAS INHALADASINSULINAS INHALADAS Y ORALESY ORALES
  • 33. INCRETINAS PRIMARIASINCRETINAS PRIMARIAS  GLUCAGON-LIKE PEPTIDE 1GLUCAGON-LIKE PEPTIDE 1 (GLP-1)(GLP-1) 70-80% del Efecto Incretínico70-80% del Efecto Incretínico  GLUCOSE-DEPENDENTGLUCOSE-DEPENDENT INSULINOTROPIC POLYPEPTIDEINSULINOTROPIC POLYPEPTIDE (GIP)(GIP) Wei Y, et al. FEBSI Lett 1995, 358: 219-224. Drucker DJ. Diabetes Care 2003, 26: 2929-2940. Kieffer TJ, et al. Endoc Rev 1999, 20: 876-913. Thorens B. Diabet Metab 1995, 21: 311-318
  • 34. Efecto IncretínicoEfecto Incretínico 60 120 180 Glucemia 60 120 180 PéptidoC Oral IV Oral IV Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498 EL EFECTO INCRETÍNICO CONSTITUYE HASTA ELEL EFECTO INCRETÍNICO CONSTITUYE HASTA EL 60%60% DE LA INSULINA LIBERADA POST INGESTA.DE LA INSULINA LIBERADA POST INGESTA.
  • 35. Acción Incretínica en los Diferentes TejidosAcción Incretínica en los Diferentes Tejidos Secreción Insulínica Secreción de Glucagon Vaciamiento Gástrico Apetito Cardioprotección Gasto Cardiaco Síntesis Insulínica Proliferacíón C. Beta Apoptosis C. Beta Neuroprotección Producción de Glucosa Sensibilidad Insulínica CEREBRO CORAZON TRACTO GI HIGADO MUSCULO ESTOMAGO GLP-1 Drucker D. J. Cell Metabolism 2006 PANCREAS
  • 36. TERAPIA INCRETÍNICATERAPIA INCRETÍNICA Medicamentos Aprobados y en Desarrollo Clínico FinalMedicamentos Aprobados y en Desarrollo Clínico Final MIMETICOS DE INCRETINAS -EXENATIDE ANALOGOS GLP-1 -LIRAGLUTIDE INHIBIDORES DPP-IV -SITAGLIPTIN -VILDAGLIPTIN -SAXAGLIPTIN -DENAGLIPTIN ANALOGOS DE AMILINA - PRAMLINTIDE
  • 37. GLP-1 Y CONTROLGLP-1 Y CONTROL GLUCÉMICOGLUCÉMICO GLP-1 Salehi M, D’Alessio DA. New therapies for type 2 diabetes based on glucagon-like peptide 1. Cleveland Clinic J Med 2006;73(4):382-389. Ingesta Vaciamiento Gástrico Glucagon Secreción Insulínica Síntesis de insulina ? Peso Corporal Glucemia A.G.L Sensibilidad Insulínica
  • 38. EVOLUCION EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 EVITAR COMPLICACIONES AGUDAS EVITAR COMPLICACIONES CRONICAS MANTENER BUEN CONTROL METABOLICO EVITAR LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD PREVENIR LA DIABETES TIPO 2
  • 39. TERAPIATERAPIA ANTIDIABETICAANTIDIABETICA ConclusionesConclusiones  OBTENCION Y MANTENIMIENTO DEOBTENCION Y MANTENIMIENTO DE METAS GLUCEMICAS NORMALESMETAS GLUCEMICAS NORMALES  INICIE CON CTEV + METFORMINAINICIE CON CTEV + METFORMINA  RAPIDA ADICIÓN DE MEDICAMENTOS YRAPIDA ADICIÓN DE MEDICAMENTOS Y TRANSICIÓN A NUEVOS REGIMENESTRANSICIÓN A NUEVOS REGIMENES CUANDO NO SE OBTENGAN O SECUANDO NO SE OBTENGAN O SE MANTENGAS LAS METAS GLUCÉMICASMANTENGAS LAS METAS GLUCÉMICAS  ADICIÓN TEMPRANA DE INSULINA ENADICIÓN TEMPRANA DE INSULINA EN PACIENTES QUE NO CUMPLAN LASPACIENTES QUE NO CUMPLAN LAS METASMETAS

Notas do Editor

  1. Diabetic microvascular complications are most commonly manifested in the eyes, kidneys, and nerves. Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: Diabetes is the leading cause of new cases of blindness in adults between the ages of 20 and 74 years. 1 After 15 years of diabetes, 2% of patients become blind and 10% develop severe visual disability. 4 Diabetic nephropathy: In end-stage renal disease, diabetes accounts for about 35% to 40% of new cases. 1 People with diabetes make up the fastest-growing group of renal dialysis and transplant recipients. 3 Diabetic neuropathy and amputations: Diabetes is the leading cause of nontraumatic lower-extremity amputations, accounting for 50% of amputations in the United States. About 60% to 70% of people with diabetes have some degree of diabetic nerve damage. 4 There is also a high frequency of atherosclerosis (macrovascular disease) leading to increased risk of stroke and/or heart attack. Cardiovascular disease: People with diabetes are 2 to 4 times more likely to die from heart disease than people without diabetes. Cardiovascular disease is responsible for 50% of diabetes-related deaths. 2 Stroke: A person with diabetes is 2 to 4 times more likely to suffer a stroke than a person without diabetes. 1 1. National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics – Complications of Diabetes. http://www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. Accessed May 1, 2001. Diabetes mellitus is associated with a wide variety of microvascular and macrovascular complications.
  2. This study compared the 7-year incidence of fatal and nonfatal myocardial infarction (MI) among subjects with type 2 diabetes (n=1059) and non-diabetics (n=1373). A history of MI at baseline in either group was significantly associated with an increased incidence of MI and patients with with both diabetes and prior MI had the worst prognosis (45% incidence of MI). The 7-year incidence rates of MI: - Non-diabetic subjects without MI at baseline 3.5% - Non-diabetic subjects with MI at baseline was 18.8% - Diabetic subjects with previous MI at baseline 45% - Diabetic patients without previous MI at baseline 20.2%. The slide shows a Kaplan-Meier estimate of the probability of death from coronary heart disease (CHD). The hazard ratio for death from coronary heart disease (see slide) for patients with diabetes without prior MI as compared with non-diabetic patients with prior MI was not significantly different from 1.0 after adjustment for age and sex, suggesting similar risks of MI in the two groups. Reference Haffner SM et al . N Engl J Med 1998; 339 : 229-234.
  3. [Ref 1, p. S23] [Ref 2, p. 1255]
  4. In the UKPDS, a 1% decrease in HbA 1c was estimated to correspond with significant reductions in any diabetes-related endpoint, diabetes-related death, all cause mortality, myocardial infarction, stroke, peripheral vascular disease, microvascular disease and cataract extraction. UKPDS 35 was a prospective observational study to determine the relation between exposure to hyperglycemia over time and the risk of macrovascular or microvascular complications in patients with type 2 diabetes who were participants in the UKPDS. 3,642 white, Asian Indian and Afro-Caribbean UKPDS patients who had HbA 1c measured 3 months after their diabetes diagnosis and with complete data for potential confounders were included in the sub-analysis of relative risk. Reductions in the risk of microvascular and macrovascular complications that might be achieved by lowering HbA 1c by 1% were estimated. The incidence of clinical complications was found to be significantly associated with hyperglycemia. While any reduction in HbA 1c is likely to reduce the risk of complications, the lowest risk was observed in those with HbA 1c values in the normal range (&lt; 6.0%). The conversion factor for blood glucose mg/dl to mmol/l = x 0.0555. Stratton IM, et al . UKPDS 35. BMJ 2000; 321 :405–412.
  5. A
  6. Diet and exercise are typically used as the first stage of stepwise management. However, although the benefits of lifestyle intervention are apparent, this strategy may be difficult to maintain over time. The next step usually involves introduction of a single oral antidiabetic agent in addition to diet and exercise. If HbA 1c levels start to rise, the oral antidiabetic agent is traditionally uptitrated to its maximal dose. As the condition progresses and additional control is required, further oral antidiabetics are added in combination until, finally, introduction of insulin is required to maintain glycemic control. A drawback of this approach is that there are often unacceptable delays in changing therapy, leading to long periods of hyperglycemia. Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7 :625 – 631.
  7. The early, aggressive approach to type 2 diabetes management avoids the risk of early treatment failure by adopting an intensive therapeutic strategy immediately upon diagnosis. Combinations of agents with complementary modes of action targeting the dual defects underlying type 2 diabetes (insulin resistance and  -cell dysfunction) are most likely to support tight, long-term glycemic control. Furthermore, combination therapy with OADs (oral antidiabetics), should be considered earlier in the regimen to provide additional glycemic control. Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2000; 7 :625 –631.