Les échecs d’une prise en charge médico chirurgicale et kinésithérapie du genou - ML LOUIS, F GRAZIANI, Y CHATRENET, A SBIHI, T CUCURULO, JP FRANCESCHI

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Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Les échecs d’une prise en charge médico
chirurgicale et kinésithérapie du genou
ML LOUIS, F GRAZIANI, Y CHATRENET,
A SBIHI, T CUCURULO, JP FRANCESCHI
Ligament croisé antérieur

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Echec ?
• ECHEC FONCTIONNEL :
– Douleur
– Raideur
– Instabilité
– Diminution du niveau d’activité

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Echec ?
• ECHEC ANATOMIQUE :
– Lachman +
– Laxité différentielle > 5 mm
– Ressaut +

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Pourquoi ?
• Erreur de diagnostic
• Erreur technique chirurgicale
• Complications post opératoires
• Difficulté de récupération
• Erreur de rééducation
• Re rupture / nouveau traumatisme

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1. Erreur de diagnostic

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7

8

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Conduite à tenir / CS précoce
• RADIOGRAPHIE STANDART +++++
La fracture de Segond est un
petit arrachement osseux au
bord externe du plateau tibial
externe
La présence de la fracture de Segond est
synonyme de rupture du croisé antérieur

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Conduite à tenir / CS précoce
• IRM systématique : NON +++++
• Signes entorse grave (craquement)
• Hémarthrose
• Suspicion urgence chirurgicale*
• Hors urgence chir. : TEMPORISER +++

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LCA
Rupture du LCA en IRM
LCA normal

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• REEDUCATION +++++
• Immédiate
• Choix thérapeutique (LLI, +/- LCA, LCP)
• Préparation à une intervention
… en fait TOUT LE TEMPS
ATTENTION : douce, progressive & indolore
Prise en charge immédiate

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Messages thérapeutiques
• Entorse du LCA :
• Maître symptome : INSTABILITE
• Age / Sport pivot +/- contact
• Kiné +/- Ligamentoplastie

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Messages thérapeutiques
• Associations pathologiques & ANTCD
• Ménisques
• Cartilages
• Rotule
• Troubles d’axe
• ANTCD traumatiques
• ANTCD chirurgicaux
… peuvent péjorer le résultat final

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2. Erreur chirurgicale
• Greffe
• Fixation
• Positionnement

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KJ versus DIDT
• 1963 Kenneth Jones
• 1988 Hamstring
Jones K JBJS 45A:925-932, 1963
Friedman M Techniques in Orthopaedics 2:74-80. 1988

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Modalités de fixation : KJ
Vis d’interférence
– métalliques
– résorbables

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• Systèmes intra-spongieux « anatomiques »
• Systèmes corticaux « non anatomiques »
• Systèmes mixte cortico-spongieux « intermédiaires »
Modalités de fixation : DIDT

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La préparation de l‘échancrure
Le bilan articulaire
Le forage du tunnel fémoral
Le forage du tunnel tibial
Le passage du greffon
Temps Arthroscopique
Fixation du greffon
Tests de qualité

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• un bon positionnement des tunnels
osseux et une fixation solide et le
plus anatomique possible.

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Positionnement des tunnels

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Contrôle d’absence de conflit
Tunnel tibial

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Tunnel fémoral

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3. Complications post opératoires
• HEMATOME
• HEMARTHROSE
• SEPSIS (< 1%)
• RAIDEUR
• PHLEBITE (10 à 20%)
• ALGODYSTROPHIE

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Hématome
• Site du prélèvement
• Douleur
• Ecchymose

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Hémarthrose
• Saignement un peu plus important durant
les premiers jours
• Douleur +++ ponction

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Raideur en extension
• Adhérences
• Algodystrophie
• Cyclop syndrom
• Tunnel trop antérieur / conflit
• Blocage méniscal

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Raideur en flexion
• Adhérences
• Algodystrophie

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Sepsis
• Complications les plus graves
• < 1%
• Urgence avec lavage de l'articulation et
traitement antibiotique adapté

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Algodystrophie
• Rare (1 à 3%)
• Période de rééducation
• Période inflammatoire et douloureuse, puis
évolue vers une raideur de l'articulation
• L’évolution vers la guérison est souvent
longue (plusieurs mois ou même plusieurs
années).
• Séquelles possibles à type de raideur ou de
douleurs.

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4. Difficulté de récupération
• Le verrouillage en extension active du quadriceps à 3
semaines suite à douleur de l’appareil extenseur.
La solution : co-contraction active des ischio
jambiers avec une semi chaine fermée.
• La flexion complète du genou à 3 mois suite a un
enraidissement du quadriceps .
La solution : étirement du quadriceps en excentrique
sous maximal à vitesse lente

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ORIGINES DOULOUREUSES
COMPOSANTE SENSORI-DISCRIMINATIVE
DE LA DOULEUR
(qualité, durée, localisation, chronologie, intensité)

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5. Erreur de rééducation
• Reprendre la marche rapide trop vite sans avoir
obtenue le verrouillage actif du quadriceps (risque
de tendinopathie du TR surtout avec le KJ ) .
• Oublier de renforcer les ischio jambiers en
excentrique sur le DIDT .
• Oublier de démarrer la chaine ouverte à 6 mois en
respectant la distance de 10 cm entre le point
d’appui et la TTA .
• Oublier de faire le test des 3 bonds unipodaux
enchainés comparatif sain / lésé avant la reprise
de la compétition

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ORIGINES ARTICULAIRES
AMPLITUDES EXTRÊMES
FLEXION ET EXTENSION
ROTATION INTERNEDANGER

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AMPLITUDES EXTRÊMES
FLEXION ET EXTENSION
ROTATION INTERNE
DANGER

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ORIGINES MUSCULAIRES
MISE EN TENSION
PRECOCE ET INTENSE DU
SITE DE PRÉLÈVEMENTDANGER

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MISE EN TENSION DU TRANSPLANT
PAR CONTRACTIONS MUSCULAIRES
NON PROTÉGÉES
ORIGINES MUSCULAIRES
DANGER

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REPRISE
SPORTIVE

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C.O.F.R.A.S.
APTITUDE A LA
REPRISE SPORTIVE ?

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6. Rerupture
• 5 à 6% des reconstructions du LCA
• CAUSES:
– Erreur technique 50-60%
– Traumatisme itératif 20-30%
– Défaut incorporation de la greffe 5 -10%
– Idiopathique

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Conclusions
• Diagnostic clinique précoce
• Prise en charge immédiate adaptée
• Eviter les immobilisation prolongée
• Rééducation immédiate

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Conclusions
• Technique chirurgicale maitrisée
• Contrôle à chaque étape
• Ttt des complications sans attendre
• Respect des consignes post opératoires

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