1. L IPNOSI COME PSICOTERAPIA
IN SE E IL (FALSO?) PROBLEMA
DELLA SUA VALIDAZIONE
Baffigi, A., Pennati, A., Strazzulli, A.

2. Progetto AMISI at Work
“Trattamento
sperimentale” (studio d’esito
monitorato, aperto, non
Studio Sperimentale controllato)
(EST, Chamberless &
Havens, 1998)
“Trattamento ben consolidato” (d’esito
equivalente a terapia famacologica o
psicoterapeutica già consolidata in
sperimentazioni controllate condotte con
campioni di adeguate dimensioni)
Obiettivo: confrontabilità con protocollo attuato per trattamenti di consolidata
efficacia (CBT) per reclutamento del campione e monitoraggio clinico (Calzeroni
& Cigada, 2004)

3. Reclutamento
Reclutamento Consecutivo
SCID – Structured Clinical Interwiew for DSM-IV
N = 38 ss n = 3 ss scelgono
sola farmacoterapia
6 dropouts
N = 35 ss reclutati in afferenza a studi privati
(17%), 3 per
– Protocollo condotto da psicoterapeuti
motivi extra-
esperti
clinici

4. Protocollo Sperimentale
n T0 – I Seduta - Psicoeducazione; intervento sulla respirazione; rilassamento
muscolare;
Seduta standardizzata/individualizzata
n II Seduta – valutazione risorse ed ecologia; Rapport; Rinforzo dell Io;
valutazione profondità di trance
Seduta standardizzata
n III Seduta – sintomatico su DAP
Seduta standardizzata/individualizzata
n IV Seduta – rinforzo intervento sintomatico su DAP; ristrutturazione strategica
Seduta standardizzata/individualizzata
n T1 - V Seduta – colloquio clinico; rivalutazione; rinforzo risultati
Seduta individualizzata
n VI-IX Seduta – colloquio; rinforzo della ristrutturazione; fronteggiare situazioni
stressanti; profilassi ricadute
Seduta individualizzata
n X Seduta – colloquio; eventuale rinforzo della ristrutturazione strategica;
profilassi di ricadute
Seduta individualizzata

5. Strumenti
n Panic Attack and Anticipatory Anxiety Scale
(Sheehan, 1983)
n Phobia Scale (Marks & Sheehan, 1983)
n Disability Scale (Sheehan, 1983)
n Trait Anxiety Inventory X2 (Spielberger, 1983)
n Beck Depression Inventory (Beck,1961)
n Clinical Global Impression (Guy,1976)
n Dissociative Experiences Scale (Carlson,1993)

6. Fasi del trattamento
SCREENING F12 = Follow-up 12 mesi
T0 = Baseline F6 = Follow-up 6 mesi
I seduta di
trattamento
T1 = V seduta 2 sedute cadenza
di trattamento mensile
(Consolidamento)
T2 = X seduta
di trattamento

7. Protocollo sperimentale “in almeno alcuni passaggi standardizzato, vale a dire reso
uniforme, replicabile e riproducibile con il solo scopo di attuare un modello di
procedimento che diversi terapeuti ricercatori decidono di impiegare per una ricerca
sperimentale. Lo scopo dichiarato è quello di permettere il confronto tra i risultati ottenuti,
senza tradire l’ericksoniana centralità della relazione col paziente e della calibrazione
dell’intervento sulle risorse e sui bisogni del paziente” (Calzeroni, Baffigi, Licari, 2008)
- Si esclude quindi la Manualistica , e si passa ad un concetto di verifica sperimentale in
cui l individualizzazione della seduta rimane alta
- Con nostra buona pace, i risultati finora ottenuti appaiono confortanti (Calzeroni, 2009), e
tendono a dimostrare l efficacia del procedimento utilizzato. Ma restiamo nel paradosso
metodologico secondo il quale è la flessibilità del protocollo a definire la possibilità di
verificare la psicoterapia ipnotica tout court. La relazione ipnotica non prescinde infatti
dall individualità (Tayloring) e dalla soggettività (misurabile?) dell esperienza co-
costruita in un approccio cooperativo (Gilligan, 1987).
- La variabile del Rapport, peculiarità dell ipnosi, può essere sensibile di una valutazione
quantitativa? E legittimo, da un punto di vista metodologico e di validazione empirica
ritenere che un outcome positivo sia a priori indice dell instaurazione e del mantenimento
di un buon Rapport in terapia?
- Poste queste considerazioni, quale altro paradigma di validazione, rispetto ai criteri
empirici, potrebbe meglio rispondere alle esigenze specifiche della psicoterapia ipnotica /
delle psicoterapie?

8. Alcune riflessioni
n Quale Paziente risulta selezionato attraverso la procedura di screening? Se è
vero che gli strumenti diagnostici sono in grado di produrre un assessment
condivisibile, è altrettanto vero che il Single Diagnosis Patient è un evento
raro nella pratica clinica comune (Beutler, 1998, Young).
n Ci troviamo inoltre di fronte ad un pericoloso dualismo valutativo nomotetico
versus idiografico ; da una parte il rilievo quantitativo, oggettivo, che risponde
alla domanda del Se [disturbo] e di quale severità ; dall altra l indagine sulla
qualità, le cause, i vissuti emotivi: in sintesi Cosa rende quella specifica
persona un soggetto di psicoterapia (Di Novo). In termini di valutazione della
Psicoterapia Ipnotica (e non di un insieme chirurgico di tecniche), l aspetto
idiografico risulta fondativo: un preciso assessment sulle risorse, i valori, la rete
sociale, la cultura e gli altri fattori differenziali individuali sono il corretto punto di
partenza della terapia (Erickson, Lankton & Lankton, Zeig)
n Risulta quindi indispensabile, nell ottica della necessaria integrazione tra
approccio clinico e sperimentale (Gilligan, 1987) ribadire come l istanza di
rispondere a criteri oggettivi di validazione mutuati dalla Evidence Based
Medicine non può spingerci a fingerci, con Minkowski, Uomini che sanno ma
che non sentono

9. Quale validazione per la Psicoterapia
Ipnotica?
n Ernst et al. (2011) hanno svolto una meta-analisi su un campione iniziale di 142
studi di validazione della psicoterapia ipnotica condotti nel rispetto dei criteri
RCT, confrontati con la metodologia indicata per i CLEAR-NPT (Boutron et al,
2005). In conclusione si evince come il maggiore bias risieda nell impossibilità
di discriminare gli effetti dovuti alla terapia rispetto a quelli indotti
dall aspettativa, essendo metodologicamente impossibile mascherare
l ipnoterapeuta.
n Ancora, si puntualizza come da un punto di vista metodologico molti degli studi
RCT di validazione della Psicoterapia Ipnotica abbiano mostrato biases
significativi. Ad esempio, il training e l esperienza dei terapeuti non è stata
spesso comparabile. Ma quale Ericksoniano è realmente comparabile ad un
altro? Mi sia concesso di scherzare citando Havens (1986): “Gli ericksoniani
sono i coniglietti domestici dello zoo terapeutico. Siamo curiosi, attivi,
incredibilmente prolifici e due di noi non si somigliano mai più di tanto”
n Risulta sempre più chiaro che la definizione di scienza sostanziata dal modello
Evidence-Based, con l utilizzo dei criteri RCT e di gruppi di controllo non sia la
forma di scienza appropriata per la valutazione dell efficacia della psicoterapia
(Young).
n Allora quale tipo di scienza risulta veramente appropriata?

10. Inclusione di studi Quasi-Sperimentali - studi Qualitativi
n Secondo Beutler (1998) l’ampliamento dei criteri RCT agli studi quasi sperimentali non
sortirebbe alcun beneficio, modificando solo marginalmente l’approccio alla verifica della
psicoterapia all’interno della Evidence Based Medicine.
n Lo studio qualitativo è orientato alla “scoperta” (Mahrer, 1988); meno alla quantificazione,
ma piuttosto all’ “[…] esplorazione dei significati, delle variazioni e delle esperienze
percepite sui fenomeni” (Crabtree & Miller,1992)
q Sono maggiormente orientati a spiegare come i terapeuti comunicano con i pazienti
(Gale, 1991; Aronsson & Cederborg, 1996)
q Sono maggiormente sensibili a come il Paziente riporta il proprio problema nel contesto
psicoterapico (Buttny & Jensen, 1995)
q Si focalizzano sulla qualità del rapporto terapeutico, considerando le mutue interazioni
Paziente-Terapeuta (Knox, Hess, Petersen, & Hill, 1997), pur nell’ottica di una ipotesi
feedback-feedforward già appartenente al paradigma dominante
q Monitorizzano gli episodi di cambiamento all’interno delle sedute terapeutiche
q Il futuro degli studi qualitativi potrebbe incentrarsi sulla microanalisi della dinamica
linguistica in terapia, contribuendo in questo modo alla chiarificazione dei meccanismi
di cambiamento in una psicoterapia efficace (stima del processo terapeutico)
q La prospettiva qualitativa, nel paradigma dominante della Evidence Based Medicine,
può però essere ritenuta una procedura valida ma soltanto integrativa/esplicativa di
processo nella verifica delle psicoterapie, non restituendo un risultato “feticisticamente”
numerico.

11. Dagli studi qualitativi alla centralità del
rapporto terapeutico
n Alcuni Autori (Wampold 2001), determinano come i fattori significativi nel
successo di una terapia risultino essere il livello di convinzione del terapeuta
nell efficacia della tecnica utilizzata e la sua personalità. Risulterebbero fattori
non significativi il tipo di trattamento (rispetto alle principali correnti
psicoterapeutiche), le basi teoriche della terapia e l aderenza ad esse delle
tecniche utilizzate.
n Il fattore chiave risulta essere […] l alleanza tra il paziente e il
terapeuta (Ibidem). Il dato è inoltre confermato da una congrua dose di studi
RCT (Krupnick et al, 1996).
n In base ad un tale assunto forte si giunge al verdetto Dodo Bird* : Tutte le
terapie sono ugualmente efficaci , fino ad arrivare ad affermare, con Tallman &
Bohart (1999), che la spiegazione più semplice per tale verdetto E che sia il
cliente, non il terapeuta o la tecnica, a fare in modo che la terapia funzioni . In
base a tali considerazioni, ogni confronto tra metodi e modalità terapeutiche
risulta un mero esercizio di accademia (Young). La centralità del rapporto
Paziente-Terapeuta costituisce, attraverso il concetto di Rapport, il fulcro
dell Ipnosi prima, della Psicoterapia Ipnotica poi: un concetto non
completamente assimilabile all empatia, all alleanza terapeutica, che supera,
nella sua definizione, il dualismo mente-corpo. Risulta quindi evidente come
ogni determinazione di efficacia della Psicoterapia Ipnotica non possa
prescindere dalla considerazione di questo (indeterminabile? Non misurabile?)
aspetto, proprium del nostro modello psicoterapeutico.
Tutti hanno vinto e tutti hanno diritto ad un premio! (Lewis Carrol)

12. Misurare il Rapport … ma come?
n La relazione Paziente-Terapeuta sembra quindi, con consenso pressoché unanime,
configurarsi come il fulcro della psicoterapia efficace. Ma può questo ineffabile fulcro della
terapia divenire oggetto di indagine empirica? La valutazione di ipotesi sperimentali sulla
relazione terapeutica non è frequente ed è vista con diffidenza tanto dagli sperimentalisti
quanto dai clinici (De Novo). La ragione di ciò risiede principalmente nell equazione,
dominante nell attuale paradigma, empirico = sperimentale = quantitativo. Già il
fenomenologo tedesco Karl Jaspers (1964) criticava questo assunto, affermando che dalle
scienze esatte assumiamo il pregiudizio che solo ciò che possa essere provato in maniera
quantitativa sia contributo scientifico, mentre ciò che viene studiato dal punto di vista
qualitativo rimarrà sempre qualcosa di soggettivo ed arbitrario.
n Ad oggi, le moderne teorie della complessità e lo studio dei sistemi caotici testimoniano che
aumentando la complessità del sistema diminuisce la predittibilità dell evoluzione dello
stesso. Una minima variazione delle condizioni iniziali (si pensi al Butterfly Effect) è in
grado di produrre effetti significativi. Tutto ciò conduce la scienza contemporanea ad un
approccio holistico e non riduzionistico alla realtà, un indeterminatezza in cui le condizioni
iniziali possono creare reazioni a catena con effetti imprevedibili e al principio di causalità
circolare in sostituzione di quello di causalità lineare.
n Ma se è vero che la crisi del sistema deterministico-lineare potrebbe portare nel caso della
psicoterapia all applicazione di criteri e metodi valutativi tipici delle discipline artistico-
letterarie , è altrettanto vero che tale esito porterebbe ad una involuzione verso quel
mondo magico, mistico o intuitivo dal quale le psicoterapie (e mi sia concesso, la
psicoterapia ipnotica in particolare) si sono solo di recente affrancate.
n Ritornando alla domanda iniziale: quale verifica quindi per la psicoterapia ipnotica? Quale
direzione può costituire un bilanciamento tra la necessità di ridurre la complessità del
fenomeno oggetto di studio e il rigore metodologico? A parere di chi scrive la risposta non
risiede nel paradigma attualmente dominante della Evidence Based Medicine.

13. Ipnosi e Stato Moderno
L ipnosi compare sulla scena quando si assiste al passaggio dalle cosiddette
chefferiers (organizzazioni sociali complesse che possono, grosso modo, essere
identificate nei ducati centrati sul ruolo delle città stato) allo stato moderno (14),
detentore per via diretta del monopolio dell uso legale della forza e
contemporaneamente, per via indiretta, del controllo sociale della sessualità, in
particolare femminile, della spiritualità e delle pratiche terapeutiche (15, 31). Con il
passaggio allo stato moderno (che comporta la definitiva sepoltura della mente
bicamerale) viene sempre più delegata ai medici la gestione degli ammalati, ed i medici
operano secondo lo zeigeist, adottando i paradigmi scientifici dominanti (18). Gassner
rappresenta la fase di passaggio dall uso della trance come pratica esorcistica a pratica
medica, Braid sui campi di battaglia ne constata quasi sbalordito l efficacia e quindi la
trance ipnotica fa il suo ingresso nell armamentario terapeutico socialmente
riconosciuto ed accettato. Qui si ha un passaggio chiave: la trance diventa uno
strumento di cura e le procedure che i medici usano per indurla vengono accomunate
nel termine ipnosi (il termine è coniato proprio da Braid) (45). Questo passaggio avviene
in una fase storica in cui il paradigma della dicotomia cartesiana mente/corpo era
dominante, e quello della scientificità intesa come studio dell oggettività altrettanto.

14. Ipnosi e paradigmi
n Da allora poco è cambiato; la medicina era (ed è tuttora) in larga misura basata
su paradigmi newtoniani: relazioni causa-effetto lineari, rispetto del principio di
non contraddizione, accettazione del principio di parsimonia nelle spiegazioni
scientifiche, e così via. All interno di tale paradigma si hanno vari
perfezionamenti, sino alle ultime ( e forse all interno di tale paradigma non
ulteriormente perfettibili) elaborazioni epistemologiche di Popper, Lakatos,
Feyerabend. Tutto ciò va bene con la chirurgia, con la cura delle infezioni, con
la grande maggioranza delle malattie degenerative, ma negli ultimi 20 anni ci si
rende sempre più conto che, per quanto agli albori, il paradigma della
complessità, almeno per lo studio delle strutture viventi, sembra più adatto.
Certo, come dice Max Planck, i paradigmi cambiano quando muoiono i
professori universitari che li usano; solo allora ne subentrano di nuovi. E si sa
che il potere logora chi non ce l ha. Quindi i paradigmi sono duri a morire, e lo
studio della psicologia, della psicopatologia, della psichiatria e della psicoterapia
ci conferma che tutte queste discipline inseguono il momento della verifica
scientifica come Achille che cerca di catturare la tartaruga, sempre un
irriducibile tempuscolo più in là. Il problema, che al di là delle nostre disquisizioni
teoretiche ha anche importanti implicazioni giuridiche, è che le scienze
psicologiche e psichiatriche sono sì scienze naturali, ma della soggettività.

15. Searle
n Searle ci dona una nuova prospettiva di studio: partendo da una critica del dualismo cartesiano mente-corpo (secondo lui
tuttora operante) egli dimostra che l oggetto (mente/cervello, che sono la stessa cosa) può essere descritto e studiato
tramite ontologie in 1° persona (dall interno, si osserva la mente, la coscienza) o in 3° persona (dall esterno, si osserva il
cervello e la sua fisiologia).
n L approccio di Searle appare incontrovertibile sul piano logico ed epistemico. Esso è rivoluzionario sul piano
metodologico, in quanto evidenzia che gli stati interni sono indagabili anche con gli attuali paradigmi di riferimento, ma
occorre fondare gli studi ad essi relativi partendo dalla soggettività. Searle evidenzia come scientifico possa ( e debba) non
corrispondere ad oggettivo: lo studio degli stati interni è scientifico ma soggettivo, e ci dimostra che tutti stiamo ancora
affrontando lo studio della mente con strumenti linguistici e categoriali che risalgono al tardo 1600 (guarda caso periodo di
nascita dello stato moderno). E sempre Searle ci ricorda, ricollegandosi ad uno dei suoi principali ispiratori (Wittgenstein),
che ci costruiamo il mondo esterno che condividiamo con gli altri usando il linguaggio. Che mondo condividiamo con gli
altri (con quali altri?) quando parliamo di ipnosi? Stiamo forse cercando di esprimere le nostre esperienze ipnotiche
personali e/o cliniche mediante una metodologia che si basa sull identità scientifico=oggettivo? Se è così, rischiamo di
ripetere il grave errore di Mesmer, che, sicuro di avere a che fare con fenomeni oggettivi, si sottopose al giudizio della
Commissione del re di Francia, composta da scienziati dell oggettività, i quali non poterono far altro che demolire le tesi
del tapino magnetista.
n Perché questa lunga riflessione? Perché, a parere di chi scrive, quando si parla di psicoterapia si parla di una pratica che
per sua natura anela al riconoscimento di uno status di scientificità, e sembra che la competizione fra le psicoterapie non
si basi tanto sulle loro costitutiva capacità di curare nel senso più ampio del termine, ma piuttosto sul fatto che siano più o
meno omologabili al modello medico (scientifico-oggettivo).
n A parere dello scrivente la trance ipnotica esiste, esistono le procedure per elicitarla, e ciò è condizione necessaria per
definire l ipnosi una psicoterapia. In base alle definizioni più recenti ciò potrebbe bastare, anche se altri approcci
potrebbero sostenere dire che questa non è tuttavia condizione anche sufficiente, e che occorre quindi che l ipnosi
sviluppi un suo proprio modello etiopatogenetico dei disturbi che tratta, come hanno fatto la psicoanalisi, il cognitivismo, il
comportamentismo per citare solo le scuole preminenti.

16. Modelli?
n Premettendo che volendo cercare bene un tale modello per l ipnosi si può
anche trovare (il neodissociazionismo di Hilgard ed i suoi sviluppi proposti, fra
gli altri, da Kihlstrom), bisogna però chiedersi come venga sviluppata una
teoretica etiopatogenetica: con gli innovativi approcci di Searle o con le vecchie
metodologie? Dalla risposta a questa domanda dipende se la ricerca della
condizione di sufficienza viene soddisfatta coerentemente alla materia di cui si
tratta, la soggettività. È evidente che il cognitivismo ed i comportamentismo
hanno risposto al quesito basandosi su dati prodotti da osservazioni in terza
persona (scientifico=oggettivo), e quindi hanno generato una soluzione non
coerente al problema; il discorso relativo alla psicoanalisi è certamente più fra
variegato.
n A parere dello scrivente non vi è, allo stato attuale, un sufficiente sviluppo dello
studio, secondo le indicazioni di Searle, dei modelli sviluppati dalle
psicoterapie, quindi, almeno in linea teorica, tutte le psicoterapie di per sé
stanno in piedi da sole, per il semplice fatto di esistere (e quindi di essere state
selezionate nella competizione di mercato), come recepito dal Royal College of
Psychiatrist. E ciò, se è vero per altre psicoterapie, è vero soprattutto per
l ipnosi, la prima delle psicoterapie e la più direttamente correlata
all esperienza delle trance e del rapport.

17. Satis quod sufficit?
n Quindi non sussiste allo stato attuale la
necessità impellente di soggiacere ad una
verifica, sia essa empirica o teoretica,
validazionista. Questa verrà, ci si augura presto,
grazie alle recenti acquisizioni nel campo della
visualizzazione e della misurazione degli stati
interni ottenute dalle più recenti tecniche di
neuroimaging funzionale (vedi oltre) e da
metodologie statistiche non lineari, più adatte
all analisi dei sistemi complessi .