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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de tratamiento con insulina
J. Cabezas-Cerratoa,b y J.M. Cabezas Agrícolab
a
Departamento Universitario de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Santiago.
SERGAS-USC.
Introducción ..........................................................................................................................................................
De la secreción basal de insulina (5-15 µU/ml) depende de la DM con insulina se intenta simular este patrón
el control de la producción hepática de glucosa en el de secreción normal. La máxima aproximación actual
estado post-absortivo (períodos interprandiales y (si bien todavía alejada de la normalidad descrita) sólo se
nocturno) y el de la lipomovilización. De la secreción consigue con las bombas de infusión de insulina y con
posprandial (60-80 µU/ml) depende, a su vez, la captación la pauta de insulina glargina, para imitar la secreción
de glucosa por los tejidos dianas (músculo e hígado) y la basal, combinada con la administración preprandial de
inhibición de la lipomovilización1. Con el tratamiento análogos de acción rápida.
...........................................................................................................................................................................................
Dosificación de insulina glargina, NPH o NPL, y un 30%-35% de IR o análogo de
acción rápida).
DM tipo 1 (adultos) 2. Ajustes: iguales a la DM tipo 1
Dosis media final: 0,65 unidades/kg.
Llamamos la atención de que se trata de dosificaciones
1. La dosis inicial es de 0,45 unidades/kg.
aproximadas que aunque han proporcionado buenos resulta-
Ajustes2: si se utiliza insulina NPH, NPL o glargina: au-
dos (34. ADA), los resultados del autoanálisis del paciente
mento del 20% (si fuera necesario).
marcarán la pauta posterior. Las pautas más utilizadas en in-
Si se trata de insulina regular (IR) o análogos de acción
sulinoterapia intensiva (para ambos tipos de diabetes), y al-
rápida:
gunos de los factores que modifican la farmacocinética se re-
sumen en las tablas 1, 2 y 3.
Glucemia actual - glucemia
deseada
TABLA 1
1.500/dosis total INS/24 h
Farmacocinética aproximada* de los distintos tipos de insulina
por vía subcutánea
2. Dosis media final: 0,65 uni-
dades/kg. Insulina Inicio acción Máxima acción (horas) Duración (horas)
Regular 30-60 min 2-4 6
LisPro** (lisina B28; prolina B29) 10-15 min 1-2 3-5
DM tipo 2 (adultos) Aspart** (ác. aspártico B28) 10-20 min 1-3 3-5
NPH*** 2-4 horas 5-7 13-18
NPL (ispro)*** 2-4 horas 5-7 13-18
Combinación con ADO
Mezclas (Regular+NPH) 30 min 2-8 18
8-10 unidades de insulina glargina,
Mezclas(a) (LisPro+NPL; Aspart+Aspart- Protamina) 10-20 min 1-3 18
NPH o NPL antes de la cena pue-
Glargina** (glicina A21; arginina/arginina B30) 1-5 horas No tiene 24
de ser una forma prudente de co-
* Los tiempos señalados para la insulina y análogos son sólo aproximados, y sólo válidos para la administración subcutánea
menzar la insulinoterapia. habitual de los mismos (en la tabla 2 se señalan los principales factores que afectan a su biodisponibilidad). Pese a su existencia
en España, las insulinas Lente y Ultralente no figuran en la tabla ya que los autores, aun siendo consciente de su limitado uso
actual, estiman que éste es todavía excesivo para el beneficio que puedan aportar. ** Recuérdese que en la insulina humana la
Insulinoterapia aislada secuencia normal de aminoácidos es asparraginaA21, arginina B30, prolinaB28 y lisinaB29. *** La adición de protamina retrasa el
comienzo de acción y prolonga el espectro de la insulina y análogos. (a) Mezclas hoy disponibles en España: Regular/NPH (10/90,
1. Dosis inicial: 0,25 unida- 20/80, 30/70, 40/60, 50/50); LisPro/NPL (25/75, 50/50); Aspart/Aspart-Protamina (30/70).
Modificada de Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrícola JM. Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2. Medicine
des/kg/24 h (con un 65%-70% de 2003;8:6396-404.
1016 Medicine 2004; 9(16): 1016-1017 76

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON INSULINA
TABLA 2 TABLA 4
Factores que afectan a la biodisponibilidad de la insulina y análogos Escala (simplificada) para la infusión de insulina en el paciente
en administración subcutánea hospitalizado por algunos de los supuestos indicados (aunque válida
para otros muchos)
Lugar de la inyección: velocidad decreciente de absorción:
abdomen>deltoides>muslos>nalgas Glucemia Unidades/h (equivalencia en ml/h)
Profundidad de la inyección: la absorción es más rápida debajo de la piel (rete cutis) 120-150 1 (10 ml/h)
que en grasa subcutánea
151-180 1,5
Calor local: acelera la absorción
181-210 2 (20 ml/h)
Ejercicio físico: acelera la absorción
211-240 2
Dosis: el aumento de la dosis (insulina regular, NPH y NPL) retrasa el momento de
máxima acción 241-270 3
Mezclas de insulina: la mezcla de insulina regular y lente o ultralente retrasa la 271-300 3
absorción de la primera
301-330 4 (40 ml/h)
Presencia de anticuerpos antiinsulina: inducen RI, y elevan el riesgo de
hipoglucemias al actuar como “reservorio de insulina” > 331 5
Degradación local: hasta el 50% de la insulina puede ser degradada por acción de
proteasas, induciendo una situación de “pseudo-RI”.
RI: resistencia insulínica. abrigo de interferencia y permite un ajuste mejor de la glu-
Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrícola JM. Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus
tipo 2. Medicine 2003;8:6396-404. cemia. La cantidad de insulina a infundir dependerá del gra-
do de resistencia a la insulina (RI) que se sospeche pueda
existir.
TABLA 3
Ejemplo de infusión: objetivo glucémico a mantener: < 150
Pautas más comunes de insulinoterapia intensiva
mg/dl. Reservorio de insulina: en 500 cc de suero salino al
Desayuno Comida Cena 0,9% (fisiológico) añadir 50 unidades de insulina regular.
Regular/Lispro/Aspart* Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Por otra vía infundir suero glucosado al 5% o al 10% ( 500
Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart ml = 25 g o 50 g de glucosa, respectivamente) a un ritmo de
+ NPH/NPL/Aspart-P**
5-10 g/h (100 ml/h). Iniciar infusión de insulina con el algo-
Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart
+ NPH/NPL/Aspart-P + NPH/NPL/Aspart-P + NPH/NPL/Aspart-P ritmo de la tabla 4.
Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Si se prevé un grado importante de RI (por ejemplo dia-
+ NPH/NPL/Aspart-P bético obeso y con IAM) la dosis necesaria puede ser hasta
Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart
+ NPH/NPL/Aspart-P + NPH/NPL/Aspart-P cuatro veces superior. Ha de determinarse la glucemia capi-
Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart lar cada hora, y al menos antes del cambio del suero gluco-
+ Glargina*** sado, la kalemia. En caso de hipoglucemia se suspenderá la
*Los componentes de insulina rápida e intermedias se pueden administrar de forma infusión de insulina y se inyectará por vía venosa glucosa hi-
separada o en preparaciones premezcladas. La barra / equivale a ó.
**Aspart-P: Aspart con Protamina. pertónica al 50%, chequeando de nuevo la glucemia a los 20
*** El análogo Glargina, debido a su absorción uniforme, puede administrarse
(administración única) en cualquier momento del día (habitualmente antes del minutos; y si ésta fuera mayor de 120 mg/dl (comprobada
desayuno, comida, merienda o en la cena, como se indica en la tabla). En la DM tipo dos veces), reiniciar la infusión. Las filas en negrita preten-
2, aisladamente o en combinación con ADO, puede ser la primera opción (o bien la
NPH y NPL). Cuando la dependencia a la insulina sea completa, serán válidas den llamar la atención sobre dos situaciones: el IAM, donde
cualquiera de las pauta de la tabla.
Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrícola JM. Tratamiento farmacológico de la diabetes se ha de intentar mantener una glucemia menor de 140
mellitus tipo 2. Medicine 2003;8:6396-404. mg/dl, tratando, con una máxima vigilancia, de no inducir
hipoglucemia. Las glucemias mayores de 180 mg/dl inducen
una disfunción neutrófila importante, incrementando el ries-
Paciente hospitalizado (ambos tipos go de infecciones en todo paciente diabético hospitalizado, y
de diabetes) más con heridas abiertas (parto normal o por cesárea, posto-
peratorio inmediato, etc.).
Existen tres situaciones clínicas frecuentes en la evolución
del paciente diabético que exigen tratamiento insulínico y
ajuste del mismo: parto, preoperatorio y postoperatorio in- Bibliografía
mediato (cirugía mayor) e infarto agudo de miocardio (IAM).
Existen básicamente dos sistemas de infusión de insulina: • Importante •• Muy importante
el sistema de infusión glucosado-insulina-potasio (500 ml suero
glucosado 5% + 20 mEq ClK + insulina regular /6-8 h; 500 ml ✔ Metaanálisis
suero isotónico al 0,9% “en y” /12-24 h. La cantidad de in- ✔ Ensayo clínico controlado
sulina regular en el glucosado variará en función de la gluce- ✔ Epidemiología
mia realizada [por ejemplo, < 100 mg/dl: 4 unidades; 101-
130 mg/dl: 6 unidades, etc.]) y el sistema de infusión de ✔ tion Wallumnormal andSE, McCulloch DK, Porte D. Insulin secre-
1. ••
in the
BJ, Khan
diabetic human. En: Alberti KGMM, De-
insulina en reservorio independiente. El primero es más có- Fronzo RA, Keen H, Zimmet P, editors. International textbook of
Diabetes Mellitus. Chichester: John Wiley & sons, 1997;1:338-53.
modo, pero el segundo (auque precisa de una bomba de in-
fusión) ofrece una mayor flexibilidad, pone a la insulina al
✔ ••
2. Bode BW, Davidson PC, Steed RD, Robertson DG, Skyler JS.
How control and manage Diabetes Mellitus. ADA 2001.
77 Medicine 2004; 9(16): 1016-1017 1017