Este documento presenta información sobre la artritis reactiva post-estreptocócica (PSRA), incluyendo su definición, epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, hallazgos de laboratorio, diagnóstico diferencial y tratamiento. La PSRA es un síndrome articular inflamatorio que sigue a la infección por Streptococo grupo A y se caracteriza por artritis aguda de inicio simétrica que no es migratoria y puede afectar articulaciones grandes y pequeñas, con compromiso ocasional del esqueleto

1. FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo REUMATOLOGÍA ADRIANZEN HERNANI MAURO SAMUEL ARRIAGA DELGADO JANNINA DEL PILAR BURGOS SANCHEZ RONALD MANUEL CAMPOS CAICEDO DENISE ELIZABETH CASTILLO BECERRA JUAN MIGUEL ARTRITIS REACTIVA POS-ESTREPTOCOCICA INFECCIOSA http://tucienciamedic.blogspot.com/

4. M Leirisalo-Repo, Helsinki- Finland,2005;34:251–259

6. M Leirisalo-Repo, Helsinki- Finland,2005;34:251–259

7. PAPEL HLA-B27 PRESENTADOR DE AG SIMILITUD MOLECULAR ACTIVACION CTL AUTOINMUNIDAD HOMOLOGIA Peptidos bacterianos- HLA-B27 1- T. PEPTIDO ARTRITOGENICO

8. 2. Presentación anómala de ag por HLA-B27 BACTERIA ARTRITOGENICA HLA-B27 INTERACCION ANOMALA Defecto en la eliminación Persistencia bacteriana Persistencia inflamación articular

9. 3. Modificación de la señal celular por HLA-B27 HLA-B27 Maduración en RE Plegamiento GOLGI INCOMPLETO Acumulación en RE RSPRE > TNF a, IL-1 LPS

14. BALANITIS CIRCINADA ERITEMA NODOSO

16. Petersel, D., Sigal L. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

17. PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SNR- CUBA 2006) Artritis Reactiva en pacientes hospitalizados en el Servicio Nacional de Reumatología. Rev. Cubana de Reumatología, Vol. VI, No. 5,6, p. 29-35, 2004 . 1,2 1 Ulceras Corneales 3,5 2 Uveitis 7,1 4 Balanitis 7,1 4 Uretritis 15,0 9 Dactilitis 25,0 14 Sacroilitis 33,9 19 Entesopatía 92,8 52 Oligoartritis % Casos Manifestación clínica

19. HEMOGRAMA Anemia Normocítica Normocrómica Leucocitosis MARCADORES INFLAMATORIOS DIAGNOSTICO LABORATORIO PCR VSG

20. DIAGNOSTICO LABORATORIO ARTROCENTESIS CULTIVO TINCIÓN GRAM MICROSCOPIO Artritis Séptica Artritis por Microcristales NEGATIVOS ANA Y FR

21. DIAGNOSTICO LABORATORIO ORINA HLA-B27 : NO TIENE VALOR DIAGNOSTICO, PERO SÍ VALOR PRONÓSTICO HECES Enterobacterias Clamidia

25. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

28. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Traducido y Modificado de : Petersel, D., Sigal L. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883 Rayos X y RM Trauma, Osteoartritis Mecánica o Degenerativa Factor Reumatoideo y hallazgos radiológicos Artritis Reumatoide Inflamatoria Prueba de Elisa y Western blot Atritis por VIH VIH Cristales en líquido sinovial Gota, Seudogota Enfermedad por microcristales Diarrea, pérdida de peso, colitis Emnfermedad de Whipple Colitis Ulcerativa Enfermedad de Chron Artritis asociada a enteritis y colitis Hallazgos clínicos de Actividad: Rash, Sacroilitis simétrica, colitis, vertebras en forma de bambú Espondilitis Anquilosante Artritis Psoriática Espondiloartropatías Titulos de ASO Fiebre Reumática Viral Cultivo y tinción Gram de LS Gonorrea Artritis Infecciosa Evaluación Sugerida Diagnóstico específico Síndrome

31. ARTRITIS REACTIVA POST ESTREPTOCÓCCICA (PSRA)

33. Criterios diagnósticos PSRA Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.

35. Edad de distribución de 180 casos reportados de PSRA 1982 - 2002 Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954. ARF ARe

36. Origen geográfico de reportes de PSRA Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954. 1982 - 2002

39. Tiempo entre Faringitis e inicio de Artritis Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954. ARF

40. Características de la artritis en PSRA Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954.

41. Frecuencia de articulaciones comprometidas en PSRA Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954.

43. Iglesias A, Mendez A, Cuellar L, Ponce de Leon J, Jiménez C, Cañas C, et al. Poststreptococcal Reactive Arthritis in Adults: Long-Term Follow-Up. Am J Med Sci 2001;321(3):173–177. Principales manifestaciones extra-articulares

45. Características laboratoriales de pacientes con PSRA Salman A, Ayoub E, Scornik JC, Wang C, She J. Poststreptococcal Reactive Arthritis. Arthritis Rheum 1998;41(6):1096-1102

46. Características laboratoriales de pacientes con PSRA Iglesias A, Mendez A, Cuellar L, Ponce de Leon J, Jiménez C, Cañas C, et al. Poststreptococcal Reactive Arthritis in Adults: Long-Term Follow-Up. Am J Med Sci 2001;321(3):173–177.

48. PSRA-ARF Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.

50. ARTRITIS INFECCIOSA BACTERIANA

52. EPIDEMIOLOGÍA El compromiso es monoarticular en el 90% de los casos, siendo las grandes articulaciones las más comprometidas. Pico de mayor incidencia < 3 años La rodilla es la articulación que está afectada con mayor frecuencia, seguida por las de la cadera, tobillo y codo.

53. EPIDEMIOLOGÍA Mas frecuente en varones que en mujeres con una proporción de 2:1. Afecta con mayor frecuencia miembros inferiores. Especialmente rodilla en niños y adolescentes. Cadera en lactantes .

54. Inmunocompromiso, ITU Bacilos G(-) aeróbicos Trauma en ambiente acuático Mycobacterium marinum Jardines Sporothrix schenckii Puérperas e Hipogamaglobulinemia Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealiticum Drogadicción endovenosa S.aureus y Pseudomonas aeruginosa Ingesta productos lácteos no pasteurizados Brucella spp. Exposición a garrapatas Borrelia burgdorferi (Lyme) Mordedura de rata Streptobacillus moniliforme Mordedura gatos y perros Pasteurella multocida. Capnocytophaga Mordedura humana Organismos de flora oral (Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum) Mujer durante menstruación o embarazo. Múltiples lesiones cutáneas N.gonorrhoeae Asociación epidemiológica Microorganismos

55. ETIOLOGÍA

56. ETIOLOGÍA cocobacilo gramnegativo Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae , Cocos Gram - Neumoniae Articulaciones previamente desestructuradas como las neuroartropaticas C Alcoholicos G Diabéticos B A Estreptococos Streptococcaceae Procedimientos Qx, como implantación de prótesis Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Estafilococos Micrococcaceae Cocos Gram +

57. ETIOLOGÍA Serratia frecuentes entre los adictos a drogas por vía parenteral Pseudomonas Afectan a los ancianos y a los pacientes con una enfermedad grave preexistente Escherichia coli Proteus mirabilis Bacilos Gram -

61. Diagnostico

62. Sospecha clínica Análisis Básicos Punción Articular Hemocultivos Pruebas de imagen Hemograma VSG PCR Recuento celular Glucosa, proteínas, ácido láctico, LDH Gram Cultivo Microcristales Rx simple ± TC o RM

67. Figura 1 . Radiografía lateral de codo correspondiente a un paciente con artritis por S. aureus. Aumento de partes blandas, disminución del espacio articular y erosiones óseas

68. Figura2. Radiografía anteroposterior de rodilla correspondiente a un paciente con artritis séptica en la que puede apreciarse osteopenia, disminución del espacio articular, derrame articular (flecha) y rotura de la cortical del platillo tibial.

69. Figura3: Rx de manos anteroposterior: compromiso de amplitud uniforme espacio articular interfalángico proximal dedo medio derecho asociado a importante aumento de partes blandas periarticular.

70. Figura 4. Placa simple de articulación de cadera derecha que muestra aumento de densidad en tejidos blandos y discreta desmineralización acetabular .

73. Figura 5. Gamagrama óseo que muestra incremento moderado en la captación de radionúclidos, en la zona de la articulación de cadera derecha (imagen central).

76. Diagnóstico diferencial

77. Sinovitis pigmentada villonodular Condrosarcoma Osteoma osteoide Metástasis Trauma Anticoagulación Trastornos de la coagulación Fractura Sinovitis pigmentada villonodular Artrosis Tumores intraarticulares Hemartrosis Desgarro meniscal Necrosis ósea avascular Fractura Urato monosódico Condrocalcinosis (CPPD) Otros Trastorno intrarticular Artritis por cristales Artritis reumatoidea Espondiloartropatía Lupus Eritematoso Sistémico (LES) Sarcoidosis Bacteriana TBC Virus Espiroqueta Enfermedad reumatológica sistémica Infección

78. Tabla2: Características de la artritis Bacteriana Gonocócica Vs Artritis Bacteriana no Gonocócica En semanas. El drenaje debe ser adecuado. Pronóstico regular En pocos días, el pronóstico es excelente Respuesta a antibióticos > 90% líquido sinovial 50% sangre < 50% en líquido sinovial < 10% en sangre Aislamiento de la bacteria 10-20% 40-70% Poliarticular Dolor, aumento de volumen y calor en una sola articulación. Poliartralgia migratoria Tenosinovitis, dermatitis. Presentación inicial Recién nacido o en viejos; Inmunocomprometido; artritis reumatoide u otra artritis sistémica. Joven, sexualmente activo, predominio en mujeres. Perfil del paciente Otras artritis bacterianas Artritis gonocócica Característica

79. Tratamiento

80. Tratamiento empírico Esquema1: Tratamiento antibiótico sin tinción de Gram o Gram negativo Sospecha clínica de artritis séptica < 5 años Adulto sin contacto venéreo Adulto con contacto venéreo >65 años o inmunodeprimido UDVP* Amox-clav o cefa 2ª-3ª Cloxacilina o cefa 1ª o 2ª Ceftriaxona Cloxacilina + cefa 3ª Cloxacilina + gentamicina Sospecha clínica de gonococia sistémica Ceftriaxona

83. Artritis Penicilina G: 25.000 U/kg/6 h IV durante 7 días o gonocócica bien en adolescentes ceftriaxona 50 mg/kg/24 h i.v. ó i.m. Mayor de 5 años Cloxacilina: 50 mg/kg/6 h Menor de 5 años Cefuroxima: 50 mg/kg/8 h iv/10-15 mg/kg/12 h oral o bien cloxacilina 30 mg/kg/6 h + cefotaxima 50 mg/kg/6 h. Recién nacido Cloxacilina: 30 mg/kg/6 h + cefotaxima <7 días 50 mg/kg/12 h 7-28 días 50 mg/kg/8 h >28 días 50 mg/kg/6 h Antibióticos empíricos parenterales

84. Tratamiento específico Doxicilina + estreptomicina Cotrimoxazol (en niños) Doxicilina +rifampicina Brucella melitensis Isoniacida + rifampicina + etambutol Isoniacida + rifampicina + piracinamida Mycobacterium tuberculosis Ciprofloxacino ± aminoglucósido Ceftazidima ± aminoglucósido Piperacilina ± aminoglucósido Meropenem ± aminoglucósido Aztreonam Pseudomonas aeruginosa Cefalosporina 3ªG + Aminóglucosido FQ + Aminóglucosido Enterobacilos Resistente o alérgico a penicilina: Vancomicina +Gentamicina Aminopenicilina+ Gentamicina Enterococcus spp. En la actualidad no debe utilizarse el cloranfenicol Fluoroquinolonas Amoxicilina + clavulánico H. influenzae Macrólidos Penicilina IV ± clindamicina Estreptococos b-hemolíticos (grupo A, B, C, G) Teicoplanina ± rifampicina Vancomicina ± rifamipicina Estafilococos (coagulasa + o -) resistentes a meticilina Vancomicina sólo en alérgicos a penicilina Fluoroquinolonas ± rifampicina Cotrimoxazol ± rifampicina Vancomicina ± rifampicina Cloxacilina ± rifampicina Cefalosporina 1ª generación ± rifampicina Estafilococos (coagulasa + o -) sensibles a meticilina Observaciones Alternativas Tratamiento de elección Microorganismo aislado

85. Cefipime+Aminog o Cipro Ceftazidima + Aminog Cipro Pseudomonas aeruginosa TMT/SMX Ceftriaxona 2 gr c/24 H.influenzae Ceftriaxona Pen crist 2M c/4 N.meningitidis Quinolonas Ceftriaxona 1 gr c/24 N.gonorrhoeae Vancomicina+Genta Peni o Ampia+Genta 1mg/kg c/8 hr Enterococo faecalis Cefazolina, Ampicilina Pen crist. 2M c/4 Estrep. A,B,C,G TMT/SMX+Rifampicina Doxiciclina, Linezolid Vancomicina 1 gr c/12 SAMR* TMT/SMX+Rifampicina Vancomicina 1 gr c/12 S.coag. neg Cefazolina, Vancomicina, Clindamicina Cloxacilina 2 gr/ 6-8 hrs S.aureus Alternativa Primera elección Patógeno

86. Drenaje articular DRENAJE ARTICULAR Cadera, hombros y articulaciones axiales Artroscopía o drenaje abierto Otras articulaciones Atrocentesis Repuesta inadecuada Artroscopía o drenaje abierto

88. Pronostico