1. La néphropathie diabétique
Prise en charge actuelle
Eric Thervet
Service de Néphrologie
Département HYPPARC
Hôpital Européen Georges Pompidou
eric.thervet@egp.aphp.fr
5. Vision classique
Histoire naturelle
Diabète avéré
Changements fonctionnels*
Augmentation de la pression
Microalbuminurie
Changements structurels†
Protéinurie
Créatininémie
Insuffisance rénale
2 5 10 20 30
Découverte du diabète années
6.
7.
8. Vasodilatation de l’artériole Nodules hyalins de Kimmelstiel
afférente Wilson
Hypertension artérielle systémique
Élévation du tonus de l’artériole
efférente
Hyperglycémie chronique
Production locale de cytokines
Hyperlipémie
pro inflammatoires ou
profibrosantes
11. Classification
anatomopathologique
Classe Description Critères
I MO : non spécique MBG>395 / 430
ME : épaississement MBG
IIa Expansion mésangiale Exp. mod > 25 %
modérée
IIb Expansion mésangiale Exp.sévère > 25 %
sévère
III Sclérose nodulaire Au moins une
lésion
IV GS avancée GS > 50 %
Cohen Tervaert T et al. JASN 2010;21:556
18. Fréquence IRC « pauci-protéinurique »
Nb pts <60
1er auteur Journal Type ml/min % Nalb % µalb
Kramer JAMA 2003 DNID 171 35 37
Caramori Diabetes 2003 DID 23 22 NA
McIsaac Diab. Care 2004 DNID 109 39 35
Retnakaran Diabetes 2006 DNID 1132 51 49*
Parving KI 2006 DNID 2546 38 48
Rigalleau DC 2007 DID/DNID 79 17 40
Yokoyama NDT 2009 DNID 506 73 21
Afghahi NDT 2011 DNID 407 71 21
Perkins KI 2010 DID 23 13 35
Molitch Diab. Care 2010 DID 89 24 16
13-51% 16-49%
19. Formes “protéinuriques”
• Mme V, âge de 31 ans
• Diabète de type I découvert à l’âge de 11 ans
2008 2009 2010 2011 Avril 12 Mai 12 Juin 12 Juillet 12 Août 12 Sept 12
Créat 78 66 68 80 162 177 299 321 362 DIALYSE
Prot/24h 0,012 0,030 0,032 0,52 2,92 5,8 3 5 10,18
1/3 PAC
1/3 PAC
Nodules
Nodules
HSF
HSF
FI : :45 %
FI 45 %
21. Rôle de la podocytopathie
• Détachement des podocytes
Donneurs : 0.03%
Macroalbuminurie : 1.48%
Normo 0.41% et microalbuminurie 0.37%
• Fenéstration cellules endothéliales :
Macroalbuminurie (19.3%)
Normo 27.4 % et microalbuminurie 27.2%
• Pas de corrélation mais association avec
lésions classiques de néphropathie
diabétique
Jennifer Weil E et al. KI 2012;82:1010.
24. Risque vital
IRC / Diabète
Tonelli M et al. Lancet 2012;880:807.
25. Rôle de Diabète / IRC
Mortalité
Fox CS et al. Lancet 2012;380:1662.
26. Rôle du diabète / ACR
Mortalité
Fox CS et al. Lancet 2012;380:1662.
27. Corrélation de l’HbA1c
Survenue d’une IRC
ARIC study (Atherosclerosis Risk in Communities):
Cohorte américaine 11357 sujets population générale; dont 773 diabétiques
HbA1c moyenne 5,7%
E.Selvin, Diabetes 60:298-305 Jan 2011
44. Dénervation rénale
• Claude Bernard.
Leçons sur les Propriétés et les
Altérations Pathologiques des
Liquides de L'Organisme.
Paris: BaIlliére et Fils, 1859,
vol. 2, p. 170–171
• Starling EH.
The Chemical Control of the Body.
Harvey Lectures 1907–1908.
New York: Lippincott, 1909, p.
115–131
46. Système de cathéter
• Procédure d’environ 40-minute
• Elimination sélective de l’inervation
sympathique afférente et efférente sans
lésion des nerfs sympathiques des autres
organes
• Absence de lésions endothéliales par le
flux sanguin
• Ablations focales tout le long du vaisseau
pour une cicatrisation rapide
47. Traitement HTA non contrôlée
Renal Sympathetic-Nerve Ablation for Uncontrolled Hypertension.
Schlaich MP et al. NEJM 2009; 361: 932-4.
48. The Symplicity HTN-2 Trial:
TIME COURSE OF OFFICE BP CHANGE
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010; 376: 1903–09
50. Dénervation rénale
DÉNERVATION RÉNALE CHEZ DES PATIENTS AYANT UNE
NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE AVEC PROTÉINURIE PERSISTANTE :
ETUDE MULTICENTRIQUE, RANDOMISÉE, CONTRÔLÉE, OUVERTE, DE PREUVE DE
CONCEPT.
• Objectif : Tolérance et l’efficacité de la DR sur la régression de la PU résistante à un
traitement médicamenteux néphroprotecteur optimisé et standardisé (double blocage du
SRAA + diurétique) chez des sujets ayant une ND.
51. DERENEDIAB
DENERVATION RENALE DANS LES NEPHROPATHIES DIABETIQUES
IDRCB 2011-A01434-37
COMITE SCIENTIFIQUE
Michel AZIZI Critères de jugement à M12 :
Guillaume BOBRIE
Primaire : Rapport PU / Créatininurie (CrU
Gilles CHATELLIER
Alexandre KARRAS
Marc SAPOVAL Secondaires :
SERVICES DE NEPHROLOGIE pente de la décroissance de PU/CrU
Hôpital Ambroise Paré évolution du (eDFG)
Hôpital Bicêtre baisse de la PA en mesure ambulatoire
Hôpital Bichat Intensité du traitement anti-hypertenseur
Hôpital Européen Georges Pompidou
Hôpital Henri Mondor Critères d’inclusion : patients diabétiques
Hôpital Necker de type 2, ayant une ND avec eDFG
Hôpital Pitié Salpêtrière (MDRD) > 20 ml/mn et persistance d’un
Hôpital Saint Louis rapport PU/CrU > 0,1 g/mmol.
Hôpital Tenon x 2
52. …il y a du nouveau
• Mieux comprendre les nouvelles formes
cliniques
– Physiopathologie
– Histoire naturelle
• Mieux prendre en charge
– Contrôle glycémique ?
– Traitements autre que SRA
Notas do Editor
Document de formation, strictement réservé aux collaborateurs Sanofi~Synthélabo. Ce document ne peut être remis à un tiers.
Document de formation, strictement réservé aux collaborateurs Sanofi~Synthélabo. Ce document ne peut être remis à un tiers. Les facteurs hémodynamiques entraînent au stade initial l ’ hyper filtration glomérulaire. Ils participent tous à l ’ augmentation de la pression intracapillaire glomérulaire et les lésions pariétales. Cette hyper pression est secondaire à la vasodilatation de l ’ artériole afférente et à la vasoconstriction de l ’ artériole efférente. L ’ hypertension artérielle systémique joue aussi un rôle majeur dans ces phénomènes. Les facteurs métaboliques sont plus complexes. Au plan général ils se caractérisent par une hyperglycémie chronique et une hyperlipidémie. A niveau plus structurel intervient la formation de produits terminaux de glycation. Les protéines de la matrice extracellulaire (ce qui va former la « trame » du tissu) sont modifiées par l ’ excès de glucose avec une augmentation de leur synthèse, une diminution de leur catabolisme et l ’ apparition de produits anormaux toxiques. Au stade pré lésionnel c ’ est donc l ’ hyper filtration glomérulaire qui prédomine. Le débit de filtration glomérulaire est compris entre 140 et 180 ml/min/1.73m 2 (normal 90-140 ml/min/1.73m 2 ). L ’ augmentation du DFG est accompagnée d ’ une augmentation de la taille des reins, et du diamètre et du volume glomérulaire. De nombreux facteurs seraient impliqués dans la genèse de cette hyper filtration. Un contrôle strict de la glycémie permet de ramener le DFG à la normale chez la plupart des patients. Dans un deuxième temps apparaît la glomérulosclérose diabétique qui fait intervenir les facteurs hémodynamiques et métaboliques décrits ci-dessus. La glomérulosclérose diabétique comporte un épaississement de la membrane basale glomérulaire, puis un élargissement de la matrice mésangiale en raison de l ’ accumulation excessive de plusieurs de ses composants. Lorsqu ’ elle est nodulaire est plus rare que la forme diffuse (touchant 20% des patients) mais quasiment spécifique : c ’ est la lésion rénale du syndrome de Kimmelstiel-Wilson. Par ailleurs des dilatations anévrismales des capillaires glomérulaires, des lésions de hyalinose artériolaire puis des lésions chroniques tubulo-interstitielles peuvent être observées.
