Présentation de Patrick Hindlet et Christel Jublanc Hôpital Saint-Antoine et Hôpital la Pitié Salpêtrière, Paris

1. Insuffisance corticosurrénale:
les problèmes thérapeutiques sont-ils
toujours réglés?
Patrick Hindlet (Pharmacie, Hôpital Saint Antoine)
Christel Jublanc (Endocrinologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière)

2. « Vous avez une insuffisance
surrénalienne… »

3. Mais… malgré la substitution
Diminution de la qualité de vie
Surmortalité (X2) :
 Insuffisance surrénale aigue: mauvaise gestion
doses lors de pathologies intercurrentes
 Niveau de connaissance des patients?
 Mauvais profil de distribution de l’Hydrocortisone
au cours du nycthémère
 Doses supraphysiologiques d’Hydrocortisone au
long cours (FDR CV, DMO)
Johannson et al. JCEM 2012

4. Qualité de vie dans l’insuffisance
surrénalienne
• Diminution de la qualité de vie dans l’insuffisance
surrénalienne, primitive et secondaire
• Asthénie+++
• Mieux si Hydrocortisone en 3 prises vs 2 prises/j
• Etude internationale 1245 patients :
– 32% Hydro en 3 prises/j
– 42% Hydro en 2 prises/j
– 10% Hydro en 1 prise/j
– 16% autre
Forss et al. Endoc Disord 2012

5. Une prise journalière :
Hydrocortisone à libération modifiée
 Plenadren
 Comprimé à libération double:
 Partie externe: libération rapide
 Partie centrale: libération + lente
Johannson et al. JCEM 2012

6. Hydrocortisone à libération modifiée (LM)
 64 patients en ISP
 Étude ouverte randomisée en cross over pendant 2
périodes de 12 semaines
 Hydrocortisone LM en 1 prise le matin vs Hydrocortisone
libération immédiate en 3 prises (20 à 40mg/j…même
dose journalière pour les 2 groupes)
 Amélioration significative qualité de vie pour certains
paramètres:
 état psychologique (Fatigue Impact Scale questionnaire)
 bien être (Psychological General Well-being questionnaire)
 85% préférence pour Hydro à LM après 12 semaines
Johannson et al. JCEM 2012

7. L’insuffisance surrénalienne aigue (ISA)
• Incidence= 6,3/100 patients/an (hypoglycémies sévères chez
diabétiques= 10/100 patients/an)
• Cohorte allemande de 444 patients (dont 57% insuffisances
corticotropes)
• étude rétrospective, envoi de questionnaires
Hahner et al. EJE 2010
• Au moins 1 épisode ISA:
– 47% IS primitive ; 35% I corticotrope
• Nécessité utiliser ampoule HC:
– 42,5% IS primitive; 28.4% i corticotrope
• Mais <30% avaient 1 ampoule d’Hydrocortisone injectable…

8. Facteurs prédicteurs d’ISA?
• Aucun parmi:
• niveau éducation, dose Hydro, BMI, âge au diagnostic,
hypothyroïdie, insuffisance somatotrope
• Pas de corrélation avec niveau d’information (évalué par
le patient)!
• Seuls facteurs prédicteurs:
– Dans IS primitive : existence d’autres pathologies non
endocriniennes
– Dans I corticotrope: sexe féminin, diabète insipide
• 10% patients n’avaient jamais adapté dose
d’Hydrocortisone…
Hahner et al. EJE 2010

9. Connaissances des patients
Adaptation des doses
• Etude 1993: 61 patients sous Hydro
– 2 questions / adaptation doses (fièvre, vomissements)
– 2/3 bonnes réponses
• Etude 1999: 84 patients sous Hydro
– 8 questions concernant situations dans lesquelles
traitement devait potentiellement être adapté
– 54% patients 5 bonnes réponses/8 (=correct)
– Seuls 4 patients /84 avaient 100% bonnes réponses!
– Patients de + 60 ans = + les mauvaises réponses
– Pas de corrélation avec qualité de l’information…
Flemming et al. J Intern Med 1999
Peacey et al. Postgrad Med J 1993

10. La carte d’insuffisant surrénalien
 Selon études, 80-94% des patients possèdent
une carte
 Étude 1993: 40% ne l’ont pas sur eux…
Peacey et al. Postgrad Med J 1993
Hahner et al. EJE 2010
Flemming et al. J Intern Med 1999

11. Et nos patients?
Avez-vous augmenté la dose
d’Hydrocortisone quand vous avez eu de la
fièvre?
« Oui j’ai pris ½ cp en plus, j’avais
peur de prendre plus, ça fait
grossir la cortisone»
À quoi sert l’ampoule d’Hydrocortisone
injectable?
« À boire quand on est
fatigué »
Avez-vous votre carte d’insuffisant
surrénalien?
« oui, elle est dans mon
bureau à la maison »

12. Evaluation des patients du service
 But: évaluer le niveau de connaissance / IS
 Auto questionnaires remis aux patients à l’arrivée en HDJ
ou HDS, récupérés complétés avant d’avoir vu le médecin
 Etude de novembre 2011 à juillet 2012
 Thématiques du questionnaire:
 données démographiques
 25 QCM :
connaissance traitement IS
connaissance ISA score / 30
 Recueil et analyses des données: Patrick Hindlet et
Christel Jublanc

19. Résultats
Démographie
n 82
Age (ans) 53,5 (20-81)
Sexe (H/F) 39/43
Durée d’IS (ans) 3 (0-47)
Chirurgie adénome
hypophysaire
Adénome hypophysaire
non opéré
Chirurgie crâniopharyngiome
Crâniopharyngiome non opéré
Radiothérapie hypophysaire
Autre lésion hypophysaire
Traumatisme crânien
Corticothérapie
MAI
Autre
 IS hautes : 75%

20. Résultats
Connaissance du traitement
 2/3 des patients possèdent une carte et 59%
possèdent un kit
 L’endocrinologue est la principale source
d’information
 Améliorer la rédaction de l’ordonnance ?
Sources d’information
88%
33%
17%
4% 4%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Endocrinologue Généraliste Internet Association Autre
Pourcentagedepatients
63%
54%
0%
20%
40%
60%
80%
Possède la carte Porte la carte
Poucentagedepatients
59%
26%
0%
20%
40%
60%
80%
Possède un kit Sait faire une IM
Pourcentagedepatients

21. Craintes des patients
 Nombreuses fausses craintes :
 Prise de poids
 Troubles du sommeil
 HTA
 …
 Régime adapté chez 71% des patients
Résultats
Connaissance du traitement
55%
13%
26%
18%
10% 11%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Prise de poids Modifications
de la glycémie
Insomnies HTA Diarrhées Acouphènes
Poucentagedepatients
Adaptation du régime
23%
71%
6%
0%
20%
40%
60%
80%
Moins salé Normalement salé Plus salé
Pourcentagedepatients

22.  Premiers signes mal connus
 Facteurs de déclenchement de l’ISA mal connus
 21% ont déjà oublié le traitement
Résultats
Connaissance de l’ISA
Facteurs déclenchant de l’ISA
76%
10%
1%
22%
2%
15%
0%
20%
40%
60%
80%
C
onvulsions
Ecchym
oses
D
ouleurs
abdom
inales
Pourcentagedepatients
Premiers signes
44%
52%
62%
29%
52%
37%
43%
10%
6%
0%
20%
40%
60%
80%
G
rippe
C
hirurgie
O
ublidu
traitem
ent
S
urdosage
hydrocortisone
Pourcentagedepatients

23. 71%
1%
10%
12%
27%
0%
20%
40%
60%
80%
D
oubler/triplerdose
1/2
dose
N
e
rien
changer
M
angersans
sel
B
ien
boire
Pourcentagedepatients
Comment ajuster ?
Quand ajuster ?
 Ajustement du traitement mal connu
 Score moyen
 Premiers signes
 Facteurs de déclenchement
 Quand ajuster
 Comment ajuster
 Quand utiliser l’ampoule
Traitement IM ?
17/30
67%
61%
6%
33%
2%
16%
45%
0%
20%
40%
60%
80% C
onvulsions
N
V
E
cchym
osesD
ouleurs
abdo.F
ortes
tem
p
ext.
Pourcentagedepatients
35%
59%
4%
0%
20%
40%
60%
80%
Gastroentérite Vomissements Effort physique
Pourcentagedepatients
Résultats
Connaissance de l’ISA

24. Résultats
Déterminants de la connaissance du traitement
0
5
10
15
20
25
Pas d'ISA l'an passé ISA l'an passé
Score(/30)
NS
Score/antériorité
Score/âge
Score/nombre d’ISA
 Pas d’association entre score et :
 Antériorité
 Âge
 Sexe
 Catégorie socioprofessionnelles
 Nombre d’ISA
p>0,05
0
5
10
15
20
25
30
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Antériorité (ans)
Score(/30)
p>0,05
0
5
10
15
20
25
30
15 25 35 45 55 65 75 85
Age (ans)
Score(/30)
0
5
10
15
20
25
0 source info 1 source info 2 sources info 3 sources info
Score(/30)
*
*
NS
Score/sources d’information
 Augmentation du score si plusieurs sources
d’information
Éducation thérapeutique nécessaire+++

25. Conclusions (1)
 Traitement mal connu
 Connaissances nécessaires pour prévenir l’ISA sont mal connues
 Connaissances nécessaires à la sécurité des patients non maîtrisées
 Seul facteur prédictif individualisé : nombre de source d’informations

26.  Nécessité d’éducation thérapeutique
 Proposition d’un programme d’ETP
 Évaluation de l’amélioration des connaissances
 Optimisation de l’éducation par la suite
Conclusions (2)