Informe sobre la evolución de los proyectos de la estrategia de cronicidad

Informe sobre
la evolución de
los proyectos
de la estrategia
de cronicidad
2009 - 2011

INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011)

Índice

Introducción 4

Intervenciones Adaptadas
Oficina para la Estrategia de Cronicidad (OEC) 5

Visión poblacional
Proyecto 1: estratificación de la población 9

Prevención y promoción
Proyecto 2: prevención y promoción sobre los factores de riesgo/De_Plan 13

Autonomía del paciente
Proyecto 3: autocuidado y educación al paciente
proyectos piloto de paciente activo 17

Proyecto 4: apoyo a las asociaciones de pacientes crónicos 20

Continuo de atención
Proyecto 5: historia clínica unificada. Osabide Global 24

Proyecto 6: atención clínica integrada 28

Proyecto 7: desarrollo de hospitales de subagudos 36

Proyecto 8: competencias avanzadas de enfermería 40

Proyecto 9: colaboración sociosanitaria 44

Proyecto 10: financiación y contratación 48

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PROYECTO ESTRATéGICO 14 | InnoVACIón desde los ProfesIonAles ClínICos

Intervenciones personalizadas
Proyecto 11: Osarean. Centro de servicios multicanal 52

Proyecto 12: desarrollo de la farmacia y de la receta electrónica 56

Proyecto 13: centro de investigación de la cronicidad, Kronikgune 60

Innovación
Proyecto 14: innovación desde los profesionales

Anexo 1
Introducción 68

Proyectos de innovación de contrato programa (38) 69

Araba 69

Bizkaia 81

Gipuzkoa 90

Otros proyectos de C.P. resumidos 97

Proyectos de innovación de investigación abierta (18) 98

Proyectos de innovación de investigación comisionada (7) 116

Proyectos de investigación de
iniciativas de las organizaciones de servicios de osakidetza 123

Salvo indicaciones, esta obra se publica bajo una licencia Creative Commons (BY)
Mas información y licencia completa: http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/deed.es

Fotografía pag. 62: ©M. Arrazola - EJ-GV
Editado por Eusko Jaurlaritza - Gobierno Vasco - Dpto. de Sanidad y Consumo

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Introducción

La Estrategia de Crónicos de Euskadi aspira a transformar el Sistema Sanitario Vasco
para responder al reto de la cronicidad en cada uno de sus colectivos: pacientes crónicos
y sus cuidadores, profesionales sanitarios, y ciudadanos en general.

La Estrategia pretende corregir un sistema aún demasiado fragmentado y que no ofrece
la continuidad de cuidados necesaria para una buena gestion de los enfermos crónicos.
Asimismo, la meta es avanzar hacia un sistema mucho mas centrado en unos pacientes
que hayan recibido todo el apoyo necesario para autogestionar mejor su enfermedad.

En consecuencia, se había hecho más y más evidente en los últimos años la necesidad
de reconfigurar el modelo organizativo en el ámbito de la provisión de servicios.

Para avanzar en esta dirección, los profesionales de la sanidad han diseñado y están
implementando más de 70 proyectos dirigidos a mejorar esta situacion. Estos proyectos
abarcan desde experiencias de demostración de integración clínica en diferentes
enfermedades; proyectos de educación al paciente con nuevos enfoques educativos; la
aplicación de la estratificación de riesgo en las comarcas; proyectos de continuidad de
cuidados entre niveles de atención; proyectos de prevención en los que los profesionales
de salud pública trabajan conjuntamente con los de atencion primaria, etc. Cabe destacar
que en numerosos proyectos participan los propios pacientes con el fin de centrar el
sistema de salud en sus necesidades.

Estos proyectos de “abajo- arriba” están enmarcados en los 14 proyectos estratégicos
contenidos en la Estrategia para afrontar la Cronicidad, los cuales proporcionan un marco
técnico de trabajo en diferentes áreas, abarcando multitud de actores de la sanidad en
proyectos organizativos, tecnológicos y centrados en el paciente.

El presente documento describe los citados proyectos, los equipos de trabajo con que
cuentan, su situación actual y las acciones previstas para cumplir sus objetivos en los
próximos años.

Rafael Bengoa
Consejero de Sanidad y Consumo

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PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD | ofICInA PArA lA estrAtegIA de CronICIdAd (oeC)

Proyectos de la Estrategia de Cronicidad
Intervenciones Adaptadas
Oficina para la Estrategia de
Cronicidad (OEC)
¿QUÉ?
la respuesta a las necesidades de las personas que padecen enfermedades crónicas
constituye el principal reto para el sistema sanitario Vasco. Por ello la Estrategia de
Cronicidad (EC) de Euskadi aspira a transformar el Sistema Sanitario Vasco con el fin de
responder a las necesidades que genera el fenómeno de la cronicidad en cada uno de
sus colectivos: pacientes crónicos y sus cuidadores, profesionales sanitarios, y ciudadanos
en general. Para desarrollar la mencionada estrategia se han definido y puesto en
marcha 14 intervenciones o proyectos que de manera conjunta puedan suponer un
avance significativo en el abordaje proactivo de atención al paciente crónico.
Para la adecuada coordinación de dichos proyectos se ha creado la oficina para la
estrategia de la Cronicidad que tiene como misión facilitar y dinamizar la estrategia
de crónicos del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco llevando a
cabo una labor de integración entre los proyectos que conforman la citada estrategia y
las diferentes Organizaciones Sanitarias. Se pretende aportar e impulsar una visión de
conjunto de la misma.
los objetivos que pretendemos alcanzar ligados a esta misión son los de:
• Impulsar el desarrollo de la estrategia de crónicos con objeto de dar cohesión y visión
de conjunto a la misma.
• Propiciar la coordinación e integración entre los proyectos y las organizaciones.
• Constatar el avance de los proyectos desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo.
• Recabar información sobre los proyectos para:
• Diseñar y desarrollar una estrategia de comunicación a los profesionales sanitarios.
• Contribuir a la estrategia de comunicación a la ciudadanía.
• La toma de decisiones por parte de las autoridades sanitarias.
• Participar en la implantación/extensión de aquellos proyectos que se demuestren
coste-efectivos.

¿CON QUÉ?
La OEC cuenta con:
• Un responsable de la Oficina.
• Un técnico a tiempo completo y la colaboración a tiempo parcial de 3 técnicos (O+Berri
y Subdirección de Calidad).
• Una persona con perfil administrativo y conocimiento en el manejo de herramientas
ofimáticas y del entorno de las TICs.

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En su funcionamiento cabe reseñar la importancia de las alianzas que se establecen
con estructuras y equipos que intervienen en la estrategia de crónicos como O+Berri,
Subdirección de Calidad, Gabinete de Prensa, Gabinete del Consejero, Osteba, etc.

¿CÓ M O?
La dinámica de funcionamiento de la Oficina se define como proactiva con una clara
orientación facilitadora de la labor de los profesionales de los diferentes proyectos,
mediante una comunicación cercana que fomente la cooperación y a través de una red
de alianzas y herramientas protocolizadas.
En este sentido se organiza la función de la Oficina en tres ámbitos primordiales:
• Facilitación de la coordinación-integración de los proyectos de la Estrategia.
• Una gestión proactiva en la comunicación de la Estrategia así como de los hitos más
relevantes que se vayan realizando.
• Y un tercer ámbito relacionado con la medición del avance producido en cada uno
de los proyectos, así como en la estrategia en su globalidad.
Las principales acciones contempladas para el despliegue de los objetivos de OEC son:
• Aportar ideas y “conocimiento” derivado de la visión conjunta de la estrategia.
• Evitar duplicidades y generar sinergias entre los proyectos y las Organizaciones de
Servicios.
• Recoger necesidades, detectar bloqueos/frenos y propuestas de solución.
• Promover foros/cauces de comunicación entre los proyectos y Organizaciones de
Servicios.
• Definir indicadores para la medición del avance de los proyectos y la estrategia.
• Reportar información para la toma de decisiones.
• Identificar hitos informativos para la comunicación a la ciudadanía.
• Contribuir a la estrategia de comunicación a los profesionales y gestores.
• Impulsar grupos de trabajo de gestores y profesionales clínicos para avanzar en la
estrategia de cronicidad.
• Participar en la implantación/extensión de proyectos de Innovación surgidos desde
los profesionales y que se demuestren efectivos.
• Identificar y promover alianzas con grupos de interés.

¿DÓN DE E S TA M OS?
En cuanto a los ámbitos a los que se hacía mención anteriormente se pueden destacar
las siguientes líneas de trabajo:
IntegrACIón:
1. Participación en los procesos en los que se estén produciendo integraciones
asistenciales, como son los de OSI Bidasoa, Comarca Mendebaldea con el H.
Zumarraga, H. Mendaro, H. Alto Deba y H. La Asunción de Tolosa.
2. Se está realizando un mapeo de todas las iniciativas/proyectos de las Organizaciones
de Servicios que se están llevando a cabo en el ámbito de la cronicidad.

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PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD | ofICInA PArA lA estrAtegIA de CronICIdAd (oeC)

3. Muchos de estos proyectos están ligados al proyecto 14 “innovaciones desde los
profesionales” que contempla los proyectos del anexo de calidad del contrato programa
y también los provenientes de las becas del Departamento de Sanidad y Consumo.
4. Participación en la elaboración de informes y definición de criterios que sirvan como
guía a la contratación (contratos programa) para contribuir a alinearla con la EC.
5. Participación en el desarrollo de aquellos proyectos transversales que van a incidir
en el resto de proyectos de la EC como son: Osarean (desarrollo de servicios no
presenciales de apoyo), estratificación (identificación de grupos de pacientes crónicos
y/o población sobre los que actuar mediante diferentes intervenciones sanitarias) e
Innovación desde los profesionales (identificación de proyectos surgidos desde los
profesionales que apoyen la estrategia de cronicidad), etc.
6. Se participa en la introducción de la metodología Breakthrough Series (BTS) del
Institute for Healthcare Improvement (IHI) de Boston, liderada por O+Berri en la que
se trata de integrar un abordaje participativo con clínicos y gestores en relación a
una patología o problema concreto.
CoMUnICACIón:
1. Se han organizado reuniones plenarias con los líderes de proyectos.
2. Se han llevado a cabo más de 20 sesiones de comunicación/difusión de la EC entre
las diversas Organizaciones de Servicios de Osakidetza.
3. Asimismo, se ha participado en mesas redondas y actos en instituciones fuera de
nuestra Comunidad para difundir el desarrollo de la Estrategia así como intercambios
de experiencias con otras CC. AA.
4. Se ha creado un espacio en formato blog, para propiciar la difusión del conocimiento
en este ámbito.
5. Se han elaborado documentos de comunicación (fichas) de cada proyecto para su
difusión tanto dentro de nuestro sistema sanitario como de cara al exterior.
Se colabora con el Gabinete de Comunicación en las labores de comunicación de la
estrategia a la ciudadanía (colaboración en organización de ruedas de prensa, preparación
de hitos informativos, etc.).
MedICIón:
Se trabaja en el diseño y desarrollo de indicadores de evaluación que den la medida del
avance la OEC.

¿H ACIA DÓN DE VA MOS?
Siguiendo la estructuración anterior consideramos las siguientes acciones futuras:
• Ámbito Integración: impulsar líneas de trabajo de integración entre los proyectos y
las diferentes OS (Organizaciones de Servicios) derivado de un exhaustivo conocimiento
de todos los proyectos y actividades desarrolladas en relación al tema de la estrategia
de cronicidad en las diferentes OS. De esta manera, se buscarán sinergias, se evitarán
duplicidades y se abrirán cauces de trabajo innovador desde el conocimiento y visión
de conjunto de la EC.
• Ámbito Comunicación: Desarrollar un plan de comunicación hacia los directivos de
las OS y hacia los profesionales clínicos para ayudar en la implicación de los mismos
en las líneas de trabajo operativas de la EC.
• Ámbito evaluación: Desarrollar indicadores de medición del desarrollo de la EC.
Colaborar en la extensión a toda la Red sanitaria vasca de aquellos proyectos cuyos
resultados en su estadio piloto sean positivos.

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REL ACIONE S CON ORGANIZ ACIONE S DE
SER V ICIOS Y OTR A S ALIA NZ A S
La Oficina tiene relación con agentes relevantes como son O+Berri, Departamento de
Sanidad y Consumo, a través de sus respectivas Viceconsejerias y Direcciones Territoriales,
y tanto con la Dirección General de Osakidetza, como con los equipos directivos de las
diferentes Organizaciones de Servicios.
Nuestra idea es generar también contactos con otras instituciones o agencias relevantes
que tengan un papel en el impulso y gestión de las políticas sobre Cronicidad.

FAC TOR E S CRÍTICOS DE É X ITO
Destacaremos los siguientes elementos para que la OEC aporte valor añadido al desarrollo
de la EC:
• Liderazgo de la Consejería de Sanidad y Consumo.
• Ser percibido como un agente de coordinación e integración por parte de las OS.
• Generar entornos de comunicación y confianza en los que la información fluya y
propicie foros de debate.

EQUIP O DE TR A BA J O

Para más información contactar con: OEC.OFICINACRONICIDAD@osakidetza.net
8 o consultar la web http://cronicidad.blog.euskadi.net

PROYECTO ESTRATéGICO 1 | estrAtIfICACIón de lA PoblACIón

Enfoque Poblacional
1 Estratificación
de la población
¿QUÉ?
La adopción de un enfoque de salud poblacional en la CAPV se enmarca dentro de las
políticas incluidas en la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. la
estratificación de la población, en función de la comorbilidad y complejidad de los
pacientes, nos permitirá el diseño de intervenciones específicas que se adapten a sus
necesidades de atención. Estas intervenciones incluirán actividades de promoción y
prevención en la población general, apoyo a la autogestión en personas con patologías
crónicas, programas de gestión de enfermedades en pacientes crónicos con mayor riesgo
o gestión de casos en personas con mayor complejidad.
En Osakidetza, desde el año 2005, se emplean sistemas de agrupación de pacientes de
base poblacional con los que se describe la morbilidad de las personas asistidas y se
evalúa retrospectivamente la adecuación de los recursos consumidos en atención primaria.
Sin embargo, hasta ahora, esta clasificación se basaba exclusivamente en variables
demográficas y diagnósticos registrados en la historia clínica informatizada de primaria
y nunca se habían empleado modelos para predecir el requerimiento futuro de cuidados
sanitarios.
El proyecto Estratificación de la población parte como un estudio de investigación cuyo
objetivo es establecer la validez en nuestro medio de distintos métodos de agrupación
de pacientes y, a partir de ellos, construir los modelos estadísticos prospectivos que
proporcionarán para cada individuo una estimación de consumo de recursos sanitarios
en el año siguiente. Estos modelos tendrán en cuenta variables sociales, clínicas (tanto
de primaria como de hospital), prescripciones y otras relativas a la utilización previa de
servicios sanitarios, muchas de las cuales no han sido consideradas con anterioridad en
nuestro medio. Las conclusiones de esta investigación proporcionarán una herramienta
válida para clasificar prospectivamente a la población.
De manera simultánea, se está llevando a cabo la implantación de estos sistemas en el
mundo real. Para ello, se está diseñando un sistema de información que permita que la
recogida de estas variables se realice de forma estandarizada y se logre que la estratificación
de toda la población del País Vasco resulte un procedimiento habitual a partir de 2011.

¿CON QUÉ?
El proyecto de estratificación está liderado por Jon Orueta, clínico de Osakidetza, y cuenta
con dos bioestadísticos para el apoyo en el análisis. Además, colaboran varios investigadores
de Osakidetza, del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco y de BIOEF
(Fundación Vasca de Innovación e Investigación Sanitarias) dando soporte al proyecto.
La financiación del mismo procede íntegramente del Departamento de Sanidad y Consumo.

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¿CÓ M O?
El estudio diseñado es de tipo transversal, con dos puntos de corte separados por un
intervalo de un año. Los datos registrados en los 12 primeros meses servirán para obtener
las variables independientes (edad, sexo, diagnósticos, procedimientos, prescripciones,
coste sanitario anual previo e índice de privación) mientras que los recogidos en el
segundo año se utilizarán para la determinación de las variables dependientes, es decir,
aquellas que permitan calcular el consumo de recursos sanitarios: coste sanitario total,
hospitalizaciones, utilización de consultas de primaria y coste en prescripciones de
farmacia. Para conseguir toda esta información ha sido necesario explotar exhaustivamente
diversas bases de datos, que se han obtenido de la historia clínica de primaria, el CMBD
y otros registros de hospitales.
Los datos del primer año servirán para clasificar a los pacientes mediante los sistemas
ACG (Adjusted Clinical Groups), DCG (Diagnostic Cost Groups) y CRG (Clinical Risk
Groups). Estas herramientas agrupan a las personas en base a los problemas de salud
que se les han diagnosticado, su grado de severidad y la combinación de los mismos.
Basándose en ello, nos proporcionan una estimación de las necesidades futuras de
atención sanitaria. En nuestros modelos estadísticos se analizará la capacidad de estas
estimaciones y otras variables para predecir el coste sanitario.
La categorización de la población en función de sus necesidades futuras servirá para
ubicar a cada persona en el nivel de la pirámide de riesgo correspondiente y, de este
modo, identificar a pacientes susceptibles de ser incluidos en programas de atención
concretos o diseñar intervenciones adecuadas a las necesidades de grupos específicos
de la población.

Dentro del estudio de investigación se ha recopilado y depurado toda la información
disponible obteniendo una población objeto de estudio de 1.964.337 personas, esto es
la totalidad de la población vasca de edad superior a 14 años, a la que se les asignaron
casi 20 millones de diagnósticos. Sobre todas ellas se han ejecutado los programas de
agrupación de pacientes ACG, DCG y CRG a partir de los cuales se obtienen los datos
necesarios para la calibración de los modelos estadísticos. Actualmente, el proyecto se
encuentra en la fase de análisis.
Con respecto a la implantación, se ha elaborado un documento que describe las variables
y fuentes de información que se emplearán a partir de 2011 en la estratificación anual
de toda la población.
Por otra parte, se ha integrado la información del año 2010, correspondiente a atención
primaria (diagnósticos y prescripciones) y hospitales (CMBD) y, con ella se ha estratificado
a toda la población del País Vasco mediante el sistema ACG-pm. Aunque esta clasificación
no ha empleado todas las variables y modelos que se están analizando, la información
generada está siendo empleada para la selección de pacientes candidatos a beneficiarse
de proyectos estratégicos e intervenciones específicas como la telemonitorización o la
asignación de una enfermera de competencias avanzadas dentro de los pilotajes del
proyecto de definición e implementación de nuevos roles de enfermería.

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PROYECTO ESTRATéGICO 1 | estrAtIfICACIón de lA PoblACIón

Durante el primer semestre de 2011 se continuará trabajando hasta finalizar el análisis
estadístico de los datos que conducirá a la elección del mejor modelo y obtención de
resultados en términos de capacidad predictiva.
En el segundo trimestre de este año se realizará una prueba piloto para comprobar la
factibilidad de la extracción de información de las diferentes bases de datos.
A finales de 2011 se dispondrá de una herramienta a la que podrán recurrir las
Organizaciones de Servicios u otros agentes del sistema sanitario con el fin de estudiar
el estado de salud de ciertos segmentos de la población, elegir pacientes a los que dirigir
sus intervenciones o diseñar nuevas actividades adecuadas a ellos.

• Obtención y depuración de toda la información disponible.
• Manejo del software de agrupación.
• Análisis estadístico avanzado.


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situación actual objetivo - Impacto esperado

Finalizada la recogida de información
Estratificación prospectiva de toda la población CAV, mediante ACGs a Cada comarca/ámbito podrá estratificar de
partir de: Diagnósticos de primaria, prescripciones, diagnósticos de forma operativa su población según índice de
especializada (CMBD) riesgo/patologías de forma sistematizada y
Avanzando en la construcción de modelos y análisis comparativo periódica desde 2011 y se podrán diseñar
acciones específicas a cada grupo, con
especial énfasis en enfermos pluripatológicos
(en su mayoría, crónicos)
Calendario - Hitos principales Implantar un modelo prospectivo de
Selección del modelo y primera Difusión de resultados estratificación de la población, en función
aplicación del consumo futuro de recursos/
Definición de la sistematización
Selección de segmentos de necesidades asistenciales
Pilotajes
pacientes/patologías y diseño de
acciones sobre los mismos Extensión

12 o consultar la web http://cronicidad.blog.euskadi.net/estratificacion

PROYECTO ESTRATéGICO 2 | PreVenCIón y ProMoCIón sobre los fACtores de rIesgo

Prevención y Promoción
2 Prevención y promoción
sobre los factores de riesgo
¿QUÉ?
Este proyecto estratégico busca construir un marco común para las intervenciones de
prevención y promoción de la salud actuando sobre los principales factores de riesgo
de las enfermedades crónicas. Bajo este marco se agrupan diversas intervenciones
concretas que se realizan tanto centralizadamente (por ej. deshabituación tabáquica,
evaluación del impacto en salud, plan vasco de actividad física, nueva Ley de Salud
Pública, relación y apoyo a entidades del tercer sector, realización de la encuesta nutricional
de la CAPV, innovación e investigación en promoción de la salud, prevención de
dependencias a sustancias en colaboración con la Dirección de Drogodependencias),
como por iniciativas desde la base (por ej. Centros Comarcales de Salud Pública con
actuaciones en prevención y en cooperación con entidades locales y tercer sector,
Prescribe Vida Saludable o acciones y consejo breve de prevención sobre personas de
edad avanzada) y que demuestran evidencia de efectividad para su extensión en el
contexto vasco.
los objetivos fundamentales de este proyecto son:
• Crear, apoyar y potenciar iniciativas de prevención y promoción en el ámbito de vida
de las personas con patologías crónicas, es decir, ámbito local-municipal-barrio-
comunidad.
• ofrecer y garantizar la cobertura institucional mediante un marco común de
prevención y promoción de la salud y la cooperación intersectorial.
el impacto esperado atribuible al proyecto son las actuaciones intersectoriales por la
prevención y promoción en el escenario de vida de las personas, ya que tienen un efecto
de retraso en la aparición y desarrollo de enfermedades crónicas.
Un ejemplo de estas “Intervenciones de prevención y promoción sobre los principales
factores de riesgo” lo constituye el proyecto de_Plan cuyo objetivo es implantar un
programa de intervención para la prevención de la diabetes tipo 2 en personas no
diagnosticadas, a riesgo de padecer la citada patología, en una muestra de centros de
Atención Primaria de Osakidetza.

¿CON QUÉ?
Este proyecto cuenta con el liderazgo de la directora de Salud Pública, Mertxe Estébanez.
Además, se cuenta con la participación de profesionales de promoción de la salud de
la citada Dirección y de las Subdirecciones de Salud Pública, profesionales de Salud
Pública de las Comarcas, personal colaborador de la Viceconsejería de Calidad,
Investigación e Innovación Sanitaria, especialmente del servicio de Estudios e Investigación
Sanitaria, de la Fundación BIOEF, personal de Osakidetza y de la UPV.

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El Proyecto De_Plan está liderado por Carmen Silvestre, técnico de Calidad de la Comarca
Ekialde.

¿CÓ M O?
1. Elaboración de documentos de consenso que guían este proyecto. Para ello se han
realizado reuniones con instituciones y agentes. Los documentos que se elaborarán
y conformarán las directrices de este proyecto son: El Plan director de la estrategia,
El Plan de Evaluación del Impacto en Salud (EIS) de la CAPV, Euskadi libre de humo
de tabaco, El Plan Vasco de la Actividad Física, La promoción de la salud en el ámbito
local (Kits de programas).
2. Participación en los foros interinstitucionales y en sus órganos de decisión.
3. Realización y firma de acuerdos de colaboración interdepartamentales e
interinstitucionales.
4. Disposición y priorización presupuestaria para ayudas a Entes Locales y Asociaciones
de Pacientes crónicos-tercer sector.
5. Elaboración de la nueva Ley de Salud Pública.
6. Desarrollo e implantación del Proyecto De_Plan.

¿DÓN DE E S TA M OS Y HACIA DÓN DE VA MOS?
Este proyecto aglutina diversas áreas de actuación que se desglosan a continuación:
• Plan director de la estrategia integrada de promoción de la salud: definición de
objetivos, funciones y tareas del Comité director (abril 2011) y elaboración del primer
borrador del Plan (noviembre 2011); composición y fines del Comité director (diciembre
2011).
• Plan de evaluación del Impacto en salud de la CAPV: Elaboración del documento
de evaluación de impacto ambiental e impacto en salud de la CAPV (septiembre 2011).
Auditoría de equidad en salud en Osarean (febrero-octubre 2011).
• Plan de promoción de la actividad física (Af): mapa de ofertas, recursos y prácticas
que ofertan en los municipios (marzo 2011). Borrador 1.0 del Plan (junio 2011).
Creación y puesta en marcha del grupo de expertos de apoyo (marzo 2011). Diseño
y concreción de los mecanismos de participación para el desarrollo del PVAF (junio
2011). Elaboración de las propuestas de intervención (octubre 2011).
• Ayudas a entes locales para la promoción de la actividad física (junio 2011).
• ley de salud Pública. Decreto del Gobierno Vasco por el que se crean los órganos
de cooperación y colaboración intersectorial e interinstitucional (octubre 2011).
• Plan euskadi libre de humo de tabaco:
• Área de Vigilancia: Se actualizará la recogida de información en la herramienta
Osabide de Atención Primaria (abril de 2011).
• Área de oferta: Plan de comunicación a la sociedad (febrero-mayo 2011).
Formación del personal de Atención Primaria en consejo breve (febrero-junio
2011), en deshabituación individual y grupal para los quintiles 4 y 5 (abril-
septiembre 2011), quintiles 1, 2 y 3 (octubre-diciembre 2011). Seguimiento de
pacientes a través de Osarean (noviembre 2011).
• Área de advertencia: difusión de los materiales divulgativos para consejo breve
y deshabituación en consultas (marzo-diciembre 2011), en Osarean (junio 2011).
• Ayudas a asociaciones de personas con patologías crónicas para mejorar la calidad
de vida de dichas personas y sus familiares. Publicación de la convocatoria (junio
2011).

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PROYECTO ESTRATéGICO 2 | PreVenCIón y ProMoCIón sobre los fACtores de rIesgo

• Proyectos de intervención en el ámbito local: construcción de los perfiles de salud,
health profiles, y sus determinantes en el ámbito municipal (febrero-octubre 2011);
publicación en la web 2.0; kit de programas e iniciativas de promoción de la salud
para su desarrollo en el ámbito local, incluida la evaluación del impacto en salud
(junio-diciembre 2011); acuerdos con corporaciones locales (junio-diciembre 2011);
difusión de las buenas prácticas (diciembre 2011); potenciación del proyecto de
investigación “Prescribe vida saludable” (febrero-diciembre 2011).
• Otras áreas de intervención. Alimentación saludable: resultados del consumo de
yodo en la población escolar (noviembre 2011);
• En lo relativo al proyecto de_Plan, que comienza el 14 de marzo consta de varias
fases consistentes en: 1) cribado de sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes
tipo 2 mediante la escala FINDRISC; 2) programa de intervención educativa
consistente en 4 sesiones formativas grupales sobre modificación de hábitos no
saludables; 3) revisiones anuales en los centros de salud para evaluar los resultados
de la intervención en la disminución del riesgo de padecer diabetes. Para llevar a
cabo el ensayo clínico se seguirán 5.068 individuos, durante dos años, pertenecientes
a 16 centros de Atención Primaria que han sido asignados al azar al grupo de
intervención o de control.

Organizaciones de Servicios: Atención Primaria, Salud Mental extrahospitalaria, Atención
Especializada.
Para el desarrollo de estas actuaciones se cuenta con las siguientes alianzas: Presidencia
y Departamentos del Gobierno Vasco, Diputaciones Forales, Municipios, Asociaciones
de pacientes, ONGs, Empresas de acción Social, y el Tercer sector.

Es fundamental para el desarrollo del proyecto contar con el liderazgo claro y nítido desde
la Consejería de Sanidad y Consumo para aunar estrategias y esfuerzos con otros
Departamentos del Gobierno Vasco. Esto permitirá un amplio consenso social y posibilitará
la gestión de alianzas con las instituciones y proyectos implicados.


Equipo de trabajo del proyecto Equipo de trabajo del proyecto de De_Plan
de Prevención

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situación actual
Se está elaborando el Plan director de la Ejecutando el Proyecto Euskadi libre de humo
estrategia que define el escenario actual y de tabaco.
propone las intervenciones a priorizar.
Proyectos de intervención en el ámbito
Redacción del plan Plan de Evaluación del local: perfiles de salud y sus determinantes
Impacto en Salud (EIS) de la CAPV. en el ámbito municipal (health profiles).
Versión inicial del borrador del Plan Vasco de Otras áreas de intervención: alimentación
la actividad física (PVAF). saludable, programa de educación afectivo
sexual, y el Plan de prevención de lesiones
Elaborando la Ley de Salud Pública, que
accidentales.
regula la evaluación del impacto en salud de
las políticas e intervenciones.

Calendario · Hitos principales
Plan director de la estrategia abril 2011
Plan de Evaluación del Impacto en Salud de la CAPV junio 2011
Plan de promoción de la actividad física (AF) octubre 2011
Ayudas a Entes Locales junio 2011
Creación del ekitalde “Prevención y promoción de la salud” septiembre 2011
Plan Euskadi libre de humo de tabaco: Formación en consejo breve
y deshabituación en consultas entre marzo y diciembre de 2011 mar-dic. 2011
Ayudas a asociaciones junio 2011
Proyectos de intervención en el ámbito local: construcción de los perfiles
de salud, health profiles, y sus determinantes en el ámbito municipal octubre 2011
Impulso del proyecto de investigación “Prescribe vida saludable” diciembre 2011
Nueva Ley de Salud Pública junio 2011
Proyecto sobre Alimentación saludable en el consumo de yodo
en la población escolar noviembre 2011

objetivo - Impacto esperado
Construir un marco común de Prevención y De_Plan: Prevención del desarrollo de la
Promoción de la Salud, combinando las diabetes tipo 2 en sujetos de 45-70 años no
líneas estratégicas sobre los principales diagnosticados.
factores de riesgo: intervenciones como
Impacto: prevención de aparición y desarrollo
Euskadi libre de humo de tabaco, Plan Vasco
de enfermedades crónicas. Por ejemplo, en
de la Actividad Física, promoción
De_Plan reducción del riesgo de padecer
alimentación saludable…
diabetes tipo 2 en el 35% de la población
Promoción de la salud en el ámbito local con diana, o prevención tabáquica introduciendo
experiencias piloto de innovación abajo- tratamiento de deshabituación.
arriba.

16 o consultar la web http://cronicidad.blog.euskadi.net/riesgos

PROYECTO ESTRATéGICO 3 | AUtoCUIdAdo y edUCACIón Al PACIente. ProyeCto PIloto de PACIente ACtIVo

Autonomía del Paciente
3 Autocuidado y educación al
paciente. Proyecto piloto de
Paciente Activo
¿QUÉ?
El proyecto de Autocuidado y Educación al Paciente, Paciente Activo - Paziente Bizia, se
encuadra dentro de la Estrategia de Cronicidad como parte de la política de potenciación
de la responsabilidad y autonomía del paciente. En su primera fase, se trata de un
ensayo clínico aleatorizado para determinar la eficacia de un programa de autocuidado
dirigido a diabéticos tipo 2. Una vez evaluada la experiencia y si los resultados son
positivos, se pretende generalizar el programa a otras patologías y al conjunto de la red
sanitaria vasca.
el programa consiste en 6 sesiones formativas que abarcan desde el fomento del
ejercicio físico o el uso apropiado de la medicación hasta cuestiones como comunicación
con la familia y los profesionales sanitarios, entre otros temas. Los cursos son impartidos
por dos personas, siendo preferible que al menos una de ellas viva con una enfermedad
crónica y no sea profesional de la salud. De este modo se consigue que los docentes
puedan actuar como modelos a seguir por los participantes y que el formato sea menos
formal, propiciando la discusión sobre las formas de autocuidado que los pacientes
consideran útiles y que podrían no sentirse capaces de discutir en un programa a cargo
de profesionales.
Se espera que la intervención consiga una mayor autoeficacia de los participantes en el
manejo de su diabetes obteniendo mejores resultados ligados tanto al control glucémico
como al peso y al riesgo cardiovascular. Al mismo tiempo, se pretende conseguir una
utilización menor de los servicios sanitarios por parte de los pacientes formados. el
objetivo último es mejorar la calidad de vida de los pacientes.

¿CON QUÉ?
El programa Paciente Activo – Paziente Bizia está liderado por Estibaliz Gamboa y Juan
Carlos Arbonies, enfermera y médico de atención primaria en Osakidetza, respectivamente.
Además, están implicados inicialmente 19 profesionales de Osakidetza que, colaborando
con 3 pacientes voluntarios, impartirán las sesiones formativas.

¿CÓ M O?
La primera fase del proyecto consiste en la realización de un ensayo clínico aleatorizado
con una muestra de 556 pacientes procedentes de tres comarcas (Araba, Ekialde y
Ezkerraldea) y de la organización sanitaria Integrada (osI) bidasoa divididos en dos
grupos: control e intervención. A todos ellos se les medirán variables de resultado en
diabetes, calidad de vida, autoeficacia y utilización de servicios sanitarios con el fin de
comprobar la efectividad del programa. Las mediciones para el seguimiento de los

17


pacientes se realizan a los 6 meses, al año y a los dos años después de haber recibido
la formación. Adicionalmente, para evaluar el proyecto de forma global, se registrarán
también datos de satisfacción tanto por parte de los pacientes como por parte de los
profesionales.
Una vez finalizado el estudio, se analizará la posibilidad de extender el programa a
otras enfermedades y al conjunto de comarcas de la red asistencial de la CAPV.

En julio de 2010 se llevó a cabo la formación de las primeras 22 personas (6 médicos,
13 enfermeras y 3 pacientes diabéticos). Estas personas deben impartir 3 cursos para
ser acreditados como “Master Trainer” y poder formar a los pacientes que hayan asistido
al programa y quieran ser líderes en futuros grupos.
Actualmente se están impartiendo los cursos que formarán a alrededor de 200 pacientes
de las tres comarcas y de la OSI y que servirán como pilotaje del ensayo clínico. Con
este primer conjunto de 21 cursos (10 relativos a diabetes y 11 a enfermedades crónicas
en general) los 22 primeros formadores lograrán la acreditación necesaria y se evaluarán
los resultados del piloto. Las necesidades de mejora que se detecten se incorporarán al
protocolo definitivo del mismo.

En los próximos meses se continuará con la realización de los cursos necesarios para la
acreditación como “Master Trainer” de los formadores tras lo cual se podrán formar
pacientes voluntarios como líderes para nuevos cursos. Para el ensayo clínico se reclutará
una muestra de 556 diabéticos tipo 2 que serán asignados aleatoriamente a los grupos
de intervención y control. se necesitarán 20 cursos y 600 horas de docencia para
llevar a cabo la intervención. Pasados 6 meses desde la intervención se comenzarán a
medir las variables para el seguimiento. Dado que las mediciones de seguimiento se
realizarán a los 6 meses, al año y a los dos años tras la finalización del curso, la recogida
de datos se prolongará a lo largo de 2012.
siguiendo la misma metodología pero fuera del ensayo clínico se va a comenzar a
impartir cursos de autocuidado para enfermos crónicos en general con objeto de
ampliar el público receptor de nociones útiles de autocuidado y orientar e implicar a un
mayor número de pacientes en el manejo de su enfermedad crónica.

• Implicación de los profesionales de los centros sanitarios
• Aceptación de los enfermos crónicos
• Planificación, coordinación y puesta en marcha para la viabilidad del proyecto

18

PROYECTO ESTRATéGICO 3 | AUtoCUIdAdo y edUCACIón Al PACIente. ProyeCto PIloto de PACIente ACtIVo

GRUP O DE PACIENTE S AC TI VOS

situación Actual
actual objetivo - Impacto esperado
19 profesionales y 3 pacientes formados. Serán, a su vez, formadores
190 pacientes captados para el piloto
Página web lanzada, www.pacienteactivo.com Estudiar la efectividad de un programa de
autocuidado en diabéticos tipo 2 en
20 pacientes con el curso acabado variables clínicas relacionadas con la
9 cursos han empezado en las últimas semanas (2 Álava, 2 Bizkaia, 5 enfermedad y su calidad de vida
Gipuzkoa) para unos 110 pacientes El programa consiste en sesiones que abarcan
el fomento del ejercicio, nociones de
nutrición, uso apropiado de la medicación,
Calendario - Hitos principales comunicación efectiva con familia y
Inicio y desarrollo de cursos con Valoración de la eficacia de la profesionales sanitarios, etc.
pacientes: 30 primeros cursos intervención y de las dificultades de
su implantación de cara a una Se esperan mejoras en los resultados de
Evaluación del piloto control glucémico, peso y riesgo
extensión a otras comarcas y
Captación y formación de más patologías cardiovascular implicando una menor
pacientes (hasta 500) para el utilización de servicios sanitarios
proyecto general en Araba, Ekialde y
Ezkerraldea

Web http://cronicidad.blog.euskadi.net/paciente-activo o también http://www.pacienteactivo.com 19


Autonomía del Paciente
4 Apoyo a las asociaciones de
pacientes crónicos
¿QUÉ?
Dentro de la política de autogestión de pacientes y cuidadores, uno de los movimientos
fundamentales es el apoyo y fortalecimiento de las asociaciones de pacientes,
ayudándoles a aprovechar las nuevas tecnologías (web 2.0).
Bajo la denominación de Sanidad 2.0, el Departamento de Sanidad y Consumo, considera
de especial relevancia abordar la mejora de la salud del conjunto de la ciudadanía vasca
a través de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), apoyando el
desarrollo de proyectos que posibiliten el acercamiento a información relevante para su
salud, así como el intercambio con y entre las personas que estén potencial o efectivamente
sujetas a estados mórbidos, especialmente entre los enfermos crónicos. Todo ello se
estimulará potenciando la utilización de herramientas como la Web social de estos
colectivos, con el objetivo de avanzar en el empoderamiento de los pacientes de manera
que se sientan más acompañados y seguros dentro del proceso de su enfermedad.
Por ello, se llevarán a cabo convocatorias anuales de ayudas a las asociaciones de
pacientes y cuidadores crónicos así como de profesionales sanitarios con presencia
relevante en nuestro territorio, orientadas a que desarrollen su estrategia de comunicación
web y de creación de una red social con mentalidad web 2.0 entre sus miembros. Además,
se pondrá en manos de los pacientes crónicos de la CAPV un espacio de comunicación
digital que facilite la interacción entre pacientes crónicos de distintas patologías.
Asimismo, se apoyarán aquellas iniciativas de las entidades o asociaciones de personas
afectadas y familiares que permitan avanzar en la consecución de los siguientes objetivos
generales:
• Crear sistemas basados en TICs orientados a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
• Contribuir a la innovación y modernización de las entidades o asociaciones de personas
afectadas y familiares a través de la incorporación de las TICs a su vida cotidiana.
• Fomentar que las asociaciones colaboren y cooperen de forma más efectiva con el
sistema sanitario y sus líneas estratégicas.

¿CON QUÉ?
El proyecto de apoyo a la adopción de las nuevas tecnologías por las asociaciones de
pacientes crónicos está liderado por José Asua batarrita, desde la Dirección de Gestión
del Conocimiento y Evaluación del Departamento de Sanidad y Consumo.
Para el desarrollo del proyecto se cuenta con la participación de financiación proveniente
del Departamento de Industria a través del programa PesI (Plan Euskadi para la Sociedad
de la Información). La cuantía económica de este proyecto será destinada a la creación
de entornos Web 2.0, así como a la disponibilidad de dos técnicos que coordinarán y
dinamizarán la creación y utilización de los mencionados entornos.

20

PROYECTO ESTRATéGICO 4 | APoyo A lAs AsoCIACIones de PACIentes CrónICos

¿CÓ M O?
La Dirección de Gestión del Conocimiento y Evaluación del departamento de sanidad
y Consumo ha publicado las correspondientes disposiciones legales con rango de
orden mediante las cuales se determinan los procedimientos para las convocatorias
y posterior concesión de las mismas. Así mismo, ha desarrollado, con la colaboración
de Innobasque, un entorno Web para los pacientes crónicos.

En la actualidad se ha resuelto la convocatoria realizada el pasado año 2010 y se han
concedido ayudas a 44 asociaciones de pacientes y a 22 asociaciones profesionales.
Durante el mes de febrero se incorporarán al proyecto los dos técnicos encargados de
la creación y dinamización de las plataformas.

En breve se pondrá en marcha el entorno Web para pacientes crónicos. En una primera
fase 12 pacientes de 3 patologías pilotarán el proyecto. Posteriormente se incorporarán
120 pacientes, y después del verano se abrirá al público en general. Está prevista la
formación de todos los usuarios con la colaboración de la red de KZguneak.
Además, durante el primer semestre de 2011 se realizará una evaluación de los logros
obtenidos con el proyecto.
En el primer semestre de 2011 está prevista una nueva convocatoria de ayudas a
asociaciones de pacientes y familiares, así como para las asociaciones de profesionales
sanitarios. Esta convocatoria contemplará, además de la subvención a la implantación
de sistemas de interacción digital en asociaciones que no lo hayan solicitado anteriormente,
el apoyo a la formación dentro de las asociaciones de dinamizadores y usuarios de las
Webs 2.0, y el apoyo a la evaluación de los proyectos desarrollados por las asociaciones
en este ámbito.

Destacaremos los siguientes elementos para que el proyecto cuente con las garantías
necesarias para su correcta implementación:
• Es condición necesaria la coordinación entre las líneas estratégicas del Departamento
y los contenidos de las diferentes plataformas que se elaboren, para lo cual es
imprescindible un sólido liderazgo impulsado desde el departamento de sanidad y
Consumo.
• Hay que conseguir que la herramienta física (plataforma digital) implantada sea
dinámica y con clara proyección hacia los colectivos diana y sus necesidades.

21


Apoyo y fortalecimiento de las asociaciones de pacientes
Concesión de ayudas a 44 asociaciones de pacientes o
mediante ayudas para aprovechar las nuevas tecnologías
familiares, y a 22 asociaciones profesionales por un
(web 2.0)
importe de 397.734€.
Se llevarán a cabo convocatorias anuales de ayudas a las
asociaciones de pacientes y cuidadores crónicos, así como de
profesionales sanitarios, orientadas a que desarrollen su
Calendario - Hitos principales estrategia de comunicación web y de creación de una red social
Febrero de 2011 - Se Marzo de 2011 web 2.0 entre sus miembros.
constituirá la plataforma
-Convocar ayudas a Objetivos generales:
que dará soporte a los
asociaciones de pacientes
entornos 2.0 de las Crear sistemas basados en TICs orientados a mejorar la calidad de
y familiares.
diferentes asociaciones. vida de los pacientes.
-Convocar ayudas a
Junio de 2011 - Evaluación Contribuir a la innovación en las entidades o asociaciones de
asociaciones de
de los objetivos propuestos personas afectadas y familiares a través de la incorporación de las
profesionales sanitarios.
en la convocatoria del nuevas tecnologías a su vida cotidiana.
2010 y seguimiento.
Fomentar que las asociaciones colaboren y cooperen de forma más
efectiva con el sistema sanitario y sus líneas estratégicas.

Capturas de pantalla de la web Kronikoen Sarea, actualmente en desarrollo

22

PROYECTO ESTRATéGICO 4 | APoyo A lAs AsoCIACIones de PACIentes CrónICos



o consultar la web http://cronicidad.blog.euskadi.net/redes 23


Continuo de Atención
5 Historia clínica unificada:
Osabide Global
¿QUÉ?

La tecnología de la información juega un papel cada vez más importante en el ámbito
de la atención de la salud. La implantación de la historia clínica electrónica única
(osabide global) será la herramienta por excelencia que permitirá a los profesionales
tener una visión integral y global del paciente/usuario de la sanidad vasca,
independientemente de en qué nivel asistencial se encuentre. Por lo tanto, este
proyecto de innovación tecnológica pretende crear y desplegar Osabide Global en todos
los niveles asistenciales y profesionales para que estos puedan disponer del 100% de la
información clínica de un paciente las 24 horas del día desde cualquier punto de
atención de Osakidetza. El impacto esperado del mismo está relacionado con los
siguientes aspectos:
• Desde el punto de vista del paciente/usuario: atención continua independientemente
de dónde se da la asistencia sanitaria, seguridad, visión global e integral.
• Desde el punto de vista de los profesionales: comunicación, intercambio de datos e
implicación.
• Desde el punto de vista del sistema sanitario: coordinación interservicios y organizaciones,
una historia única por paciente/usuario, únicos datos.

¿CON QUÉ?
la estructura organizativa y de recursos es la siguiente:
• Responsables de proyecto: Martin Begoña, subdirector de Informática y Sistemas de
Información; Mikel Ogueta, subdirector de Calidad y Sistemas de Información Sanitaria,
y Rafael Sánchez Bernal, director médico del Hospital Txagorritxu.
• 12 personas del grupo de trabajo (G12), médicos y enfermeras de diferentes
organizaciones de servicios y ámbitos asistenciales de Osakidetza.
• Profesionales de apoyo informático.
• Grupos de trabajo de profesionales sanitarios correspondientes a las diferentes
especialidades.

¿CÓ M O?
• fase I.- Constitución del grupo de trabajo (G12) el 20 de noviembre 2010.
• Subgrupo de trabajo de profesionales de Atención Primaria para detectar
necesidades.
• Subgrupo de enfermería de Atención Especializada para detectar necesidades.

24

PROYECTO ESTRATéGICO 5 | HIstorIA ClínICA UnIfICAdA: osAbIde globAl

• Subgrupo de profesionales por especialidades médicas y quirúrgicas del Hospital
Txagorritxu para detectar áreas de mejora continua. Reuniones de trabajo con
profesionales de todas las categorías, participando más de 800 profesionales.
• fase II.- (enero – mayo 2011)
• Diseño de los campos a mostrar y desarrollos.
• Pilotajes:
1. Consultas externas, hospitalización y urgencias (H. Txagorritxu).
2. Hospitalización a domicilio (H. Cruces, H. Galdakao-Usansolo y H. Txagorrtixu).
3. Consultas externas (H. Galdakao-Usansolo).
• fase III.- (Junio - agosto 2011).
• Integración de las pruebas de electromedicina más frecuentes (Ejemplo: ECG,
aparatos de oftalmología, ecocardiogramas y pruebas de esfuerzo, en H.
Txagorritxu).
• Consultas externas, hospitalización y urgencias (H. Galdakao-Usansolo).
• fase IV.- (A partir de septiembre 2011).
Extensión paulatina de Osabide Global al resto de las organizaciones y profesionales.
• fase V.- (2º de semestre 2012 y 2013)
Despliegue en centros concertados.

Actualmente Osabide Global se encuentra implantado en los siguientes centros:
H. txagorritxu: Hospitalización, consultas externas, hospitalización a domicilio. Implantación
en más de 15 servicios médicos y quirúrgicos.
H. Cruces: Hospitalización a domicilio.
H. galdakao-Usansolo: Hospitalización a domicilio.
Se continúa con las sesiones de trabajo en el H. Txagorritxu y las reuniones del G -12,
así como el grupo de Urgencias de Osabide Global.
Actualmente y durante el primer semestre de 2011 se siguen diseñando nuevos campos
y desarrollos para el despliegue progresivo en consultas externas, hospitalización, urgencias
y hospitalización a domicilio. Destacar los siguientes hitos en el despliegue:
• H. txagorritxu: Planificación completa de la implantación de osabide global. Se
han dado de alta a más de 1.000 usuarios y se ha realizado un cronograma de
implantación de Osabide Global, de tal manera que de enero a abril, todos los servicios
y especialidades del H. txagorritxu utilizarán osabide global en: los antecedentes,
diagnósticos previos, evolutivos, interconsultas, últimas actividades realizadas al
paciente, petición de laboratorios y constantes del paciente.
• A lo largo de los meses de enero y febrero se ha desplegado en hospitalización y
consultas externas un importante número de especialidades.
• Se ha elaborado un documento de tareas pendientes. Por ejemplo: el formulario sobre
la Historia Social, petición electrónica de Radiología, citación de sucesivas, interconsultas
no presenciales, y ya está operativa la trazabilidad en la seguridad de los accesos.

25


• Conexión con A.P. (21 de Febrero). Desde este ámbito se puede ver el evolutivo
médico y las interconsultas solicitadas, lo que va a permitir el desarrollo e implantación
de las interconsultas no presenciales.

Se continuará con el despliegue, según cronograma en el ámbito de Hospitalización,
Consultas Externas y otros servicios del H. Txagorritxu. A partir del 18 de abril se
comenzará la implantación de Osabide Global en Urgencias.
A lo largo del primer semestre de 2011 comenzará el despliegue en consultas externas,
hospitalización a domicilio y hospitalización en el H. de galdakao-Usansolo.
A partir de abril de 2011, se iniciará una extensión paulatina de osabide global al
resto de las organizaciones de servicios de osakidetza.
Además, se continuará con el desarrollo de nuevas funcionalidades que faciliten la
integración entre primaria y especializada, y mejoren nuestra historia clínica electrónica.
El despliegue de repositorios donde almacenar informes en centros concertados se
realizará a lo largo del segundo semestre del año 2012.

Las organizaciones de servicios que intervienen en este proyecto son todos los centros
y ámbitos de Osakidetza.
Respecto a las alianzas, destacar en primer lugar Ibermática, y a continuación:
• Bilbomática
• Steria
• Resto de empresas informáticas

Los aspectos fundamentales para que este proyecto sea un éxito son:
1. Estrategia y liderazgo compartidos entre la Dirección de Osakidetza (Dirección de
Asistencia Sanitaria y Subdirección de Informática), y el H. Txagorritxu, así como el
H. Cruces en el módulo de hospitalización a domicilio, y el de H. Galdakao-Usansolo
en las sugerencias de mejora que han realizado.
2. Protagonismo de los clínicos, que son quienes van a usar esta herramienta, en el
diseño e implantación de la misma.
3. Visualización integral de la información clínica centrada en el paciente, y no en
Organizaciones de Servicios y/o especialidades.
4. Importante inversión económica en las tecnologías más avanzadas por parte del
Departamento de Sanidad y Consumo.

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PROYECTO ESTRATéGICO 5 | HIstorIA ClínICA UnIfICAdA: osAbIde globAl


Implantación en hospitalización a domicilio en Cruces
Implantación y despliegue en consultas externas, hospitalización y en otros
servicios (cronograma) en H. Txagorritxu
Conexión con AP (ver evolutivo médico y las interconsultas solicitadas)
Comienzo en consultas externas H. Galdakao-Usansolo Crear y desplegar Osabide Global para
todos los niveles asistenciales y
profesionales para que estos puedan disponer
Calendario - Hitos principales del 100% de la información clínica de un
Fase I (20 noviembre 2009). H. Txagorritxu). 3.- Consultas paciente las 24 horas del día desde cualquier
Constitución del grupo de trabajo externas, hospitalización y urgencias punto de atención de Osakidetza.
(G12). Formación de subgrupos de (H. Galdakao-Usansolo) Visión integral y global del paciente/
trabajo en A.P., enfermería AH y usuario que constituye el centro de la
Hospitalización a domicilio
especialidades en Txagorritxu información. Comunicación e intercambio de
(Txagorritxu, Cruces y Galdakao-
Fase II (enero-junio 2011).- Diseño Usansolo) datos del paciente entre los distintos
de los campos a mostrar y profesionales y niveles asistenciales.
Fase III (a partir de julio 2011).-
desarrollos. Pilotaje: 1.-
Extensión a todos los centros y todos
Hospitalización a domicilio (H.
los profesionales
Txagorritxu, Cruces y Galdakao).
2.- Consultas externas, Fase IV (2012).- Despliegue en
hospitalización y urgencias (100% en centros concertados

o consultar la web http://cronicidad.blog.euskadi.net/historia 27


6 Atención clínica integrada
¿QUÉ?
El desarrollo de sistemas integrados de salud a nivel local es uno de los ejes sobre el que
gira la “Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi” puesta en marcha
durante el año 2010. Tal y como se establece en dicha Estrategia, avanzar en la vía de
la integración asistencial sitúa al sistema sanitario en mejores condiciones de cara a
satisfacer las necesidades de los pacientes crónicos. Así, se apuesta por el objetivo de
reorientar las organizaciones sanitarias hacia modelos más integrados para dar una
respuesta de calidad y más eficiente al paciente crónico, lo cual a la postre va a beneficiar
al conjunto de la ciudadanía.
en la actualidad existen cinco experiencias de integración en marcha en Euskadi, que
se dividen en dos grupos en función de su tipología: por un lado, las experiencias que
suponen la unificación de diferentes dispositivos asistenciales en una única organización,
y por otro lado, experiencias centradas en la integración de procesos asistenciales que
por sus circunstancias no aspiran a la integración de estructuras. En el primer grupo se
enmarcan tres experiencias, dos en el ámbito de AP y AE y la tercera referida al área de
salud mental, mientras que en el segundo grupo se sitúan las dos experiencias restantes.
A continuación se describen brevemente las experiencias de integración emprendidas.
• organización sanitaria integrada (osI) bidasoa, que cubre a una población de
86.000 personas aproximadamente en la Comarca Este de Gipuzkoa, fronteriza
con el País Vasco francés. Esta OSI, en marcha desde el 1 de enero de 2011,
es resultado de la unificación del H. Bidasoa, hospital comarcal de 112 camas
y tres centros de Atención Primaria de su zona de influencia bajo un único marco
organizativo. El proyecto se ha desarrollado desde una perspectiva de integración
organizativa sustentada, entre otros, en el desarrollo de procesos asistenciales
integrados, un marco de contratación común y gestión clínica integrada, todo
ello enmarcado en un plan estratégico definido para el conjunto de la organización.
• En la misma línea de integración de estructuras, la red de salud Mental de
bizkaia (rsMb) ha supuesto la integración de todos los dispositivos sanitarios
de Salud Mental de Bizkaia en una única organización desde marzo del año
2010 (a excepción de las Unidades de Psiquiatría de Agudos de los hospitales
de Galdakao-Usansolo, Basurto y Cruces).
• En el desarrollo de procesos integrados hacia la integración organizativa se sitúa
el proyecto de la Comarca Mendebaldea (gipuzkoa) que a día de hoy está
trabajando en la gestión conjunta de procesos asistenciales entre AP y los tres
hospitales públicos de la Comarca: Mendaro, Zumarraga y Alto Deba con miras
a una unificación de estructuras en un horizonte de medio o largo plazo.
• Por su parte, en el ámbito de la integración de procesos asistenciales sin un
horizonte de integración organizativa se encuentra la experiencia desarrollada
por el H. galdakao-Usansolo y Comarca Interior, quienes a través de varios
proyectos de coordinación, buscan ofrecer atención continuada a los pacientes
con insuficiencia cardiaca, asma, EPOC y diabetes, entre otros. En esta misma
situación se encuentra la subcomarca tolosaldea (AP), que ha emprendido la

28

PROYECTO ESTRATéGICO 6 | AtenCIón ClínICA IntegrAdA

gestión conjunta de procesos asistenciales con la Clínica de la Asunción,
proveedor privado de servicios sanitarios.
Si bien cada proyecto tiene sus propios objetivos, existe en todos ellos una serie de
beneficios e impactos positivos esperados en los siguientes ámbitos:
Pacientes:
• Adecuación y respuesta ajustada a sus necesidades de salud.
• Optimización de los procesos asistenciales.
• Reducción de yatrogenia y, en definitiva, mejora de su salud.
• Elaboración de planes de cuidados como garantía de continuidad de cuidados.
Profesionales:
• Desarrollo y crecimiento profesional; incremento de la motivación.
• Potenciación de la comunicación y el trabajo en equipo.
sistema sanitario:
• Modelo más eficiente de gestión de recursos.
• Mayor eficiencia y calidad en la prestación de servicios.

¿CON QUIEN?
El responsable de este proyecto es Eduardo Gárate Guisasola, Director de Asistencia
Sanitaria de Osakidetza. Para el desarrollo del mismo cuenta tanto con la colaboración
de los directivos de las Organizaciones de Servicios como de la proporcionada por parte
de los técnicos de O-Berri, especialmente Nuria Toro.

Además de las relaciones que se establecen entre las comarcas/subcomarcas de AP y
centros hospitalarios se han establecido alianzas con: Ayuntamientos, Diputaciones,
Asociaciones de pacientes, UPV-EHU, Innobasque, Instituciones del ámbito sociosanitario,
etc.

Para que los proyectos de integración asistencial tengan éxito, sus responsables destacan
como factores críticos los siguientes elementos:
• Cultura enfocada al paciente atendido de forma eficiente e integradora de la nueva
organización.
• Liderazgo clínico y objetivos comunes entre Atención Primaria y Especializada.
• Implicación y desarrollo de las personas implicadas en las distintas organizaciones.
• Sistemas de información homogéneos y ágiles.
• Ciudadano “empoderado”, que sea capaz de tomar las riendas de su propia salud y
los cuidados de su enfermedad.

29


Organización Sanitaria Integrada (OSI) Bidasoa:
lanzado el Plan Estratégico de la OSI.
desarrollo reglamentario que dé cobertura legal a dicha estructura.
Proyecto integración Mendebaldea: grupo de trabajo mixto AP-AE para el
desarrollo de aspectos de integración clínica.
Proyecto integración Tolosaldea: grupo de trabajo interdisciplinar para el
avance en el modelo de atención integrada/coordinada en la Subcomarca Desarrollar experiencias de integración
Tolosaldea. asistencial entre Atención Primaria y
Proyecto integración Comarca Interior: realización de microproyectos de Atención Especializada, así como en el
integración de procesos asistenciales. ámbito de la salud mental.
Proyecto Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB): estructura única con El impacto esperado es proveer una atención
procesos asistenciales integrados. coordinada y continuada, con efectos
positivos en:
• Satisfacción de pacientes y
Calendario - Hitos principales profesionales.
Organización Sanitaria Integrada Proyecto integración Tolosaldea: • Eficiencia.
(OSI) Bidasoa: arranca el Definición de procesos continuidad
funcionamiento de la OSI (2 de asistencial entre AP y AE. • Continuidad de cuidados.
enero). • Efectividad clínica.
Proyecto integración Comarca
Proyecto integración Gipuzkoa Interior: extensión del PROMIC en
Mendebaldea: Elaboración de líneas Álava y desarrollo de proyectos en
estratégicas comunes y propuestas DM, EPOC, asma y paliativos.
de experiencias piloto.
RSMB: desarrollo de experiencias
piloto y lanzamiento de la Intranet y
pagina web.

30 o consultar la web http://cronicidad.blog.euskadi.net/atencion


OSI Bidasoa
el 1 de enero de 2011 ha arrancado oficialmente la OSI Bidasoa, proyecto gestado
durante el 2010, año en el que se ha aprobado su decreto de creación y se ha elaborado
su Plan estratégico conjunto.
Con el desarrollo de las disposiciones del Acuerdo del Consejo de Administración de
Osakidetza de 13 de diciembre, se ha formalizado el Consejo de Dirección de la
Organización con incorporación al mismo de los 3 jefes de las UAP.
de la misma forma se ha constituido el Consejo técnico con composición mixta entre
profesionales de los 3 centros de salud y del hospital.
Durante el año 2011 se espera desarrollar:
1. Plan de Comunicación (iniciado a finales de 2010)
2. Consejo Asesor de la os Integrada bidasoa como cauce de participación y
concertación entre representantes de los dos municipios, de los servicios sociales
de la Diputación, de la Dirección Territorial del Departamento de Sanidad y Consumo,
de la Salud Mental extrahospitalaria y de la propia OS Integrada Bidasoa.
3. Contrato de gestión Clínica, inicialmente limitado a las 3 UAP durante el año 2011.
4. Informatización de la Historia Clínica.
5. Despliegue de Osarean en Bidasoa.
6. Intranet común.
7. Sistema clínico, con la creación de comités mixtos (comisión de seguridad del
paciente, de farmacia, …) y la elaboración de gPs (gestión de Procesos sistémicos).
Este proceso se inició en 2010 con la elaboración del GPS para la insuficiencia
cardiaca y el EPOC. En el año 2011 se finalizará el GPS para la fibrilación auricular,
hipotiroidismo e hipertrofia benigna de próstata.
8. Unidad de Continuidad Asistencial (UCA), que se ha constituido ya para el Centro
de Salud de Irún Centro y que en las próximas semanas ampliará su ámbito de
actuación a las otras dos UAP. En esta unidad se integran la enfermera de continuidad
asistencial, tres internistas de referencia (uno por cada UAP) y una asistente social
con la misión de asegurar la continuidad asistencial de los pacientes pluripatológicos.
9. el internista de referencia, que además de integrarse en la UCA, sirve de referente
para cada centro de salud en la resolución rápida de diferentes problemas de salud.
10. el proyecto del “paciente activo” en su fase piloto en Hondarribia.


31


Comarca Interior+ Hospital Galdakao-Usansolo
El enfoque de integración adoptado por la Comarca Interior-Hospital Galdakao consiste
en el desarrollo de proyectos micro de forma conjunta como modo de avanzar en la
integración interniveles. Durante el año 2010 se pusieron en marcha, entre otros, los
siguientes proyectos:
1. Elaboración de un protocolo conjunto de actuación que facilite la coordinación entre
niveles para la provisión de cuidados paliativos a domicilio por atención primaria.
2. Desarrollo de la plataforma de gestión del conocimiento “elkarjakintza”.
3. Programa integral de atención al paciente asmático.
4. telemonitorización del paciente con ePoC.
5. Abordaje conjunto para la mejora de las listas de espera.
6. Acuerdos de derivaciones a especialidades médicas de nivel avanzado.
7. Continuidad de rehabilitación cardiaca entre Comarca Interior y H. Galdakao-
Usansolo.
8. Mejora de la calidad, la indicación y la selección del medicamento.
9. Pilotaje del proyecto ProMIC (iniciado en 2008.)
10. Proceso global integrado de muestras biológicas.
11. Celebración de la I Jornada conjunta “Conectando Conocimiento” (Ezagutza Lotzen),
con la temática “Participación Comunitaria”.

Para el año 2011, se prevé la continuidad de los proyectos anteriores así como la puesta
en marcha de nuevos proyectos:
1. Autocuidados en diabetes a través de educación grupal.
2. Desarrollo del proyecto ProMIC con la participación de 460 pacientes.
3. Coordinación de urgencias (Comarca Interior-H. Galdakao-Usansolo-H. Cruces-
Emergencias).
4. Desarrollo del modelo asistencial global integrado de alta resolución-Centro de Alta
Resolución Gernika.
5. Desarrollo de teledermatología.
6. Desarrollo de un programa interdisciplinar de final de vida.
7. Diseño de la Historia de Salud Única.
8. Notificación y análisis de eventos adversos en una plataforma informática común
HGU-Comarca.
9. Celebración de la II Jornada conjunta “Conectando Conocimiento” (Ezagutza Lotzen),
con la temática “Experiencias conjuntas de proyectos de integración interniveles”.


32


Comarca Mendebaldea
La Comarca Mendebalde tiene como objetivo fundamental la creación de un modelo de
atención sanitaria integrada al paciente crónico que favorezca la continuidad asistencial,
la relación con el entorno sociosanitario y que sea sostenible, en colaboración con los
cuatro hospitales comarcales de referencia. En 2010 se realizó el primer diseño basado
en el liderazgo clínico y se definió la forma de desarrollo a través de experiencias locales
evaluables. En el año 2011 se ha realizado un estudio descriptivo de los pacientes crónicos
complejos de la comarca, se ha trabajado con grupos nominales de profesionales de
atención primaria, especializada y pacientes, y se ha realizado un taller de creatividad
con el fin de obtener nuevas ideas y/o mejorar las anteriores.
Con todo ello queda definido el marco general del proyecto y las experiencias concretas
a realizar. Algunas están en fase de desarrollo y otras de implantación, estando siempre
prevista su evaluación.
• gestión de casos
• Atención integral al paciente pluripatológico.
• gestión de enfermedades
• Creación e implantación de rutas asistenciales de EPOC, DM, ICC, paliativos y
fibrilación auricular.
• Ensayo clínico sobre EPOC.
• Estudio de investigación De-Plan. Identificación del pre-diabético.
• Pilotaje de las competencias de la enfermera gestora de casos avanzada.
• Pilotaje de las competencias de la enfermera de enlace en atención primaria.
• Apoyo a la autogestión
• Valoración de nuevos roles de enfermería en atención primaria.
• Estudio de investigación: Valoración de la iniciación grupal de la insulinización
en pacientes DM tipo 2.
• Mejora de la prevención y promoción
• Proyecto de investigación: Prescribe vida saludable.
• Proyecto de investigación sobre tabaco.
• Mejora del riesgo cardiovascular.
• Cribaje poblacional de cáncer de colon.
• Integración de procesos organizativos
• Creación e implantación del proceso de atención urgente integral.


33


Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB)
Proyecto iniciado en marzo de 2010. Desde su constitución, la RSMB ha avanzado en
el desarrollo de sus líneas estratégicas que se enumeran a continuación:
1. Desarrollo de modelo organizativo en red basado en tres procesos asistenciales
(trastorno mental común, trastorno mental grave, trastorno mental infanto-juvenil) y
en el desarrollo del espacio sociosanitario (iniciado).
2. ordenación de camas hospitalarias: homogeneización de la asistencia en unidades
de subagudos y rehabilitación. Disminución de camas de larga estancia y residenciales
(avanzado).
3. Impulso de alternativas a la hospitalización: ampliación de plazas en hospitales de
día, desarrollo de Programa de Tratamiento Asertivo Comunitario (iniciado).
4. Reordenación del plan económico-financiero de las 4 antiguas organizaciones:
unificación de presupuesto, contrato programa: anexo II unificado, procedimientos
administrativos OS-50 (avanzado).
5. Desarrollo de la integración de los sistemas de información y despliegue de e-Osabide
(avanzado); unificación de la plataforma de cuidados enfermeros en hospitales
(realizado).
6. Desarrollo de un plan de formación basado en la evaluación de competencias de la
RSMB (iniciado).
7. Integración de la política de rr.HH.: nuevo organigrama, nómina de RSMB,
procedimientos administrativos OS-50, etc. (iniciado).
8. Desarrollo de la investigación en la RSMB (iniciado).
9. Acreditación de la unidad docente multidisciplinar de la RSMB (realizado).
10. Implantación de intranet de la RSMB (realizado).

En 2011, está previsto:
1. Diseño e implantación de indicadores de salud poblacional (adaptación del marco
evaluativo de experiencias de integración asistencial).
2. Estudio de la población diana del Trastorno Mental Grave Crónico.
3. Desarrollo del programa de tratamiento intensivo para el Trastorno Mental Grave del
Niño y Adolescente.
4. Desarrollo del programa de Atención a Primeros Episodios Psicóticos (RSMB - H.
Cruces - H. Basurto - H. Galdakao-Usansolo).
5. Pilotaje de interconsulta AP-RSMB en las 4 comarcas sanitarias de Bizkaia.
6. Extensión del Programa de Tratamiento Asertivo Comunitario a las 4 comarcas
sanitarias de Bizkaia.
7. Desinstitucionalización de pacientes psiquiátricos; derivación hacia recursos
comunitarios.
8. Desarrollo de programa de asistencia psiquiátrica en residencias de la tercera edad.
9. Elaboración de mapa de alianzas con instituciones sociosanitarias y organizaciones
del tercer sector.
10. Consolidación de los sistemas de información corporativos de la nueva organización
y avance hacia la Historia Clínica electrónica.


34


Subcomarca Tolosaldea + Clínica La Asunción
Se trata de un proyecto de integración asistencial que pretende ofertar a la población de
Tolosaldea (60.000 personas aproximadamente) una asistencia coordinada entre el
hospital comarcal concertado (privado), la Clínica de la Asunción, con los centros de
Atención Primaria que dan cobertura a dicha subcomarca, de manera que se asegure
la equidad en la prestación de servicios sanitarios en Gipuzkoa.
Durante el año 2010 se han dado los siguientes pasos:
1. Desarrollo del plan de comunicación del proyecto.
2. Constitución del Órgano de Coordinación Clínica.
Para el año 2011, se prevé:
1. Constitución del Órgano de Gestión compartida.
2. Elaboración de propuestas del Grupo Clínico mixto, formado por profesionales de AP
y la Clínica.
3. Creación de un Google site específico para la comunicación entre las partes.
4. Elaboración e implantación de las rutas asistenciales de EPOC, ICC y Diabetes.
5. Puesta en marcha del proceso de atención al paciente pluripatológico.
6. Desarrollo del espacio Sociosanitario.
7. Formación para el acceso a la Historia Clínica Hygeos (historia clínica de la Clínica).
8. Pilotaje de una enfermera gestora de casos.
9. Realización de un ensayo clínico en EPOC.
10. Implantación de camas de subagudos.
11. Implantación del Servicio de Hospitalización a Domicilio.
12. Implantación de la Rehabilitación domiciliaria.
13. Elaboración de un plan de continuidad asistencial con H. Donosti y centros concertados;
análisis de los modelos de derivación y papel de la inspección.


35


7 Desarrollo de hospitales de
subagudos
¿QUÉ?
La realidad de la cronicidad hace cada vez más necesario consolidar un nivel intermedio
de atención con una intensidad tecnológica y de cuidados menor que un hospital de
agudos tradicional, pero a la vez con una capacidad asistencial e integradora más allá
de la de la Atención Primaria tradicional.
¿de quién hablamos? De pacientes mayores frágiles, con varios diagnósticos de
enfermedades crónicas, funciones vitales motoras y/o cognitivas alteradas, lo que les
provoca pérdida de autonomía significativa y, frecuentemente, con riesgo de distocia
social.
Los hospitales de media estancia actuales, dentro de su heterogeneidad, representan
un vehículo privilegiado para hacer frente a esta necesidad. Por lo tanto, se está
desarrollando e implantando un nuevo modelo de hospital de subagudos (HsA) que
pueda tratar las reagudizaciones, la convalecencia y la rehabilitación de enfermos crónicos
de forma más adecuada para el paciente y eficiente en términos del Sistema Sanitario.
También toma la forma de un hospital estrechamente conectado con la comunidad, con
la Atención Primaria y coordinado con otras estructuras asistenciales como la hospitalización
a domicilio, la coordinación de casos y la integración de la atención.
Los objetivos de este proyecto son:
• Asegurar una atención integral en los Hospitales Subagudos, basada en evidencias
adecuadas y con cuidados orientados a restablecer la estabilidad clínica y las funciones
deterioradas.
• Diseñar e implementar planes de atención coordinada entre las comarcas, hospitales
de agudos y los HsA para la atención a las personas con enfermedades crónicas
complejas.
el impacto o beneficios esperados de este proyecto son:
• en los pacientes: reducir tanto los ingresos ordinarios como los ingresos urgentes,
menos iatrogenia, aumento de autonomía, aumento de calidad de vida y aumento de
satisfacción.
• en los profesionales: reducción de visitas inadecuadas a Urgencias HH.AA.
Reconocimiento de profesionales de hospitales subagudos. Asunción por AP del
liderazgo en atención a ECC.
• en el sistema sanitario: eficiencia para una mejor adecuación entre necesidades y
recursos.

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