Enfoque del VIH/SIDA en el embarazo, forma de trasmisión, evolución y conducta durante el embarazo, parto, cesárea y puerperio.

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA
Autor:
Alejandro Payares Nuvaez
Maracaibo, Marzo de 2013

2. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Según la OMS para el año 2010, a nivel mundial:
2,7 MILLONES de nuevos casos de infección,
34 MILLONES de personas aprox. afectadas
por el VIH
En los últimos 30 años han muerto 25 MILLONES de
personas a causa de la infección por VIH en el
mundial.

3. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Según ONUSIDA-Venezuela:
Para el 2007 existían 104.860 personas con VIH/SIDA
Entre 1999 hasta abril 2008 el número de pacientes
embarazadas atendidas que viven con VIH/SIDA fue de
1.610

4. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
VIH
Es un virus de ARN
Familia: Retrovirus
Subfamilia: Lentivirus
Serotipos: VIH-1
VIH-2
Fuente: Harrinson s Principios de Medicina Interna, 2008

5. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
MODO DE TRASMISIÓN:
• Transmisión sexual:
Contacto por mucosa oral, genital y rectal.
• Transmisión por la sangre y hemoderivados:
 Transfusiones sanguíneas
 Punciones con agujas contaminadas
 Accidentes laborales
• Transmisión materno-fetal
Fuente: Harrinson s Principios de Medicina Interna, 2008

6. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
TRANSMISIÓN MATERNO-FETAL:
• Durante en embarazo (25%)
• Intraparto (65-80%)
• Por lactancia (14%)
FACTORES QUE INFLUYEN:
• Maternos: Fase de la infección materna, Carga viral
materna y Tratamiento antirretroviral
• Neonatales: RN prematuros, Bajo peso y 1er gemelo.
• Obstétricos: RPM, Corioamnionitis y Parto vaginal.
Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

7. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
FISIOPATOLOGÍA:
Afecta a las células humanas con receptores CD4:
- Linfocitos T
- Enterocitos
- Células neuroglia
- Monocitos-Macrofagos
 ↓ Células T CD4+ por:
-Acción citopática
-Trastorno funcional
Fuente: Harrinson s Principios de Medicina Interna, 2008

8. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Fuente: Harrinson s Principios de Medicina Interna, 2008

9. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNDROME AGUDO POR VIH
•Duración: 14 días aprox.
• Signos Generales: fiebre, malestar general, faringitis, linfadenopatías,
cefalea, artralgias, mialgias, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos
•Neurológicas: meningitis, encefalitis, neuropatía periférica y mielopatía
•Dermatológicas: exantema eritematoso maculopapuloso y úlceras
mucocutáneas.
•ETAPA DE LATENCIA: Asintomática, 10 años aprox.
•ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
•Recuento de linfocitos T CD4+ /ml
•Infecciones oportunista, neoplasia y enfermedades mediadas
inmunológicamente.
Fuente: Harrinson s Principios de Medicina Interna, 2008

10. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
DIAGNOSTICO
• PRESUNTIVO: Antecedentes de riesgos
• SEROLÓGICAS: Determina anticuerpos contra el VIH
 ELISA: Son detectable 3 m después de la infección en 95% aprox.
 WESTERN BLOT: anticuerpos contra productos de los genes gag, pol
y env del VIH. Prueba Confirmatoria de infección por VIH.
VIROLÓGICO: Pruebas Inequívocas de Infección por VIH
 Prueba de captación del antígeno p24 del VIH
 PCR para ARN del VIH (Carga Viral en Plasma)
RECUENTO DE POBLACIÓN CD4+ EN PLASMA
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010

11. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
CARGA VIRAL DEL DETECTABLE EN RECIÉN NACIDO
Cuando la infección ocurre:
 Durante el embarazo primeras 48 horas de vida
 Intraparto 7 días y 3 meses después del parto.
 Por lactancia materna después de 3 meses.
Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

12. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
DIAGNOSTICO DE SIDA
CATEGORÍA A CATEGORÍA B
• Infección asintomática por el VIH • Cuadros por infección VIH que no
• Linfadenopatía generalizada están incluidos en los cuadros
persistente recogidos en las categoría A ni C
• Infección aguda ó antecedentes de • Cuadros cuya evolución clínica o
infección aguda por el VIH sus necesidades terapéuticas
están complicadas por la infección
por VIH, en opinión del médico.
Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

13. CATEGORÍA C
•Candidiasis de bronquios, tráquea o •Linfoma de Burkitt (o término equivalente)
pulmones. •Sarcoma de Kaposi
•Candidiasis esofágica. •Linfoma cerebral primitivo
•Cáncer Cervicouterino invasor. •Mycobacterium avium, complejo, o M.
•Enfermedad por Citomegalovirus no Kansasii sistémico o extrapulmonar
hepática, esplénica o ganglionar. •Mycobacterium tuberculosis pulmonar o
•Retinitis por Citomegalovirus con pérdida extrapulmonar.
de la visión. •Mycobacterium, otras especies de, o
•Coccidioidomicosis diseminada o especies no identificadas, diseminada o
extrapulmonar. extrapulmonar.
•Criptococosis extrapulmonar. •Neumonía de repetición.
•Criptosporidiosis intestinal crónica (más de •Neumonía por Pneumocystis carinii
un mes de duración). •Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.
•Síndrome de Emaciación debido al VIH. •Septicemia recidivante por Salmonella.
•Encefalopatía relacionada con el VIH. •Toxoplasmosis cerebral
•Herpes simple: úlceras crónicas > mes de •Histoplasmosis diseminada o
duración o bronquitis, neumonía esofagitis. extrapulmonar.
•Isosporosis intestinal crónica (más de un
mes de duración).
Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

14. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DEL VIH/SIDA
CATEGORÍAS CLÍNICAS
Célula T
A B C
CD4+
>500/mm3 A1 B1 C1
200-
A2 B2 C2
499/mm3
<200/mm3 A3 B3 C3
Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

15. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH
•Valoración integral por equipo multidisciplinario.
•Cambio en el estilo de vida, limitando los factores de riesgo.
•Seguimiento epidemiológico.
•Inmunización para VHB, VHA, virus de la influenza, neumococo, ect.
•Tratar las Comorbilidades que se presenten.
• Adecuada Alimentación.
•Apoyo familiar.
• Tratamiento con Antirretrovirales
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010

16. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
INDICACIONES DEL INICIO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Síntomas de VIH Células CD4+/mm3 Iniciar Tratamiento
Si Cualquier valor Si
No < 350 Si
Sólo, si la carga viral >
100.000 copias ARN/ml;
No 350-500
Existe ECV o su riesgo;
↓CD4+ >100/mm3/año
No ≥ 500 No
SIEMPRE SE INICIA LA TARV EN:
Embarazadas, Nefropatía por HIV, Coninfección con VHB-VHC, Cualquier neoplasia,
Pareja estable serodiscordante y Pacientes > 55 años
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010

17. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Esquema de Antirretrovirales recomendados de inicio:
Inhibidor de la Transcriptasa Reversa Nucleósido (ITRN)
+
Inhibidor de la Transcriptasa Reversa No Nucleósido (ITRNN).
En casos especiales:
Inhibidores de la Proteasa y/o Inhibidores de la Integrasa (II)
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010

18. MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES EN VENEZUELA
Compuesto Nombre Comercial Categoría FDA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Idinavir Crixivan®, Indivir ® C
Saquinavir Invirase® B
Lopinavir/Ritonavir Kaletra® B
Atazanavir Reyataz® C
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NUCLEÓSIDO
Abacavir Abavir® C
Didanosina Dinex®, Videxec® B
Estavudina Stavir® C
Lamivudine/Zidovudine Duovir® , Zidolam®, Zivir® C
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDO
Efavirenz Efavir®, Stocrin®, Viracrim® C
Nevirapina Viramune® C
INHIBIDORES DE LA FUSIÓN
Enfuvirtida Fuzeon® B
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010

19. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Manejo de la Mujer Embarazada con HIV
Control prenatal
• Evitar procedimiento invasivos (amniocentesis).
• Informar sobre los riesgos de transmisión del VIH.
• Manejo por un grupo integral de profesionales.
• Solicitar Carga Viral y Conteo de CD4+ c/3 meses.
• Vigilar/tratar infecciones concomitantes.
• Planificar cesárea para la semana 38 de gestación.
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

20. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Manejo de la Mujer Embarazada con HIV
Vía del parto:
Cesárea es la vía de elección a las 38 sem de gestación
Por ↓ los riesgos de infección vs. parto vaginal.
Sin embargo puede ↑ los riesgos de la cesárea por la
inmunosupresión.
↓↓ riesgo transmisión al emplearse TARV.
Con RPM > 4 h o el trabajo de parto avanzado → Parto Vaginal
Por perdida de los beneficios de la cesárea
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

21. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Manejo de la Mujer Embarazada con HIV
Puerperio:
• ↑ Riesgo de infecciones por inmunosupresión.
• No se aconseja la lactancia materna
La Lactancia Materna SOLO se permite cuando:
Riesgo de muerte neonatal por no amantar > Riesgo de morir por VIH
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

22. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANO
ESQUEMA ANTIRRETROVIRALES EN LA MUJER EMBARAZADA
Durante el embarazo, 1 de los 2 esquemas:
 1 IPs/Ritonavir + 2 ITRN (Zidovudine/Lamevudine)
 1 ITRNN (sólo Nevirapina) + 2 ITRN(Zidovudine/Lamevudine)
Durante el parto/cesárea: Zidovudine EV durante todo el parto/cesárea
Dosis inicial 2mg/kg en 1 h, 3 h antes de la cirugía.
Mantenimiento: 1 mg/kg/hora hasta la onfalotripsia
Posparto:
Mujer: continúa con su esquema normal de TARV
RN: Zidovudina 2mg/kg/dosis VO c/6horas por 6 sem
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

23. “El médico tiene que hacerle saber al
paciente que es un amigo que trabaja para
que él mejore”
Dr. Jacinto Convit
Gran Médico Venezolano