Delirium: Diagnóstico y Tratamiento
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Delirium o síndrome confusional agudo es un cuadro clínico caracterizado por una alteración aguda y fluctuante de la atención y la conciencia, asociado a factores predisponentes como la edad avanzada, comorbilidades y factores precipitantes como infecciones, cambios hidroelectrolíticos o fármacos. Su diagnóstico se basa en criterios clínicos e identificación de la causa subyacente, y su tratamiento consiste principalmente en medidas de soporte y control de síntomas, evitando el uso de
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- 2. N ICIÓ GN CO IA + NC CIE ON +C IÓN CAUSA ORGÁNICA NC ATE E NT A TU LUC +F IO OR IT NS RA +T DO U AG
- 3. Epidemiología • Varones + Ancianos + Delirium previo • Urgencias: 14-24% • Ingreso: 6-56% UCI: 70-87% Cirugía: 15-62% Fx Cadera: 43-61%
- 4. Fisiopatología • Neurotransmisores: ACETILCOLINA Dopamina GABA • Teoría inflamatoria: IL6, IL8, TNF • Hipercortisolemia refleja • RESERVA COGNITIVA
- 5. Etiología Predisponentes Precipitantes Reserva cognitiva
- 6. Factores predisponentes • Ancianos, Varones • Deterioro cognitivo: Demencia/Det. Cogn. leve • Depresión. Delirium previo • Dependencia funcional • Comorbilidad; Enf. neurológica/Terminal • Alt. Sensoriales • Polifarmacia • Uso/dependencia a Tóxicos/Fármacos
- 7. Factores precipitantes • Procesos Agudos: CUALESQUIERA – Infecciones – Tr. Hidroelectrolíticos – Enf. Neurológicas – Dolor – Impactación Fecal; Retención Urinaria • Intoxicaciones • Abstinencia • Fármacos
- 8. Factores precipitantes • Relacionados con la hospitalización – Post-Cirugía – Sondajes, vías – Deprivación sensorial – Entorno desconocido – Inmovilización – Deprivación del sueño – Polifarmacia
- 9. Fármacos • CON EFECTO ANTICOLINÉRGICO Ipratropio Antón Jimenez M., Giner Santeodoro A., Villarba Lancho E. Delirium o Síndrome confusional agudo. Tratado de Geriatría para residentes. Soc. Española de Geriatría y Gerolntología. IM&C, 2006.
- 10. Fármacos Martinez Reig M., Alfonso Silguero S.A., Juncos Martínez G. Síndrome Confusional agudo. Manual del residente en Geriatría. Soc. Española de Geriatría y Gerolntología. ENE Life, 2011
- 11. 1º Pregunta • ¿Cuál de los siguientes fármacos puede inducir Delirium? A) Clorpromazina B) Lorazepam C) Amiodarona D) Fentanilo E) Todos los anteriores
- 12. Clínica • Horas, días • Fluctuante • ALT. CONCIENCIA • ALT. COGNITIVA – Memoria – Desorientación – Lenguaje/pensamiento – Alt. perceptivas
- 13. Clínica TIPOS HIPERACTIVO: 15-25%. Abstinencia/Fármacos HIPOACTIVO: 20-70%. Sedantes/Alt. metabólicas MIXTO
- 14. Diagnóstico • Criterios clínicos • IDENTIFICAR PRECIPITANTES. Tto previo • Exploraciones Complentarias: – EEG: (Dºdiferencial) Enlentecido • Escalas: CAM (Confusion Assessment Method) 1.- Inicio agudo y curso fluctuante 2.- Alteración de la Atención DIAGNÓSTICO: 3.- Pensamiento desorganizado 1 + 2 + (3 ó 4) 4.- Alt. del nivel de conciencia
- 15. Diagnóstico diferencial • Deterioro Cognitivo (revalorar 6 meses): – 50% Demencia desarrollan Delirium – De los Delirium, 25-50% tienen Demencia Progresivo, meses-años, irreversible, Conciencia OK EEG • D. Hipoactivo Depresión • D. Hiperactivo Ansiedad, Tr. psicóticos.
- 16. 2ª Pregunta • Nos avisan para valorar a un paciente de 87 años con ictus previo y que ingresa por una fractura de cadera que han intervenido. Presenta desde hace dos horas un cuadro de somnolencia, bradipsiquia y astenia extrema. ¿En qué cuadro clínico pensarías primero? A) Trastorno depresivo B) Demencia C) Delirium mixto D) Delirium hipoactivo E) Un nuevo ictus
- 17. Prevención Pacientes vulnerables Factores predisponentes Síntomas prodrómicos Medidas preventivas
- 18. Prevención • Tratamiento del proceso agudo • Hidratación/Nutrición • Evitar Estreñimiento • Evitar Sondaje Vesical • Estimulación sensorial/Orientación • Compañía • Descanso nocturno • Movilización precoz • Evitar sedantes y anticolinérgicos
- 19. Tratamiento ¡ BUSCAR Y TRATAR LA CAUSA !
- 20. Tratamiento • No farmacológicas: Enfermería y FAMILIA • Contención mecánica: – situación de riesgo • Contención química
- 21. Fármacos • Tras medidas No Farmacológicas • Escasa evidencia: No reducen severidad ni duración • Objetivo: AMINORAR SÍNTOMAS NO SEDAR: complicaciones • Menor dosis, menor tiempo
- 22. 3ª Pregunta • Ante un paciente varón de 74 años ingresado por una infección urinaria y que tras 24 horas de ingreso comienza a retirarse la camisa del pijama que le sigue con insomnio durante la siguiente noche, ¿Cuál es la primera medida que tomarías? A) Administrarle 2mg de Haloperidol IV para que duerma B) Preguntar por la medicación que tomaba anteriormente C) Una analítica urgente D) Decirle a la familia que traiga los audífonos E) Respuesta B + D
- 23. Neurolépticos típicos • HALOPERIDOL Inicio: 10-30min. – Efecto anti-dopaminérgico D2 – Efecto anticolinérgico • Efectos secundarios – Extrapiramidalismo – Sd. Neuroléptico maligno – Prolonga QT – Estreñimiento, RAO • Levopromacina/Clorpromacina: EVITAR
- 24. Haloperidol • Vía: ORAL; IV, IM 10 gotas = 1mg; 1 amp=5mg; 1comp=10mg • INICIO: 0,5 – 1mg/30 min – 4h hasta control APA 2004: ancianos 0,25-0,5mg *2,5-5mg/30min-6h; máx. 40-100mg (Manual H. 12 Oct.) • MANTENIMIENTO: – La mitad de la dosis requerida /3 tomas
- 25. Neurolépticos atípicos • Menos efectos secundarios – Dopaminérgicos: Menos extrapiramiramidalismo – Anticolinérgicos • Ancianos con Reserva Cognitiva Baja • RISPERIDONA: De elección según OMS – Ef. 2º: Hipotensión, sedación. – Uso: Si Haloperidol ineficaz/ tto prolongado – 0,25-0,5 mg/4h; (5-10 gotas); Máx 6mg/día – FLAS (0,5-4mg) • QUETIAPINA: Enf. Parkinson
- 26. 4ª Pregunta • ¿Cuál de las siguientes pautas farmacológicas se considera de elección para el manejo inicial del Delirium? A) Haloperidol IV: 0,5-1mg B) Haloperidol oral: 5-10 gotas C) Risperidona oral: 5 gotas D) Quetiapina oral: 25-50mg E) Dependerá de las características del paciente y del tipo de Delirium.
- 27. Tratamiento • Neurolp. ¿Típicos o Atípicos? • Benzodiacepinas: Deprivación – Lorazepam (0,5-1mg) / Midazolam (2,5-5mg) – Como coadyuvante a Neuroléptico • Tiapride: Agitación + Patología respiratoria • Clometiazol: Abstinencia Enólica • Trazodona: agitación nocturna • Tiamina
- 28. 5ª Pregunta • Paciente de 77 años hipertenso, fumador activo, EPOC, con antecedente de neoplasia de colon erradicada, toma habitualmente Enalapril, Tiotropio, Lorazepam nocturno y Paracetamol ocasionalmente. Ingresa por un cuadro de Insuficiencia cardiaca, y a las 36 horas, inicia un cuadro de agitación psicomotriz y alucinaciones visuales. ¿Qué pauta farmacológica inicial crees que es la adecuada? A) Haloperidol 1mg IV y un comprimido de Lorazepam de 1mg B) Risperidona 5 gotas C) Haloperidol 5 gotas D ) Lorazepam 1mg E) Trazodona 100mg
- 29. Pronóstico • Duración: 7-30 días • Mayor: – Estancia / Complicaciones / Det. Cognitivo-Funcional – Mortalidad: • 10-26% de los que ingresan • 22-76% de los que lo desarrollan en el ingreso • Complicaciones: Infecciones, UPP, TVP, caídas.
- 30. MUCHAS GRACIAS
Notas do Editor
- DELIRIUM: Es uno de los síndromes geriátricos comunes del Anciano frágil, con la particularidad de que puede influir en el desarrollo de otros Sd (caídas, UPP, Det. Cognitivo). Puede resultar el punto de inflexión para pasar de Anciano frágil a Anciano enfermo (Deterioro funcional +/- Del. Cogn. +/- Alt. social).
- Delirium = Sd confusional agudo * Es un cuadro de curso agudo/subagudo (horas-días) + Transitorio: es reversible, aunque no siempre. Puede cronificarse o dejar secuelas a pesar de la resolución de la causa + Fluctuante: empeoramiento nocturno * ALT. ATENCIÓN; Sobre todo ésta . (capacidad para mantener o centrar, distracción) + Alt de la conciencia + Alt cognitivas (o perceptivas).
- A mayor edad, severidad de causa de ingreso, mayor riesgo. 10-50% de postQ; Trauma… sobre todo cadera, 25% en ancianos con Q abdominal mayor. Paliativos hasta 83%
- No se conoce bien; se considera más una lesión funcional que estructural . Ach : con la edad disminuye la Ach, en procesos agudos aumenta la actividad anticolinérgica. DOPA : elevada actividad dopaminérgica con la edad. OPIOIDES: reducen Ach y aumentan actividad dopaminérgica. HALOPERIDOL : bloquea receptores DOPA. Otros : incremento de GABA (BZD, Propofol). Citoquinas (IL6-8) alteran síntesis o liberación de neurotransmisores. Reserva cognitiva: edad menor flujo cerebral menor complejidad de conexiones neuronales, reducción del metab. Cerebral. Esto determina lo que se ha dado a llamar la “Reserva cognitiva”, que implica una vulnerabilidad individual.
- MULTIFACTORIAL; Se llega a reconocer la causa hasta en un 80% ETIOLOGÍA DESCONOCIDA Predisponentes: edad, demencia Precipitantes: factores extrínsecos (fcos, enfermedades…) Pcte vulnerable : Reserva cognitiva baja VOY A DETENERME EN LA ETIOLOGÍA PORQUE SERÁ FUNDAMENTAL RECONOCER LA CAUSA QUE HA ORIGINADO EL DELIRIUM PARA TRATARLO. Avisar de que vienen diapositivas densas pero esenciales .
- Enf. Agudas: neuro, cardio, metabólicas (deshidratación, iones, malnutrición), infecciones, hematológicas, reumatológicas, Gastrointestinales, Genitourinarias, neoplasias, Shock. CAUSAS MÁS COMUNES EN ANCIANOS: infecciones, fcos, tr hidroE, postQ, hipoxia, Enf neurológica
- Suele aparecer por la noche, en lugares con escaso estímulo ambiental y desconocidos. SERÁN LOS PUNTOS A TENER EN CONSIDERACIÓN PARA EL MANEJO NO FARMACOLÓGICO.
- UpToDate: 30% de los casos por fcos. SON : Agonistas dopaminérgicos, antiAch, antidepresivos, antihistamínicos, L dopa, corticoides,
- Factores precipitantes : fco recientemente iniciado, fco recientemente suspendido, cambio de dosis.
- Alt. conciencia LLEVA A ALTERACIÓN DE LA ATENCIÓN (lo más característico ). Alt cognitiva no explicable por demencia previa. Duración: 1-7 días, siendo mayor la duración en los pacientes médicos que en los quirúrgicos. Perceptivas: ilusiones-alucinaciones (visuales) Pródromos : agitación leve, labilidad emocional, somnolencia, alt. del ciclo sueño vigilia. En ancianos el delirium puede ser precursor del Det. Cogn.
- HIPERACTIVO: inquietud, agitación, alucinaciones, delirios HIPOACTIVO: El más común en ancianos, el de más complicaciones por malnutrición y UPP; infraDº sobre todo en ancianos y dementes. Clínica: hipoactividad motora, ansiedad, fatiga extrema, síntomas de depresión. ( DD con demencia y depre), Delirium “persistente”. Delirium nocturno , sobre todo en dementes
- Es una urgencia médica; Dº precoz (etiología factores de riesgo) IDENTIFICAR CAUSA: infección, ICC, retención urinaria, dolor, deshidratación, impactación fecal. SIEMPRE PREGUNTAR POR : dolor, circunstancias que preceden el SCA, AP de enfermedades, sustancias, cirugía reciente. PREGUNTAR POR TTO PREVIO!! (bzd…) Exploraciones complementarias : para descartar esas causas subyacentes , PL si sospecha de meningoencefalitis… EEG (si sospecha de encefalopatía metabólica; USO EXCEPCIONAL): enlentecimiento difuso (salvo en deprivación o intoxicación con sedantes). TC si focalidad… CAM: para evitar infradiagnóstico (hipoactivo)
- DETERIORO COGNITIVO: frecuente encontrar delirium sobre demencia y viceversa. El 50% de los dementes hacen delirium en el ingreso, mientras que el 25-50% de los SCA tienen demencia de base. NO REALIZAR Dº DE DET. COGNITIVO HASTA PASADOS 3-6 MESES TRAS EL SCA. Demencia: curso progresivo, conciencia conservado Ansiedad: brusco, sudoración, palpitaciones, parestesias, disnea, Depres: anhedonia, anorexia, apatía, CONCIENCIA Y LENGUAJE OK Tr. Psicótico : conciencia y orientación conservada, alucionaciones AUDITIVAS, EEG normal
- RECONOCER FACTORES PREDISPONENTES Y POSIBLES PRECIPITANTES ; No prevención farmacológica (estudio de postQ de cadera…) Las medidas preventivas reduce hasta en un 50% el desarrollo de SCA. DETECTAR SÍNTOMAS PRODRÓMICOS puede evitar el desarrollo florido: Cambios súbitos y finos en exploración mental, confusión inexplicada, gritos, inquietud, agitación, hipoactividad emergente y alteraciones del sueño.
- TTO PROCESO AGUDO : manejo adecuado del DOLOR… EN LOS PACIENTES VULNERABLES SE VALORARÁ SIEMPRE: Situación funcional, sensorial, Hidratación, Fcos y Enfermedad aguda. ORIENTACIÓN : reloj, calendario. Evitar estar en una habitación con un delirante; ambiente tranquilo. Evitar SV que no sea necesaria. EST. SENSORIAL : iluminación adecuada, audífono, gafas. Orientarlo, hablar con él. Descanso nocturno: evitar admón de fcos por la noche. Movilización: sobre todo en postQ.
- Tirador coreano; ciego legal (10% de visión). Medalla de oro en Londres 2012 con record del mundo. NO PODEMOS LANZAR A CIEGAS BUSCAR Y TRATAR LA CAUSA!
- RECONOCER la CAUSA: patología aguda, evitar fcos desencadenantes… NO FCOLÓGICAS : Asegurar vía aérea, suspender fcos sospechosos, hidratación, nutrición, EDUCAR AL PERSONAL SANITARIO : iluminar, compañía, no en habitación con otro delirante, reloj, calendario, darle información sobre el ingreso… gafas, audífono, movilización precoz, adecuado sueño. En un estudio : educación personal sanitario + reorganización: 70% de resolución al 7º día frente al 40% del control. En otro estudio el 100% al 6º día. SUJECIÓN: sólo si supone un riesgo para la vida del paciente, familiares o personal sanitario o para el tto. Reevaluar cada 4 horas. Neurolépticos : leptos=atar.
- NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE LOS FCOS DISMINUYAN LA SEVERIDAD O LA DURACIÓN . La revisión de lo publicado no puede concluir que el uso de antips deba ser obligado en el manejo del delirium. FDA no ha aprobado Neurolp para uso en SCA. Se usan en el 66-77% de casos. No hay evidencia de uso de Nurolp en HIPOACTIVO FCOS: Fcos sólo cuando las medidas no fcológicas no han dado resultado ; la menor dosis el menor tiempo posible. NO SE TRATA DE SEDAR , SINO DE AMINORAR LOS SÍNTOMAS ESTANDO EL PACIENTE LO MÁS DESPIERTO POSIBLE. La sedación excesiva: aspiraciones, inmovilidad, apneas. No hay fco ideal, elegir según perfil de RAM, paciente
- Pródromos : agitación leve, labilidad emocional, somnolencia, alt. del ciclo sueño vigilia.
- Cuando se recurre a fcos…NEUROLÉPTICOS: de elección. Valorar AP de parkinsonismo, HBP o demencia. Haloperidol , de primera línea en manejo agudo del SCA. Rápido, con pocos EF2º. Es menos antiACh, menos sedativo y menos hipotensor que otros. Vía oral siempre que se pueda; si no se controla, IV (monitorizar en ancianos cardiópatas). Extrapiramidalismo: parkinsonismo, distonía, acatisia, discinesia. Sd neuroléptico maligno : temblor, hipertermia, rigidez, alt. mental. Alarga QT (uso IV y crónico). Estreñimiento/RAO por efecto antiAch. Levopr (Sinogan)/Clorpr (Largactil): EVITAR EN ANCIANOS… (más sedantes, más antiAch, más hipotensores)
- VÍA: preferible oral, pero depende de la intensidad, necesidad de control rápido y colaboración. MÚLTIPLES PAUTAS * Dosis Haloperidol: 0,5-1 mg/4h oral * Comenzar a dosis de 0,5 mg y repetir cada 30 min hasta controlar agitación. AL DÍA SIGUIENTE: vía oral la mitad de la dosis requerida repartida en 3 tomas y mantenerlo hasta que el cuadro remita. * La guía de la Asoc. Americana de Psiquiatría 2004 recomienda la dosis inicial de 1-2 mg IV cada 2-4h (0,25-0,5 mg en ancianos). * haloperidol ( gotas 1 mg/10 gotas, comp 10 mg, amp 5 mg ) siguiendo la pauta: 2.5-5 mg oral o i.m. cada 30 min/ 6 horas en función de la situación caso de agitación severa 2.5-10 mg (1/2- 2 ampollas) cada 30-60 min hasta control de la situación. La dosis máxima está entre 40 y 100 mg (8-20 ampollas) . *Haloperidol: 0,5-1 mg oral o IV. Efecto en 30-60 min.
- RISPERIDONA, hipoTA puede sedación mayor (pero a dosis altas en pacientes psiquiátricos. Rápida, sin efectos antiAch. Se usará cuando Haloperidol no ha causado efecto y cuando requiera tto más prolongado. 5 gotas = 0,25mg Dosis Rispe: 0,25-6 mg/día. DOSIS: 0,25-0,5/4h. La dosis de la noche puede aumentarse; presentación FLAS. QUETIAPINA (el que menos efectos extraP, de elección en Parkinson). Quetiapina: si Haloperidol no controla. 25-50mg/4-12h. También para pacientes con Demencia con trastorno conductual.
- *La mayoría de guías recomiendan Haloperidol; OMS recomienda Risperidona; Chocrane: no hay evidencia de que los Nrlticos atípicos sean superiores a los típicos. INDIVIDUALIZAR; Ancianos, Parkinson… JuanRa dice: MANEJO AGUDO: Haloperidol, es más incisivo. Risperidona ¿Cómo mantenimiento? BZD: Lorazepam de elección para deprivaciones. COMO ADYUVANTES A NEUROLÉPTICOS. abstinencia a fcos o tóxicos. Pueden agravar el delirium. VIDA MEDIA CORTA: Lorazepam, Midazolam (2,5-5mg) OTROS : clometiazol (OH), Trazodona (50-100mg) en casos de agitación nocturna e insomnio TIAMINA: A todos debe administrarse Tiamina, ante el cuadro, aunque raro, de posible encefalopatía de Wernicke. UpToDate: Muchos ancianos ingresados tienen deficiencia de Tiamina; Barata e inocua Se debería administrar a todos los ingresados con carencias nutricionales . Dexmedetomidina : sedante y analgésico en UCI/Anestesia. Suelo + fisiológico, menos delirium que Midazolam, reduce días de VMNI. Tiapride: agitación moderada-severa+cuadro respiratorio intercurrente. Amp 100mg. Admón de 200-300/4-6h IV (en 100SF)
- DURACIÓN : una semana con tto; en ancianos hasta un mes. Peor pronóstico en aquellos con det. Cogn. De base. Complicaciones ; aspiraciones, otras infecciones, úlceras, TEP, malnutrición, RAM a fcos *El Delirium es un Sd geriátrico que puede avocar en otros: caídas, UPP…