1. ATENCIÓN EN LOS
ÚLTIMOS DÍAS
ALBERTO PEDRO SALAZAR
Medicina Familiar y Comunitaria
Centro salud Algemesí

2.  Enfermedad incurable avanzada
Enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de
afectación de autonomía y calidad de vida, con respuesta variable
al tratamiento especifico, que evolucionará hacia la muerte a medio
plazo.
 Enfermedad terminal
Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas
múltiples, impacto emocional, perdida de autonomía, con muy
escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento especifico y
con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un
contexto de fragilidad progresiva.
 Situación de agonía
La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual,
y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta
frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de
relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.

3. Aspectos terapéuticos y éticos
Analgesia
Se entiende como el control del dolor,
combinando medidas farmacológicas y
generales
Sedación
Consiste en la disminución deliberada de la
conciencia con el objetivo de evitar un
sufrimiento insostenible.

4. Aspectos terapéuticos y éticos
 Cóctel lítico
Administración de fármacos, generalmente por vía
endovenosa, con el objetivo común de abolir la
conciencia y acortar la vida, llevado a cabo de
manera brusca y no gradual, generalmente sin
participación del enfermo, a petición de la
familia o por decisión del equipo terapéutico.
 Tratamiento fútil
Cuando no se produce beneficio al paciente.
También o en los que el beneficio puede ser
muy pequeño y, por tanto, la intervención puede
no estar indicada.

5. Aspectos terapéuticos y éticos Eutanasia
La acción u omisión, directa e intencionada, encaminada a provocar la muerte
de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a
petición expresa y reiterada de ésta.
 Eutanasia pasiva
La cesación o no inicio de medidas terapéuticas fútiles o innecesarias en un
enfermo que se encuentre en situación de enfermedad terminal.
 Eutanasia indirecta
Se refiere al mecanismo del doble efecto, mediante el cual podría a veces
adelantarse la muerte como resultado del efecto secundario de un
tratamiento analgésico, o sedante.
 Suicidio asistido
Consiste en la ayuda indirecta a la realización de un suicidio, a demanda de
una persona con o sin enfermedad avanzada irreversible.

6. Aspectos terapéuticos y éticos
 Obstinación o Encarnizamiento terapéutico
Consiste en la adopción de medidas diagnósticas
o terapéuticas, generalmente con objetivos
curativos no indicados en fases avanzadas y
terminales, de manera desproporcionada, o el
uso medios extraordinarios (nutrición parenteral,
hidratación forzada) con el objeto de alargar
innecesariamente la vida en la situación
claramente definida de agonía.
 Abandono
Se trata de la falta de atención adecuada a las
múltiples necesidades del enfermo y su familia.

7. “Buena práctica” médica
En la atención al final de la vida, podemos
considerar buena práctica médica la aplicación
de los objetivos (dignidad y calidad de vida),
principios (atención integral de enfermo y
familia), y métodos (control de síntomas,
soporte emocional y comunicación, cambio de
organización) de los cuidados paliativos.
También, la aplicación de medidas terapéuticas
proporcionadas, evitando tanto la obstinación o
encarnizamiento como el abandono, el
alargamiento innecesario (o futilidad) y el
acortamiento deliberado de la vida (cacotanasia
o cóctel lítico).

8. Atencion en la agoníaDeterioro muy importante indicador de muerte inminente
Gran impacto emocional en la familia
Objetivo : proporcionar comodidad al paciente y familiares.
1) Intensificar el apoyo emocional tanto al paciente como
a la familia
2) Procurar controlar los síntomas más angustiantes.
3) Reconsiderar diariamente nuestra estrategia
terapéutica pudiendo abandonar algunos tratamientos
innecesarios.

9. Atencion en la agonía Los signos clínicos más frecuentes :
- Alteración del nivel de conciencia
(agitación,desorientación,confusión, coma)
- Alteraciones respiratorias.
- Fiebre.
- Debilidad extrema y postración.
- Incapacidad para ingerir alimentos y medicación
por vía oral.
- Ansiedad,depresión,miedo.
- Retención urinaria.

10. MEDIDAS GENERALES.
1) Instruir a la familia sobre los cuidados que
precisan los pacientes encamados(cambios
posturales, manejo de colectores, cuidados de
boca y piel,protección de úlceras, etc.)
2) Replantear con la familia la nutrición del
paciente.
3) Preparar a la familia para afrontar situaciones
predecibles: Qué hacer ante la presentación
de vómitos, coma, respiración dificultosa, etc.
4) Mantener la comunicación con el paciente(aún
con alteración en nivel de conciencia tiene
percepciones:hablar y preguntarle).Cuidar la
comunicación no verbal.
5) Interesarse por las necesidades espirituales.

11. MEDIDAS GENERALES.
5) Adecuación del tratamiento farmacológico:
 Simplificar al máximo el tratamiento
farmacológico
 Retirar fármacos que no sean imprescindibles
 Adecuar la vía de administración a las
posibilidades del paciente.Vía SC de elección
cuando no sea posible la VO.
 Mantener una analgesia adecuada, aunque el
paciente esté comatoso. No suprimir los
opiáceos.

12. DOLOR La morfina es el opiáceo de elección.
 Si puede tragar mantendremos la vía oral, y si
no, se podrá administrar por vía sc.
 Por vía sc. La dosis inicial será la mitad que la
que estaba tomando por vía oral, y la
posología,cada 4 h. o mediante infusión
continua cada 24 h.
 Pautar rescates
 FENTANILO no es aconsejable en esta fase
 Se suspenderán adyuvantes del dolor
 AINES en principio se suspenderán.En
metástasis óseas se puede administrar
diclofenaco rectal

13. DISNEA Oxígeno. Puede tener un efecto placebo
 Posición adecuada.
 Ambiente tranquilo.
 FÁRMACOS:
La morfina de liberación rápida es el fármaco
de elección.
Dosis: 5-10 mg./4h vía oral o dosis equivalente
por vía subcutánea. En los pacientes que están
tomando morfina incrementar la dosis un 30%
respecto a la dosis previa.
Las benzodiacepinas se utilizarán asociadas
a la morfina cuando con ésta no se controle la
disnea.(lorazepam,alprazolam por VO,
midazolam por vía SC)

14. RESPIRACIÓN ESTERTOROSA
 Producido por acúmulo de secreciones en
las vías respiratorias
 Tratamiento postural
 Tratamiento farmacológico : Los
anticolinérgicos son los fármacos de
elección administrados precozmente:
Buscapina 10-20 mg/6h. sc o rectal, o 60
mg/24h. en infusión s.c. contínua.

15. CONFUSIÓN Y DELIRIO Descartar causas fácilmente solucionables
 Retirar fármacos predisponentes.
 Descartar un proceso febril.
 FÁRMACOS:
NEUROLÉPTICOS :Haloperidol de elección. 5-20 mg
vo. o sc. Comenzar con 1,5-3 mg y repetir a la hora si no
cede e iniciar infusión sc de 5-10 mg/24h. Dosis
máxima: 300 mg/día.
BENZODIACEPINAS Indicadas en cuadros
confusionales asociados a agitación
Midazolam Dosis: bolo inicial de 5 mg y
posterior infusión continua de 15-30 mg/24h. vía sc.
Lorazepam 0,5-2 mg/6-8h. oral o sl.
Diazepam vía rectal u oral

16. SEDACIÓN TERMINAL

17. SEDACIÓN PALIATIVA
-Administración deliberada de fármacos- en las
dosis y combinaciones requeridas- para reducir
la consciencia de un paciente, tanto como sea
preciso, para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios que causan un sufrimiento
intenso.
-Puede ser continua o intermitente
-Nivel de sedación mínimo que logre el alivio
sintomático.

18. SEDACIÓN EN LA AGONÍA
-Sedación paliativa que se utiliza cuando
el enfermo se encuentra en los últimos
días u horas de vida para aliviar un
sufrimiento intenso.
-Se trata de una sedación continua
-Tan profunda como sea necesario.

19. INDICACIONES
-Enfermos que presentan sufrimientos
intolerables y no han respondido a los
tratamientos adecuados.
-Delirium ,disnea, dolor, hemorragia masiva,
ansiedad/pánico.

20. CONSIDERACIONES ÉTICAS
La SP exige del médico la comprobación cierta y
consolidada de las siguientes circunstancias :
- Existe sufrimiento intenso por síntomas refractarios
(consenso con colegas experimentados)
- El enfermo o su familia haya otorgado el
consentimiento informado (Reflejar en la HC)
- El enfermo haya tenido la oportunidad de satisfacer
sus necesidades familiares, sociales y espirituales
En la SA además se requiere que los datos clínicos
indiquen situación de muerte en horas o muy pocos días

21. SEDACIÓN Y EUTANASIA
INTENCIÓN SEDACIÓN
aliviar el sufrimiento refractario
EUTANASIA
provocar la muerte para aliviar sufrimiento
PROCESO SEDACIÓN
Prescripción de fármacos ajustados a la respuesta del
paciente
EUTANASIA
Prescripción de fármacos a dosis letales
RESULTADO SEDACIÓN
Alivio del sufrimiento
EUTANASIA
Muerte

22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
-Realizarla en el lugar donde está siendo
atendido el enfermo
-Aplicarla por su médico
-Vía elección : SC
-Fármacos de elección :
1.- BZP : MIDAZOLAM
2.-Neurolépticos : LEVOMEPROMACINA
3.-Anticonvulsionante: FENOBARBITAL
4.-Anestésicos: PROPOFOL

23. MIDAZOLAM
Fármaco de primera elección salvo cuando
el síntoma refractario sea el delirium
2-3 veces más potente que el diazepam
Se puede usar por vía SC o IV
SC: inicio acción a 5-10 min
Vida media plasmática de 2 a 5 horas
Dosis techo : 150- 200 mgr/día

24. MIDAZOLAM
Inducción : 2.5-5 mgr/4 horas en bolo SC
(Tolerancia por tto previos bzp : 5-10 mgr)
Si persiste síntoma refractario o irritabilidad
Dosis Rescate = Dosis de inducción
(repetir tantas veces como precise)
Dosis infusión continua a las 24 horas =
dosis total del día anterior (inducción +
rescate)
Rescate = 1/6 de la dosis total diaria

25. LEVOMEPROMACINA
Fármaco de primera elección en caso de
delirium refractario.
Fármaco de segunda elección cuando
fracasa la sedación con midazolam
Uso SC o IV
Vida media plasmática 15-30 horas
Dosis techo de 300 mgr/día
Presentación amp 1 ml = 25 mgr

26. LEVOMEPROMACINA
Inducción : 12.5-25 mgr /6-8 horas
Dosis infusión continua a las 24 horas=
suma dosis de infusión del día anterior
(habitualmente : 100 mgr/dia)
Si estaba con BZP al iniciar el tto reducir la
dosis de midazolam al
50%,posteriormente 1/3 de la dosis total
diaria

27. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
1.- REVISAR NIVEL DE SEDACIÓN (escala de
Ramsay)
2.- EVALUAR Y DEJAR CONSTANCIA EN HC DE
LA EVOLUCIÓN (secreciones, temperatura,
dilatación pupilar, frec resp)
3.-EVALUAR Y DEJAR CONSTANCIA EN HC
DEL ESTADO EMOCIONAL DE LA FAMILIA
PROPORCIONAR SIEMPRE PRESENCIA,
COMPRENSIÓN, DISPONIBILIDAD Y
PRIVACIDAD

28. ESCALA DE RAMSAY
 Nivel I Agitado, angustiado
 Nivel II Tranquilo, orientado y colaborador
 Nivel III Respuesta a estímulos verbales
 Nivel IV Respuesta rápida a la presión
glabelar o estímulos dolorosos
 Nivel V Respuesta perezosa a la presión
glabelar o estímulos dolorosos
 Nivel VI No respuesta

29. Esquema general sedación