Pasien laki-laki berusia 45 tahun dirujuk ke rumah sakit dengan keluhan sesak. Pasien didiagnosis dengan gagal jantung kongestif kelas IV dan fibrilasi atrial berdasarkan pemeriksaan fisik, EKG, dan pemeriksaan penunjang. Pasien menerima terapi obat dan non-obat seperti cairan infus, oksigen, dan diet khusus.

1. SRI, ZIA, FURQAN, TITIN, IKA
Morning report
23th Mei 2013

2. IDENTITAS
 Nama : Tn. MJ
 Usia : 45 thn
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Lombok Timur
 Pekerjaan : PNS
 Suku : Sasak
 Bangsa : Indonesia
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 No. RM : 513455
 MRS : 23 Mei 2013
 Tanggal pemeriksaan : 23 Mei 2013

3. ANAMNESIS
 KU : Sesak
 RPS
 Pasien rujukan dari RSAD dengan keluhan sesak. Pasien mengeluh
sesak sejak 1 minggu yang lalu, memberat sejak tadi siang sekitar
jam 2. Pasien mengatakan sudah sesak jika melakukan aktivitas
seperti mengganti baju atau pergi ke kamar mandi, sesak berkurang
jika pasien istirahat dan menggunakan O2 di rumah pasien. Pasien
biasanya tidur dengan menggunakan 2-3 bantal sekaligus. Pasien
juga mengeluhkan dada berdebar-debar, nyeri dada (+) dan
tidak menjalar sampai ke punggung dan lengan. Pasien juga akhir-
akhir ini merasakan sering cepat capek dan lemah. Riwayat
pingsan (-), batuk (-). Riwayat merokok sejak umur 20 tahun ± 1
bungkus perhari, namun sudah berhenti 1 tahun terkahir. Riwayat
minum kopi (-).

4.  RPD
 Pasien sebelumnya sering dirawat karena keluhan sesak.
 Riwayat HT (+)
 Riwayat DM, Asthma (-)
 RPK
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita HT, Asthma, DM,
ataupun penyakit jantung
 RPO
 Pasien ruting mengonsumsi obat-obatan jantung dari dr.spesialis
penyakit dalam tempat pasien mengontrol penyakitnya
 Riw Alergi
 Alergi makanan ataupun obat-obatan disangkal.

5. PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis
 Keadaan Umum : Lemah
 Kesadaran : CM (E4V5M6)
 Status gizi :
BB: 63 kg TB: 168 cm (BMI = ) 22,32 normal
 Vital Sign
 Tekanan darah : 100/palpasi
 Nadi : 80x/m
 Frekuensi Nafas : 40x/m
 Suhu : 36,5 °C

6.  Status Lokalis
 Kepala Leher
 Normocephali
 Edema (-) Mata : Anemis (-/-) Ikterus (-/-) Eksoftalmus (-)
 Telinga : dbn
 Hidung : Napas cuping hidung (-).
 Pemb Kel Thiroid (-)
 JVP : 5+5 cm  meningkat
 Distensi vena leher : (+)

7.  Thorax
 Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : normal
 Pergerakan dinding dada : simetris
 Penggunaan otot bantu napas : (+)
 Tulang iga : normal
 Deviasi trakea : (-)
 Iktus Cordis tampak pada ICS 5 midclavicula sinistra
 Palpasi :
 Pergerakan napas simetris
 Vocal fremitus (+/+) simetris
 Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula sinistra

8.  Perkusi
 Sonor (+/+)
 Batas Paru jantung :
 Dekstra : ICS II parasternal dekstra
 Sinistra : ICS IV anterior axillary line
 Superior : ICS III midklavikula sinistra
 Auskultasi
 Cor : S1S2 tunggal reguler
 Pulmo : Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

9.  Abdomen
 Inspeksi :
 Distensi (+)
 Scar (-)
 Vena Kolateral (-)
 Caput medusae (-)
 Auskultasi
 BU (+) normal, bising aorta (-), metallic sound (-)
 Palpasi
 Nyeri tekan (-) H/L/R tidak teraba
 Perkusi
 Shiffting dullness (+).

10.  Ekstremitas
 Akral hangat (- /- )
(-/ - )
 Edema ( - / - )
(+ / + )

11. RESUME
 Pasien merupakan rujukan dari RSAD dengan
keluhan sesak. Sesak dirasakan memberat sejak tadi
siang. Sesak dirasakan memberat jika melakukan
aktifitas seperti mengganti baju ataupun ke kamar
mandi. Dada berdebar-debar (+), nyeri dada (+) dan
tidak menjalar. Riwayat merokok sudah 24 tahun ±
1 bungkus perhari, dan sekarang sudah berhenti.
TD:100/p, N:80x/m RR:40x/m T:36,5
 Terdapat Peningkatan JVP dan distensi vena
jugularis

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG

13. EKG

14.  Irama : ireguler
 HR : 140x/m
 Axis : RAD
 Gel P : tidak dapat diidentifikasi
 Kompleks QRS : Normal
 Kesan : Atrial Fibrilasi

15. Foto Thorax

16. Foto Thorax
 Foto thoraks AP
 Posisi : ½ duduk
 Insipirasi : cukup
 Soft Tissue : udara subkutis (-), edema (-)
 Tulang : fraktur costa (-), fraktur clavicula (-)
 Pleura : sudut costophrenicus kanan kiri tajam, sudut
cardiophrenikus kanan kiri tajam.
 CTR : 68%

17. Pemeriksaan Penunjang
 Hb : 8,6 g/dl
 RBC : 2,76 x 106 /μl
 HCT : 25,6%
 MCV : 92,8 fl ↑
 MCH : 31,2 pg ↑
 MCHC : 33,6 g/dl
 WBC : 5,6 x 103 /μl
 PLT : 100x 103 /μl
 GDS : 129 mg/dl
 Albumin : 1,5 g/dl ↓
 Cr : 3,3 ↑
 Ur : 156 ↑
 SGOT : 35
 SGPT : 16
 CKMB : 85 ↑

18. ASSESMENT
 CHF NHYA Klas IV
 ATRIAL FIBRILASI
 CKD stage IV

19. PLANNING
 Diagnostik
1.Echocardiografi
2.Cek Elektrolit
 Terapeutik di IGD
1.O2 nasal kanul 4 lpm
2.IVFD double line : line I (RL 200 cc + dopamin 1
amp  12 tpm), line II (RL 250 cc + dobutamin 1
amp  12 tpm)
3.Fargoxin 1/2 amp
4.Fasorbid 0,5 mg/ jam

20.  Terapi di Ruangan
1.O2 nasal kanul 4 lpm
2.IVFD double line : line I (RL 200 cc + dopamin 1
amp  12 tpm), line II (RL 250 cc + dobutamin 1
amp  12 tpm)
3.Digoxin 1x1 per oral
4.Captopril 3 x 25 mg per oral
5.Aspilet 1 x 80 mg per oral
6.Fasorbid 0,5 mg/ jam
7.Spironolakton 1x 25 mg
8.Furosemid 1 amp/12 jam

21. Non Medikamentosa
Terapeutik
 Diet jantung I
 Restriksi cairan
Monitoring
1. Keluhan dan tanda vital
2. Balance cairan

22. TERIMA KASIH