dasd

1. LEUCEMIAS AGUDAS
Y
CRÓNICAS

2. INTRODUCCIÓN
Grupo heterogéneo de padecimientos que
suponen proliferación desordenada de una clona
de células hematopoyéticas.
Genes reguladores
Mecanismos de control
• No maduran
• Función incorrecta
• Ciclo celular prolongado
• Sobrevivencia aumentada

4. INTRODUCCIÓN
Mortalidad anual por LA = 3 –5 casos por cada 100,000 hbs.
En niños es la causa más frecuente de muerte por neoplasia.
Niños con LAL 100 % curación y un 30% en adultos.
LAM niños 25% y adultos 15% de curación.
ETIOLOGÍA
 Activación de oncogenes: MLL, MYC, ABL, BCL-2 y RAS
 Formación de genes quiméricos: TEL/AML1, BCR/ABL,
PML/RAR-a, AML1/ETO, etc.
 Exposición a derivados del benceno y radiaciones ionizantes
 Medicamentos alquilantes
 Virus: HTLV-I y II
 Anormalidades cromosómicas: Sx de Fanconi y Trisomia 21

5. CLASIFICACIÓN
La mejor clasificación que se puede hacer es la morfológica,
inmunológica y citogenética (MIC).
Clasificación morfológica de las leucemias agudas
(FAB)
LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLASTICAS
L1: linfoblástica "típica"
L2: linfoblástica "atípica"
L3: parecida al linfoma de Burkitt
20% DE
LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLASTICAS ERROR
MO: mieloblástica diferenciada mínimamente
M1: mieloblástica inmadura
M2: mieloblástica madura
M3: promielocítica
M4: mielomonoblástica
M5: monoblástica
M6: eritroleucemia
M7: megacarioblástica

6. LAL-2 “atípica”
LAL-1 “típica”
LAL-3 parecida al
linfoma de Burkitt

7. LA-M0 diferenciada minima
http://pathologyoutlines.com/leukemia.html

9. LA-M1 mieloblástica inmadura

10. •Dx: 90% de mieloblastos. Células muy inmaduras con algunos gránulos o cuerpos de
Auer. Pueden no parecer con características mieloides.
•Citoquímica: al menos 3% de blastos positivos para mieloperoxidasa o sudán negro,
confirmatorio son de 3 – 10 %.
•Marcadores positivos: CD13, variable CD15, CD33, CD34, HLA-DR, variable CD71
•Marcadores negativos: CD14 (usualmente), CD36 (usualmente), CD41, CD61, CD64
(usualmente), glycophorina A.
•DD: ALL-L2, AML-M0, M5a, M7

11. LA-M2 mieloblástica madura

12. Dx: 20 – 89% mieloblastos, precursores monociticos < 20%, granulocitos >10% .
Imagen: cuerpos de Auer presentes comunmente (70% de los casos), neutrófilos madurando,
precursores eritroides y megacariocitos con cambios displásicos
Citoquímica: muchos blastos positivos a mieloperoxidasa o sudan negro
Marcadores positivos: CD13, CD33, CD34, HLA-DR, variable CD71, CD99
Marcadores negativos: CD14 (usualmente), CD36 (usualmente), CD41, CD61, CD64
(usualmente), glycophorina A
DD: reacción leucemoide, síndrome mielodisplásico,, AML-M1, M3, M4, M6

13. LA-M3 promielocítica hipergranular

14. LA-M3 promielocítica hipergranular

15. LA-M4 mielomonoblástica

16. LA-M4 mielomonoblástica

17. LA-M5 monoblástica pura

18. LA-M6 eritroleucemia

19. LA-M7 megacarioblástica

20. CLASIFICACIÓN
INMUNOLÓGICA
Características antigénicas de las leucemias agudas linfoblásticas
TIPO DE LAL CD19 CD10 CD2 C Ig´s S Ig´s
B temprana + – – – –
Común + + – – – + + - - -
Pre B + + – + – + + - + -
B + + – +/– + + + - +/- +
T – +/– + – – - +/- + - -

21. CLASIFICACIÓN
INMUNOLÓGICA
Características antigénicas de las leucemias agudas mieloblásticas
TIPO DE LAM CD33 CD13 CD14 GLICOFORINA CD41
M0 + - - - -
M1/2/3 + + - - -
M4/5 + + + - -
M7 - - - + -
M6 - - - - +

22. CLASIFICACIÓN
INMUNOLÓGICA
Clasificación inmunológica simplificada de las leucemias agudas
Propósito LAL-B LAL T LAM
Definición de Línea CD79a/CD19 CD3c/CD7 MPOc/CD13, CD33
Maduración CD34/TdT CD34/TdT CD34/CD15/HLA DR
11 ac´s monoclonales para ag´s superficiales y citoplasmáticos.
Ruiz-Argüelles GJ, Ruiz-Argüelles A, Pérez-Romano B, López-Martínez B, López-
Tapia JD, Lobato-Mendizábal E, Marín-López A (1999). Immunologic classification
of acute leukemia in Mexico according to the first latinamerican consensus
conference for immunophenotyping of leukemia. Cancer Res Ther Control 10: 163

23. CLASIFICACIÓN
CITOGENÉTICA
En las LAM ocurren en 50% de los enfermos
ANORMALIDAD PADECIMIENTO PRONÓSTICO
bcr-abl[t(9,22)] LMC y LLA MALO
AML/ETO [t(8,21)] LL no A y LAM-M2 BUENO
PBX/E2A[t(1;19)] LLA-preB (alto riesgo)
Inv(16) [t(16,16)] LAM-M4Eo BUENO
PML-RAR [t(15,17)] LAM-M3 BUENO
TEL/AML1 [t(12;21)] LLA-B BUENO
(11q23)MLL/AF-4 [t(4,11)] LLA y LMA (alto MALO
(Southern) riesgo infantil)

24. CROMOSOMA FILADELFIA

25. CROMOSOMA FILADELFIA
p190
Función de tirosin cinasa
p210
P190  LAL: se presenta en 2% niños y 25% adultos  mal pronóstico
P210  LMC: 95 % de los casos.

26. CROMOSOMA FILADELFIA

27. CUADRO CLÍNICO
 Síndrome hemorrágico, anémico o infiltrativo, aislado o combinado.
 Hemorragia: por invasión de MO o coagulopatía por consumo.
 Dolor óseo
 Síndrome infiltrativo = crecimiento de bazo o hígado.
 Monoblásticas = infiltración de encías.
 LAL-T = crecimiento del timo.
 Un 50% de enfermos con LA muestran aumento en leucocitos.
 Un 25% tiene leucos normales
 Un 25% leucos bajos

28. TRATAMIENTO
LAL
Inducción de la remisión: fármacos que afectan la síntesis de
ADN (vincristina, prednisona, asparaginasa).
Tratamiento posremisión: destruir las células residuales
especialmente aquellas en fase G0.
Preventivo de leucemia meningea: vía intratecal (metotrexato,
arabinósido de citosina y corticosteroides). Radioterapia ya no es
muy usada.
Continuación: destruir los últimos vestigios de leucemia residual
con medicamentos que interfieren la síntesis de ADN
(mercaptopurina y Mtx.
Tx de ciertas formas de LAL: LAL-Ph1 remisión con imatinib
(ST1-571) un inhibidor de tirosina.

29. TRATAMIENTO
LAM
Inducción de la remisión: a <5% de blastos en MO y 0% en SP,
>1000 PMN en SP y sin citopenias. Arabinósido de citosina con
antracíclico.
T. Posremisión: arabinósido de citosina a dosis altas o TCH
Tratamiento de continuación: fármacos citorreductores por 24-36
meses.
Otras terapéuticas en LA
 Agentes de diferenciación celular como el ATRA, ésteres de
forbol y dimetil-sulfóxido.
 Inyección IV de ac´s monoclonales (para LAM con CD13)
 FNT y IL-2 tienen capacidad lítica
 Factores de crecimiento (G-CSF, GM-CSF) acortar la
neutropenia iatrogénica.

30. LEUCEMIAS CRÓNICAS
Las leucemias crónicas de importancia en México son
1. Granulocítica,
2. Linfocítica
3. Células peludas o tricoleucemia
Distinguen de LA
• curso indolente
• larga evolución
• ausencia de células muy indiferenciadas.

31. Leucemia Granulocítica Crónica (LGC)
• Proliferación neoplásica predominantemente de serie
granulocítica, con alteración de GR y plq = origen está en la célula
madre pluripotencial.
• Cromosoma Filadelfia en más del 90% de los casos.
• En México es más común que la Linfocítica
• Mundial = 1 – 1.5 / 100,000 hbs.
• Predomina en adultos 40 – 50 años, más en hombres
CLASIFICACIÓN:
• Típica (Ph1 +)
• Atípica (Ph1 -)
• Variedad juvenil (atípica del niño)
Si predomina alguna célula madura:
• Leucemia eosinofílica crónica
• Leucemia basofílica crónica
• Leucemia monocítica crónica
• Leucemia neutrofílica crónica

32. Leucemia Granulocítica Crónica (LGC)
Anatomía patológica
• MO = hiperplasia granulocítica
• Fosfatasa alcalina leucocitaria
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia en grado menor
• Hematopoyesis extramedular y a veces invasión de tejidos
Etiopatogenia
•Radiaciones
•Alteraciones genéticas

33. Leucemia Granulocítica Crónica (LGC)
Fisiopatología y cuadro clínico
• Del 10 – 20% casos el Dx se hace cuando el Px está asintomático
• BH = >30,000 leucocitos
• Anemia moderada
• Trombocitosis en el 50% casos
Síntomas más frecuentes:
• Debilidad 50 – 55 % casos
• Hiporexia 35 – 40 % casos
• Pérdida de peso 34 – 40% casos
• Molestias abdominales 30 – 35% casos

34. Leucemia Granulocítica Crónica (LGC)
Diagnóstico
• Se basa ppalmente en la BH
• Dx diferencial contra metaplasia mieloide agnogénica
(mieolofibrosis primaria)
Evolución
Evolución a partir del Dx de 3 – 4 años
Inicio estable y respuesta a Tx (fase crónica)  respuesta errática y
el padecimiento se torna agresivo y resistente (fase acelerada) 
antes de un año se transforma en enfermedad aguda con muchos
blastos ( fase o crisis blástica)  muerte.

35. Leucemia Granulocítica Crónica (LGC)
MORFOLOGÍA de las etapas
LGC, FC:
1. leucocitosis constituida por granulocitos en diferentes estadios madurativos
con basofilia y
2. blastos < 2%.
3. Ausencia de displasia significativa.
LGC, FA: uno o más de los criterios siguientes:
1. basofilia periférica >20%,
2. 15-29% de mieloblastos tipo I y/o II en sangre o médula,
3. mieloblastos <30%, pero la suma de mieloblastos y promielocitos es ≥
30%.
LGC, FB: parecido a una leucemia aguda,
1. el 70% son mieloides y el 30% linfoides.
2. Puede haber proliferación blástica extramedular en piel, ganglio y SNC.

36. Leucemia Granulocítica Crónica (LGC)
Tratamiento
•Busulfán: cataratas, hiperpigmentación y fibrosis pulmonar  uso 
•Hidroxiurea: toxicidad menor, respuesta rápida.
•INFα: remisión citogenética.
•Mesilato de imatinib: Inhibición de la tirosina del BCR-ABL.
Remisión completa en 99% casos y citogenética en el 40-50%.
•Trasplante: única opción curativa.
Criterios para considerar a un enfermo en remisión clínica
 Desaparición de síntomas
 Ausencia de visceromegalia
 Hemoglobina superior a 10 g/dL
 Recuento de leucocitos menor a 15,000/mm3

40. LGC en crisis

41. LGC SP
F. Alcalina
PMN normales y PMN
de LGC

43. BCR
ABL

44. Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)
• Neoplasia hematológica con proliferación y acumulación de
linfocitos de aspecto relativamente maduro o normal.
• Comprende el 30% de todos los casos en EU y Europa
• Muy escasa en México y Medio oriente.
• Típica para adultos > 50 años
• Enfermedad de curso indolente  Px fallece sin Dx.
Anatomía patológica
• Linfocitos morfológicamente indistinguibles de los normales.
• Órganos afectados: sangre, MO, gánglios y bazo.
• Dx: aspirado de MO  infiltración variable de linfocitos

45. Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)
Etiopatogenia
• Retrovirus: causa mas probable
• Predisposición genética familiar
• Alteraciones inmunológicas cromosómicas: Trisomia 21, 14 (14q+)
Fisiopatología y cuadro clínico
•Fatiga, hiporexia
• Fiebre moderada
• Adenohepatomegalia.
• Dx: BH dato inicial.

46. Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)
Estadios de Binet (internacional) de la LLC)
Estadio Criterios Supervivencia
media (años)
A Ausencia de anemia y trombocitopenia, > 10
< de 3 áreas “linfoides” invadidas
B Ausencia de anemia y trombocitopenia, 5
3 o más áreas “linfoides” invadidas
C Anemia (Hb < 10) y/o trombocitopenia 2
(<100x109/L)

47. Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)
Diagnóstico
• Linfocitosis >6,000 mm3 en SP
• MO infiltrada por linfocitos maduros >30%
• La mayoría son de estirpe B = buen pronóstico y
supervivencia >5 años.
Alteraciones inmunológicas de dos tipos:
1. Disminución de Ig´s y tendencia a desarrollar complicaciones
infecciosas.
2. Enfermedades autoinmunes, en especial anemia hemolítica
autoinmune.

51. LLC. “Basket cells” o frágiles

53. Leucemia de Células Peludas
 Enfermedad linfoproliferativa que se origina en los linfocitos B.
 Las células se caracterizan por tener prolongaciones
citoplasmáticas (“pelos”). Fac + y resistentes a tartrato.
 Predomina en el norte del país.
Anatomía patológica
 MO infiltrada y fibrosis de grado variable se requiere de biopsia
de hueso.
 Bazo infiltrado difusamente.
 A veces crecimiento ganglionar e infiltración.

54. Leucemia de Células Peludas
Etiopatogenia
• Causa exacta desconocida
• Posible por virus retrovirus.
Fisiopatología y cuadro clínico
 Pancitopenia moderada
 Esplenomegalia moderada
 Indolente y predomina en varones 5-8 a 1
 Debilidad por anemia y a veces sangrado por trombociponenia o
infecciones repetidas.

55. Leucemia de Células Peludas
Diagnóstico
• Demostrar linfocitos característicos en SP, MO o bazo.
• Se sospecha en varones 35 – 50 años con pancitopenia y
esplenomegalia.
• 20 % px presentan leucocitosis con numerosas células peludas
Tratamiento y evolución
 Esplenectomía
 INF o clorodeoxiadenosina.
 Ac´s monoclonales vs ag´s linfoides
 Con Tx  supervivencia prolongada, en un futuro curación
completa.

61. >>INMUNOTIPIFICACION<<
PANEL BASICO UTILIZANDO ANTICUERPOS MONOCLONALES
CD2 PAN-"T": NEGATIVO
CD7 PAN-"T" NEGATIVO
CD10 Antigeno CALLA (J5): POSITIVO (Tenue)
CD13 Monocitos, granulocitos, CFU-G (MY7): NEGATIVO
CD19 PAN-"B", LAL-Pre-B: POSITIVO (Tenue)
CD20 PAN-"B": NEGATIVO
CD22 PAN-"B": POSITIVO (Tenue)
CD33 Monocitos, granulocitos, prog. Mieloides(MY9) NEGATIVO
CD34 Celulas Tronco: NEGATIVO
CD38 Progenitores hematopoyeticos restringido, POSITIVO
Cel. Plasmaticas, linfocitos T activos, cel.
NK activas :
CD41 Plaquetas, megariocitos (Complejo GpIIb/IIIa) NEGATIVO
HLA-DR Antigeno Clase II del CMH : POSITIVO
sIgM Inmunoglobulina M de superficie: NEGATIVO
INMUNOFENOTIPO COMPATIBLE : LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA "PRE-B"

62. >>INMUNOTIPIFICACION<<
PANEL BASICO UTILIZANDO ANTICUERPOS MONOCLONALES
CD2 PAN-"T": NEGATIVO
CD3 Linfocitos T: NEGATIVO
CD7 PAN-"T": NEGATIVO
CD10 Antígeno CALLA (J5): NEGATIVO
CD11b Monocitos, Granulocitos: NEGATIVO
CD13 Monocitos, granulocitos, CFU-G (MY7): POSITIVO
CD14 Monocitos: NEGATIVO
CD15 Monocitos Granulocitos: NEGATIVO
CD19 PAN-"B", LAL-Pre-B: NEGATIVO
CD20 PAN-"B": NEGATIVO
CD22 PAN-"B": NEGATIVO
CD33 Monocitos, granulocitos, prog. mieloides(MY9): POSITIVO Tenue
CD34 Células Tronco: POSITIVO
Progenitores hematopoyéticos restringido, Cel.
CD38 Plasmáticas, linfocitos T activos, cel. NK NEGATIVO
activas:
CD41 Plaquetas, megacariocitos (Complejo GpIIb/IIIa): NEGATIVO
HLA-DR Antígeno Clase II del CMH: POSITIVO Tenue
MPO Mieloperoxidasa: POSITIVO
INMUNOFENOTIPO COMPATIBLE: MIELOBLASTOS
Observaciones: La cantidad de células es muy escasa, por lo
que el inmunofenotipo no es concluyente la leucemia aguda.