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Pregunta: ¿Se puede personalizar el tratamiento de la agudización de EPOC?
Congreso 2013 de la Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias y Emergencias
1. ¿Podem INDIVIDUALITZAR el
TRACTAMENT de les
EXACERBACIONS de MPOC?
XX CONGRES CATALÀ d’URGÈNCIES i EMERGÈNCIES
Dr Pablo Rubinstein
Servicio de Neumologia
pablo.rubinstein@separ.es
2. Qué es medicina personalizada?
• La EPOC es una enfermedad compleja
– Una enfermedad con varias caras?
– Varias enfermedades diferentes?
• Niveles de integración e interrelación
supra-enfermedad e infra-enfermedad.
• Grupos de pacientes o FENOTIPOS.
9. CORTICOIDES en EXACERBACIÓN
de EPOC AMBULATORIO
147 EPOC dados de alta de
Urgencias.
Prednisona 40mg/10 días o
placebo
+
ATB + BD
Aaron S. NEJM 2003;348:2618
10. CORTICOIDES en EXACERBACIÓN
de EPOC AMBULATORIO
Aaron S. NEJM 2003;348:2618
Grupo PREDNISONA:
Menos recaídas (27 vs 43%) a 30
días.
Mayor tiempo hasta 1ª recaída.
Mejoría del FEV1 (34 vs 15%).
Mejoría de la disnea
11. CORTICOIDES en EXACERBACIÓN
de EPOC AMBULATORIO
Aaron S. NEJM 2003;348:2618
Parece que deberíamos dar corticoides a
TODOS nuestros pacientes ambulatorios
con exacerbación de EPOC
12. CORTICOIDES y Tto
INDIVIDUALIZADO
¿Nos podemos ahorrar los
corticoides sistémicos?
- TNFα antagonists for acute exacerbations of
COPD. Aaron S. Thorax 2013.
- Blood eosinophils to direct corticosteroid
treatment of exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Bafadhel M. AJRCCM 2012.
14. CORTICOIDES y Tto
INDIVIDUALIZADO
Grupo 1: prednisona 40 mg x 10 dias
Grupo 2: etanercept 50 mg sc dia 1 y 7
81 pacientes
RND-doble ciego
Levo + BD x 10 días
ETANERCEPT peor que PREDNISONA (aunque no
significativo), en:
-FEV1
-Disnea
-Calidad de vida
-Fracaso terapéutico a 90 días
Aaron SD. Thorax 2013
15. CORTICOIDES y Tto
INDIVIDUALIZADO
Grupo 1: prednisona 40 mg x 10 dias
Grupo 2: etanercept 50 mg sc dia 1 y 7
81 pacientes
Levo + BD x 10 días
ETARNECEPT peor que PREDNISONA (aunque no
significativo), en
-FEV1
-Disnea
-Calidad de vida
-Fracaso terapéutico a 90 días
Si eosinofilia >2%,
Mejor PREDNISONA,
con menos fracasos
terapéuticos a 90 días
(22 vs 50%, p=0,08)
Aaron SD. Thorax 2013
16. • 145 EPOC seguidos durante un año
• 182 exacerbaciones en 86 pacientes.
• 4 tipos: bacterianas (55%), virales (29%), eosinofílicas
(28%), y pauci-inflamatorias.
• Marcadores: IL-1β en esputo (bacterianas), CXCL10
en suero (virales), y eosinófilos en sangre periférica
(eosinofílicas).
• Menos de 1/3 de las exacerbaciones de EPOC tienen
inflamación por eosinófilos en su vía aérea.
18. CORTICOIDES y Tto
INDIVIDUALIZADO
Objetivo: guiar la terapia con corticoides según
eosinofilia periférica.
RND-doble ciego, 2 brazos: tratamiento habitual
(prednisolona oral x 2 semanas), vs tratamiento guiado
por eosinofilia (prednisolona o placebo).
Además: ATB y BD
19. CORTICOIDES y Tto
INDIVIDUALIZADO
80 exacerbaciones
tto habitual
86 exacerbaciones
Guíado por
Eosinofilia
(>2%)
49%
SIN
corticoides
51%
CON
corticoides
20. CORTICOIDES y Tto
INDIVIDUALIZADO
Ambas estrategias fueron igual de EFICACES:
•Mismo fracaso terapéutico
•Misma evolución de síntomas
PERMITE REDUCIR PRESCRIPCION DE
CORTICOIDES
21. CORTICOIDES y Tto
INDIVIDUALIZADO
Los pacientes que no tenían eosinofilia periférica y
que recibieron corticoides, tuvieron peor evolución
(comparado con los que recibieron placebo).
Aquellos que tenían inflamación eosinofílica y
recibieron corticoides tuvieron mejor evolución
22. Etiología de las
exacerbaciones de la EPOC
Obaji A, Sethi S. Drugs and Aging 2001;18:1-11.
No infecciosa
(p. ej., contaminación
ambiental, cambios
climáticos, etc.)
~ 20%
Infecciosa
(Bacterias)
~ 50%Infecciosa
(Virus)
~ 30%
24. Se puede personalizar el uso de
ATB?
184 pacientes
elegibles
73 EPOC que ingresan
A planta
NO ATB
Esputo NO purulento
(34)
Esputo purulento
ATB
(39)
5,3------------------- PCR
---------------------11,6
Procalcitonina similar en ambos grupos
Aaron S- NEJM 2003 En este estudio randomizado y doble ciego estudiaron la utilidad de administrar prednisona a pacientes dados de alta de Urgencias por exacerbación de EPOC en el riesgo de recaidas. Incluyeron 147 pacientes, a los que le dieron 40 mg de prednisona durante 10 dias o placebo. A todos los pacientes se les dio ATB y broncodilatadores. Objetivo primario: recaidas a los 30 dias ( definido como visita a Urgencias o a su medico por disnea). Recaidas: grupo prednisona 27% vs 43%, p0,05). El tiempo hasta la primera recaida fue mas prolongado en el grupo prednisona (p=0,04). El grupo prednisona mejoró el FEV1 de manera significativa (34 vs 15%, p=0,007). El grupo prednisona mejoró la disnea (transitional dyspnea index, p 0,04).
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 1;186(1):48-55. doi: 10.1164/rccm.201108-1553OC. Epub 2012 Mar 23. Blood eosinophils to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized placebo-controlled trial. Blood eosinophils to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized placebo-controlled trial. Mona Tanto las exacerbaciones de EPOC como la respuesta terapéutica son heterogéneas. El objetivo de este estudio fue investigar la utilidad de guiar la terapia con corticoides en exacerbaciones de EPOC a través del porcentaje de eosinofilia en sangre periférica. Se incluyeron pacientes con exacerbación de EPOC en un estudio randomizado doble ciego. En un brazo, se les dio a los pacientes prednisolona x 2 semanas, mientras que en el otro brazo se les dio prednisolona o placebo en función del recuento de eosinófilos en sangre periférica. Ambos grupos recibieron ATB. Objetivos primarios: fracaso terapéutico y estado de salud medido por el CRQ 86 exacerbaciones en el brazo de tratamiento guiado por biomarcador y 80 en grupo estándar. En el brazo de tratamiento guiado por biomarcador el 51% recibió prednisolona y el 49% no. La mejoría del CRQ fue similar en ambos grupos de la rama tratamiento guiado por biomarcador (0.8 vs. 1.1. p = 0.05). En los pacientes sin eosinofilia el fallo terapéutico fue más frecuente en el grupo con prednisolona que en el grupo placebo (15% vs 2%; p = 0.04). Estos autores concluyen que el recuento periférico de eosinofilos podría ser una marcador para guiar la terapia corticoidea en la exacerbación de EPOC, aunque hace falta más estudios.
Blood eosinophils to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized placebo-controlled trial. Mona Tanto las exacerbaciones de EPOC como la respuesta terapéutica son heterogéneas. El objetivo de este estudio fue investigar la utilidad de guiar la terapia con corticoides en exacerbaciones de EPOC a través del porcentaje de eosinofilia en sangre periférica. Se incluyeron pacientes con exacerbación de EPOC en un estudio randomizado doble ciego. En un brazo, se les dio a los pacientes prednisolona x 2 semanas, mientras que en el otro brazo se les dio prednisolona o placebo en función del recuento de eosinófilos en sangre periférica. Ambos grupos recibieron ATB. Objetivos primarios: fracaso terapéutico y estado de salud medido por el CRQ 86 exacerbaciones en el brazo de tratamiento guiado por biomarcador y 80 en grupo estándar. En el brazo de tratamiento guiado por biomarcador el 51% recibió prednisolona y el 49% no. La mejoría del CRQ fue similar en ambos grupos de la rama tratamiento guiado por biomarcador (0.8 vs. 1.1. p = 0.05). En los pacientes sin eosinofilia el fallo terapéutico fue más frecuente en el grupo con prednisolona que en el grupo placebo (15% vs 2%; p = 0.04). Estos autores concluyen que el recuento periférico de eosinofilos podría ser una marcador para guiar la terapia corticoidea en la exacerbación de EPOC, aunque hace falta más estudios. La eosinofilia en vía aérea se asocia con mayor respuesta a los corticoides en exacerbacionns de EPOC. La eosinofilia periférica se asocia a eosinofilia en la vía aérea durante las exacerbaciones de EPOC. Sin embargo, sólo 1/3 de los pacientes tienen eosinofilia en su vía aérea durante una exacerbación de EPOC (Mona Bafadhel. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: identification of biological clusters and their biomarkers. AJRCCM 2011; 184:662-671).
Se estima que un 50% de las exacerbaciones tienen un desencadenante bacteriano, y un 30% un agente viral. Algunos estudios más recientes realizados con otra metodología identificó que un 20% tienen agentes virales y bacterianos potencialmente patógenos. En 1/3 la causa de la exacerbación es desconocida
