1. Gerenciamento de Doenças Geriátricas Métodos para implementação e mensuração do resultado Denizar Vianna

2. CONCEITO Abordagem prospectiva, integrada, doença-específica, para oferecer cuidados de saúde em todas as etapas do tratamento, mesmo nos períodos de remissão da doença. Enfatiza o gerenciamento da doença focando intervenções onde elas são mais prováveis de atingir um resultado custo-efetivo.

3. OBJETIVOS Interferir na história natural da doença; Prevenir as exacerbações e complicações da doença crônica em freqüência e gravidade (prevenção secundária); Aumentar o envolvimento do paciente (auto-cuidado); Construir uma base de dados sobre a população assistida.

6. COMPONENTES DO GERENCIAMENTO 1- Sistema de saúde integrado capaz de coordenar o atendimento através de um continuum de cuidados; 2- Amplo conhecimento da prevenção, diagnóstico, padrões de manifestações, tratamento, prognóstico e paliação da doença; 3- Sistema de informação clínico-administrativo capaz de analisar modelos práticos;

7. COMPONENTES DO GERENCIAMENTO 4- Método de melhora contínua da qualidade, com mensuração do processo e resultado ( outcomes ); 5- Guidelines, pathways e algorítmos. Utilizar a melhor evidência científica ( trials controlados randomizados); 6- Mudança do modelo de remuneração, fee-for-service para capitation ; 7- Equipe multi-disciplinar de profissionais com amplo conhecimento da doença.

8. DOENÇAS-ALVO Diabetes Mellitus DPOC Insuficiência cardíaca Depressão Demência Osteoporose

9. OPERACIONALIZAÇÃO Identificar doentes elegíveis para o programa : 1º - Critérios de utilização ( $ ) ou CID 2º - Contato inicial através de call center 3º - Screening “ Gargalo” - adesão do paciente Criar incentivos: Benefício Farmacêutico, Assist. 24 h, Acesso fácil ao prestador

10. OPERACIONALIZAÇÃO Preparar sistema de informação : 1º - Cadastramento do paciente 2º - Base de dados: histórico de utilização, dados clínicos e epidemiológicos “ Gargalo” - alto custo do sistema de informação e desenvolvimento do PEP Alternativa: Plataforma ASP

12. O Serviço de Saúde e a Internet Autenticação Fabricantes Fornecedores Distribuidores Farmácias Laboratórios Governo: MS/SES Médicos, Pacientes e Público em Geral

13. OPERACIONALIZAÇÃO Capacitar equipe de atendimento : 1º - Definir protocolos clínicos 2º - Modelo de remuneração variável 3º - Disponibilizar locais de atendimento de fácil acesso geográfico para os pacientes “ Gargalo” - motivação da equipe de atendimento Alternativa: incentivos econômicos

17. OPERACIONALIZAÇÃO Criar benefício e assistência farmacêutica : 1º - Criar formulário (lista preferencial) 2º - Implantar co-pagamento 3º - Monitorar aderência ao tratamento “ Gargalo” - aderência ao tratamento medicamentoso Alternativa: contatos frequentes via call center

18. OPERACIONALIZAÇÃO Mensurar o gerenciamento : 1º - Definir indicadores de processos 2º - Definir indicadores de desfechos 3º - Definir indicadores financeiros 4º - Gerar relatórios gerenciais

19. Cost savings as a result of reduction in Hemoglobin A1c The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care 1997;20:1847-1853 Gilmer TP, et al.

21. Custos relacionados ao Diabetes Gilmer, Todd, et. al., Diabetes Care, 1997; Vol 20, No 12 $11,629 $49,673 10 $10,242 $45,557 9 $9,555 $42,467 8 $8,954 $40,230 7 $8,576 $38,726 6 Pacientes sem Co-morbidades Pacientes com Co-morbidades HbA 1c %

28. Living With Diabetes Daily Diary 8 7 6 5 4 3 2 1 Time Taken Time taken Time taken Time Taken Time Taken Time Taken Time Taken Time Taken Day Dose Dose Dose Dose Dose Symptom Today Time spent exercising Other meds Other meds Other meds Diabetes medication 3 Diabetes medication 2 Diabetes medication 1 Blood Sugar Blood sugar Month

31. RETORNO NO INVESTIMENTO (ROI) O programa de gerenciamento de doenças deverá ser desenhado para maximizar o retorno no investimento (ROI). Isto é, maximizar os objetivos de saúde definidos em relação aos recursos financeiros investidos no programa.

32. RETORNO NO INVESTIMENTO (ROI) ETAPAS 1º - Definir o orçamento (investimento) para o programa 2º - Identificar oportunidades de alavancagem 3º - Identificar as melhores práticas para intervenção 4º - Definir as táticas efetivas para implementar as melhores práticas 5º - Avaliar o ROI, isto é, o impacto versus o custo de implementar as melhores práticas selecionadas

33. ESTRUTURA DA ANÁLISE ECONÔMICA Input Ação terapêutica Output Custo para disponibilizar o tratamento Ganhos de saúde em termos de redução de morbi-mortalidade ou efeito clínico ligado ao status de saúde Preferências de saúde em termos de qualidade de vida

34. ANÁLISE ECONÔMICA Maior custo Menor custo Novo tratamento é mais efetivo e de maior custo Em geral, o tratamento vigente Cenário ideal Estratégia Dominante Descartar Maior efetividade Menor efetividade

39. RECOMENDAÇÕES PARA A ADOÇÃO DE INTERVENÇÕES MÉDICAS CONFORME O VALOR DE CUSTO-UTILITY (*) (*) Parâmetros do National Heart, Lung and Blood Institute - USA Diabetes Care 24:238-256, 2000 ATÉ 25.000 25.000-51.000 51.000-76.000 76.000-127.000 >127.000 MUITO ATRATIVO ATRATIVO POSSIVELMENTE ATRATIVO POSSIVELMENTE NÃO ATRATIVO NÃO ATRATIVO VALOR EM US$ AVALIAÇÃO DE CUSTO-UTILITY

42. Cost savings as a result of reduction in Hemoglobin A1c The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care 1997;20:1847-1853 Gilmer TP, et al.

43. Custos relacionados ao Diabetes Gilmer, Todd, et. al., Diabetes Care, 1997; Vol 20, No 12 $11,629 $49,673 10 $10,242 $45,557 9 $9,555 $42,467 8 $8,954 $40,230 7 $8,576 $38,726 6 Pacientes sem Co-morbidades Pacientes com Co-morbidades HbA 1c %

47. RESULTADOS: UTILIZAÇÃO DE RECURSOS Percentual de pacientes hospitalizados Valsartan n=185 Standard Tx n=181 p - value Hospitalizações (todas as causas) 53.5% 55.8% 0.6603 Hospitalizações por IC * 20.0% 32.6% 0.0062 * Baseado na definição dos investigadores

48. RESULTADOS: UTILIZAÇÃO DE RECURSOS Número total de hospitalizações Valsartan n=185 Standard Tx n=181 Hospitalizações (todas as causas) 199 262 24% Hospitalizações por IC * 51 117 56% Redução * Baseado na definição dos investigadores

49. RESULTADOS: UTILIZAÇÃO DE RECURSOS Média de dias de internação por paciente * Baseado na definição dos investigadores ** p-value baseado no teste t-student Valsartan n=185 Standard Tx n=181 Hospitalizações (todas as causas) 8.7 dias 13.5 dias -4.8 dias Hospitalizações por IC * 2.1 dias 6.8 dias -4.7 dias Diferença p-value** 0.012 <0.001

50. RESULTADOS: CUSTO-EFETIVIDADE Scatterplot of Cost-Effectiveness Ratios ($/LYS) 'No ACE Subgroup' -$10,000 -$8,000 -$6,000 -$4,000 -$2,000 $0 $2,000 $4,000 $6,000 $8,000 $10,000 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Within-Trial Incremental LYS Incremental Cost (1999US) 0.19 LYS, $-929