Anestesia para cirugía no obstétrica

Arturo Gallegos Camacho R2 Anestesia

Objetivos
 Conocer las patologías quirúrgicas no
obstétricas más frecuentes.
 Conocer los diferentes manejos
anestésicos.
 Repercusiones de las técnicas sobre el
binomio.

La incidencia durante el embarazo de
presentarse cirugía no obstétrica
 Oscila entre el 0.7 y 2 %, siendo las
causas más frecuentes:
1) Apendicetomía
2) Traumatismo
3) Quiste de ovario
4) Colecistectomía
5) Cirugía genitourinaria .
Anestesia Obstétrica en la embarazada para
cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica
de Canto 2° ed. 2008

INCIDENCIA
 42 % Primer Trimestre
 35 % Segundo Trimestre
 23 % Tercer Trimestre

 En la cirugía ambulatoria la
recuperación es casi inmediata lo más
frecuente:
1) evaluación de nódulos mamarios
2) cerclaje cervical
3) ooforectomía por torción, ruptura o
hemorragia
4) estudios de gabinete
5) laparoscopia diagnostica y
terapéutica

Intervenciones quirurgicas mas frecuentas
realizadas en embarazadas durante cada
trimestre de la gestación:
Tipo de
intervención
1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre
SNC 6.7 5.4 5.6
Oído, nariz y
garganta
7.6 6.4 9.5
Abdominal 19.9 30.1 22.6
Genitourinaria-
ginecologica
10.6 23.3 24.3
Laparoscópica 34.1 1.5 5.6
Ortopédica 8.9 9.3 13.7
Endoscopia 3.6 11 8.6
Piel 3.8 3.2 4.1

OBJETIVOS DEL
ANESTESIÓLOGO
 Optimizar y mantener la fisiología materna.
 - Optimizar y mantener el flujo sanguíneo
uteroplacentario y oxigenación.
 - Evitar efectos adversos de fármacos en el
feto.
 - Evitar estimulación del miometrio.
 - Evitar el despertar intraoperatorio.
 - Anestesia regional siempre que sea
posible.

OBJETIVOS DEL
ANESTESIÓLOGO
SEGURIDAD 2 PACIENTES
MADRE FETO
Cirugía no obstétrica se asocia:
 - Incidencia aborto
 - Parto prematuro
 - Mortalidad neonatal
 - Retraso crecimiento intrauterinoAnestesia Obstétrica en la embarazada para

VALORACION
PREOPERATORIA:
 Verificar tiempo de gestación y
viabilidad fetal.
 Sitio de cirugía: la cirugía abdominal
favorece la manipulación del útero y
con ello la presencia de aborto ó
trabajo de parto pretérmino.
 Entre más prolongada sea la cirugía y
el tiempo anestésico las
probabilidades de presentar secuelas
y complicaciones aumenta.

Estado general de la paciente y
patología sistémica asociada al
embarazo
 El estado físico.
 La preeclampsia - eclampsia, las cardiopatías,
neumopatías, afecciones neurológicas,
metabólicas.

Seguridad materna.
Implicaciones anestésicas
 APARATO DIGESTIVO
Aumento de volumen y
acidez gástricas
Relajación del EEI
Evacuación, alcalinización del
contenido: citrato sódico de elección.
Evitar en primer trimestre :
omeprazol y antiH2
Protección vía aérea. “Estómago
lleno “ > 18 sem

 RESPIRATORIO
↑ Consumo O2
↓ CRF
↓ PaCO2 y bicarbonato
menor concentración de
Hb
Dificultad para intubar
Mala tolerancia a la apnea
Preoxigenación /
desnitrogenización
Utilizar TOT mas pequeños (6.5)
Preparar dispositivos para
intubación difícil
Evitar hiperventilación
La gasometría normal en el embarazo:
- ligero aumento de la PaO2
- disminución de PaCO2
- compensación metabólica parcial

 CARDIOVASCULAR
↑ Gasto cardiaco
 20% 5-8 sem
 50% 20-25 sem
Compresión aorto-cava. ↓ RV
↑ Volumen plasmático
Respuesta alterada a fármacos
vasoactivos
Mantener GC y volumen para asegurar
flujo UP
Podrían requerir más volumen para
mantener TA
Monitorizar PVC
Efedrina : fármaco de elección
(propiedades venoconstrictoras)

 Hematología
 SNC
Anemia dilucional
Leucocitosis
Hipercoagulabilidad
Valorar hemograma y
coagulación
Profilaxis de TVP
(vendaje elástico de
las piernas en 2º
trimestre)
↓ CAM
↑ Sensibilidad a AL
↓ 30% de las dosis de AL
y anestésicos volátiles

Renal
↑ FG y ↓ creatinina
Compresión ureteral
Ajustar dosis fármacos
Prevención de IRA

AGENTES ANESTESICOS Y
ADYUVANTES:
 Muchos factores que contribuyen a
efectos teratógenos, todo dependerá
de la dosis, duración y frecuencia a la
exposición de dichos fármacos,
etapa de desarrollo embrionario,
puede haber una susceptibilidad
genética y una sensibilidad en el
periodo de mielinización.

 La citotoxicidad fetal se asocia con la
biodegradación de la droga y esta a su vez
está influenciada por la oxigenación y el flujo
sanguíneo hepático, por lo tanto, algunas de
las complicaciones de la anestesia tales
como hipoxia materna, hipotensión arterial
severa, hipocarbia e hipercarbia, acidosis
metabólica, aumento de catecolaminas

 y de la liposolubilidad de la droga, y del
aclaramiento renal, puede ser la causa
de la teratogenesis que se atribuye a los
anestésicos, más importante aun que la
que pudieran producir por si solos.

EL MANEJO ANESTESICO EN LA
PACIENTE EMBARAZADA QUE
SE SOMETE A CIRUGIA NO
OBSTETRICA

Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica
Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre
y el feto
No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina
Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto
Efecto en la madre con mínimo
efecto en el feto
Poca importancia la sedación o
depresión respiratoria del feto
Mantener intercambio
uteroplacentario
Mantener intercambio
uteroplacentario
Consideraciones anestésicas

MANEJO ANESTÉSICO PRIMER
TRIMESTRE
 Técnica ideal NO debe interferir en desarrollo
embrionario
 - Valorar cambios fisiológicos a partir semanas 6-8
 - Requerimientos anestésicos a partir 8-12
semanas
 - Riesgo hipoxemia. Anestesia regional
 - Monitorización fetal antes y después cirugía
Dificultad
intubación
Riesgo aspiración
Riesgos fetales AG

Anestesia para el primer
trimestre del embarazo
 El cerclaje cervical en los casos de
aborto habitual por incompetencia
ístmico - cervical, en donde una
raquianestesia ofrece claras ventajas
sobre la anestesia general en lo que
respecta a náuseas y vómitos
postoperatorios, reduciendo así la
tensión sobre la sutura y las membranas
y desde luego exponiendo menos al
producto a los agentes anestésicos.

 Si el procedimiento quirúrgico no es
urgencia se debe posponer al segundo
trimestre .
 Se consideran con un mayor volumen
de contenido gástrico.
 La compresión aorto - cava
generalmente se presenta hasta
después de la semana 20 de gestación
o en el embarazo molar y también en la
presencia de grandes tumoraciones
pélvicas.

 Durante el primer trimestre del
embarazo las náuseas y vómito son
más frecuentes con el riesgo de una
broncoaspiración en caso de anestesia
o sedación, por lo que se hará profilaxis
del Síndrome de Mendelson.

 Los requerimientos hídricos desde el
inicio del embarazo están aumentados,
se recomienda una fluidoterapia
adecuada por vía endovenosa, así
como determinar el estado fetal con
Doppler o con cardiotocógrafo.

SEGUNDO TRIMESTRE
 Compresión aorto-cava desde semana
20
 - Distensión venosa pélvica: sangrado,
TEP
 - Distensión plexo venoso epidural
 - Riesgo parto prematuro
 - Morbi – mortalidad materna
 - Riesgo teratogenicidadAnestesia Obstétrica en la embarazada para

Anestesia en el segundo trimestre
(14 - 28 semanas de gestación)
 La mayoría de la cirugía electiva se realiza
durante este periodo, esto se debe a que el
riesgo de teratogénesis es mínimo y el riesgo
de inducir aborto o parto prematuro es menor
que en los últimos meses, ya que el útero es
menos irritable. El flujo sanguíneo placentario
debe optimizarse manteniendo la volemia y
evitando la compresión aorto - cava.

 El tono uterino no debe incrementarse,
están contraindicados los oxitócicos y la
ketamina en dosis altas (más de 1 mg/kg
de peso).Se procurará no manipular el
útero.
 Isofluorano y enfluorano reducen la
irritabilidad uterina por lo que son las más
indicadas en caso de anestesia general.

 Se hará profilaxis trombo embolica
con un adecuado vendaje compresivo
de las pantorrillas. El uso de heparina
en dosis bajas es controversial y la
mayoría prefiere no indicarla.

DE 20 a 28 SEMANAS DE
GESTACIÓN:
 Usar anestesia regional cuando sea
posible, la de elección será anestesia
espinal debido a que se utiliza menor
cantidad de anestésico local si
hubiera la presencia de hipotensión
se soluciona con su carga hídrica
previa o el uso de efedrina 5 mg IV.

TERCER TRIMESTRE
 Cesárea antes de cirugía mayor
 - ALR para cesárea + AG para cirugía
 - Retrasar 48 h si es posible (terapia
esteroidea)

Anestesia en el tercer trimestre (28
semanas - término)
 Cuando la cirugía y la extracción fetal se
realizan en forma conjunta, generalmente
se administra anestesia general, sin
embargo hay casos como en las
neoplasias y en otras condiciones en
donde el pronóstico materno es malo, en
que el parto o la cesárea se hacen previa
aplicación de bloqueo epidural, logrando
en la madre un mejor estado psíquico trans
y postanestésico al permitirle ver a su niño
y saber que está bien; luego la anestesia
se transformará en general si es necesario.

DE 28 SEMANAS DE
GESTACIÓN A TÉRMINO:
 Monitorización de la paciente,
mantener oxigenación adecuada y
evitar hipotensión severa así como
una glicemia normal.
 Conocer el estado general de la
paciente y el diagnostico por el cual
entra a cirugía de esto dependerá la
elección del procedimiento
anestésico.

ELECCION DEL PROCEDIMIENTO
ANESTESICO.
 Se deberá disminuir las dosis de
anestésicos y coadyuvantes debido a
los cambios fisiológicos que sufre la
mujer embarazada, se debe dar un
manejo multidisciplinario para valorar si
es una emergencia inmediata o mediata.
 No hay evidencia de que una técnica
sea superior a otra mientras se
mantenga una buena oxigenación,
presión arterial y perfusión.

 Se menciona que la anestesia
regional es la de elección,
primeramente la anestesia espinal
debido a que su instalación es más
rápida y se utiliza cantidad de
medicamento menor .

 La anestesia general endovenosa o
balanceada será utilizada solo cuando la
paciente no acepte ningún otro
procedimiento o en casos especiales
como cirugía de cráneo (cara y cuello),
tórax.

 No debemos olvidar que la vía aérea de
la paciente embarazada está edematosa
y vascularizada y la visualización puede
ser mucho más difícil por lo que la
evaluación completa de la vía aérea y la
estimación del riesgo de la
laringoscopia e intubación difícil es un
requisito indispensable que no se
puede obviar en ninguno de los casos.

 La elección de técnica regional o
general debe basarse en la situación
clínica, el procedimiento quirúrgico, la
experiencia del anestesiólogo.

SEGURIDAD MATERNA
 Vía aérea:
 - TE más pequeño
 - Intubación difícil
 - Evitar intubación nasotraqueal
 - Estómago lleno: “secuencia rápida”

 Desaturación rápida e hipoxia:
 - Preoxigenar
 - Oxígeno suplementario en sedación o
ALR
 - Compresión aorto – cava: útero a la
izquierda + cuña (15º)

SEGURIDAD FETAL
 Fase pre-embrionaria: 0-20 días.
 - Fase de organogénesis o embrionaria:
3ª-8ª
 semana (máximo riesgo)
 - Fase fetal: 9ª semana al nacimiento.

Anestesia procedimiento
específica

Apendicectomía
 Problema quirúrgico que se presenta
con más frecuencia.
 Más del 66 % de procedimientos
abdominales en el embarazo.
 Aumenta la incidencia por disminución
en la motilidad intestinal.

 El embarazo no es contraindicación,
pero tampoco motivo de retraso.
 Procedimiento realizado con AR o AG,
se prefiere la primera en el 1° Trimestre.
 Ambas técnicas son seguras y eficaces.
 Decisión individualizada.

Colecistectomía
 Segundo patología quirúrgica en
frecuencia.
 1 en 1259 embarazadas.
 Embarazo como predisponente.
 Relajación de m. liso, desensibilización
a colecistocinina.


Indicaciones para cirugía
 Cólico biliar repetitivo, sin respuesta a
tratamiento conservador > 4 días.
 Sospecha de perforación.
 Ictericia obstructiva significativa.
 Al descartarse otras causas intra-
abdominales.

 Se creía que la anestesia regional para
técnica abierta como la de elección.
 Anestesia mixta.
 Bloqueo epidural + AG con PIA 10
MmHg.

Cirugía laparoscópica
 Ventilación mecánica difícil x diafragma
hacia tórax antes de insuflación.
 CO2 espirado 32mmHg
 Trendelenburg
 Presión del neumoperitoneo 15mmHg

BENEFICIOS.
analgesia postoperatoria
complicaciones herida
riesgo de parto
prematuro
RIESGOS
Hipoperfusión útero placentaria
(neumoperitoneo)
Lesiones uterinas y fetales (trocar)
RECOMENDACIONES
Diferir cirugía a 2º trimestre
Usar técnica abierta para entrar en abdomen
Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el
pneumoperitoneo
Mantener presiones de pneumoperitoneo bajas
(<15 mm Hg)

Otras menos habituales pero
mas problemáticos:
 Cirugía laparoscópica
 Neurocirugía
 Cirugía cardiaca con circulación
extracorpórea
 Cirugía fetal

Traumatismo
 6-7% de todos los embarazos
 Causa mas frecuente de mortalidad
materna no obstétrica.
 - Supervivencia fetal depende de
supervivencia materna
 - Estabilización varía en función de
cambios anatómicos y fisiológicos

 Frecuencia : ~ 10%
 Principal causa de muerte en EEUU
Traumatismos
CONSIDERACIONES
• no aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~
40%
(en la mujer no embarazada  perdidas ~ 20%)
• la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no
reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria.
• la capacidad de compensación metabólica esta reducida

Traumatismos
 El ABC de la reanimación no varía.
 Reanimación materna = Reanimación fetal
 Viabilidad fetal  25-26 sem. (750 g.)
 PIC  medidas para 
Aporte temprano O2
TA cruenta.
Evitar compresión aorto-cava
Accesos venosos gruesos
Sangrado  trauma abdominal/pélvico
Restitución enérgica de volumen
Si hay viabilidad fetal  valorar cesárea
urgente

Cirugía Cardiaca
 CEC se asocia 
 Retrasar cirugía a 24-28 semanas
 Si feto maduro  cesárea antes de CEC
Incremento riesgo materno
Mortalidad fetal  30%
RECOMENDACIONES PARA CEC:
- Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto.
- Evitar la hemodilución severa.
- Mantener normotermia o ligera hipotermia.
-Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de
tocolíticos.

Anestesia general
 Secuencia rapida:14-16SDG
 Fármacos
 PaCO2 materna (30mmHg)
 Extubación despierta
 Antiinflamatorios

 1. La inducción no debe realizarse en
posición de litotomía.
 2. Durante la inducción no debe realizarse
presión abdominal sobre el fondo del útero.
 3. Evitar la ventilación a presión positiva.
 4. Realizar maniobra de Sellick.
 El peligro de regurgitación es casi nulo
cuando se administra analgesia regional o
inhalatoria.

Consideraciones para la anestesia
general:
 • Usar antiácidos no particulados o en su
defecto usar cimetidina 300 mg una hora antes
y metoclopramida 10 mg, 30minutos antes del
inicio del proceder anestésico, por vía
intravenosa.
 • Desplazamiento uterino hacia la izquierda.
 • Preoxigenar adecuadamente a la paciente.Anestesia Obstétrica en la embarazada para

 • Glicopirrolato 0.4-0.6 mg IV.
 • Inducción de secuencia rápida.
 • Evitar la hiperventilación materna.
 • Uso de halogenados y narcóticos.
 • Monitorización de la frecuencia cardiaca
fetal y la actividad uterina.
 • De presentarse inicio de parto prematuro
se debe valorar iniciar tratamiento con
betamiméticos o facilitar el progreso del
parto.

A. general
 < estrés materno.
 mejor relajación muscular
 < incidencia parto prematuro

Consideraciones para la técnica
espinal y/o peridural:
 • Usar antiácidos no particulados o en su
defecto usar cimetidina 300 mg una hora antes,
y metoclopramida 10 mg, 30 minutos antes del
inicio del proceder anestésico, por vía
intravenosa.
 • Hidratar previamente a la paciente (1000ml de
sol.hartman).
 • Desplazamiento uterino hacia la izquierda.

 • Oxigenar adecuadamente a la paciente.
 • Tratamiento enérgico de la hipotensión con
líquidos endovenosos, desplazamiento uterino
y efedrina.
 • Monitorización de la frecuencia cardiaca
fetal y la actividad uterina.
 • De presentarse inicio de parto prematuro se
debe valorar iniciar tratamiento con
betamiméticos o facilitar el progreso del parto

A.L.R.
 < riesgo de broncoaspiracion/
hipoxia materna.
 reduce la exposicion fetal a
farmacos( > a. intradural).
 mejor control de dolor postoperatorio

Profilaxis
 Mas de 14 SDG deben administrarse
profilaxis de la aspiracion.
 Antagonistas H2 una hora antes de la
cirugia.
 Citrato sodico
 Metoclopramida 10mg

 Anestesia de los nervios pudendos:
En desuso.
 Inyección de un anestésico local junto a
la espina ciática, desde la piel del periné
o la vagina. Permite aplicar un fórceps o
realizar una sutura. Compatible con la
lactancia .

 Bloqueo paracervical: Punción de
anestésico local junto al cervix .
Menos eficaz y duradera. El anestésico
es compatible con la lactancia.
 Analgesia local: En mucosa vaginal o
piel del periné. Permite reparar
episiotomía o desgarros. Sin efectos
sobre la lactancia.

 -Analgesia inhalatoria: óxido nitroso:
Se utiliza en otros países a demanda
durante la dilatación; hay poca
evidencia de su efecto analgésico en el
parto. Es seguro para madre y el bebé,
no se describen efectos en la lactancia.
 Retardo en el crecimiento y
malformaciones.

 Isoflurano: paladar hendido, transtornos
esqueleticos y retardo en crecimiento
fetal.
 Riesgo en humanos indeterminado.

Bibliografías
 Anesthesia for Non-Obstetrical Surgery
during PregnancyBeatriz LS Mandim*
2015
 Brodsky, Cohen, Surgery during
pregnancy, fetal outcome Am Journal
Gyn Ob. 2000
 Nonobstetric surgery during pregnancy:
what are the risks of ...de KM
Kuczkowski - 2004

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