Suporte avançado de vida em cardiologia em adultos

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aula sobre mudanças no protocolo de ACLS AHA 2010

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Suporte avançado de vida em cardiologia em adultos

  1. 1. Suporte avançado de vida em cardiologia em adultos Prof. Me. Aroldo Gavioli
  2. 2. FISIOPATOLOGIA DA SÍNDROME PÓSPARADA CARDIORRESPIRATÓRIA Isquemia Dano global tissular Dano após reperfusão sistêmica Necrose de células irreversivelmente lesada Edema celular Redução da perfusão local
  3. 3. Fenômenos metabólicos Aumento do lactato acidose Processos enzimáticos afetados Depleção de ATP Ativação de proteases Aumento da permeabilidade tissular
  4. 4. Papel do oxigênio Reperfusão precoce. lesões tissulares reintrodução do oxigênio em um meio isquêmico corrente complexa de eventos acumulo intracelular de cálcio.
  5. 5. Síndrome pós parada Caracteristicas da Sindome pós PCR • Dano cerebral • Disfunção miocárdica • Resposta isquêmica/reperfusão sistêmica • Doença persistente que preciptou a PCR
  6. 6. Dano cerebral pós PCR Causa de morte em 68% dos casos Circulação hiperdinâmica aumento edema cerebral Comprometimento da PPC (ppc = pic – pam) Oxigênio em excesso exacerba dano neuronal Hipotensão leva a lesão cerebral Fatores contributivos •Hiperglicemia •Febre
  7. 7. Disfunção miocárdica Boa resposta à terapia e possibilidade de reversão Recuperação em 8/24 h Dobutamina; melhorara significativamente a disfunção sistólica e a disfunção diastólica do miocárdio após episódio de PCR
  8. 8. SIRS Síndrome da resposta inflamatória sistêmica Interrupção do O2 •Ativação endotelial e SIRS Disfunção de múltiplos órgãos •Morte Ativação de cascata imunológica • ↑ Citocinas e endotoxinas Vasoplegia Inadequação da oferta e consumo do O2 Depleção de volume intravascular ↑ suscetibilidade de infecção Falência microcirculatória
  9. 9. Agravo que Precipita a Parada Cardiorrespiratória Diagnostico e o manejo da afecção precipitante. Imprescindíveis, e sua negligência pode complicar de forma sinérgica as alterações da sindrome pôs-PCR. Síndrome coronária aguda (SCA) SCA Doenças pulmonares IAM TEP Sepse Outras doenças DPOC, Asma e Pneumonia Intoxicação/overdose
  10. 10. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular  Capnografia quantitativa com forma de onda  Confirmação e a monitorização da patência da via aérea avançada  Avalia a qualidade da RCP.
  11. 11. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular
  12. 12. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular Simplificação do algoritmo de PCR • Esquema conceitual alternativo • Enfatizar a importância da RCP de alta qualidade. • Maior ênfase na monitorização fisiológica, para • otimizar a qualidade da RCP e detectar o RCE.
  13. 13. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular
  14. 14. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular A atropina não e mais recomendada para uso de rotina no tratamento da atividade elétrica sem pulso (AESP)/assístole. Infusões de medicamentos cronotrópicos são recomendadas como alternativa a estimulação em bradicardia sintomática e instável. A adenosina e recomendada como segura e potencialmente eficaz para o tratamento e o diagnostico inicial da taquicardia de complexo largo monomórfica regular indiferenciada.
  15. 15. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular O cuidado sistemático pôs-PCR apos o RCE deve continuar em uma UTI com tratamento multidisciplinar especializado e avaliação do estado neurológico e fisiológico do paciente. Isto, muitas vezes, compreende o uso de hipotermia terapêutica.
  16. 16. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular diretrizes
  17. 17. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular diretrizes
  18. 18. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular diretrizes
  19. 19. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular diretrizes
  20. 20. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular diretrizes
  21. 21. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular diretrizes
  22. 22. Principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados pós-PCR 1. Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após o RCE 2. Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com completo sistema de tratamento pós-PCR 3. Identificar e tratar SCAs e outras causas reversíveis 4. Controlar a temperatura para otimizar a recuperação neurológica 5. Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia
  23. 23. Principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados pós-PCR Plano de tratamento abrangente realizado em ambiente multidisciplinar treinado até o retorno do estado funcional normal ou próximo do normal. Pacientes com suspeita de SCA devem ser triados para uma instituição com recursos para angiografia coronária e intervenção coronária percutânea primária. Equipe multidisciplinar experiente na monitorização de pacientes quanto à disfunção múltipla de órgãos, iniciando-se, em tempo hábil, o tratamento pós-PCR apropriado, incluindo hipotermia.
  24. 24. Resumo dos principais cuidados pósparada cardiorrespiratória A Otimização da ventilação e oxigenação Aquisição de via aérea avançada. Manter a saturação de oxigênio entre 94 e 99%. Evitar hiperventilação. Utilização de Capnografia se disponível
  25. 25. Otimização da ventilação e oxigenação Via aérea avançada patente. Posicionamento do paciente. Prevenção de dessaturação durante procedimentos. Promoção da limpeza da secreções, com sistema de aspiração fechado, principalmente se peep > 5 cmH2O
  26. 26. Otimização da ventilação e oxigenação Intubação endotraqueal
  27. 27. Otimização da ventilação e oxigenação combitube Combitube inserido
  28. 28. Otimização da ventilação e oxigenação Máscara laríngea ML inserida
  29. 29. Otimização da ventilação e oxigenação - cricotireoidostomia
  30. 30. Otimização da ventilação e oxigenação - traqueostomia
  31. 31. Otimização da ventilação e oxigenação – aspiração de secreções
  32. 32. Otimização da ventilação e oxigenação – monitorização Manter saturação de oxigênio maior que 95%
  33. 33. Resumo dos principais cuidados pósparada cardiorrespiratória B Otimização hemodinâmica Procurar manter pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 90 mmHg. Obtenção de acesso venoso/intraósseo rápido. Administração de fluidos endovenosos. Administração de drogas vasoativas se necessário. Realização de eletrocardiograma de 12 derivações. Tratar causas reversíveis de PCR: 5 “H”s e 5 “T”s. Monitorização de PA invasiva. Obtenção de acesso venoso central após a estabilização inicial do paciente.
  34. 34. monitoração
  35. 35. Otimização hemodinâmica pós PCR Metas a serem atingidas em poucas horas Otimização da précarga Otimização do conteúdo de O2 arterial. Reposição volêmica Otimizar ventilação e oxigenação Utilização de vasopressor Sat O2 ≥ 94% Via aérea avançada ETCO2 Contínua Não hiperventilar Otimização da póscarga vasopressor Otimização da contratilidade do miocárdio Dobutamina Otimização da taxa de extração de O2. Monitora Saturação venosa do O2
  36. 36. Otimização hemodinâmica PVC entre 8 a 12 mmHg PAM entre 65 e 90 mmHg Sat. Venosa O2 >70% Hematócrito > 30% ou 8g/dl de hemoglobina •Fluidos intravenosos, agentes inotrópicos ou vasopressores e hemotransfusão •otimizar a pressão arterial, o débito cardíaco e a perfusão sistêmica •Combina-se a otimização hemodinâmica às terapias que têm o objetivo de prevenir danos (por exemplo, hipotermia) e o tratamento das causas reversíveis •Modulação do processo inflamatório Lactato < 2 mmol/L •redução da disfunção orgânica, Débito urinário > 0,5 ml/kg/h •Redução dos gastos em saúde Índice de transporte de O2 > 600 ml/min. •Redução da mortalidade nos pacientes vítimas de PCR
  37. 37. Resumo dos principais cuidados pósparada cardiorrespiratória C. •Terapia Neuroprotetora •Considerar hipotermia para pacientes não responsivos. •Evitar hipertermia.
  38. 38. Hipotermia terapêutica Descrita na década de 50%, comprovada por estudos em 2002. Indução de hipotermia (33ªC) por 24 horas, com bolsas de gelo ou mantas térmicas. Melhor recuperação neurológica e menor mortalidade. Iniciar após avaliação imediata à RCE, quando o ritmo inicial for FV/TV.
  39. 39. Protocolo de hipotermia pós PCR indicação Inicio do tratamento Tempo de hipotermia Metas de temperatura Como resfriar? Reaquecimento • Adultos • Em coma • PCR extrahospitalar • Ritmo de FV • O mais breve possível • 12 a 24 • Em casos de asfixia, mais de 24 horas • Diminuir 1 a 1,3ªC/h • Pode ser mais rápido • Monitoração continua da temperatura esofágica • Não diminuir além de 32ºC • Administrar líquidos frios. • 30 a 40 ml/kg de SF a 4ºC • Bolsas de gelo aplicadas à superfície corpórea • Temperatura mantida pelo tempo prescrito • 0,25 a 0,5ºC/h • Prever hipotensão pela vasodilatação • Não reaquecer rapidamente sob risco de hemólise
  40. 40. Hipotermia – observações Evitar tremores e calafrios – causam > consumo de O2. Evitar hipovolemia e hipotensão. Diminuir volume corrente a fim de evitar hiperventilação e alcalose respiratória. Administrar sulfato de magnésio – 5g em 5horas – controla tremores e calafrios e aumenta a taxa de resfriamento pelo efeito vasodilatador e antiarrítmico.
  41. 41. Resumo dos principais cuidados pósparada cardiorrespiratória Suporte de Órgãos Específicos D. Evitar hiperglicemia. Considerar sedação após PCR em pacientes com disfunção cognitiva. Considerar investigação coronária invasiva em pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio.
  42. 42. Suporte de órgãos específicos Insuficiência renal • Hemodiálise em caso de IRA. • Considerar diálise Contínua. Insuficiência adrenal • Comum pós PCR • Não recomendado o uso de corticoides. Controle da convulsão e prevenção • benzodiazepínicos, fenitoína, valproato de sódio e barbitúricos.
  43. 43. Controle glicêmico Hiperglicemia e comum após PCR. Alvos glicêmicos em torno de 140 mg/dl. Medidas frequentes (4/4h) e até 1/1h. Caso necessário, instituir terapia insulínica.
  44. 44. Protocolo de insulinoterapia venosa ESQUEMA DE ADEQUAÇÃO DE NÍVEIS GLICÊMICOS INSULINA REGULAR SUBCUTÂNEA INSULINA REGULAR ENDOVENOSA 50 UI/100 ml soro fisiológico 140 a 180 mg/dl 2 UI Dose inicial glicemia capilar/100 181 a 250 mg/dl 4 UI Alvo 140 a 180 mg/dl 251 a 300 mg/dl 6 UI ≥ 180 mg/dl - ↑ 0,5 ml/h + bolus <100 mg/dl GH 50% Bolus: 180 – 210 mg/dl – 2 ml 211 – 250 mg/dl – 4ml Esquema de adequação para infusão contínua em bomba de infusão Glicemia capilar = 110 a 140 mg/dl ver última queda < 10 mg/dl Manter dose atual 10 a 20 mg/dl ↓ 2 ml/h – reavaliar em 1 hora 20 a 30 mg/dl ↓ 4 ml/h – reavaliar em 30’ >30 mg/dl Suspender e reavaliar em 15’
  45. 45. Sedação e bloqueio neuromuscular pós PCR Reduz consumo de O2. Facilita a ventilação mecânica. Permite manobras terapêuticas, como a hipotermia. agentes opioides, hipnóticos, propofol ou benzodiazepínicos. Monitorar com escalas de sedação (Ramsay).
  46. 46. Escala de Ramsay
  47. 47. Investigação coronária invasiva Diagnóstico de SCA e IAM. Reperfusão precoce. Terapia trombolítica imediata. Intervenção coronária percutânea. Considerando-se que a SCA e a principal causa de PCR pré-hospitalar.
  48. 48. Resumo dos principais cuidados pósparada cardiorrespiratória E. Prognóstico PósPCR Avaliação neurológica 72 horas após a PCR.
  49. 49. Avaliação neurológica Prognóstico pós PCR Mau prognóstico neurológico é observado na presença de: Pacientes comatosos após PCR não submetidos a hipotermia. Ausência de reflexos pupilar ou corneopalpebral Escore motor da escala de coma de Glasgow ≤ 2 apos 72 horas da PCR Aparecimento de estado epiléptico mioclônico nas primeiras 24 horas após PCR.
  50. 50. Exames complementares Potencial evocado somatossensorial EEG Potencial evocado somatossensorial Neuroimagem • Tomografia
  51. 51. Referências AHA. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE American Heart Association, 2010. CERQUEIRA FILHO, D. et al. Síndrome pós-parada cardiorrespiratória: fisiopatologia e manejo terapêutico São Paulo: Instituto Dante Pazanezze, 2010. GONZALEZ, M. M. et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 101, p. 1-221, 2013. ISSN 0066-782X.
  52. 52. “A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original.” Albert Einstein

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