aula sobre mudanças no protocolo de ACLS AHA 2010

1. Suporte avançado de vida
em cardiologia em adultos
Prof. Me. Aroldo Gavioli

3. FISIOPATOLOGIA DA SÍNDROME PÓSPARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Isquemia
Dano
global
tissular
Dano
após
reperfusão
sistêmica
Necrose de células irreversivelmente lesada
Edema celular
Redução da perfusão local

4. Fenômenos metabólicos
Aumento do
lactato
acidose
Processos
enzimáticos
afetados
Depleção de
ATP
Ativação de
proteases
Aumento da
permeabilidade
tissular

5. Papel do oxigênio
Reperfusão
precoce.
lesões
tissulares
reintrodução
do oxigênio
em um meio
isquêmico
corrente
complexa
de eventos
acumulo
intracelular
de cálcio.

6. Síndrome pós parada
Caracteristicas da
Sindome pós PCR
• Dano cerebral
• Disfunção miocárdica
• Resposta
isquêmica/reperfusão
sistêmica
• Doença persistente que
preciptou a PCR

7. Dano cerebral pós PCR
Causa de morte
em 68% dos casos
Circulação
hiperdinâmica
aumento edema
cerebral
Comprometimento
da PPC
(ppc = pic – pam)
Oxigênio em
excesso exacerba
dano neuronal
Hipotensão leva a
lesão cerebral
Fatores
contributivos
•Hiperglicemia
•Febre

8. Disfunção
miocárdica
Boa resposta à terapia e possibilidade de
reversão
Recuperação em 8/24 h
Dobutamina; melhorara significativamente
a disfunção sistólica e a disfunção
diastólica do miocárdio após episódio de
PCR

9. SIRS
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
Interrupção do
O2
•Ativação endotelial e
SIRS
Disfunção de
múltiplos órgãos
•Morte
Ativação de
cascata
imunológica
• ↑ Citocinas e endotoxinas
Vasoplegia
Inadequação da
oferta e consumo
do O2
Depleção de
volume
intravascular
↑ suscetibilidade de
infecção
Falência
microcirculatória

10. Agravo que Precipita a Parada
Cardiorrespiratória
Diagnostico e o manejo da
afecção precipitante.
Imprescindíveis, e sua
negligência pode complicar de
forma sinérgica as alterações da
sindrome pôs-PCR.
Síndrome coronária aguda
(SCA)
SCA
Doenças pulmonares
IAM
TEP
Sepse
Outras doenças
DPOC, Asma e Pneumonia
Intoxicação/overdose

11. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA
para o SAV Cardiovascular
 Capnografia quantitativa com forma de onda
 Confirmação e a monitorização da patência da via aérea avançada
 Avalia a qualidade da RCP.

12. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA
para o SAV Cardiovascular

13. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA
para o SAV Cardiovascular
Simplificação do algoritmo de PCR
• Esquema conceitual alternativo
• Enfatizar a importância da RCP de alta
qualidade.
• Maior ênfase na monitorização fisiológica, para
• otimizar a qualidade da RCP e detectar o RCE.

14. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA
para o SAV Cardiovascular

15. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA
para o SAV Cardiovascular
A atropina não e mais recomendada para uso de rotina no
tratamento da atividade elétrica sem pulso (AESP)/assístole.
Infusões de medicamentos cronotrópicos são
recomendadas como alternativa a estimulação em
bradicardia sintomática e instável.
A adenosina e recomendada como segura e potencialmente
eficaz para o tratamento e o diagnostico inicial da taquicardia
de complexo largo monomórfica regular indiferenciada.

16. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA
para o SAV Cardiovascular
O cuidado sistemático pôs-PCR apos o
RCE deve continuar em uma UTI com
tratamento multidisciplinar especializado e
avaliação do estado neurológico e
fisiológico do paciente. Isto, muitas vezes,
compreende o uso de hipotermia
terapêutica.

17. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA
para o SAV Cardiovascular
diretrizes

18. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA
para o SAV Cardiovascular
diretrizes

19. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA
para o SAV Cardiovascular
diretrizes

20. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA
para o SAV Cardiovascular
diretrizes

21. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA
para o SAV Cardiovascular
diretrizes

22. Mudanças na diretriz de 2010 da AHA
para o SAV Cardiovascular
diretrizes

23. Principais objetivos iniciais e
subsequentes dos cuidados pós-PCR
1. Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais
após o RCE
2. Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com
completo sistema de tratamento pós-PCR
3. Identificar e tratar SCAs e outras causas reversíveis
4. Controlar a temperatura para otimizar a recuperação
neurológica
5. Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto
inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia

24. Principais objetivos iniciais e
subsequentes dos cuidados pós-PCR
Plano de tratamento abrangente realizado em ambiente multidisciplinar treinado até
o retorno do estado funcional normal ou próximo do normal.
Pacientes com suspeita de SCA devem ser triados para uma instituição com recursos
para angiografia coronária e intervenção coronária percutânea primária.
Equipe multidisciplinar experiente na monitorização de pacientes quanto à disfunção
múltipla de órgãos, iniciando-se, em tempo hábil, o tratamento pós-PCR apropriado,
incluindo hipotermia.

25. Resumo dos principais cuidados pósparada cardiorrespiratória
A
Otimização da ventilação e oxigenação
Aquisição de via aérea avançada.
Manter a saturação de oxigênio entre 94 e 99%.
Evitar hiperventilação.
Utilização de Capnografia se disponível

26. Otimização da ventilação e
oxigenação
Via aérea avançada patente.
Posicionamento do paciente.
Prevenção de dessaturação durante procedimentos.
Promoção da limpeza da secreções, com sistema de
aspiração fechado, principalmente se peep > 5 cmH2O

27. Otimização da ventilação e
oxigenação
Intubação
endotraqueal

28. Otimização da ventilação e
oxigenação
combitube
Combitube inserido

29. Otimização da ventilação e
oxigenação
Máscara laríngea
ML inserida

30. Otimização da ventilação e
oxigenação - cricotireoidostomia

31. Otimização da ventilação e
oxigenação - traqueostomia

32. Otimização da ventilação e
oxigenação – aspiração de secreções

33. Otimização da ventilação e
oxigenação – monitorização
Manter
saturação
de oxigênio
maior que
95%

34. Resumo dos principais cuidados pósparada cardiorrespiratória
B
Otimização hemodinâmica
Procurar manter pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 90 mmHg.
Obtenção de acesso venoso/intraósseo rápido.
Administração de fluidos endovenosos.
Administração de drogas vasoativas se necessário.
Realização de eletrocardiograma de 12 derivações.
Tratar causas reversíveis de PCR: 5 “H”s e 5 “T”s.
Monitorização de PA invasiva.
Obtenção de acesso venoso central após a estabilização inicial do paciente.

35. monitoração

36. Otimização hemodinâmica pós PCR
Metas a serem
atingidas em
poucas horas
Otimização da
précarga
Otimização do
conteúdo de O2
arterial.
Reposição
volêmica
Otimizar
ventilação e
oxigenação
Utilização de
vasopressor
Sat O2 ≥ 94%
Via aérea
avançada
ETCO2 Contínua
Não hiperventilar
Otimização da
póscarga
vasopressor
Otimização da
contratilidade
do miocárdio
Dobutamina
Otimização da
taxa de
extração de O2.
Monitora
Saturação
venosa do O2

37. Otimização hemodinâmica
PVC entre 8 a 12
mmHg
PAM entre 65 e 90
mmHg
Sat. Venosa O2 >70%
Hematócrito > 30% ou
8g/dl de hemoglobina
•Fluidos intravenosos, agentes inotrópicos ou vasopressores e
hemotransfusão
•otimizar a pressão arterial, o débito cardíaco e a perfusão
sistêmica
•Combina-se a otimização hemodinâmica às terapias que têm o
objetivo de prevenir danos (por exemplo, hipotermia) e o
tratamento das causas reversíveis
•Modulação do processo inflamatório
Lactato < 2 mmol/L
•redução da disfunção orgânica,
Débito urinário > 0,5
ml/kg/h
•Redução dos gastos em saúde
Índice de transporte
de O2 > 600 ml/min.
•Redução da mortalidade nos pacientes vítimas de PCR

38. Resumo dos principais cuidados pósparada cardiorrespiratória
C.
•Terapia Neuroprotetora
•Considerar hipotermia para
pacientes não responsivos.
•Evitar hipertermia.

39. Hipotermia terapêutica
Descrita na década de 50%, comprovada por
estudos em 2002.
Indução de hipotermia (33ªC) por 24 horas, com
bolsas de gelo ou mantas térmicas.
Melhor recuperação neurológica e menor
mortalidade.
Iniciar após avaliação imediata à RCE, quando o
ritmo inicial for FV/TV.

40. Protocolo de hipotermia pós PCR
indicação
Inicio do tratamento
Tempo de hipotermia
Metas de
temperatura
Como resfriar?
Reaquecimento
• Adultos
• Em coma
• PCR extrahospitalar
• Ritmo de FV
• O mais breve possível
• 12 a 24
• Em casos de asfixia, mais de 24 horas
• Diminuir 1 a 1,3ªC/h
• Pode ser mais rápido
• Monitoração continua da temperatura esofágica
• Não diminuir além de 32ºC
• Administrar líquidos frios.
• 30 a 40 ml/kg de SF a 4ºC
• Bolsas de gelo aplicadas à superfície corpórea
• Temperatura mantida pelo tempo prescrito
• 0,25 a 0,5ºC/h
• Prever hipotensão pela vasodilatação
• Não reaquecer rapidamente sob risco de hemólise

41. Hipotermia –
observações
Evitar tremores e calafrios – causam > consumo de O2.
Evitar hipovolemia e hipotensão.
Diminuir volume corrente a fim de evitar hiperventilação e alcalose
respiratória.
Administrar sulfato de magnésio – 5g em 5horas – controla tremores e
calafrios e aumenta a taxa de resfriamento pelo efeito vasodilatador e
antiarrítmico.

42. Resumo dos principais cuidados pósparada cardiorrespiratória
Suporte de Órgãos Específicos
D.
Evitar hiperglicemia.
Considerar sedação após PCR
em pacientes com disfunção
cognitiva.
Considerar investigação
coronária invasiva em pacientes
com suspeita de infarto agudo
do miocárdio.

43. Suporte de órgãos específicos
Insuficiência
renal
• Hemodiálise em caso de IRA.
• Considerar diálise Contínua.
Insuficiência
adrenal
• Comum pós PCR
• Não recomendado o uso de
corticoides.
Controle da
convulsão e
prevenção
• benzodiazepínicos, fenitoína,
valproato de sódio e barbitúricos.

44. Controle glicêmico
Hiperglicemia e comum após PCR.
Alvos glicêmicos em torno de 140 mg/dl.
Medidas frequentes (4/4h) e até 1/1h.
Caso necessário, instituir terapia insulínica.

45. Protocolo de insulinoterapia venosa
ESQUEMA DE ADEQUAÇÃO DE NÍVEIS GLICÊMICOS
INSULINA REGULAR SUBCUTÂNEA
INSULINA REGULAR ENDOVENOSA
50 UI/100 ml soro fisiológico
140 a 180 mg/dl
2 UI
Dose inicial glicemia capilar/100
181 a 250 mg/dl
4 UI
Alvo 140 a 180 mg/dl
251 a 300 mg/dl
6 UI
≥ 180 mg/dl - ↑ 0,5 ml/h + bolus
<100 mg/dl
GH 50%
Bolus:
180 – 210 mg/dl – 2 ml
211 – 250 mg/dl – 4ml
Esquema de adequação para infusão contínua em bomba de infusão
Glicemia capilar = 110 a 140 mg/dl ver última queda
< 10 mg/dl
Manter dose atual
10 a 20 mg/dl
↓ 2 ml/h – reavaliar em 1 hora
20 a 30 mg/dl
↓ 4 ml/h – reavaliar em 30’
>30 mg/dl
Suspender e reavaliar em 15’

46. Sedação e bloqueio neuromuscular
pós PCR
Reduz consumo de O2.
Facilita a ventilação mecânica.
Permite manobras terapêuticas, como a hipotermia.
agentes opioides, hipnóticos, propofol ou
benzodiazepínicos.
Monitorar com escalas de sedação (Ramsay).

47. Escala de Ramsay

48. Investigação coronária invasiva
Diagnóstico de SCA e IAM.
Reperfusão precoce.
Terapia trombolítica imediata.
Intervenção coronária percutânea.
Considerando-se que a SCA e a principal causa de PCR pré-hospitalar.

49. Resumo dos principais cuidados pósparada cardiorrespiratória
E.
Prognóstico PósPCR
Avaliação
neurológica 72
horas após a
PCR.

50. Avaliação neurológica
Prognóstico pós PCR
Mau prognóstico
neurológico é
observado na
presença de:
Pacientes
comatosos após
PCR não
submetidos a
hipotermia.
Ausência de
reflexos pupilar
ou
corneopalpebral
Escore motor da
escala de coma
de Glasgow ≤ 2
apos 72 horas da
PCR
Aparecimento
de estado
epiléptico
mioclônico nas
primeiras 24
horas após PCR.

51. Exames complementares
Potencial evocado
somatossensorial
EEG
Potencial evocado
somatossensorial
Neuroimagem
• Tomografia

52. Referências
AHA. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e
ACE American Heart Association, 2010.
CERQUEIRA FILHO, D. et al. Síndrome pós-parada cardiorrespiratória:
fisiopatologia e manejo terapêutico São Paulo: Instituto Dante Pazanezze,
2010.
GONZALEZ, M. M. et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados
Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 101, p. 1-221, 2013. ISSN
0066-782X.

53. “A mente que se abre a uma
nova ideia jamais voltará ao seu
tamanho original.”
Albert Einstein