1. ¡LLAMA AL PSIQUIATRA!
SESIÓN RESIDENTE 1, HUMSERVET
Berta Vázquez Bañuelos
María-Fe Barcones Molero
Zaragoza, 5 de noviembre de 2013

2. objetivos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Protocolo de actuación de paciente con
sospecha de patología psiquiátrica que llega
a Urgencias.
La agitación psicomotriz
El delirium
La conducta suicida
Las crisis de ansiedad
Las complicaciones de la medicación
psicotropa

3. CARDIOLOGÍA
CIRUGÍA
DERMATOLOGÍA
DIGESTIVO
ENDOCRINOLOGÍA
HEMATOLOGÍA
INFECCIOSAS
URGENCIAS
EN PSIQUIATRÍA
MEDICINA INTERNA
NEFROLOGÍA
NEUMOLOGÍA
NEUROLOGÍA
ONCOLOGÍA
TRAUMATOLOGÍA
UROLOGÍA...

4. 1. Protocolo de actuación de
paciente con sospecha de
patología psiquiátrica que
llega a Urgencias1

5. PACIENTE
URGENCIAS
VALORACIÓN BÁSICA PARA CLASIFICAR
ORGÁNICO
PROBLEMÁTICA SOCIAL
Transeúntes, violencia
intrafamiliar…
PSIQUIÁTRICO
DIFICULTADES DE MANEJO
SIN PATOLOGÍA ORGÁNICA
Y/0 PSIQUIÁTRICA
Demandas, violencia...

6. Valoración básica en Urgencias del
paciente con sospecha de patología
psiquiátrica

7. Anamnesis básica
1)
¿Cómo se llama (nombre y apellidos)? Si no puede
responder, solicitar información a los acompañantes
si los hubiera -familiares, amigos, fuerzas del orden
público, sanitarios...-
2)
¿Cómo y con quién viene? Solo, acompañado, en
ambulancia, traído por la policía...
3)
¿Por qué acude a Urgencias? ¿Qué le pasa y desde
cuándo?
4)
¿Tiene antecedentes de alguna enfermedad?
5)
¿Toma habitualmente algún medicamento?
¿Cuál/es?
6)
¿Dónde le controlan? ¿Acude a algún psiquiatra?

8. Cuándo derivar a un paciente a
Psiquiatría

Dos formas básicas:

Como solicitud de colaboración en un paciente asumido
desde otro profesional de Urgencias (MI, cirugía, etc.).


Ejemplo: anciano agitado por un cuadro de delirium, para
ayudar en la sedación
Como derivación completa, que asume Psiquiatría en su
totalidad hasta el alta/ingreso del paciente

Ejemplos:


Paciente que acude con sospecha de descompensación
psiquiátrica (por los antecedentes, información recogida, …)

Atención! El paciente con un trastorno psiquiátrico puede
padecer cualquier otro tipo de patología no psiquiátrica (por
eso es importante la anamnesis básica)
Paciente que tras descartar sospecha de una patología orgánica,
presenta clínica psiquiátrica manifiesta que requiere atención
urgente

9. Cómo derivar a Psiquiatría


Clasificar el grado de Urgencia
Siempre se deberá llamar al Busca de
Psiquiatría (por cada paciente)…

además de la atención en Urgencias, se atienden
urgencias psiquiátricas de nuestras plantas (Psiquiatría
de Adultos y Psiquiatría Infanto-Juvenil), o de cualquier
otras planta del Hospital

10. Tener en cuenta …

Dejar siempre el BOX de Psiquiatría preparado para
valoración psiquiátrica
- 4 sillas de Plástico
- Camilla
- Mesa
(¡Y nada más!)...ojo con: alcohol, banquetas, clips,
palos de gotero, sillas de rueda, etc.

Respetar el piloto rojo (encima de la puerta del
Box de Psiquiatría), y no interrumpir salvo
emergencia

11. ORDEN DE PRIORIDAD DIAGNÓSTICA
Ante paciente con sintomatología conductual pendiente de filiar:
1º) Descartar patología orgánica aguda
2º) Dentro de la patología psiquiátrica
-Riesgo auto o heterolítico
-Descompensación de Psicosis
-Trastorno afectivo mayor
-Neurosis/Trastornos de la personalidad

12. NIVELES DE PRIORIDAD Y CRITERIOS DE
CLASIFICACIÓN
Prioridad 2: NECESIDAD DE ACOMPAÑAMIENTO SANITARIO
Organizado por Enfermera de Psiquiatría (se comparte con Vitales), tras ser
avisado por el clasificador, en paciente que está solo y necesita supervisión
hasta ser valorado.
Avisar a Enfermera de vitales.
Ej: riesgo de autoagresión o fuga en paciente con patología psiquiátrica
descompensada...
Box Psiquiatría acompañado
En caso de paciente agitado  PROTOCOLO DE AGITACIÓN
Prioridad 3-4: PACIENTE SOLO O ACOMPAÑADO
Sala ambulatoria o general

13. Riesgos especiales del paciente con
patología psiquiátrica

14. 

Enfermedad orgánica que se nos “escape”
Fuga del paciente




Atención a la necesidad de acompañamiento
Conducta suicida
Agitación psicomotriz
Agresividad

En absoluto patognomónica de los pacientes con
patología psiquiátrica

15. SITUACIONES CLÍNICAS
MÁS FRECUENTES EN LAS
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

16. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

17. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Excitación mental y de aumento de la actividad motriz
que puede preceder a conductas violentas
1º) Prioritario garantizar la seguridad del paciente y
del personal
2º) Valoración orgánica: constantes vitales,
exploración, analíticas... Si no la justifica:
3º) Valoración psiquiátrica del estado mental

18. AGITACIÓN/ALTERACIÓN CONDUCTUAL
(Auto/heteroagresividad v/ f, conductas extrañas, riesgo de fugas, desinhibición...)
Patología Orgánica / Tóxica
que provoca disfunción cerebral: Medicina Interna
Problemática social
Sin patología aguda orgánica y/o psiquiátrica:
Transeúntes: valorar en urgencias avisar a Trabajo Social (Busca
527) y /o remitir a Servicios Sociales de su área.
Personas violentas
Importante tener en cuenta que un paciente violento puede no tener
una patología psiquiátrica y la primera actuación en Urgencias tiene
que ir encaminada a garantizar la seguridad propia y ajena.

19. 1º) Descartar patología orgánica aguda
Intoxicación/Abstinencia
PG. Cerebral
PG. Extracerebral
-Sustancias psicoactivas
(alcohol, ...)
-Infecciosa
-Fármacos/psicofármacos
-Tumoral
-Tr.endocrino-metabólicos:
hiper/hipoglucemia;
hiper/hipotiroidismo;tr. del Na, Ca,
K ; alt. equilibrio ácido-base...
-Otros (gases, metales...)
-Vascular
-DD: Efecto 2º (litio, NL,
digital, fár.serotoninérgicos,
anticolinérgicos,
simpaticomiméticos);
Intox.involuntaria/voluntaria.
-Degenerativa
-Inflamatoria
-Epilepsia...
-Cardiovascular: crisis HTA,
IAM...
-Respiratoria: TEP...
-Nefro-uropatía, Hepatopatía
-Hemorragias. Anemia...
¡DISFUNCIÓN CEREBRAL!!

20. DATOS QUE NOS ORIENTAN A PATOLOGÍA ORGÁNICA
AGUDA
Forma de comienzo, generalmente agudo
•
Inquietud-Agitación aguda + síntomas
vegetativos
•
Ausencia de antecedentes psiquiátricos
•
Disfunción de la consciencia y/o cognoscitiva
•
Descompensación de enfermedad orgánica
previa
•
Alteraciones sensoperceptivas: visuales,
olfatorias, táctiles
•
Consumo tóxicos, alcohol...

21. Nivel de conciencia:
Importante, para poder detectar alteraciones aunque sean
sutiles (nivel cualitativo):
1.
la orientación en tiempo, espacio y persona .
2.
la capacidad de atención-concentración.
3.
tendencia a la somnolencia.
4.
fluctuaciones en el nivel de alerta a lo largo del día.
Trastornos cuantitativos
+
Hipervigilia
Normovigil
Obnubilación
Somnolencia
Sopor
_
Coma
Trastornos cualitativos

22. AGITACIÓN/ALTERACIÓN
CONDUCTUAL: Causas psiquiátricas

Psicótica: secundaria a vivencias psicóticas
(delirios, alucinaciones)

Neurótica: por dificultad de afrontamiento y
búsqueda de ayuda (de forma inconsciente)

Tr. de la personalidad: por intolerancia a
frustración e impulsividad

23. PROTOCOLO DE AGITACIÓN:
(
Garantizar la seguridad propia y ajena)
El Administrativo
llama a centralita (9016) para
avisar a Seguridad.
El Celador de puerta llama
al encargado de celadores
para refuerzo.
El Clasificador avisa ante
sospecha de :
Agitación orgánica:
Adjunto de Urgencias
Agitación psiquiátrica
Residente de Psiquiatría

24. CONTENCIÓN MECÁNICA
Cualquier médico, ante situación de riesgo
para el paciente o entorno del mismo, puede
indicar y organizar la contención mecánica del
mismo hasta remisión de dicho estado.

25. INDICACIONES
CONTENCIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
DE
Potencial riesgo autolesivo y manifestaciones
autolesivas inminentes.
Potencial riesgo de heteroagresividad.
Peligro la integridad física en patologías médicas
susceptibles de empeorar por ello.
Garantizar la seguridad física en pacientes
frágiles.
Evitar alteraciones graves del programa terapéutico
(arrancarse vías, monitores, equipos etc.) o
destrucción del mobiliario del servicio.

26. CONTENCIÓN MECÁNICA
•Técnica para la restricción de
movimientos físicos del paciente
que sólo puede llevarse a cabo por
prescripción médica . Antes o
después de la contención siempre
hay que comunicarle el motivo de
la misma
•Objetivo: ante pérdida del control,
protegerlo de las lesiones que
pueda ocasionarse a sí mismo o a
otros

27. Como se realiza la
contención mecánica






Extraer objetos peligrosos que
lleve el paciente.
Cada miembro del personal
sujetará una de sus extremidades.
El paciente debe situarse de
espaldas al suelo.
Personal debe mostrar seguridad y
actuar coordinadamente.
Mínimo de cuatro-cinco personas
para reducir e inmovilizar al
paciente.
Ojo: no sujetar nunca sólo de
cintura

29. Después de la contención
A) Si no se ha hecho, se le comunica al paciente el
motivo de la contención.
B) Siempre deber personal sanitario pendiente del
paciente, se recomienda que enfermería lo
observe cada 25 min y lo valore cada 2h.
C) El médico lo valorará periódicamente para ver
su evolución y respuesta al tratamiento.
D) Cuando el paciente esté tranquilo y colaborador
se pueden ir retirando las sujeciones.

30. CONTENCIÓN
PSICOFARMACOLÓGICA




PREGUNTAR POR ALERGIAS
TOMAR LAS CONSTANTES MÍNIMAS QUE
PERMITA LA SITUACIÓN
FÁRMACOS:
ANTIPSICÓTICOS VIA IM




HALOPERIDOL
SINOGAN
ZYPREXA
BENZODIACEPINAS IM


VALIUM
TRANXILIUM

31. Las consecuencias médico-legales en casos
de alteración de conducta pueden derivar
de:


Un exceso en los medios empleados para la
contención del enfermo (sujeción mecánica o
química)
No tomar las medidas necesarias para evitar
lesiones hacia sí mismo o hacia terceros.
TODOS LOS CIUDADANOS ESTAMOS OBLIGADOS A
AYUDAR O EN CASO DE NO PODER PRESTAR AYUDA,
AVISAR A QUIEN PUEDA RESOLVER EL CONFLICTO.

32. PATOLOGÍA ORGÁNICA QUE PUEDE
EXPRESARSE CON CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA

33. Síndrome Confusional Agudo o
Delirium

El delirium o síndrome confusional agudo es un trastorno
médico que implica la alteración global del estado mental y que
se caracteriza por la pertubación de la consciencia, de las
funciones cognitivas y de la conducta del enfermo.

Emergencia médica ¡compromiso vital! (mortalidad del 20%)

Potencialmente reversible si se identifican las causas
subyacentes y se instauran las medidas adecuadas para su
tratamiento.

Es el gran imitador de todos los posibles trastornos mentales
existentes.

34. 
Etiología: fármacos, abstinencia, encefalopatías metabólicas,
infecciones, trauma craneal, epilepsia, neoplasias,
enfermedades vasculares, LIOE, patología hematológica, por
agentes físicos.

Clínica:
 Se desarrolla en un breve periodo de tiempo (horasdías) y cursa de forma fluctuante.
 Alt consciencia.
 Alt de las funciones cognoscitivas:
 Deterioro de la orientación
 Deterioro de la memoria
 Deterioro del lenguaje
 Alteraciones de la percepción (alucinaciones visuales)
 Alt emocionales.
 Alt psicomotoras (hiper o hipo activo).
 Alt del ciclo sueño-vigilia.

35. 
Diagnóstico etiológico:



Historia clínica detallada.
Examen físico cuidadoso.
Estudios evaluativos iniciales:






Hemograma y bioquímica sérica.
Glucemia capilar inmmediata.
Sistemático de orina.
Rx de tórax y ECG.
Gasometría de sangre arterial.
Si no se identifica la causa, considerar
posibles estudios adicionales.

36. Tratamiento:
Controlar las constantes, vía aérea, vía venosa, corrección
temperatura…
Fcos:
Dosis inicial de TIAMINA 100 mg (si no tenemos accesos a
antecedentes o ante minima sospecha de alcoholismo o
desnutricion)
Agitación psicomotriz: Risperidona (0,25-0,5 mg c/12h)
Haloperidol (2,5-5 mg IM/30´hasta que ceda, máx 30-50 mg
al día) ojo distonía.
Agitación psicomotriz no delirante: Diazepam (valium) 520mg/6 v.o o perfusion iv lenta de 10-20 mg/8h
(ancianos y hepatópatas lorazepam)

37. LACONDUCTA SUICIDA

38. CONDUCTA SUICIDA



No realizar juicios de valor acerca del potencial suicida: ¡no
toda conducta autolesiva es un intento autolítico!¡no banalizar!
(“es una llamada de atención”)
Emitir juicios diagnósticos descriptivos lo más asépticos
posibles:
Cortes superficiales
Venoclisis
Intoxicación medicamentosa
Etc.
Mantener al paciente acompañado hasta que sea valorado por
el personal facultativo
Valoración por Psiquiatría: Tras tratamiento
médico adecuado

39. CONDUCTA SUICIDA (I)
Toda amenaza debe ser tenida en cuenta

IDEACIÓN DE MUERTE:


GESTO AUTOLÍTICO:


Pensamientos en torno a la muerte, con o sin ideación
autolítica.
Conducta autolesiva de baja letalidad, poco planificada, como
respuesta a situación estresante, destinada a solicitar ayuda.
INTENTO AUTOLÍTICO:

Conducta autolesiva de alta letalidad, planificada y consistente,
en respuesta a malestar psíquico intenso (con desesperanza), e
intención de morir, que persiste tras ser salvado (no alivio).

40. CONDUCTA SUICIDA (II): INTOXICACIONES
MEDICAMENTOSAS

Ante todo paciente que ha realizado una
intoxicación
medicamentosa,
conviene
mantenerlo en Boxes de Observación por 3
motivos:
Elaboración de lo sucedido.
Dar lugar a que desaparezcan las alteraciones
anímicas propias de la intoxicación
- Prevenir las potenciales complicaciones médicas
tardía.
-

41. SÍNDROME ANSIOSO EN
URGENCIAS

42. Crisis de Ansiedad (I)



Crisis de angustia o crisis de pánico.
Episodios de ansiedad paroxística, de aparición brusca y
espontánea, generalmente en persona joven y sin antecedentes
médicos. No conlleva riesgo vital y evoluciona hacia la resolución ad
integrum.
Clínica:
Ansiedad aguda y grave, intenso malestar.
Palpitaciones, dolor torácico, sensación de asfixia, mareo.
Síntomas vegetativos: sudoración, sequedad de boca,
taquicardia, ...
Hormigueos.
Sensaciones
de
irrealidad,
despersonalización
y
desrrealización.
Miedo secundario a morir, perder el control o volverse loco.

43. Crisis de Ansiedad (II)

Diagnóstico diferencial:





Patología cardiaca aguda (IAM).
Patología respiratoria aguda (TEP).
Intoxicación por estimulantes.
Otros.
Pruebas complementarias mínimas:



Toma de constantes, exploración física básica.
ECG.
Según la clínica, valorar analítica y/o pruebas Rx.

44. Crisis de Ansiedad (III)
•
Tratamiento:
Tranquilizantes menores:





Benzodiazepina de vida media corta vía sublingual:
 LORAZEPAM
Empezar por dosis bajas: 1-2 mg de lorazepam.
Reevaluar a la media hora, y repetir dosis si es
necesario.
Si no responde, benzodiazepina de vida media larga:
DIAZEPAM 5 mg ó 10 mg, CLORAZEPATO
DIPOTÁSICO (10 mg a 15 mg).
Si no responde a esta pauta, avisar a Psiquiatría.

45. Crisis de Ansiedad (IV)
•
Principal intervención:
•
•
•
•
•
Descartar un origen no psíquico de la ansiedad
Informar sobre origen de la crisis y tranquilizar sobre la
gravedad.
Evitar comentarios despectivos: “No tiene nada…
no se preocupe sólo son nervios”.
Recomendar seguimiento en MAP, quien valorará
la necesidad o no de derivación a Salud Mental.
Escribir en la Hª Clínica todos los actos médicos
realizados.

46. EFECTOS SECUNDARIOS
POTENCIALES Y/O SÍNTOMAS DE
ABSTINENCIA A PSICOTROPOS

47. Psicótropos

Una sustancia psicotrópica o psicótropo (del
griego psyche “mente y tropein “tornar”) es
un agente químico que actua sobre el SNC,
lo cual trae como consecuencia cambios
temporales en la percepción, el ánimo, el
estado de conciencia y el comportamiento,

48. Efectos adversos:









Hipotensión
Depresión respiratoria
Extrapiramidalismos
Síntomas neurovegetativos
Convulsiones
Alteraciones hematológicas
Alteraciones hepáticas
Síntomas anticolinérgicos
Ojo: síndrome neuroléptico maligno

49. Efectos adversos

Ojo!

El hecho de estar tomando un psicofármaco
no implica que todo lo que le ocurre deriva
de sus efectos secundarios

50. Benzodiacepinas






Fcos seguros, eficaces y bien tolerados por los
pacientes (90%)
- Tolerancia
- Dependencia
- SD de abstinencia
Cuidado con la sobredosificación
Atención ante intoxicación

51. Intoxicación por litio
Clínica:
-Síntomas gastrointestinales.
-Síntomas renales.
-Síntomas neurológicos: temblor y mioclonías
-Confusión/Coma/Muerte.
Importante en pacientes que tomen litio (Plenur):
-¡Solicitar litemia URGENTE!

52. ALGUNAS SUGERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

53. 




Manual de Psiquiatría de Urgencias. Harold
Kaplan, Benjamin Sadock. Ed. Panamericana.
1996.
Manual de Urgencias. M. Rivas. 2007.
Manual de Urgencias psiquiátricas. Steven
Hyman, George Tesar. Ed. Masson, 1996.
Guía práctica de farmacología del SNC 2004.
Neurociencias Pfizer.
Manejo de pacientes difíciles. Paciente agitado y
con riesgo suicida. Ed. Entheos, Madrid 2005

54. Gracias por vuestra atención