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Pulmão RJ 2008; Supl 1:S34-S37 S35que ocorrer o aparecimento de asma na idade adulta ouagravamento de asma pré-existente, ...
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Asma relacionada ao trabalho geral

  1. 1. S34 Pulmão RJ 2008; Supl 1:S34-S37Asma relacionada ao trabalho.Work-related asthma.Agnaldo José Lopes1, Pierre d´Almeida Telles Filho2, José Manoel Jansen3.1.ChefedoSetordeProvasdeFunçãoRespiratóriadoHospitalUniversitárioPedroErnestodaUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro.2.Médicopneumologista.ChefedoServiçodeMedicinaInternadoHospitalEvangélicodoRiodeJaneiro.3.ProfessortitulardaDisciplinadePneumologiadaFaculdadedeCiênciasMédicasdaUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro.MembrotitulardaAcademiaNacionalde Medicina.Trabalho realizado na Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Não existe conflito deinteresse.Endereçoparacorrespondência:AgnaldoJoséLopes.RuaJosédoPatrocínio,290/405,Grajaú,CEP:20560-160,RiodeJaneiro,RJ,Brasil.Tel:(+5521)2576-2030;e-mail:phel.lop@uol.com.br.ResumoA asma relacionada ao trabalho é uma das principais doenças respiratórias ocupacionais em termos de prevalência. Sua fisio-patologia pode ter bases imunológicas ou não-imunológicas, podendo ser causada por, aproximadamente, 250 agentes dis-tintos. Entretanto, com a introdução de milhares de novos agentes químicos dentro do ambiente de trabalho, a cada ano, alista de agentes responsáveis pela doença, provavelmente continuará a aumentar. Antes de se definir o diagnóstico de asmarelacionada ao trabalho, é necessário encontrar evidência fisiológica convincente para demonstrar a relação causa-efeito.Descritores: doenças ocupacionais; condições de trabalho; exposição ocupacional.AbstractWork-related asthma is one of the principal occupational respiratory diseases in terms of prevalence.The disease may have an im-munologic or nonimmunologic basis and may be caused by approximately 250 disting agents. However with the introduction ofthousands of new chemicals into workplaces each year, the list of responsible agents by disease is likely to continue to grow. Con-vincing physiologic evidence that demonstrates a cause-and-effect relationship must be obtained before a definitive diagnosis ofwork-related asthma is made.Keywords: occupational diseases; working conditions; occupational exposure.Lopes AJ, Telles Filho PA, Jansen JM . Asma relacionada ao trabalhoIntroduçãoOs pulmões estão amplamente expostos ao ar doambiente, através de cerca de 75 metros quadrados desuperfície alveolar e 500 metros quadrados de superfíciebrônquica.Acadamovimentorespiratório,váriascentenasdemililitrosdeartransitamentreoaratmosféricoeosalvé-olos, possibilitando-se que partículas, gases e microrganis-mos possam atingir as vias aéreas. Assim, são numerosasas situações em que o ambiente de trabalho pode causardanos ao sistema respiratório, não se conseguindo aindareconhecê-las adequadamente, na sua plenitude.Atualmente, a asma relacionada ao trabalho (ART)é a doença respiratória associada ao trabalho de maiorprevalência em países desenvolvidos, afetando preferen-cialmente adultos jovens, em idade produtiva, com im-portantes implicações socioeconômicas. Até o momento,cerca de 250 diferentes agentes já foram relatados comopotenciais desencadeantes de ART. A quase totalidadedestes não foi confirmada por testes de broncoprovo-cação específica, sendo inferido seu papel como desen-cadeante a partir de questionários e provas funcionais;desta forma, justifica-se a investigação de ART sempreArtigo Asma
  2. 2. Pulmão RJ 2008; Supl 1:S34-S37 S35que ocorrer o aparecimento de asma na idade adulta ouagravamento de asma pré-existente, e o indivíduo atuaremumaocupaçãonaqualexistampotenciaisdesencade-antes da doença.1DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃOA ART pode ser dividida em duas categorias: aasma causada pelo trabalho (asma ocupacional – AO,propriamente dita) e aquela agravada pelo trabalho.2A definição mais citada de AO é “obstrução rever-sível ao fluxo aéreo e/ou hiper-reatividade brônquica(HRB) devida a causas e condições atribuíveis a um de-terminado ambiente de trabalho, e não a estímulos ex-ternos”.3Esta pode ser subdividida em AO imunológicae AO não-imunológica (ou tóxica).2Casos de síndromede disfunção reativa de vias aéreas, mais conhecidascomo reactive airways dysfunction syndrome – RADS,são considerados, por alguns autores, como de AO.2Todavia, não está claro se esta síndrome representauma variante da asma clássica ou representa uma enti-dade clínica distinta, uma vez que sua ocorrência forado ambiente ocupacional é freqüente.4,5Já a asma agravada pelo trabalho é aquela queocorre em indivíduos com asma preexistente, que têmo quadro agravado por estímulos inespecíficos, querquímicos ou físicos.2EpidemiologiaA ART vem sendo, crescentemente, reconhecidacomo causa de incapacidade para o trabalho, assimcomo tem havido aumento na sua incidência e preva-lência. Acredita-se que esse aumento esteja relacio-nado aos processos de produção, uma vez que estesestão em constante reformulação, com a incorpora-ção de novas substâncias químicas ao mercado. NoJapão e nos Estados Unidos da América, estima-seque 15% dos adultos asmáticos têm AO.6,7Na China,Xu & Christiani, um estudo transversal realizado emPequim, observou 1,6% de prevalência, quando setratava de exposição a poeiras, e 1,2%, para exposiçãoa gases.8No Brasil, não se conhecem, até o momen-to, dados exatos sobre a prevalência de AO. Em umestudo recente, realizado no Município de São Paulo,calculou-se a incidência em 17/100.000 de trabalha-dores registrados, uma provável subestimativa da in-cidência real.9A freqüência da AO também depende da natu-reza do agente sensibilizante, da sua concentraçãono ambiente e das condições de trabalho, incluindoo uso ou não de práticas de higiene industrial e aaderência aos procedimentos de segurança. Nos di-ferentes setores industriais, a freqüência de AO va-ria de alta a poucos casos relatados; assim, enquan-to a prevalência é de 7-9% entre os padeiros e de1-10% entre os que trabalham com isocianatos, estaé de até 50-66% nos que trabalham com enzimasproteolíticas.4Do ponto de vista genético, os indivíduos atópicosapresentam maior risco de desenvolverem AO, talvezpor apresentarem, freqüentemente, hiper-reatividadebrônquica.Também, pelo fato dos fumantes possuíremmaior risco do desenvolvimento de asma por agentesque induzem a formação de IgE, se incrimina o tabacocomo fator predisponente ou agravante para o apare-cimento de AO.10,11AGENTES E MECANISMOS FisiopatolÓGICOSOs agentes desencadeantes podem ser de altoou baixo peso molecular (menor que 1000 daltons). Osprimeiros geralmente são proteínas de origem animal,vegetal, bactérias ou fungos, incluindo aí alérgenos dederivados animais, frutos do mar, cereais, gomas e en-zimas proteolíticas. Já os de baixo peso molecular sãocomumente produtos químicos de uso industrial, den-tre os quais se destacam: isocianatos (os utilizados nafabricação de tintas, plásticos e solventes, sendo os maiscomuns), anidridos ácidos, colofônio, aminas, corantes,formaldeído, glutaraldeído, persulfato e acrilato.12A ART pode ser induzida por mecanismos imu-nológicos (asma com latência) ou não-imunológicos(asma sem latência):2Mecanismos imunológicos:Caracterizam-se pela indução de ART, após umperíodo de latência entre a primeira exposição e o apa-recimento dos sintomas, que pode ser meses (animaisde laboratório, sais de platina) ou anos (isocianatos),antes das manifestações clínicas se desenvolverem. Amaioria dos agentes de alto peso molecular induzemasma por produção de anticorpos IgE específicos; en-tretanto, algumas substâncias de baixo peso molecu-lar agem como haptenos e induzem anticorpos IgEespecíficos por ligação com proteínas corporais. Alémda hipersensibilidade imediata mediada por IgE e dahipersensibilidade retardada, outros mecanismos imu-nológicos são descritos como passíveis de ocorrerem,concomitantemente, incluindo a formação de anticor-pos IgG específicos e o aumento da secreção de inter-leucina 8 e de linfócitos T ativados.5Mecanismos não-imunológicos:Caracterizam-se pela indução de AO após a expo-sição à irritantes, levando ao quadro conhecido comosíndrome de disfunção reativa de vias aéreas (RADS).Os critérios diagnósticos13são assim definidos: 1) au-sência de sintomas respiratórios prévios; 2) início dossintomas dentro de 24 horas após uma exposição úni-ca e específica, com persistência dos mesmos por ummínimo de três meses; 3) exposição à concentraçãomuito elevada de irritantes (óxido de enxofre, ozônio,ácido hipoclorídrico, amônia). Nestes casos, a ativaçãoprincipal seria pela lesão de terminações nervosas, viareflexos axônicos, constituindo uma modalidade dife-rente de inflamação brônquica; simultaneamente, o ir-ritante poderia começar a estimular o remodelamentolinfoproliferativo por meio de fatores de crescimento,Lopes AJ, Telles Filho PA, Jansen JM . Asma relacionada ao trabalho
  3. 3. S36 Pulmão RJ 2008; Supl 1:S34-S37como o fator de crescimento derivado das plaquetas(PDGF) e o fator de crescimento transformante-b (TGF-b), o que poderia exigir expressão genética, possivel-mente p53.14DIAGNÓSTICOA caracterização da ART deve incluir o diagnósticodeasmaeoestabelecimentodarelaçãocomotrabalho,sendo que este último não implica, necessariamente, adescoberta do agente específico, pois, na maioria doscasos, a exposição é a múltiplos agentes. Os pacientespodem apresentar sintomas imediatamente após a ex-posição, especialmente quando se trata de agentes dealto peso molecular, ou ainda à noite ou de madruga-da, mais comum em exposições a produtos químicos.Na determinação do nexo causal, são fundamen-tais as medidas objetivas capazes de comprovar que adeterioração funcional se segue à exposição ao agentesuspeito. Para isto, devem ser realizados os testes defunção pulmonar, dentre os quais se destacam:Medidas seriadas do pico de fluxo expiratório (PFE):É o melhor método de estabelecimento do nexocausal quando o paciente encontra-se no trabalho.Este é orientado a fazer medidas diárias, em geralquatro, sendo duas no período de trabalho, por cercade três a quatro semanas (no mínimo oito dias traba-lhando), e pelo menos uma semana afastado do tra-balho. O ideal são duas semanas trabalhando e duasafastadas, pois às vezes é necessário mais tempo parao desaparecimento da obstrução brônquica. Dentreos inconvenientes para a realização das curvas dePFE, encontram-se a possibilidade de o paciente fal-sear os resultados e a impossibilidade de ser realizadanaqueles que já deixaram o emprego, além da difícilconclusão quando a exposição é intermitente. Entre-tanto, a sua sensibilidade e especificidade, quandocomparadas com o teste de broncoprovocação espe-cífico, é de 72% e 89%, respectivamente.15Espirometriarealizadaanteseapósajornadadetrabalho:Não tem sensibilidade suficiente para se esta-belecer relação entre asma e atividade, por não de-tectar reações tardias; porém, pode ser útil quandoo paciente revela sintomas imediatos ou durante ajornada de trabalho.2Testes de broncoprovocação específicos:São feitos inalando-se a substância suspeita.Apesar da difícil padronização, são considerados opadrão-ouro no diagnóstico de AO, devendo ser re-alizados em ambiente hospitalar, pois comportamgrande risco de respostas graves. Tem algumas indi-cações específicas, como a determinação precisa dequal o agente implicado num complexo industrial eo diagnóstico de casos em que o indivíduo já deixouo emprego. Entretanto, testes com resultados falso-negativos podem ocorrer quando os indivíduos sãotestados com agentes errados, ou quando estiveremafastados da exposição por um longo período detempo.2,16Os testes cutâneos e sorológicos inespecíficos,com o teste de puntura e a dosagem sérica da IgE to-tal, podem ajudar em alguns casos, sendo limitadosnaqueles onde há suspeita de sensibilidade a alérge-nos de alto peso molecular. Na suspeita do envolvi-mento de antígeno de baixo peso molecular, os estu-dos laboratoriais são ainda mais limitados. Já os tes-tes específicos cutâneos e sorológicos indicam quehouve sensibilização a determinado agente, porémnão são indicadores definitivos da etiologia da AO.2,4TRATAMENTO E PROGNÓSTICOO tratamento medicamentoso da ART é seme-lhante àquele realizado em pacientes com as de-mais formas de asma. A atitude mais importanteno tratamento é remover o trabalhador do localde exposição. Entretanto, a maioria dos indivíduoscom ART com latência não se recupera totalmen-te, mesmo após o afastamento do agente causal, edesenvolvem incapacidade permanente para a fun-ção relacionada. A persistência das manifestaçõesclínicas após afastamento da exposição está rela-cionada a alguns fatores, incluindo: duração dossintomas antes do diagnóstico; grau acentuado deHRB na ocasião do diagnóstico; função pulmonarbasal anormal.2,17Referências1. Van Kamper V, Merget R, Baur X. Occupational airwaysensitizers: an overview on the respective literature. Am J IndMed 2000;38(2):164-218.2. Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E. Asma ocupacional. JBras Pneumol 2006;32(supl. 2):S45-S52.3. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI. Definitionand classification of asthma. In: Bernstein IL, Chan-Yeung M,Malo JL, Bernstein DI, editors. Asthma in the workplace. 2nd ed.New York: Marcel Dekker; 1993. p. 1-4.4. Viegas CAA. Asma ocupacional. J Pneumol 2001;supl.:S17-S19.5. Beach JR. 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  4. 4. Pulmão RJ 2008; Supl 1:S34-S37 S3712. Chan-Yeung M, Malo JL. Occupational asthma. New Eng J Med1995;333(2):107-12.13. Alberts WM, De Pico GA. Reactive airways dysfunctionsyndrome. Chest 1996;109:1618-26.14. Weill H. The integration of epidemiology andfundamental biology in occupational lung disease. Chest1996;109(suppl.):S2-S5.15. Mendonça EM, Algranti E, Freitas JB, Rosa E, Santos Freire JA,Paula Santos UD, et al. Occupational asthma in the city of SãoPaulo, 1995-2000, with special reference to gender analysis. AmJ Ind Med 2003;43(6):611-7.16. Chan-Yeung M. Assessment of asthma in the workplace. ACCPconsensus statement. American College of Chest Physicians.Chest 1995;108(4):1084-117.17. Banks DE, Wang M. Occupational asthma: “the big picture”.Occup Med 2000;15:335-57.Lopes AJ, Telles Filho PA, Jansen JM . Asma relacionada ao trabalho

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